Текст книги "Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник"

Изотонический раствор натрия хлорида – далеко не единственный вариант солевого раствора, который используется при насморке в целях лечения и профилактики. Далеко не единственный – это мягко говоря. Фармацевтическая промышленность выпускает огромное количество готовых препаратов, специально ориентированных на частое применение именно у детей, именно при насморке, именно для того, чтобы увлажнить носовые ходы, не дать накопиться и засохнуть слизи… И всё это в очень удобных флакончиках, и прямо из флакончика можно раствор в нос капнуть (это капли), а можно в нос пшикнуть (это спрей).

Теперь перечислим ряд общих моментов и правил касательно применения солевых растворов:

• главное достоинство готовых солевых растворов – удобство практического использования. Всё всегда под рукой, не надо ничего кипятить и растворять, не надо думать, посредством чего всё это, лично приготовленное, закапать в нос;

• производители солевых растворов не могут себе позволить сообщить потребителю тот факт, что это, по большому счету, обыкновенная вода с солью. Во-первых, потому, что среднестатистический и неподготовленный родитель просто не поверит в то, что столь элементарное средство может быть чрезвычайно эффективным. Во-вторых, потому, что никто не сможет внятно ответить на вопрос: почему соленая вода стоит таких денег и почему столь «сложную» фармакологическую субстанцию надо в нашу страну импортировать;

• инструкции и рекламные проспекты, касающиеся солевых растворов, пестрят указаниями на то, что это не просто вода, а вода, особым образом обработанная, заряженная, очищенная (золотом, серебром, озоном, ионами, углем, глиной и т. п.), вода, взятая из совершенно особого, не имеющего аналогов источника (моря, пруда, колодца и т. п.), вода, к которой добавлено нечто, особо ценное и особо полезное (настой высокогорной ромашки, экстракт очень дикого папоротника, какой-нибудь витамин и т. п.);

• лечебный эффект всех без исключения солевых растворов построен именно на том, что это вода (!) – главный источник увлажнения, разжижения, недопущения пересыхания. Другой вопрос в том, что в обыкновенную воду надо добавить немного соли, чтобы предотвратить ее раздражающее действие на слизистые оболочки. Но главное: лечит – именно вода, а не добавки к воде, поэтому приготовленный в домашних условиях физраствор и любой готовый препарат помогают одинаково. И самое важное именно в этом – помогают!

• увлажняющий эффект солевых растворов максимален тогда, когда температура раствора близка к температуре тела. В любом случае, любой препарат, вводимый в носовые ходы, не должен быть ни холодным, ни горячим. Допустимый температурный диапазон – 18–37 ℃;

• солевые растворы позволяют удалять слизь и в более активном режиме – посредством промывания носовых ходов. Суть промывания: раствор не закапывается в нос в малом количестве (несколько капель), а интенсивно вводится (струей) из шприца, спринцовки, специального флакона. С одной стороны – это позволяет эффективно очистить носовые ходы, с другой – многократно увеличивает риск осложнений, поскольку создаваемое водой избыточное давление способствует проникновению слизи в слуховую трубу и околоносовые пазухи. Риск осложнений тем выше, чем выше создаваемое при промывании давление, и тем меньше, чем ребенок старше;

• детям первого года жизни и детям со склонностью к отитам промывать нос категорически не надо! Организовать промывание носа находящемуся в сознании ребенку в возрасте от одного до трех лет практически невозможно. От трех до пяти – сложно, но если сможете уговорить и уверены в своей способности не переусердствовать с создаваемым давлением – попробуйте. После пяти-шести лет эта процедура, как правило, и эффективна, и безопасна;

• техника доступного и безопасного промывания носа выглядит так: в шприц емкостью 10–20 мл набирается физраствор; ребенок смотрит прямо (т. е. голову не запрокидывать!) и на уровне шеи держит в руках широкую емкость для воды (тазик). Родитель из шприца направляет струю физраствора поочередно в правую и левую ноздрю, при этом раствор сразу же вытекает;

• еще раз подчеркнем, что отношение к самостоятельному промыванию носа родителями в домашних условиях просто не может быть однозначным. Процедура эффективна, когда жидкость поступает под давлением, и процедура тем опаснее, чем выше это давление. Найти золотую середину удается далеко не всем и далеко не всегда;

• некоторые производители выпускают солевые растворы в специальных флаконах, предназначенных именно для того, чтобы нос промывать. Они (флаконы) содержат раствор, который при нажатии кнопки выходит наружу под совершенно определенным давлением, а величина давления зависит от возраста ребенка: чем старше, тем давление больше. Такие специальные флаконы выпускаются с указанием возрастных ограничений: это детям до трех лет, это школьникам, это взрослым;

• ставя во главу угла соображения безопасности, следует признать, что единственно допустимым вариантом введения в нос растворов детям до года являются капли. Капли из пипетки, шприца, специального флакончика;

• когда речь идет о каплях, то вне зависимости от возраста, главное состоит в том, что жидкость поступает в нос без какого-либо давления, т. е. жидкость течет под действием силы тяжести. Значит, ребенок либо должен лежать, либо запрокидывать голову;

