Текст книги "Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение"

Глава 11
Генетика

– Доктор, я сдал анализ, и у меня нашли болезнь Бехтерева!

«Ай, умнички какие», – думаю я. И… не ставлю этот диагноз.

Почему? Потому что генетика не определяет диагноз. А определяет предрасположенность к заболеванию, а чаще – к группе заболеваний. Вероятность того, что при стечении обстоятельств (инфекция, стресс, гормональная перестройка), имея этот ген, вы можете заболеть, а можете – не заболеть.

Пример. Если ваша мама страдает ревматоидным артритом, вероятность, что вы тоже им заболеете, в четыре раза выше, чем у соседки (если у соседки нет родственников с этим диагнозом). Буду честна, не часто я вижу парами пациенток мама – дочь с одним и тем же диагнозом. Раз в пару лет примерно.

А теперь про тот самый ген HLA-B27. Произносим как Аш-Эль-А Бэ-27. Произносить медленно и с пафосом. Как звучит, а?

Это о нем я написала в первых строках этой главы. На самом деле для постановки диагноза он… не важен. Вернее будет сказать: далеко не на первом месте.

Болезнь Бехтерева – она же анкилозирующий спондилоартрит. Грозная болезнь. Та, что из прямоходящего человека может сделать недвижимого, согнутого. Она превращает эластичные связки между позвонками в костную ткань. И позвоночник теряет свою подвижность.

Ставя диагноз болезнь Бехтерева, ревматологи опираются на критерии. В 87 % для постановки диагноза нам достаточно этой схемы.

Большие критерии:

■ воспалительная боль в позвоночнике;

■ синовит (припухший сустав).

Малые критерии:

■ семейные случаи заболевания;

■ псориаз;

■ воспалительные заболевания кишечника;

■ боль в ягодичных областях (крестце);

■ энтезопатии (боли в местах прикрепления сухожилий);

■ острая диарея/уретрит (эпизод, за месяц до развития артрита);

■ двусторонний сакроилиит (ревматолог оценивает рентген таза).

Достаточно одного большого и одного малого критерия, и мы подтверждаем диагноз.

Если критериев не набирается, только тогда на чашу весов ставится наличие гена. И только тогда мы думаем, а не провести ли МРТ крестцово-подвздошных сочленений.

«Доктор! Я передам свою болезнь детям?»

Давайте разбираться!

1. Доказано, что изменения в определенных генах потенциально влияют на риск развития ревматоидного артрита, системной склеродермии, спондилоартритов, системной красной волчанки… И не только.

Наиболее часто эти гены принадлежат к комплексу лейкоцитарного антигена человека (HLA).

Комплекс HLA помогает иммунитету отличить собственные белки от белков чужеродных захватчиков. Собственно, в основе аутоиммунных заболеваний (а их в ревматологии большинство) и лежит сбой распознавания свой-чужой.

2. Ревматологические болезни чаще всего возникают спорадически.

Перевод на русский – ревматологические болезни встречаются у людей, у которых в семье не было этого заболевания.

Однако! У некоторых людей с ревматологической патологией есть близкие родственники с другими аутоиммунными нарушениями. Помните, чуть выше я уже говорила? Риск заболеть в таком случае вырастает примерно в четыре раза.

3. Внимание! Сейчас будет сложная научная фраза. Наследование генетической изменчивости не означает, что у человека разовьется заболевание. Ревматологические заболевания не имеют четкого наследования.

Перевод на русский – даже если родитель подарит тот самый ген ребенку, не факт, что он (ген) «выстрелит» (проявится в виде заболевания). Вероятность «выстрела» будет зависеть от множества других генетических факторов плюс факторов окружающей среды.

4. Предупрежден – значит вооружен.

Если у детей боли в суставах, припухание, непонятные дерматологу и аллергологу высыпания – это должно насторожить родителей. Особенно если в семье есть лица с ревматологическими заболеваниями.

А в следующей истории мы посмотрим, как генетика развернулась на маме и дочке. Бывает и так.

История 11
Мать и дочь – дело семейное

– Я даже не знаю, с чего начать. – Моя давняя пациентка выглядела растерянной. Что было странно.

