Текст книги "Memento mori. История человеческих достижений в борьбе с неизбежным"

2
Наблюдения на основе бюллетеней смертности

В декабре 1592 года чума вернулась в Лондон. В результате семнадцать тысяч человек покинули этот бренный мир, в том числе три сестры Уильяма Шекспира, один из его братьев и его сын Хэмнет. Чума была самой страшной, поистине смертоносной болезнью в Европе в течение предыдущей тысячи лет. От нее не было никакого спасения, она была настолько заразной, что мало помогали даже карантины. И лекарств от нее тоже не было.

Следуя примеру нескольких городов на севере Италии, в 1592 году гражданские власти в Лондоне начали отслеживать, сколько людей убивала эта болезнь каждую неделю, и публиковать бюллетени смертности[16]16
  N. Boyce. Bills of Mortality: tracking disease in early modern London // The Lancet, 395, 2020. P. 1186, 1187.


[Закрыть]. Эти данные легли в основу статистической регистрации причин смерти как жизненно важные сведения для развития общественного здравоохранения. Введение таких списков ознаменовало рождение системы документации общественного здравоохранения в современной Европе.

В 1592 году с санкции лорд-мэра Лондона были изданы следующие приказы, «которые будут исполняться во время заражения чумой в городе Лондоне и окрестностях»:

В каждом приходе или для каждого прихода должны быть назначены две здравомыслящие старые женщины, которые поклялись бы осматривать тела тех, кто умрет во время этой заразы, каковые женщины должны немедленно, проведя такие осмотры в соответствии со своей клятвой, дать правдивый отчет констеблю того участка, где такой человек умрет или заразится[17]17
  R. Munkhoff. Searchers of the Dead: Authority, Marginality, and the Interpretation of Plague in England, 1574–1665 // Gender & History, 11, 1999. P. 1–29.


[Закрыть].

Эти «здравомыслящие старые женщины» были известны как «искатели мертвецов». Они назначались лондонскими приходами для осмотра каждого свежего трупа и записи причины его смерти, и их вызывали, звоня в колокол. Они выполняли эту основную задачу в общественном здравоохранении Англии более 250 лет. Их записи были использованы для составления бюллетеней смертности, в которых фиксировались места смерти и назывались их причины. Определить, что причиной смерти была именно чума, а не какая-либо другая болезнь, например оспа или сыпной тиф, было непросто, поскольку симптомы и признаки чумы сильно варьировались. Это означало, что «искателям мертвецов» приходилось осматривать каждый взбухший и гниющий труп на наличие несомненного признака чумы – бубонов.

Выявление жертв чумы могло иметь ужасные последствия, поскольку приходские клерки должны были затем заколотить чумной дом, запирая всех его жителей внутри, пока не удостоверятся, что ни один из них не заразился болезнью в течение двадцати восьми дней. Чумной дом отмечался красным крестом и словами «Господи, помилуй», начертанными на двери, а снаружи ставился сторож, чтобы никого не впускать и не выпускать. К сожалению, зараженные крысы не умели читать, поэтому не знали, что им тоже полагалось оставаться в заколоченном доме. Карантин часто был смертным приговором для всех членов семьи, поэтому «искатели мертвецов» испытывали сильное давление с их стороны, чтобы они не отмечали дом как зараженный. Родственники также подкупали «искателей мертвецов» или угрожали им, чтобы те не регистрировали причины смерти, отмеченные клеймом позора, такие как самоубийство или сифилис.

Поскольку «искатели мертвецов» неоднократно находились рядом с трупами, они сами могли стать источниками распространения болезни. Поэтому во время поиска умерших они были обязаны носить с собой красную палочку, чтобы предупреждать людей держаться от них подальше. Им самим приходилось держаться подальше от скоплений людей и пробираться по улицам вдоль сточных канав. Их не только избегали – они также подвергались риску быть обвиненными в колдовстве, поскольку в основном это были старые вдовы, которые постоянно шпионили за своими соседями и каким-то таинственным образом принимали решения о жизни и смерти. Так что такая работа, несомненно, была одним из самых неприятных занятий всех времен. Однако, поскольку им платили за каждый найденный труп, каждая новая вспышка чумы обеспечивала им солидный доход.

