Текст книги "Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение"

Глава 4
Базисная терапия. И что будет без нее

Базисная терапия – это основа лечения в ревматологии.

Это самое сложное, что предстоит понять и принять пациенту с ревматологическим диагнозом. Таблеточки – а иногда укольчики, – которые не обезболивают. Но пить их нужно, потому что «когда-то потом станет хорошо».

Хорошо действительно становится. И тогда появляется огромное желание отменить эти самые базисные препараты. Ну ведь все прошло же? И волшебным образом стираются слова врача: не отменять препараты до следующей явки.

Главное, что стоит знать о базисной терапии.

Она замедляет прогрессирование ревматологического заболевания. Останавливает его. Иногда это не один, а несколько препаратов, их сочетание.

Цель базисной терапии:

■ обеспечение минимальной активности заболевания;

■ или ремиссия – отсутствие проявлений болезни.

Часто назначаемые базисные препараты:

метотрексат («Метортрит», «Методжект», «Метотрексат-Эбеве»);

■ лефлуномид («Арава», «Элафра», «Лефлайд»);

■ сульфасалазин;

■ гидроксихлорохин («Плаквенил», «Иммард»);

■ «Циклофосфан», «Эндоксан»;

■ азатиоприн.

Что обязательно нужно знать каждому пациенту с базисной терапией.

Базисная терапия:

■ не снимает боль сегодня,

но дает шанс не испытывать боль завтра;

■ не снижает температуру – сейчас,

но дает шанс ИЗБЕЖАТЬ обострения через месяц;

■ у нее нет эффекта здесь и сейчас,

но она работает на ваше светлое и активное будущее. Отвоевывает вам его.

Базисные препараты накапливаются в организме медленно. Их начальный эффект можно оценить только через два-три месяца постоянного приема.

В чем заключается действие базисной терапии?

В снижении «лишней», неправильной активности иммунной системы, направленной против своего же организма. В погашении цитокинового шторма.

Разбушевавшийся иммунитет, как Фантомас, сметает все на своем пути. Он вырабатывает аутоантитела – антитела, которые борются против организма-хозяина.

Аутоантитела оседают по всему организму и могут поразить любой орган и ткань. Какие чаще всего это будут органы-мишени:

■ суставы;

■ мышцы;

■ кожа;

■ сердце;

■ почки;

■ легкие.

Знаете, какой самый большой страх пациентов, которым впервые назначена базовая терапия?

«Доктор, но это же химия! Она же меня убьет!».

Убьет заболевание, если его не лечить. А вот химия поможет выжить и сохранить качество жизни. Способность передвигаться без дополнительной помощи. Обслуживать себя. Работать. Путешествовать.

Как оценить работу базисной терапии, понять, правильно ли мы лечим пациента? Надо посчитать эффект.

1. Клинически – сравнить до терапии и через три месяца приема:

а) уровень боли (визуально-аналоговая шкала – см. главу 1);

б) количество припухших и болезненных суставов;

в) длительность утренней скованности;

г) объем движений в суставах и позвоночнике.

2. Лабораторно:

а) общий анализ крови;

б) С-реактивный белок;

в) титр аутоиммунных антител.

3. Рентгенологически – через 6–12 месяцев анализируем, есть ли на снимках ухудшение – новые дефекты в костной ткани.

А следующая история о том, что же бывает, если базисной терапии нет, а заболевание прогрессирует так, как ему вздумается.

История 4
Хамский хам

– Я не знаю, зачем я здесь. – Пациент демонстративно рассматривает меня, покачивая ногой.

– Вас привели насильно? – не могу удержаться я от вопроса, так как выглядит все именно так.

– Да, именно так. – Он меняет позу и начинает постукивать каблуком об пол.

– Я… могу вас отпустить. Хотите? – Хуже нет пациента, который пришел против воли. Он не хочет информации и не будет лечиться.

– Да нет уж, спрашивайте давайте, – с вызовом смотрит он на меня и начинает активно, на публику жевать резинку. Причмокивая.

– Что вас беспокоит, Кирилл Алексеевич?

– Глаза мои. Глаза б мои вас не видели, – говорит он и хитро улыбается. Провокатор, елки-палки.