Болеет системной склеродермией она уже десятый год. Все ходы-выходы знает, приезжает больше для собственного спокойствия показаться – даже не ложится при этом в стационар.

– Я к вам дочку привезла… Даже не знаю, к вам ли ее надо. Но наши врачи не понимают, что с ней делать. А ведь ей всего двадцать девять.

Фраза «врачи не знают, что с пациентом» для ревматолога является в какой-то мере кодовой. После нее я понимаю: нам действительно будет, что поискать. Тем более в этом случае у нас есть родная мама молодой девушки – с ревматологическим заболеванием.

А что это значит? Что девушка могла унаследовать склонность к ревматологическим заболеваниям.

Единственное, что меня огорчало, – что мама привезла с собой дочку без предупреждения, а у меня именно в этот день была огромная выписка, семь пациентов сидело на чемоданах. Выписные эпикризы внесли в ординаторскую буквально сейчас.

Больница у нас областная, и многие пациенты спешили на автовокзал – разъехаться по разным уголкам области. А мне нужно каждому вручить эпикриз и рассказать на дорожку напутствия. Семь человек – это часа полтора.

– Подождете меня часа полтора-два? – мысленно закладываю я полчаса на форс-мажор в виде нового срочного пациента.

– Елена Александровна, сколько скажете, нам идти больше некуда, вы наша последняя надежда.

Сказать честно, я всегда после этой фразы начинаю нервничать, ибо… нередкая участь ревматолога – сообщать грустные диагнозы, которые будут рука об руку с пациентом до конца его дней. И дай бог, чтобы этих дней было немало. Бывает, что наши заболевания и длительность жизни укорачивают.

– Напротив есть кафе – там очень неплохая горячая еда и вкусные пирожные. Съешьте по одному за удачное раскрытие вашей девочки-загадки, – пытаюсь переключить я свою пациентку на позитив.

– А мы разве не будем кровь сдавать натощак, Елена Александровна?

– Валерия Михайловна, сейчас час дня. Освобожусь я к трем. Анализы плановые уже не возьмут, да и вряд ли у нас настолько срочная ситуация. Я все распишу, а сдадите завтра.

Не надо было говорить эту фразу, ох не надо. Накаркала.

Я отпустила своих выписывающихся выпускников довольно быстро. И через час с четвертью звонила своей пациентке.

– Елен Санна, мы с Танечкой корзиночку доедаем и идем. Кафе и правда замечательное. Пирожные – как из детства, – отрапортовала Валерия Михайловна.

Скоро передо мной сидели мама и дочь. Поразительно похожие друг на друга. Темные выразительные глаза, курносые носы и вьющиеся темно-русые волосы.

Только мимика мамы была чуть подкорректирована системной склеродермией – классический кисетный рот. Это когда мимические морщинки расходятся лучами от рта, как лучи от солнышка. Ну или как тот самый кисетный шов на мешочке.

У девочки таких изменений на лице нет. И кожа чистая, видимая глазу. И суставы без деформаций.

Хоть и не передается по наследству само заболевание, в первую очередь визуально прокручиваю у дочери наличие маминой болезни. Уж очень они похожи.

– Таня, давайте я расспрошу сначала вас, а потом мама добавит, если мы с вами что-то упустим.

Железное правило в ревматологии – да и в медицине в целом. Жалобы собираем от первого лица, у самого пациента. Сколько раз было, когда по-свойски собранные жалобы через маму/соседку были в испорченном телефоне переданы не полностью. И терялся сам смысл этих жалоб.

Нюансы помогают найти (раскопать) истину. Красиво сказано. Кто сказал? Да я и сказала. Пользуйтесь.

Танечка кивает и складывает ладошки на коленки – и становится похожа на прилежную ученицу в школе.

– Что привело к врачам, ко мне? – начинаю я опрос с привычной фразы.

Танечка молчит секунду, другую. Мешкает с ответом.

– Мама привела… – наконец неспешно, чуть растягивая слова, отвечает с улыбкой.

– Так, а что с вами не так? Что жить мешает? – не успокаиваюсь я.