Результаты поисков передавались клеркам в каждом приходе, которые собирали и обобщали эти сведения. «Искатели мертвецов» обычно не имели медицинского образования или имели очень скудные познания в этой области, поэтому противоречивость сведений и невежество подвергались резкой критике со стороны тех, кто пытался использовать эти данные (например, Джон Граунт – подробнее о нем позже – говорил, что искатели мертвецов «с туманом в голове от кружки пива и взятки в размере двух монет вместо одной» были не способны правильно определить причину смерти).

Лондонские городские власти использовали бюллетени смертности, чтобы следить за развитием эпидемии чумы и принимать соответствующие меры. Например, театры закрывались, когда число смертей от чумы превышало тридцать в неделю, так как люди в тесных залах могли легко заразить друг друга[18]18
  L. Barroll. Politics, Plague, and Shakespeare’s Theater: The Stuart Years. Cornell University Press: Ithaca, New York, 1991.


[Закрыть]. Очевидно, до 1592 года регистрация умерших практиковалась только в периоды высокой смертности, чтобы власти могли отслеживать развитие эпидемии. Еженедельные отчеты начали печатать каждый четверг в 1593 году и быстро раскупать. Читатели могли использовать их, чтобы, к примеру, решить, безопасно ли посещать общественные места в Лондоне. Почти так же, как мы сверяемся с прогнозом погоды, чтобы узнать, стоит ли завтра тащиться на эту гору. В 1665 году Джон Белл, чиновник корпорации лондонского Сити, написал в London Remembrancer (где помимо прочего анализировались различные законодательные акты): «Бюллетени смертности очень полезны… они дают общую картину эпидемии чумы, в особенности перечень зараженных мест, чтобы люди могли их избегать»[19]19
  N. Boyce. Bills of Mortality: tracking disease in early modern London // The Lancet, 395, 2020. P. 1186, 1187.


[Закрыть]. Сначала в списках давалось только общее число крещений и похорон, с разделением похороненных на умерших либо от чумы, либо от любых других причин. Однако с 1629 года причины смерти были разнесены примерно по шестидесяти категориям, а все крещения и смерти были разделены по полу. Можно было также отслеживать текущую ситуацию с хлебом (см. бюллетень смертности на с. 31). Можно считать эти записи предшественниками современных данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о количестве и причинах смертей.

Бюллетень смертности за 21–28 февраля 1664 г.

Bills of Mortality, Wellcome Collection, Public Domain Mark.

Таблица 1. Примеры причин смерти, отраженные в бюллетенях смерти

Приведенный бюллетень смертности (см. с. 31) свидетельствует об очень благополучной неделе, поскольку не зарегистрировано ни одной смерти от чумы в 130 приходах. Отмечены только крещения по англиканскому обряду, а не всех новорожденных, поэтому числа не включали, например, квакеров, пуритан, евреев и католиков. Таким образом, за бортом оказалось около трети населения Лондона. Кроме того, многие родители не уведомляли власти о рождении ребенка, чтобы не платить пошлины. 393 человека действительно умерли, но порой от крайне загадочных состояний. В таблице 1 (см. с. 32–34) приводятся некоторые причины смерти, найденные в бюллетенях. Что на самом деле могут означать многие из этих причин – неопределенность, не подлежащая прояснению. Причем это не только причина скудных медицинских познаний «искателей мертвецов». Идентификация болезней прошлого на основе современных описаний всегда сопряжена с трудностями. Чаще всего симптомы описаны нечетко, тексты иногда трудно интерпретировать, а патогены могут мутировать очень быстро, изменяя симптомы.