Выдержав театральную паузу, продолжает:

– Не видели бы, если б не окулисты. Поиздевались они надо мной знатно в этот раз. Понавтыкали иголок под глаз. Синячищи были такие – три недели в офис не показывался.

– А что было с глазами? Почему обратились к окулистам? Выписка есть?

– Нате, – швыряет мне лист с выпиской через весь стол.

Кому что пытается доказать?

– Вы уверены, что нам надо продолжать? И вам нужно мое мнение? Мы можем закончить общение в любой момент. Я позвоню в кассу, чтобы вам вернули оплату.

Слышу в коридоре нарастающий ропот. Какой-то экстремист пытается прорваться сквозь толпу в кабинет. Мой кабинет.

– Не пущ-щ-щу-у-у! – слышу я отчетливо.

И в кабинет буквально вваливается хорошо одетая женщина. Прорвалась.

– Доктор, простите ради бога. Я жена его. Он вам еще гадостей не наговорил?

– Ну начало-о-о-ось. – Он закатывает глаза к потолку. – Чего ты пришла, а?

– Да я знаю тебя, хамить уже начал, да? Начал, доктор?

Драгоценное время тикает и уходит на семейную разборку.

– Дорогие товарищи, а давайте вернемся к причине вашего прихода. – Я пробегаю глазами выписку.

– Увеит, иридоциклит – с резью в глазах, светобоязнью. Так?

– Так, – хором отвечают мне муж и жена.

Пошло дело.

– Впервые в жизни такое?

– Хм-м-м, да что-то такое было по весне. Но отделался легким испугом. Капли какие-то покапал, повязку на глаз носил – все и прошло.

– А на море в прошлом году, помнишь?

– Что на море? Вода под маску попала, что ты под одну гребенку гребешь?! – Он отмахнулся от нее, как от надоедливой мухи.

Господи, как она его терпит, а…

– Симптомы были точно такие же, Елена Александровна. Он даже в темных очках не мог днем по солнцу ходить. Слезился глаз, болел. Красный был. И видит он с тех пор хуже правым глазом. Один раз даже в ДТП попал, справа машину не увидел.

– Ой, ну мели, курица… Все под одну гребенку.

– А боли в суставах, в спине? – встреваю я в разговор. Мне хочется поскорее прийти к общему знаменателю. И проводить парочку «хамский хам и терпеливый ангел».

– Да я говорю тебе, ничего не болит у меня. – Теперь он отмахивается уже от меня.

– Мы на «ты» не переходили, будьте любезны соблюдать рамки вежливого разговора, – закипаю я и чувствую, как щеки начинают гореть. Позволила все-таки себя вывести.

– Ну как же не болят, ты же по утрам как старый дед, кряхтишь, охаешь.

– Да как ты достала меня, а! Да все с утра так расхаживаются. Я к обеду уже огурец. А после тренировки вообще забываю.

– Как долго с утра приходится расхаживаться до состояния огурца?

Хамский хам смотрит на меня с ненавистью. Молчит.

– Два часа, не меньше, иногда до часу дня – это часов пять. А иногда часов в пять утра встает, за два часа до будильника. Походит-походит и опять ложится – досыпать, – торопливо поясняет супруга.

Вот оно что. Пишу список дообследования – рентгенограмма таза.

– Да не болят у меня суставы тазобедренные, ну вы чем слушали меня?

Дверь кабинета сейчас взорвется. Уже трижды заглядывали очередные, пропустившие свое время.

Телеграфным текстом рассказываю. Сделать снимок, обязательно. Сдать эти анализы. Обязательно. Уже сейчас можно подключить противовоспалительную терапию. Обязательно прийти с доосбледованием.

– Слышите, обязательно! – говорю я ангельской жене хамского хама.

– Да-да, я постараюсь. Но видите, он какой…

Я выдыхаю, когда они уходят. Лучше принять десять пациентов, чем одного такого.

Так вот они, как раз десять. Скопились под кабинетом. Ропщут. Хамский хам им напоследок еще дровишек подкинул:

– Курица там сидит, ку-ри-ца.

Следующего пациента принимаю с алыми ушами и щеками. Благо понимающий дядька попался, подмигнул, пошутил. И я с радостью переключилась на нового благодарного пациента.