– Последствия инсульта, – после такой же двухсекундной паузы отвечает Танечка.

И вот теперь мне становятся понятны и пауза, и прилежание, с которым молодая женщина выговаривает слова и контролирует свои движения.

– А когда случился инсульт?

– В прошлом году случился второй. А первый – три года назад, – старательно выговаривает Танечка.

Не знаю, как у вас, а у меня побежали по спине мурашки. Интересное кино, когда пациенты, сами не зная, куда идти, пришли по адресу. Однако… может, я рано делаю выводы, и инсультам найдутся другие причины, кроме ревматологических.

– Тань, а что у вас с цифрами давления? Вы не гипертоник? – Первое, что приходит в голову, когда у пациента уже два инсульта.

– Нас на работе проверяют регулярно. Давление всегда было в норме, сто десять на семьдесят рабочее.

Проговариваю весь список вопросов и понимаю: мне, как ревматологу, надо исключить антифосфолипидный синдром. Именно он может быть виноват в инсультах.

Расписываю список анализов на завтра. Прикидываю, что еще надо обследовать, уточняю, есть ли где ночевать в Ростове.

– Нет, доктор, мы с ночевкой домой. Переночуем – и приедем, – это уже вступает мама.

Ага, домой. А это триста километров в одну сторону, прикидываю я в голове. Девочке после двух инсультов. В автобусе без кондиционера. В наше чудесное южное лето при плюс сорок в тени.

– А… Вы случайно направление к нам не брали? – без особой надежды спрашиваю я маму девочки.

– Да нам его выдали с большим удовольствием и сказали ехать к вам за диагнозом. Мой терапевт местный знает, что я вам очень доверяю.

– Посидите в коридорчике немножко, я кое-что уточню.

Я иду по длинному узкому коридору отделения. В кабинет шефа. Медленно так иду. Подбираю слова.

Отделение с плановой госпитализацией. Одно на область и частично на город. А я… Ну вы поняли, хочу положить «с колес» внеплановую девочку, еще и без четкого диагноза.

Представляю, что скажет мне заведующий в ответ. Заслуженно скажет. Открываю дверь и начинаю свою длинную и витиеватую просьбу на тему «не будет ли любезен глубокоуважаемый джинн»…

Джинн в ответ, конечно же, ворчит и вспоминает мои же жалобы о большом количестве больных… И завале с историями…

Но, как говорит один популярный психолог, «если мужчина в ответ на вашу просьбу ворчит, значит, он уже думает, как ее выполнить».

– Разве что в сто шестую, – широким росчерком черной гелевой ручки подписывает мне шеф направление.

– Шеф, вы лучше всех! – абсолютно искренне говорю я и стрелой лечу к своим девочкам – маме и дочке с новостью о госпитализации.

Сто шестая – это палата. Она шестиместная, что не очень удобно. К тому же не «моя», а другого доктора. Мои все заняты, но тут такое дело – начинаю я оправдываться перед коллегой.

– Сочтемся, – получаю краткий ответ.

Отлично, политические дела улажены. Девочке оформляем историю болезни и отправляем в палату, маму – домой.

А наутро мы потеряли Танечку.

Нет-нет, она не умерла. Она заблудилась в больничном дворе. Вышла на ЭКГ – и забыла, куда шла. Хорошо, в руках было направление, по нему и привели к нам потеряшку. Мы еще и испугаться не успели.

– Таня, вы меня узнаете?

На этот раз пауза была больше, чем две секунды.

– Что, совсем никаких вариантов? Вот на мне халат белый, – пытаюсь я подсказать.

– Н-н-нет, я помню, вы доктор мамин. И мой – просто говорить опять сложнее. Стало, – еще более старательно выговаривает Татьяна.

«Ешкин кот!» – подумала я про себя и пошла звонить нашему неврологу-консультанту с просьбой о срочной консультации с целью исключить инсульт. Третий.

– Да, пациентка двадцать восемь. Да, исключить инсульт.

Трубка активно возмущалась моей диагностической гипотезе:

– И вообще, почему не показали неврологу на этапе госпитализации?