Судя по всему, на той неделе ни один человек не умер от деменции, рака или сердечных заболеваний, хотя они могли быть обозначены другими терминами, такими как «смерть от старости» или «внезапная смерть». Как бы то ни было, основной причиной смерти были, бесспорно, инфекционные болезни. Бюллетень смертности за 15–22 августа 1665 года (на обратной стороне листа), всего через полтора года после записей за 21–28 февраля 1664 года, показывают, что общая смертность за неделю подскочила с 393 до 5319 человек, число смертей от чумы поднялось от нуля до 3880, зарегистрированных в 96 из 130 приходов, подающих сведения. Также зарегистрирована смерть от рака, но лишь в двух случаях.

Сравнение двух списков также свидетельствует о преднамеренной фальсификации сведений искателями и приходскими служащими. Число смертей, приписываемых весьма неопределенной «лихорадке», увеличилось с 47 до 353 – скорее всего, это тоже была чума. «Искателей мертвецов» и приходских чиновников часто принуждали изменить определение болезни с чумы на что-нибудь другое, чтобы избежать принудительного закрытия дома. Простое сравнение этих двух списков показывает крайне непостоянный характер чумы. Обычно она как будто спит, не вызывая смертей, но иногда яростно вырывается на волю, убивая тысячи людей в неделю. Данные за период с 1560 по 1665 год свидетельствуют о такой модели чумы, когда большинство лет с малым количеством смертей перемежаются редкими годами вспышек эпидемии[20]20
  N. Cummins et al. Living standards and plague in London, 1560–1665 // Economic History Review, 69, 2016. P. 3–34.


[Закрыть].

Последним годом, когда в Лондоне произошла крупная вспышка чумы, был 1665-й, как описывает Сэмюэл Пипс в своих знаменитых дневниках. Погибло около 100 000 человек – четверть населения города за полтора года. Все, кто мог, бежали из города. Король Карл II, например, переехал в Солсбери. Возчики в самом деле ездили по улицам с криками «Убирайте своих мертвецов!», раздвигая груды тел. В следующем году большая часть города была уничтожена Великим лондонским пожаром. Город был восстановлен таким образом, что перестал быть раздольем для крыс. Возможно, это было сделано непреднамеренно, но помогло справиться с чумой, которая стала гораздо меньшей проблемой для Лондона после 1665 года.

Информация почти за сто лет, содержащаяся в списках умерших, использовалась разве что для отслеживания вспышек чумы. Но все изменилось в 1662 году.

Управлением рисками, связанными с финансовым сектором, например определением стоимости страхования жизни, занимаются актуарии. Для этого необходимо иметь возможность оценить ожидаемую продолжительность жизни человека, желающего оформить страховку. Джон Граунт был первым, кто начал делать такие вычисления, используя данные списков умерших. Он опубликовал их в великой, до сих пор не утратившей значения книге, впервые изданной в 1662 году: «Естественные и политические наблюдения, приведенные в следующем Индексе и сделанные на основе бюллетеней смертности; касаясь также правительства, религии, торговли, развития, музыки, болезней и некоторых перемен в городе»[21]21
  J. Graunt. Natural and Political Observations Mentioned in a Following Index, and Made Upon the Bills of Mortality // Mathematical Demography, Vol. 6, Biomathematics. Springer: Berlin, Heidelberg, 1977.


[Закрыть].

Бюллетень смертности за 15–22 августа 1665 г.

Bills of Mortality, Wellcome Collection, Public Domain Mark.

Днем Граунт работал галантерейщиком, продавая одежду в магазине, который он унаследовал от своего отца (теперь расположен в финансовом районе Лондона). Он также был по совместительству капитаном отряда солдат. Мы не знаем, что именно вдохновило Граунта начать анализировать бюллетени смертности. Он сам так сказал о своем первоначальном интересе: «Я не знаю, почему это пришло мне в голову», а позже говорил о своем «долгом и серьезном изучении всех записей»[22]22
  Ibid.


[Закрыть].