На следующий прием пациент попал не ко мне. Ротация: новый месяц – новый доктор.

Теперь с алеющими щеками пришла моя коллега.

– Такой хам сегодня был на приеме! Кидался в меня снимками и анализами, курицей называл.

Хамский хам – очень узнаваемый персонаж!

– И что там?

– Явное воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях и уже вторая стадия.

– Бехтерева, – киваю я.

– Лечение вряд ли будет принимать, но я все расписала, конечно…

– Без жены был?

– Без.

– О-о-о, это тебе вдвойне досталось, – сочувственно киваю я.

– Да у меня до сих пор руки трясутся! – всхлипывает моя коллега по несчастью.

Прошло пять лет.

«Кирилл Алексеевич Рахманинов», – читаю я на истории болезни. Иду знакомиться в мужскую палату.

Из палаты раздается до боли знакомое: «Да ты совсем, что ли, курица? Ты что мне принесла? Иди и принеси свежее!»

Ох ма-а-амочки, прошло уж лет пять, как я не принимаю в поликлинике. Но этого хамского хама помню очень хорошо. Только на приеме он мне двадцать минут мозги полоскал. А теперь в стационаре – это ж неделя минимум. А то и две.

Я его не узнала. Помнила цветущего щеголя. А тут – состарившийся обрюзгший сутулый дед. Да он ли это?

Глаз на меня мой пациент поднять не смог. Да нет, совесть в нем не проснулась. Просто шея не гнулась. Ни вверх, ни вниз. Ни вправо, ни влево.

В диагнозе сомнений не было. Ни пять лет назад, ни тем более теперь. Болезнь Бехтерева, которая начиналась с иридоциклита. И почти параллельно появились общая утренняя скованность с предутренними болями в спине.

– Не буду! Не буду я пить ваши таблетки обезболивающие! Вот еще, печень сажать. Откапайте меня – мне на три месяца хватает. Потом снова приду.

– Ваше заболевание не лечится капельницами. Основное лечение – таблетки.

– Ха, вот еще, – гаденько ухмыляется он, пытаясь разглядеть меня исподлобья.

– А еще надо двигаться, вот комплекс упражнений.

– Ой, да засуньте его себе обратно в папку, дорогой доктор!

Как и ожидалось, таблетки он не пил. Костерил на каждом обходе медицину в целом и отделение в частности. Особенные комплименты доставались лечащему врачу – мне. Вдох-выдох. К концу первой недели я перестала реагировать на его выпады. Ко всему человек привыкает.

Выписать раньше он себя не дал. Отлежал все положенные дни. И в день выписки капельницу получил. На посошок.

Соседи по палате сначала хотели вразумить его, но были посланы по известному адресу. Отстали. Не разговаривали с ним. Сошелся он только со старшей буфетчицей Клавой. Они вдвоем собирались на лавочке и обсуждали каждого сотрудника отделения – со всеми его или ее потрохами.

Выписка его была для меня праздником. Бонусом к выписным рекомендациям я получила «курицу», «козу надменную» и «докторку чумную». Жена за две недели его лечения, наоборот, посвежела. Конечно, целый отпуск образовался у человека.

Что ее держит рядом с таким… хамским хамом?

Мы встретились еще раз. Он лежал на этот раз в травматологии. Его готовили к протезированию тазобедренного сустава.

Он клял всех на чем свет стоит.

Его не брали на протезирование с зашкаливающей СОЭ. Он написал пятистраничную жалобу в Минздрав, и его таки положили в отделение. Но СОЭ от этого не изменилась.

Позвали ревматолога.

– Ну, пиши нам, можно его оперировать или нет? – Коллеги спортивно попытались переложить ответственность на меня.

– Я допусков не раздаю. Расписываю лечение. А вот берете вы его оперировать или нет – решайте сами.

– Так не можем! – ответили хором два молодца.

– Вы и без меня это знаете.

– Ну давай ему СОЭ собьем, а? И прооперируем. И домой его. Ну житья нет от него! Смилуйся, государыня-рыбка!

– СОЭ вы быстро собьете только преднизолоном. Причем лошадиными дозами. Готовы оперировать его на больших дозах гормонов?

– Да ну на фиг.