Пришлось рассказывать, как мы «с колес» взяли внеплановую девочку и оформили ее после «заката» – окончания приема невролога в поликлинике.

– Просто это будет третий инсульт, – осторожно вставила я в гневный монолог невролога свои пять копеек.

– Грейте чайник, выхожу. – И трубка запела гудками.

Через десять минут после окончания осмотра невролога девочка ехала на цито на МРТ. На cito – означает срочно и без очереди.

Через час мы знали, что нового очага в мозге не видно. Это не кровоизлияние (геморрагический инсульт), а значит, нам можно назначать препараты, разжижающие кровь.

Девочке стало лучше на глазах, и мы, похоже, предотвратили третий инсульт.

А тут и анализы подъехали. Все в лучшем виде.

Антифосфолипидный синдром, здравствуйте. Тот самый, который выдает в подарок инсульты, тромбозы и привычное невынашивание беременности.

Кстати, наша Танечка как раз собиралась замуж.

Терапию – длительную – мы расписали. В отличие от других пациентов-новичков, у Татьяны был пример мамы перед глазами. И длительную (пожизненную) терапию она восприняла как данность.

– Не хочу больше инсультов. Я детей хочу! – были ее первые слова после того, как я огласила диагноз и его суть.

Так и вышло.

Прошло семь лет. У Танечки больше нет инсультов и есть две дочки. Одну из них назвали Леночкой.

Чудесное имя, я считаю.

Часть 2
Ревматологические диагнозы или Будни ревматологического стационара

Глава 12
Остеопороз. Человек – хрустальная ваза

Шел – упал – очнулся – гипс. Что это?

Перелом – на ровном месте. Перелом при остеопорозе.

Врачи называют такой перелом низкоэнергетическим. Переломом, который произошел при падении с высоты собственного роста.

Остеопороз – это повышенная хрупкость костной ткани. Не думайте, что это какая-то далекая проблема.

Это скрытая эпидемия. Хрупкая эпидемия. Касается она в равной степени всех стран и любой расы.

К семидесяти годам хрупкими станем все мы. К пятидесяти годам каждый четвертый из нас будет страдать остеопорозом. Каждую минуту в России у людей старше пятидесяти лет происходит семь переломов позвонков. А каждые пять минут – один перелом шейки бедра.

И каждый пятый, сломавший шейку бедра, умирает в течение года.

Любой перелом влечет за собой… следующий перелом. Это явление называется каскадом переломов. После первого перелома риск следующего – в три раза выше, после второго риск следующего – в пять раз. Вот такая грустная геометрическая прогрессия.

Виноват в этом остеопороз. Каждая женщина к семидесяти годам теряет от тридцати до пятидесяти процентов массы костной ткани. Мужчина – от пятнадцати до тридцати процентов.

«Я не хочу ломаться! – скажете мне вы. – Что же делать?»

Что делать, чтобы не сломаться?

■ ВОВРЕМЯ распознать, что потеря костной ткани началась.

■ Знать факторы риска остеопороза. Воздействовать на те из них, которые мы можем изменить.

■ Укреплять кости.

Начнем с первого пункта. Распознать признаки остеопороза у себя или своего близкого можно не выходя дома!

Итак, секретные (на самом деле не очень) способы разоблачить остеопороз.

1. Самый верный признак – это… снижение роста. Витрувианский человек авторства Леонардо да Винчи. Помните такого?

2. Размах его рук равен его росту. И у нас с вами это так же. Плюс-минус три сантиметра.

Если размах рук превышает ваш рост на три сантиметра и более – это тревожный звоночек!

3. Изменение осанки:

■ появление сутулости;

■ «поза просителя»;

■ усиление поясничного лордоза (изгиба).

Если все это сопровождается болями в спине – вам точно стоит заглянуть к ревматологу.

4. Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости.

Как это проявляется:

■ старые платья и юбки становятся более «длинными»;

■ появление мелких кожных складок по бокам живота.

Факторы риска развития остеопороза

1. Ранняя менопауза. Если нет противопоказаний со стороны гинеколога – гормонзамещающая терапия поможет сохранить плотность костей.