Города и целые страны существовали в XVII веке, не имея представления о том, сколько людей в них проживало на самом деле. Такой крупный город, как Лондон, управлялся лорд-мэром и королем без этой базовой информации. Граунт побеседовал по этому поводу с несколькими «людьми с большим опытом», которые считали, что население Лондона составляет 6 или 7 миллионов человек. Граунт понял, что это не может быть правдой, поскольку каждый год хоронили только 15 000 человек. Если население составляло 6 миллионов человек, то это означало, что каждый год умирал только один человек из 400. А Граунт был совершенно уверен, что ожидаемая продолжительность жизни лондонца не может составлять 400 лет. Он стремился найти более точные оценки.

Во-первых, он считал, что каждая женщина детородного возраста будет рожать раз в два года. При 12 000 рождений в год это дает 24 000 так называемых плодовитых женщин (в отличие от бесплодных). Если половина взрослых женщин способны дать потомство и каждая женщина живет в семье из восьми человек («муж, жена, трое детей и трое слуг или жильцов»), мы имеем население 24 000 × 2 × 8 = 384 000 человек.

Во-вторых, он лично проводил опросы и обнаружил, что в трех из одиннадцати семей были умершие в предыдущем году. Таким образом, 13 000 смертей × 11/3 снова дает 48 000 семей. Умножим на восемь человек в семье (48 000 × 8) и снова получаем 384 000 общей численности населения. Наконец, Граунт использовал карту Лондона для подсчета населения по количеству домов, получив примерно тот же результат.

Таким образом Граунт узнал, что в Лондоне проживает около 400 000 человек, то есть намного меньше, чем считалось ранее. Это означало, что теперь король мог вычислить, сколько потенциальных «воинов» он мог призвать в армию. Несмотря на приблизительность, расчеты Граунта были огромным шагом вперед по сравнению с предыдущими нелепыми домыслами и предположениями из-за отсутствия каких-либо переписей населения. Замечательно, что Граунт использовал различные методы для расчета численности населения, получая при этом один и тот же ответ.

Граунт беспокоился по поводу включения своей оценки численности населения в «Наблюдения», поскольку проведение переписи было «грехом Давида». Согласно Книге Паралипоменон I, глава 21, Сатана искушал царя Давида посчитать свое население с помощью переписи. Давид обнаружил, что в Израиле и Иудее проживало 1 570 000 солдат. Бог так рассердился на Давида за эту перепись, что дал Давиду выбор из трех наказаний за его грех (по загадочным причинам): либо три года голода, либо три месяца бегства от врагов, либо три дня чумы. Давид не мог сам выбрать наказание, поэтому Бог избрал для него чуму, от которой умерло 70 000 человек. Поэтому Граунт был «напуган этим неверно истолкованным грехом Давида за попытку вычислить население густонаселенного города». Однако он преодолел страхи и включил эти вычисления в свои «Наблюдения».

Граунт изобрел таблицу продолжительности жизни (дожития), ключевой инструмент демографов и актуариев. Таблица дожития показывает, сколько людей умрет в каждом возрасте. В таблице 2 (см. с. 40) приведены данные Граунта с сегодняшней точки зрения.

Таблица 2. Первая «Таблица дожития» Граунта

Возьмем для начала 100 детей, родившихся в 1661 году. Только 64 из них доживут до 6 лет и только 10 – до 46 лет. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла всего 15 лет; ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 36 лет составляла плюс еще 13 лет. В возрасте от 6 до 56 лет вероятность умереть каждый год составляет около 4 %; у людей моложе или старше этого диапазона она даже выше. Понятно, почему у людей было так много детей, поскольку только каждый четвертый мог дожить до двадцати пяти лет.

Лондон, безусловно, был нездоровым местом для жизни. Граунт указывает, что за сорок лет, начиная с 1603 года, в списках зафиксировано 363 935 погребений и 330 747 крещений. Хотя превышение захоронений над крещениями предполагает, что население Лондона должно было сокращаться, этому противоречило «ежедневное увеличение количества зданий на новых фундаментах и превращение больших домов с просторными помещениями в маленькие многоквартирные дома»[23]23
  Ibid.