И я об этом.

На том и разошлись. В очередной раз рассказала я, что и как надо принимать, как упражнения делать.

У пациента была уже одышка в покое. Дыхательный объем из-за окостеневшего грудного отдела позвоночника при вдохе совсем не двигался. Дыхательная экскурсия грудной клетки ноль сантиметров.

Он был уже один: «Ушла от меня курица эта. Бросила».

О дальнейшем продолжении истории я узнала уже от патологоанатомов.

Он все-таки попытался обмануть судьбу. Достал и откапал на дому лошадиную дозу гормонов. Анализы – на время – стали лучше. С победным видом он предъявил их в министерстве, и его все-таки взяли на операцию в другой центр.

Дело закончилось нагноением послеоперационной раны. Кое-как выходили. Назначили лечение. Длительное. Остеомиелит – дело серьезное.

Я думаю, дальше можно не продолжать. Таблеток он не пил. Затемпературил. Пил травы. Ругался с участковым терапевтом. Писал кляузы, требуя опять откапать ему преднизолон. В итоге кто-то и откапал.

Умер он дома. Один. Найден соседями неделю спустя. Обнаружен по запаху. Было ему сорок шесть лет.

Не болезнь убила его. А он сам. Изощренно. С особой жестокостью.

Глава 5
Тревожные симптомы – как не пропустить

Часто, послушав ужасы ревматологических историй, зрители и читатели начинают искать у себя те самые симптомы.

А вдруг? А вдруг именно у меня?

Не могу отказать себе в удовольствии начать эту главу с цитаты любимого моего Джерома Клапки Джерома из произведения «Трое в лодке, не считая собаки»:

«Как-то раз я зашел в библиотеку Британского музея, чтобы навести справку о средстве против пустячной болезни, которую я где-то подцепил, – кажется, сенной лихорадки. Я взял справочник и нашел там все, что мне было нужно, а потом от нечего делать начал перелистывать книгу, просматривая то, что там сказано о разных других болезнях… Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Ящуром я страдал, очевидно, с детства. Ящуром книга заканчивалась, и я решил, что больше мне уж ничто не угрожает».

Чтобы не пришлось одолевать весь справочник, в этой главе я расскажу о тех симптомах, которые действительно должны привести вас к ревматологу.

Обязательно нужно идти к ревматологу, если ваши суставы ведут себя следующим образом.

1. Утренняя скованность более получаса. Речь идет не о скованности в каком-то конкретном суставе или точке спины. О необходимости в ревматологе говорит ощущение скованности во всем теле или во всей спине и/или во всех суставах.

2. Боли в двух и более суставах. Особенно если это разные группы суставов, то есть не два коленных сустава, а, например, коленный и голеностопный сустав.

3. Припухание суставов. Когда сустав не просто болит, но и припухает – это точно воспаление. А воспаление – это точно к ревматологу.

4. Боль в суставах беспокоит дольше полутора месяцев. Поболел сустав – и прошел? Не беда. А вот длительные боли – стопроцентный повод обратиться к врачу.

5. Суставы теряют подвижность. Не можете двигать суставом, как раньше, – тревожный знак. Чем быстрее обратитесь к ревматологу – тем больший объем движений в суставе мы сможем отвоевать у болезни.

К ревматологу должны отправить следующие проблемы с кожей и слизистыми.

1. Кожа кистей и стоп реагирует на холод. Боли и/или изменение цвета пальцев (побеление, покраснение, посинение) как реакция на холод и даже небольшую прохладу.

2. Сухость слизистых оболочек. Касается всех слизистых: рта, носа, глаз, интимных. Кажется, что в глазах песок? Хочется все время моргать? Хочется смочить рот глотком воды, но с сахарами все в норме? Не тяните с визитом к ревматологу.

3. Сыпь, которая реагирует на солнце. Причем не только на скулах! Пресловутую «бабочку» при волчанке знают «в лицо» все. Сыпь, покраснение, уплотнение кожи на любых открытых солнцу местах – декольте, плечи, ноги – также тревожные звоночки.

4. Язвочки во рту, на половых органах. Рецидивирующие, то есть повторяющиеся, эпизоды. Если набралось три эпизода за год – к ревматологу, шагом марш.