2. Длительный прием глюкокортикоидов (в том числе в ингаляциях – астматики, вас это тоже касается!). В случае с ревматологией – обязателен прием базисной терапии, назначенной врачом. Иначе глюкокортикоиды будут постоянными спутниками многих наших пациентов.

3. Длительные периоды иммобилизации (после операции, например).

4. Низкий индекс массы тела. Худенькие девочки, вы в зоне риска!

5. Недостаточная физическая активность. Причем страдает при этом и костная ткань, и мышечная масса. И если снижение плотности костной ткани – это риски переломов, то дефицит мышц – это риск падений. И как следствие – все тех же переломов.

6. Дефицит кальция, витамина D.

Если вы нашли у себя признаки остеопороза или факторы риска его развития, что делать дальше?

Нужно посчитать ваш личный риск переломов. Вы можете вычислить эту цифру самостоятельно, не выходя из дома. Просто забейте «шкала FRAX» в любой поисковик.

Для этого вам достаточно знать:

■ пол, возраст, вес, рост;

■ предшествующий перелом – ломались ли вы хоть раз;

■ перелом шейки бедра у родителя – да/нет;

■ курение – да/нет;

■ глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон, метипред, – в том числе в ингаляциях (привет астме);

■ ревматоидный артрит – да/нет;

■ вторичный остеопороз – установлен / не установлен;

■ алкоголь более трех порций в день – только честно!

■ минеральная плотность костей – если вы раньше делали денситометрию.

Если некоторых фактов вы не знаете, смело пропускайте пункт. Риск все равно посчитается. Полученную цифру подставляем в график.

Если оказываемся в зоне «без лечения», все в порядке. Если в зоне «лечение» – нужно срочно к ревматологу. Подбирать лечение. Останавливать потерю костной массы.

Как из зоны «без лечения» не попасть в зону «лечение»?

Как избежать остеопороза?

Если на пол и возраст мы повлиять не можем, то есть и другие факторы – модифицируемые. Мы можем их изменить!

■ Потребление кальция – правильного кальция в правильных количествах.

■ Нормализация уровня витамина D. Ведь именно он – главный переносчик кальция из крови в кости.

Вы можете объедаться сыром и молоком, но если витамина D мало, весь этот кальций транзитом уйдет в унитаз. А не в ваши хрупкие кости.

Следующий фактор – мы все можем его поменять. Попробуйте угадать его!

■ Подсказка. Существует история о двух будущих космонавтах, которые пролежали целый год, не вставая с постели. Так они исследовали воздействие невесомости на человеческий организм. Через год исследования один из них радостно вскочил и… сломал обе шейки бедра. Почему?

Потому что целый год его кости не испытывали вертикальных нагрузок. Именно они «заталкивают» кальций в кости.

Ходьба, бег, движение на эллипсе.

Да, если у вас уже есть остеопороз (и переломы), да и вообще проблемы с опорно-двигательным аппаратом, то ваш выбор – не бег.

Вы будете удивлены, но вся медикаментозная терапия остеопороза вращается вокруг… кальция. Препараты кальция – первая линия терапии в лечении остеопороза.

Витамин D, о котором сейчас говорят громко, нужен лишь для того, чтобы кальций дошел до костной ткани.

И бисфосфонаты (алендронат, акласта, остеостатикс, резокластин, осталон) – тяжелая артиллерия в лечении остеопороза – работают, только если в крови достаточное количество кальция.

«Но я не люблю творог!», «А у меня непереносимость лактозы», – слышу я голоса своих пациентов.

Признаюсь, творог я и сама не люблю. Да и усвояемость кальция из продуктов снижается с возрастом и на фоне воспалительных заболеваний в кишечнике.

Вот почему без препаратов кальция в лечении и профилактике остеопороза не обойтись.

На что обращать внимание при выборе препарата кальция:

■ лекарственный препарат, а не БАД;

■ соли кальция – оптимально карбонат и/или цитрат – максимальная биодоступность;

■ в таблетке сочетание два в одном: витамин D плюс кальций.

Остальное – конечно, по согласованию с врачом.