[Закрыть]. Граунт объяснял это так: «Несомненно, что в Лондон переезжают люди из сельской местности»[24]24
  Ibid.


[Закрыть]. В XVII веке города были гораздо менее здоровым местом («более дымными и грязными»[25]25
  Ibid.


[Закрыть]), чем сельская местность; тем не менее тысячи людей перебирались в города.

Граунт обнаружил превышение рождаемости мальчиков над девочками в соотношении 14:13 и предположил, что это связано с тем, что больше юношей умирает насильственной смертью (погибают на войне или от несчастных случаев, тонут в море), их чаще казнят, они эмигрируют или не имеют детей, так как становятся холостыми стипендиатами колледжей. Эти факторы способствовали уравнению численности населения брачного возраста. В таблице 3 (см. с. 42) приведены данные Граунта о 229 250 смертях за двадцать лет в Лондоне с использованием его терминов и классификаций. Эти данные имеют мало общего с современной статистикой (приведены в таблице 4 на с. 48). На сегодняшний день самую большую категорию в таблице 3 представляют собой «болезни детей до пяти лет».

Граунт также отметил, что о рахите вообще не сообщалось до 1634 года, но с тех пор число случаев рахита постоянно увеличивалось. Поэтому он пришел к выводу, что рахит – новое заболевание. Теперь мы знаем, что рахит может быть вызван недостатком витамина D, часто из-за того, что дети не получают достаточного количества солнечного света. Таким образом, крайне маловероятно, что он впервые появился в 1634 году. Рост числа случаев рахита объясняется либо тем, что «искатели мертвецов» стали более осведомлены об этой болезни и поэтому сообщали о ней чаще, либо тем, что по мере того, как воздух Лондона все более загрязнялся, от рахита страдало все больше детей. Потребление жирной рыбы, богатой витамином D, также могло снизиться из-за загрязнения Темзы. Важно то, что Граунт сообщал о возможности появления новых болезней и о том, что число случаев заболевания может колебаться.

Таблица 3. Причины смерти за двадцатилетний период на основе захоронений по англиканскому обряду в Лондоне в начале XVII в., по данным Джона Граунта

Разделение всего населения по полу, месту жительства, профессии и другим критериям дает возможность измерить влияние этих факторов на здоровье человека, что положило начало науке эпидемиологии: изучению распространения и причин заболеваний и состояний, связанных со здоровьем. Поэтому Граунт по праву считается одним из основателей статистики, демографии, страховой статистики и эпидемиологии, и все это – в одном небольшом томе. Он показал, что обоснованные выводы можно сделать в отношении возможного будущего группы людей, хотя предсказать, что произойдет с отдельным человеком, невозможно. Это был очень спорный вопрос, поскольку предсказание поведения людей могло быть истолковано как отрицание свободы воли.

«Наблюдения» Граунта произвели огромное впечатление на его современников[26]26
  J. Aubrey. John Graunt: A Brief Life // Brief Lives and Other Selected Writings, ed. A. Powell. Charles Scribner’s Sons: New York, 1949.


[Закрыть]. В течение месяца он был принят в Королевское общество, которое с тех времен и по-прежнему остается самым престижным научным обществом Великобритании. В течение следующих четырнадцати лет в Англии и других странах Европы вышло пять изданий «Наблюдений». Показатели выживаемости использовал для расчета стоимости страхования жизни премьер-министр Нидерландов Ян де Витт, вдохновленный методами Граунта. Данные таблицы дожития, используемые Джоном Граунтом, остаются основой для многих видов прогнозов на будущее.