Есть и общие жалобы, которые должны познакомить вас с доктором моей специальности.

1. Болят/слабеют/припухают мышцы. Мы говорим о нескольких группах мышц. Выше и ниже пояса, справа и слева.

2. Вы уменьшаетесь в росте. Или рост меньше, чем размах рук. При этом разница составляет более трех сантиметров. Например, размах рук 170 сантиметров, а рост 166 сантиметров – пора к ревматологу. Значит, хрупкие позвонки стали «усаживаться». Пора укреплять кости – с ревматологом! И разбираться, что именно лишает ваши кости привычной им прочности.

3. Бесплодие. Неожиданно, но факт. Две и более невыношенные беременности – обязательная причина посетить ревматолога.

Антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка без специфической терапии приводят к множественным тромбам в микрососудах, питающих эмбрион и плод. Без лечения потери плода будут продолжаться. Причем эти потери могут случиться на любых сроках беременности. А еще тромбозы могут быть у самой беременной.

4. Когда проблема непонятна другим врачам. Именно в ревматологии симптомы, казалось бы, не связанные между собой могут дать неожиданный, но абсолютно точный диагноз

Пример. Одышка + белок в моче + отеки + сыпь = волчанка. Этот фокус не один раз проворачивал доктор Хаус в одноименном сериале. Сказка – ложь, да в ней намек.

В следующей главе поговорим о том, какие боли в спине должны привести вас не к неврологу, а к ревматологу.

Если вам вдруг показалось, что не все так просто, то вам… не показалось.

Переворачивайте страничку и читайте историю о звоночках, которые долго пропускали мимо ушей и пациентка, и доктора.

История 5
Про Ларису и психотерапевта

Суставная математика

Новенькая сидит на краешке кровати и слегка покачивается. Смотрит в одну точку, отрешенно.

Стучу в открытую дверь палаты, привлекая внимание:

– Кхм, Лариса Ивановна, здравствуйте!

Она медленно, будто нехотя, выныривает из своих мыслей. И так же медленно поворачивается в мою сторону.

– Здравствуйте… доктор…

– Лариса Ивановна, давайте знакомиться. Я – Елена Александровна, ваш лечащий врач. Вы можете начинать мне жаловаться.

– А? – Лариса неуверенно переспрашивает.

– Я говорю, жалуйтесь. Что болит? Что заставило лечь в стационар?

Ларисе тридцать пять, молодая женщина. Работающая. Проживает в Ростове. Обычно пациентки в этом возрасте просятся на дневной стационар, чтобы быть при семье и при работе.

– У меня… депрессия. Мне жить… не хочется, – бесцветным голосом начинает Лариса.

Я молчу. Жду. Явно же не с депрессией ее положили к нам, в ревматологическое отделение.

И Лариса молчит. Я не выдерживаю, заглядываю ей в глаза:

– А… суставы какие-то беспокоят?

– Беспокоят, – вздыхает она грустно-грустно.

И опять молчит.

– А… какие суставы?

– Да все, доктор, все… – И снова молчит.

Ладно, вопросов у меня много, буду активнее вести разговор.

– А давайте уточним, все – это какие? Просто их у нас двести двадцать. Вот прям… все?

Лариса озадаченно смотрит на меня.

– Ну… – снова после паузы. – Руки – тут, ноги – здесь, – показывает она на кисти и стопы.

Я киваю, записываю.

– Еще колени, локти, шея и, кажется, плечи. Или это шея туда отдает…

Снова пауза.

– А! – впервые вступает Лариса в разговор первой. – Еще мне жевать больно, вот эти суставы болят.

– Височно-челюстные, – киваю я.

В сумме мы насчитали двадцать семь припухших суставов и двадцать девять болезненных. Лариса морщилась, но терпеливо переносила мой активный осмотр.

– Лариса, а когда вам больнее? Утром или к вечеру?

– С утра и до обеда плохо. Потом чуточку легче становится, – вздыхает моя бледненькая пациентка.

Бедненькая и бледненькая.

– Скажите, а как давно все это длится?

– Да… где-то месяцев восемь.

– Восемь?

Я в замешательстве. Так долго терпеть?

– А… что вы делали все это время? Что-то принимали, обследовались?