А если не лечиться? Если не обращать внимания на все эти факторы риска? Может случиться вот что… Переворачивайте страничку.

История 12
Сага о сломанных позвонках

Эта история для меня началась апрельским днем ровно в пятнадцать тридцать.

– Принимайте пациентку! – Постовая медсестра ловко метнула в меня новенькую историю болезни. Опытная, попала в цель. В меня.

Отделение у нас плановое. С утра знаешь, сколько человек поступит именно к тебе. Список перед глазами. Это был сюрприз вне плана. Еще и под конец дня. Интрига.

Стартую в палату. Уже на подлете слышны стоны. Захожу – в нос бьет запах. Запах кала и мочи. На кровати лежит женщина. Уставшая. Уставшая от боли. Она даже не поднимает голову, только глаза – в мою сторону.

Придвигаю стул к кровати. Сажусь так, чтобы ей было видно меня, а мне – ее.

– Здравствуйте, меня зовут Елена Александровна, я ваш доктор.

– Доктор, миленькая, там в холодильнике «Акласта». Прокапайте мне ее прям сегодня, пожалуйста. Мне так бо-о-ольно.

– Где болит?

Спрашиваю не просто так. Я-то знаю, что «Акласта», хоть и хороший (и дорогой) препарат, боль не снимет. Какая бы причина у нее ни была. Это я про себя пока.

– Болит везде-е-е-е-е-е, – начинает в голос плакать больная.

Мне ее очень жалко, но мне такой ответ совсем не помогает. Прошу подробностей. Чтобы помочь, мне нужно больше знать.

Болит спина. Да так, что можно сойти с ума. Так, что пьет по тридцать-сорок таблеток обезболивающего в день. Горстями. Каких? Всяких обезболивающих. Какие кто посоветует. Каких дадут без рецепта.

– Сказали, что преднизолон поможет. И его пью. Но он тоже не помогает, доктор. Мне вот сказали, «Акласта» должна помочь. – Надежда светится в ее измученных болью глазах.

Молчу.

– Еще ноги болят, отекли. Пью мочегонные. А они… Они тоже не помогают, – вздыхает обреченно она.

Ноги действительно налиты настолько, что кожа голеней лопнула в нескольких местах. Ноги текут. Простынь залита сукровицей.

– Так, а что у нас со стулом, мочой? Не удерживаете?

Женщина, до этого белая как стена, розовеет.

– Я… не успеваю. Не добегаю. Я хожу по-большому часто, – последние слова говорит уже шепотом. Прячет глаза.

– А как часто? – уточняю я.

– Доктор, я не могу посчитать.

– Ну пять? Десять?

– Раз пятьдесят… за день.

– Давно так?

– Несколько месяцев.

«Господи, вот это муки…» – это я про себя.

Не выходя из палаты, набираю нашего консультанта-гастроэнтеролога. А пока думаю – почему так болит спина? И не работают обезболивающие?

Буквально минут через двадцать у нас с коллегой случился мозговой штурм. Составили план обследования, взяли все анализы, которые можно взять в цитовой (экстренной) лаборатории уже сегодня.

Пока жду анализы, продолжаем разговор:

– Когда все это началось? Со спиной?

– Спина начала болеть три года назад. Пила то, что пьют другие. Боли только усиливались. А когда пошла к врачу, на снимке обнаружили… пять сломанных позвонков.

Ого! Пять! Напомню, позвонок ломается не как ветка дерева. Он складывается, как карточный домик. Сплющивается. Врачи называют такие рыбьими позвонками.

История, которую я услышала дальше – сквозь всхлипывания пациентки, – была очень грустной. Нейрохирурги установили металлическую конструкцию, которая стабилизировала хаос на месте переломов. На время боли уменьшились.

Но последние полгода стали адом для бедной женщины. Кости были настолько хрупкими, что металлическая конструкция крошила ребра. Они лопались одно за другим. Мы насчитали четыре сломанных ребра. Плюс новый перелом еще одного позвонка.

Ни один нейрохирург в здравом уме сейчас не полез бы ввинчивать новые стабилизаторы. Он бы рукотворно добавил еще парочку переломов. Минимум.