Классификация смертей необходима для определения потребностей общественного здравоохранения и понимания того, как причины смерти менялись с течением времени. Стандартизация классификации болезней возникла в результате деятельности должностных лиц общественного здравоохранения в XIX веке, таких как Уильям Фарр, первый медицинский статистик Главного регистрационного бюро Англии и Уэльса. Он указал на недостатки бюллетеней смертности, написав в 1842 году:

Преимущества единой статистической номенклатуры, какой бы несовершенной она ни была, настолько очевидны, что удивительно, что ей не уделялось никакого внимания в бюллетенях смертности. Во многих случаях болезнь обозначалась тремя или четырьмя терминами, причем каждый из них применялся к различным заболеваниям. При этом использовались расплывчатые и неудобные названия или регистрировались осложнения вместо первичных заболеваний. Номенклатура имеет такое же значение в этой области исследований, как определения мер и весов в физических науках, поэтому она должна быть установлена как можно скорее[27]27
  W. Farr. // Annual Report of the Registrar-General for England and Wales. HMSO: 1842. P. 92.


[Закрыть].

Руководствуясь вышеуказанными аргументами, первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 году, попросил Уильяма Фарра и доктора Марка д’Эспина из Женевы создать единообразную классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. Два года спустя Фарр и д’Эспин представили отдельные списки, основанные на разных принципах. В классификации Фарра использовались пять основных групп: эпидемические заболевания, конституциональные (общие) заболевания; местные заболевания, организованные по локализации в организме; болезни развития и болезни, вызванные насилием. Д’Эспин классифицировал болезни в соответствии с их природой (например, влияющие на кровь). Поскольку оба этих предложения были разумными, списки объединили в один, составивший 139 определений причин смерти.

Хотя список Конгресса был определенным шагом вперед по сравнению с бюллетенями смертности, где причина смерти присваивалась по прихоти «искателей мертвецов», он оставался спорным и поэтому не получил повсеместного распространения. Именно поэтому Международный статистический институт на совещании в Вене в 1891 году поручил комитету под председательством Жака Бертильона, начальника статистической службы Парижа, подготовить новую классификацию причин смерти. В 1893 году Бертильон представил свой доклад в Чикаго. Его предложение было основано на принятой в Париже классификации, где использовались принципы Фарра и передовой опыт Франции, Германии и Швейцарии. Предложенная Бертильоном классификация причин смерти, позже известная как Международная классификация болезней (МКБ), была одобрена и принята многими странами, такими как Канада, Мексика и Соединенные Штаты, в 1898 году[28]28
  World Health Organization. History of the development of the ICD.


[Закрыть]. Таким образом, мы располагаем достоверными данными о причинах смерти уже более 120 лет. Все предшествующие диагнозы и записи о причинах смерти людей вызывают сомнения.

С тех пор МКБ пересматривалась примерно каждые десять лет с учетом новых медицинских знаний и в настоящее время находится в ведении ВОЗ. Сейчас используется МКБ-11, утвержденная в 2019 году[29]29
  World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2021), 2021. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.


[Закрыть]. Двадцать наиболее распространенных причин смерти на сегодняшний день приведены в разделе 4. Нам известны эти цифры, так как ВОЗ ведет учет смертей, собирая информацию по каждой стране[30]30
  World Health Organization.international Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), 2021. URL: https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases.


[Закрыть]. 55 миллионов смертей разделены на тысячи категорий. Преобладание неинфекционных заболеваний, таких как болезни сердца, инсульт, рак, деменция и диабет, очевидно, хотя инфекционные заболевания никуда не исчезли.

Коды МКБ составлены таким образом, чтобы врач в любой точке мира мог ассоциировать их с одними и теми же заболеваниями. Например, категория 2 означает злокачественный рак, а 2E65 – рак молочной железы; категория 8 – заболевания нервной системы, а 8A40 – рассеянный склероз[31]31
  World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2021), 2021. URL: https://icd.who.int/browse11/ l-m/en.


[Закрыть].

В Великобритании большинство людей обычно умирают в больнице, хосписе или дома. В таких случаях врач, лечивший пациента во время последней болезни, выдает медицинское свидетельство о причине смерти (MCCD). Многие из нас знакомы со свидетельством о смерти, в котором также упоминается причина смерти, но MCCD немного сложнее. Оно включает в себя следующие разделы:

ПРИЧИНА СМЕРТИ

I (a) Заболевание или состояние, непосредственно приводящее к смерти

_________________

(b) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (a)

_________________

(c) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (b)

_________________

II Другие существенные состояния, способствующие смерти, но не связанные с заболеванием или состоянием, вызывающим ее.