– Ой-й-й, это такая история… В общем, лечилась я, да… Но нетрадиционными методами.

– А… это как?

Медвежья услуга

– Понимаете… – Лариса замялась. – Меня начальница пристроила к своему психологу. Ну и та мне пообещала, что мы проработаем обиды. Сказала, что она по второму образованию натуропат. И расписала мне диету.

Ох, как грустно и как знакомо. Я молчу. Слушаю.

– Я очень строго ее соблюдала. Похудела на двенадцать килограммов. Ходила на сессии. Психологические сессии. Только… суставам легче не становилось.

– И… может быть, вы еще куда-то обращались?

– Да нет… мне неудобно было начальнице сказать. Она ж от чистого сердца. Она и похудела с этой женщиной.

Ох, вагон терпения у этой Ларисы. Такую боль терпеть – так долго.

– А как к нам попали?

– Так умерла она.

– Начальница? – Вот это неожиданный поворот.

– Да нет, психолог эта. Там какая-то темная история. По скорой ее забрали. И ее последователи сказали, что врачи не дали ей пить отвары. И… умерла она без них.

«Интересное кино», – думаю я про себя и держу лицо. Хотя ох как хочется высказаться. Ибо я знаю эту историю.

С желудочно-кишечным кровотечением и множественными язвами желудка и кишечника доставили после трехнедельного голодания местную прорицательницу. По скорой, с мигалками и сразу на стол. Еле вытянули, удалили часть кишечника. Тут бы спецпитание, реабилитация. А она бойкотировала и капельницы, и диету. Требовала свои травы и отвары. Поставила на уши все отделение. Подговаривала других пациентов бросить лечение.

После перевода в палату из реанимации сбежала через два дня. Была дома обнаружена мертвой сутки спустя.

Оказывается, молва разнесла другую версию.

Но вернемся к нашей героине. Итого мы имеем – мелкие суставы кистей и стоп, большое количество суставов, вовлеченных в воспаление, утреннюю скованность в течение нескольких часов. Надо бы заглянуть в анализы и посмотреть на снимки, чтобы поставить диагноз.

И я очень удивлюсь, если и анализы, и снимки скажут что-то иное, чем ревматоидный артрит. Клинически – вылитый он.

– Лариса, а вы в поликлинике по месту жительства сдавали анализы? Перед госпитализацией?

– Да я там была один раз… Направление мне сразу предложили и, да, анализы заставили сдать. Вот они.

Бинго, в анализах ревматоидный фактор выше нормы в три раза.

– А снимочки?

– Нет, снимков нет. Сказали, что нужно… Но я… Я не высидела очередь в поликлинике, мне плохо стало…

– Хорошо, сделаем снимочки. Через полчаса приходите за листом назначения на пост, там будут капельницы и таблеточки.

– Как же без диагноза, доктор?

– Хороший вопрос, Лариса. На самом деле диагноз ваш мне уже понятен. Для уточнения рентгенологической стадии не хватает снимка. Но то, что это ревматоидный артрит, – сомнений уже не осталось.

– Может, подождем снимка? – с надеждой просит Лариса.

– Лариса, обязательно подождем. Терапию ревматоидного артрита мы начнем только после снимка. Но! Неспецифическую противовоспалительную терапию мы можем начать уже сейчас. Так можно. Я вижу выраженное воспаление – и мы уже сейчас можем снизить боль. Вам станет легче.

В глазах Ларисы читается недоверие.

– Я боюсь всей этой химии…

– Лариса, химия вокруг нас. Мы с вами сами – химия. Если уж на то пошло, гораздо страшнее было пить отвары трав с неизвестной концентрацией, чем принимать сейчас таблетки с четкой дозой и понятным механизмом действия.

Лариса молчит.

– Решение за вами, конечно. Но вы и так много времени потеряли. Да и… плохо вам, я же вижу. И, в конце концов, вы же сдались к нам, вы уже в стационаре.

– Да, да, Елена Александровна, давайте делать все, что нужно в таких случаях, я решилась. – Она шумно выдохнула.