Да, у пациентки был остеопороз. Махровый такой… остеопорозище.

Я увидела причину болей. Предстояло выяснить, куда делась крепкость костей.

Начинаю пытать пациентку. Что с гормональным фоном. Не удаляли ли яичники – это могло снизить всасываемость кальция в кости. Исследовали ли функцию паращитовидных желез – их гормоны могли выгнать кальций из костей в кровь – помните, я говорила, что повышенный уровень кальция в крови тоже плохо.

Пробежались по десятку основных пунктов – нет зацепок. Версия об онкологии угрожающе нависла над нами. Возможно, ускоренный метаболизм опухоли съел строительный материал для костей? В конце концов, есть заболевания крови, при которых в костях образуются буквально дыры.

Перехожу к общему опросу о жизни. В каждой истории болезни есть даже пункт такой – анамнез жизни.

– Операции, травмы, переливания крови за последние пять лет были?

– Только металлоконструкция в спине.

Копнем глубже.

– А вообще – за всю жизнь с врачами в связи с чем сталкивались? – продолжаю я расследование.

– Двадцать три года назад в этой больнице мне делали операцию. Я была очень толстая, доктор. Живот приходилось на тележке возить. Сто пятьдесят два килограмма.

Пришло время удивляться – мне.

– Я сидела на диетах, голодала. Без толку. Срывалась – и ела, ела… Чудесный доктор ушил мне растянутый желудок. Сказал, он висел ниже пупка. Поставил кольцо, которое ограничивало количество еды. Удалил часть кишки. Убрал жировой фартук.

Пациентка несколько оживилась.

– С тех пор я не жирная. Я нормальная.

Передо мной лежала изможденная женщина, действительно без лишнего веса.

В голове моей щелкнуло. Так вот же она – причина. Двадцать три года. Ровно столько времени кишечник моей пациентки не усваивал съеденное.

Ешь – и не толстеешь. Мало кто из нас, девочек, не мечтал об этом. Но была и темная сторона происходящего. Белок, железо, кальций, витамины и микроэлементы. Они пролетали сквозь организм транзитом.

Организм жил в дефиците. Сначала расходовал запасы. А потом… посыпался. В прямом смысле этого слова.

Пришли анализы. Таких низких цифр гемоглобина и железа я не видела давно. Со времен случая с желудочно-кишечным кровотечением.

– Алло, дежурный хирург? Вы нам нужны цито (cito)! Наисрочнейшим образом, да.

На вошедшего хирурга наша пациентка, если б могла, кинулась бы. Обниматься.

– Андрей Васильич, это ж я, Люда!

Да-да, это был тот самый хирург, который делал операцию по ушиванию желудка. Честно. У меня самой глаза округлились.

– Вы меня спасли тогда, я вас до сих пор вспоминаю, – зарделась моя новенькая, а его – старинная пациентка.

Хирург, кстати, тоже вспомнил ее. Их диалог напоминал разговор давних друзей, которые встретились после долгой разлуки. Обсуждая политику президента и ветреную погоду, хирург осмотрел Людмилу.

– Признаков желудочно-кишечного кровотечения нет, острой хирургической патологии нет, – вердикт был по-хирургически краток.

Был уже глубокий вечер. Я заказала кровь. Анемия у пациентки жутчайшая. Гемоглобин шестьдесят (норма – от ста двадцати).

Предупредила дежурную смену, что может понадобиться дополнительное обезболивающее новенькой. И… потопала забирать Лешку из детского сада. Последним из группы. Спасибо воспитательнице, она сидела рядом с моим четырехлетним малышом за маленьким столиком и помогала с рисунком.

Следующие две недели мы затыкали дыры в организме, который превратился в решето.

Текущие ноги. Отеки были от катастрофического дефицита белка. Он не усваивался не столько из-за операции, сколько из-за стула пятьдесят раз в день. И пятьдесят – я не преувеличиваю, честно.

Такие отеки не лечатся мочегонными. Выгоняя жидкость и таким образом сгущая кровь, можно сделать только хуже. Капаем белок, аминокислоты. Капаем железо. Восполняем кальций, витамин D в максимальных дозах, калий, магний.