_________________

Предположим, у врача есть ВИЧ-положительный пациент, у которого развивается терминальная стадия болезни, резко ослабляющей его иммунную систему. Затем этот же человек подхватывает криптококкоз, отвратительную инфекцию, вызываемую дрожжевыми грибами криптококками, которая в данном случае приводит к летальному исходу. Пациент заядлый курильщик, что привело к эмфиземе легких, а это повышает вероятность заражения криптококками[32]32
  R. Rajasingham and D. R. Boulware. Cryptococcosis, 2019. URL: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/917.


[Закрыть]. Врач отмечает эту информацию в MCCD следующим образом:

МЕЖДУНАРОДНАЯ ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ

Пример заполнения MCCD для пациента, умершего от СПИДа

Таблица 4. 20 основных причин смерти в мире, 2019 г.[33]33
  World Health Organization. The top 10 causes of death, 2020. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.


[Закрыть]

Хотя эта процедура может показаться достаточно простой, она может осложняться многими факторами. Не всегда смерть происходит от естественных причин, очевидных для врача. Когда смерть квалифицируется как неестественная, в дело вступает представитель власти – в Великобритании это коронер. Неестественные смерти обычно вызваны насилием, отравлением, самоповреждением, потерей бдительности или халатным отношением, медицинской процедурой или производственной травмой. Коронеры также расследуют, является ли причина смерти неизвестной или подозрительной, находился ли покойный в тюрьме или его личность не может быть установлена. Коронер может назначить патологоанатомическое исследование (вскрытие). Разрешение на патологоанатомическое исследование иногда может испрашивать врач с согласия родственников. Например, врач хочет выяснить, почему смерть от болезни была внезапной, и, возможно, обнаружить другое состояние, о котором никто не знал.

Вмешательство закона может оказаться необходимо, если коронер требует проведения дознания. Цель его состоит в том, чтобы определить причину смерти человека, а не предать кого-либо суду. Однако вся процедура представляет собой судебный процесс, с коронером вместо судьи, свидетелями, а иногда и присяжными. Заключением может быть естественная смерть, смерть от несчастного случая, смерть по неосторожности, самоубийство или убийство. В случае убийства или смерти по неосторожности может наступить уголовное преследование.

С подозрениями о суициде всегда разбирается коронер. Но сделать вывод о самоубийстве он может только в том случае, если причина смерти определяется при отсутствии разумных оснований для сомнения, как в уголовном процессе. Необходимость большого количества доказательств и социальная стигматизация самоубийства дают основание предположить, что многие смерти, зарегистрированные как несчастные случаи, могли в действительности быть самоубийствами – например отравления или автомобильные аварии. Так что число зарегистрированных самоубийств явно занижено.

Врачи также могут по-разному классифицировать смерти. Больше всего споров и сомнений вызывает часть II в MCCD о существенных состояниях, способствующих смерти. Если курильщик с избыточным весом умирает от сердечной недостаточности, одни врачи зафиксируют ожирение или курение в качестве сопутствующего фактора, а другие не станут этого делать, возможно желая пощадить чувства его семьи. Родственники могут расстроиться, подумав, что умерший сам навлек на себя преждевременную смерть.

В Великобритании после выдачи MCCD родственник должен зарегистрировать смерть в отделе регистрации актов гражданского состояния, чтобы получить свидетельство о смерти. Затем эти данные передаются в Национальное бюро статистики, где объединяются и передаются в ВОЗ. Благодаря этой работе тысячи современных Джонов Граунтов могут сравнивать причины смерти в разных местах, опираясь на достоверные данные общественного здравоохранения, основанные на общем понимании причин смерти, для поиска способов профилактики и лечения болезней.