Утром следующего дня рентген кистей подтвердил диагноз Ларисы. Ревматоидный артрит. Артрит, который изрядно напортачил за это время. Множественные эрозии в костях. Это краевые дефекты. Сужение суставных щелей. И околосуставной остеопороз – перестройка костной ткани. Что радовало – потерянных суставов не было. Объем движений можно было восстановить, погасив воспаление.

Когда я пришла рассказывать о базисной терапии, Лариса была совсем другой.

– Я сегодня спала пять часов! Под утро, правда, боли вернулись… Но… пять часов сна! Это невероятно!

– Лариса, вы ведь можете вернуться к нормальной жизни.

– Елена Александровна, я готова. Я устала от боли. Я и правда боюсь, что я что-то с собой сделаю.

Я расписала базисную терапию, маленькую дозу гормонов. Через десять дней пациентку было не узнать. Она помогала двум своим пожилым соседкам, порхала по всему отделению.

Муж ее пришел с двумя огромными букетами роз – жене и ее доктору. То есть мне.

– Вы вернули мне жену! – Мужчина сиял. И я тоже. Было чему радоваться.

Пришло время прощаться. Я расписала терапию, которую Лариса будет принимать дома.

– Через три месяца вам нужно прийти с этой терапией и свежими анализами к ревматологу. Чтобы оценить эффективность и безопасность терапии.

– Доктор, я все сделаю. У меня только один вопрос: а когда мне можно беременеть?

А вот это очень важный вопрос. Я уже говорила при назначении препаратов, что на фоне метотрексата беременность не планируется. Метотрексат блокирует деление клеток. В том числе половых. К сожалению, беременность на фоне метотрексата заканчивается пороками развития или замирает.

Более того, в течение шести месяцев после отмены метотрексата беременеть все еще нельзя.

– А что же делать? Мы с мужем хотим… Мне уже тридцать пять…

– Нам нужно достичь ремиссии. И тогда уйти на ту терапию, которая совместима с планированием и с самой беременностью.

– А как это ускорить? – просящими глазами смотрит Лариса.

– Сейчас нельзя вас лишать терапии. Иначе будет так, как было при поступлении. Нужно время. Накопиться терапии.

Ремиссии мы достигли через два года. Суставы не болели, анализы были чудесные, на снимках в течение года нет ухудшения. Да, это и есть ремиссия, знакомьтесь.

Но все это было на фоне метотрексата. Гормонов на тот момент давно уже не было в назначении. Настал день икс. Отмена метотрексата – пациентка пишет себе заветную дату в блокнотике. Мы заменяем метотрексат на препарат, который совместим с планированием беременности.

Да, он слабее. Но в нашем случае лучше слабенькая терапия, чем никакой. Если не назначить ничего, уже через несколько месяцев случится бурное обострение.

Через полгода от заветной даты пара вступила в этап активных попыток. Но… месяц за месяцем, а тест все не полосатился. Через девять месяцев после отмены метотрексата и трех месяцев активных попыток обострился артрит.

Пациентка была активно нацелена на беременность и настроена терпеть боль. Но я предложила другой вариант.

– Нам нельзя допускать высокую активность. Это может помешать вам выносить беременность. Мы начинаем преднизолон.

– Опять?

– Да, опять.

– Я вам верю, доктор. – И попытки зачать продолжились.

Еще через два месяца я улыбалась «Вотсапу». В нем была картинка полосатого теста.

Через два с половиной месяца вчитывалась в двенадцатинедельное узи Ларисы и рассматривала курносый нос на снимке.

На время беременности ревматоидный артрит прикинулся лапочкой и не напоминал о себе совсем. И даже когда наша героиня родила, суставы не разболелись.

– Я буду кормить, Елена Александровна, я решила. – Голос Ларисы тверд.

Что я могу сказать на это?

– Кормите. Но, если возобновятся боли, пожалуйста! Не терпите и не геройствуйте. – Я понимаю, что с гормонами не поспорить. Да и грудное вскармливание – штука полезная.

Светлый промежуток без базисной терапии закончился через четыре месяца после родов. Лариса пару недель потерпела и пришла с анализами на прием. Грудное вскармливание завершили. Пришлось малыша перевести на смесь, чтобы маме вернуть базисную терапию. А вместе с ней – движение в суставах, ночной сон и улыбку на лице.

Да что там, шанс на долгую и счастливую жизнь.