Да что там! Поначалу лили даже глюкозу. Она, как и все показатели, была ниже нижнего. А это при том, что у пациентки был диабет.

Текущий кишечник. Пришлось убрать горсти обезболивающих. Реакция была именно на них. И лить в вену самое бережное в плане кишечника и при этом то, что обезболит.

Снова мои любимые ножницы. Шаг влево – жуткие боли, шаг вправо – опять кишечник превращается в водопад. Держим баланс изо всех сил.

Цифры из провалов ползли к границам нормы очень медленно. Главное – ползли. Спасибо волшебной схеме гастроэнтеролога, стул восстановился. Оказалось, что пациентка может его удерживать. И успевать доползти до санузла, находящегося в трех шагах от койки.

Я с радостью наблюдала, как моя больная самостоятельно садится в кровати, без гримасы боли на лице. Как изменился цвет ее лица. Как заживали ее ноги и отеки уходили буквально на глазах.

Но… Ее занимало совсем другое. Она-то пришла в это отделение откапать чудо-препарат от остеопороза – помните? И возлагала на него огромные надежды. Еще бы! Капаешь раз в год – и никакого тебе остеопороза. Так ей сказали.

Безусловно, препарат хорош. Но отнюдь не панацея. Как и любое средство при такой экстремальной хрупкости костей.

Невозможно остановить несущийся на всех парах паровоз в одну секунду. Нужно приложить огромные усилия, чтобы сначала затормозить его. И прилагать эти усилия непрерывно длительное время, пока он постепенно и нехотя замедлит ход. И продолжать стараться изо всех сил, чтобы он остановился. Нужно поистине сверхусилие, чтобы он попятился. Если хоть немного зазеваться – перестать стараться, – паровоз опять наберет скорость и понесется вперед. В пропасть.

Вместо паровоза поставьте остеопороз, а вместо усилий и стараний – лечение. Так станет понятно, почему все пациенты ревматолога – по международным стандартам – должны посещать своего врача регулярно. И почему терапию не отменяют, даже если все чудесно. Ревмопаровоз опять наберет скорость.

Пришел день, когда тянуть было некуда. Я сказала пациентке, что в эту госпитализацию мы чудо-препарат капать не будем. И… тут же превратилась во врага номер один.

Объясню, почему я отказала своей пациентке.

«Акласта» – как и все препараты этой группы – активно запускает процесс строительства новых тканей в костях. Казалось бы, что тут опасного?

Для строительства новой кости нужен кальций. И много чего еще. Но кальций – основное. И после введения этого мощного препарата весь кальций – а его и так ничтожно мало в крови нашей героини – радостно устремится в кости. Хорошо? Костям – да.

А вот мышцам – плохо. Вплоть до судорог. Генерализованных, с вовлечением всех мышц. Сердцу – плохо, вплоть до аритмии и даже остановки. Свертывающей системе – плохо. Вплоть до кровотечений.

Очень легко идти на поводу у желаний пациентов и быть добреньким. Не путайте с добрым, нет.

Дешевый популизм – не мой конек. Из спасителя я моментально превратилась во врага. На меня смотрели с недоверием. И не очень-то жаждали общаться.

Но не это меня пугало! Нет! Мне страшно до мурашек было то, что с купленным препаратом сразу после выписки пациентку примут в другом месте. И, не зная всего расклада, прокапают по ее большому настоянию.

Или еще чего хуже – прокапают дома! И она останется один на один с неминуемыми страшными последствиями.

Да, формально ответственность за нее после выписки будет не на мне. Но и после выписки мои пациенты не исчезают из головы и из сердца. Не перестают быть моими. Поэтому изо дня в день я рассказывала ей то, что сейчас рассказываю вам. Впереди маячила выписка – и времени у меня было не много.

Я умею быть убедительной. Настойчивой и занудливой – тоже. Мои пациенты могут подтвердить.

И к выписке у нас с моей больной был уговор. Через полгода мы с ней встречаемся на том же месте – и капаем препарат. Благо срок годности позволяет подождать.