• более удобной лекарственной формой (предпочтительной для детей старше года и взрослых) являются спреи или, говоря языком фармацевтов, интраназальные аэрозоли. К главным достоинствам спреев относятся их экономичность, удобство применения, равномерное распределение лекарства по слизистой оболочке носовых ходов. Принципы применения выпускаемых в виде спреев солевых растворов аналогичны каплям – подогревать, использовать часто, ну, разве что доза будет выглядеть не как 3–5 капель, а как 1–2 пшика[97]97
  Пшик – это народная единица дозирования спреев. Правильно, т. е. по-медицински, назначения выглядят так: «Распылять на слизистую оболочку носовых ходов – по одному распылению в каждую ноздрю каждые два часа». По-нашенски это выглядит проще: «По одному пшику в каждую ноздрю каждые два часа».


[Закрыть];

• удобство применения спреев связано с тем, что действующий раствор находится в симпатичном, всегда готовом к употреблению, быстро закрывающемся и быстро открывающемся флакончике. Неудивительно, что изобретательно-экономные отечественные родители эти флакончики зачастую не выбрасывают, а заполняют самостоятельно приготовленным физиологическим раствором, после чего вновь используют;

• передозировать солевые растворы практически невозможно. При наличии показаний (сухо, жарко, насморк, вокруг много людей) использование несколько раз в течение часа – вполне оправдано и целесообразно;

• изотонический раствор натрия хлорида и все другие упомянутые солевые растворы не содержат компонентов, оказывающих негативное влияние на организм в случае проглатывания. Т. е. нет ничего опасного в том, что введенный в носовые ходы солевой раствор попадает в глотку и затем проглатывается;

• некоторые фармакологические компании производят солевые растворы, в которых концентрация солей превышает (иногда существенно) таковую в изотоническом растворе. Такие растворы называются гипертоническими. Разница в концентрации солей внутри и вне клетки создает осмотическое давление, и жидкость из внутриклеточного пространства перемещается в полость носа или околоносовые пазухи. Как следствие имеет место не только механическая очистка дыхательных путей, но и уменьшение отека слизистых оболочек. Гипертонические растворы не являются средствами для родительской лечебной самодеятельности: целесообразность их применения, дозы и кратность введения в каждом конкретном случае определяет врач.

Одним из способов симптоматического лечения насморка является применение масляных капель. Закапанное в носовые ходы масло покрывает тонкой пленкой слизистые оболочки носа и глотки, препятствуя, таким образом, их пересыханию.

Рекомендации по применению масляных капель:

• масляные капли показаны, прежде всего, в ситуациях, когда не могут быть исключены факторы, провоцирующие высыхание слизистых оболочек: когда не удается увлажнить воздух, когда в комнате жарко, когда длительно сохраняется высокая температура тела;

• самое актуальное правило касательно масляных капель состоит в том, что родители должны всячески стремиться к тому, чтобы масляные капли не были ребенку нужны, чтобы были вовремя устранены факторы, приводящие к пересыханию слизистых оболочек. Масляные капли не заменяют контроля влажности и температуры в помещении, их применение – всего лишь попытка хоть немного уменьшить вред теплого и сухого воздуха;

• масляные капли имеет смысл использовать, например, перед сном, особенно если предстоит сон в упомянутых выше нежелательных условиях;

• частота использования масляных капель обычно не превышает 3–4 раза в сутки (по 1–3 капли в каждую ноздрю). Применение масляных капель у детей до двух лет всегда желательно согласовывать с врачом;

• масляные капли неплохо иметь под рукой при проведении любых манипуляций в носу – смазывать ими всё, что в нос засовывается, и, соответственно, всё, что может нос поцарапать (трубочки, аспираторы, пипетки и т. п.);

• в специальной медицинской литературе нередко отмечаются два отрицательных момента касательно применения масляных капель:

– во-первых, говорится о том, что при попадании масляных капель в легкие может возникнуть особая липоидная пневмония. Правда, не уточнятся, что надо сделать с ребенком, чтобы масло попало в легкие (сколько ложек масла залить в нос, как подкрасться и закапать масло спящему или находящемуся без сознания). Теоретически липоидная пневмония от масляных капель, разумеется, возможна, но, опять-таки теоретически, возможна она и от бутерброда со сливочным маслом, которым можно поперхнуться;

– во-вторых, утверждается, что масляные капли плохо влияют на работу реснитчатого эпителия дыхательных путей[98]98
  Эпителий – ткань, выстилающая поверхность и полости тела. Эпителий, покрывающий внутреннюю поверхность задних отделов носа, глотку, гортань, трахею, бронхи, имеет особые выросты – реснички (поэтому его и называют реснитчатым). Реснички увлажняются слизью и постоянно колеблются, в результате осевшие на поверхности эпителия «вредности» выводятся наружу.


[Закрыть], поскольку реснички в масле не могут колебаться нормально. Это абсолютно справедливо. Остается лишь заметить, что в пересохших слизистых оболочках реснички не колеблются вообще, и сделать вывод о том, что если ребенок здоров и дышит прохладным, влажным воздухом, то масляные капли ему не нужны.

Существуют многочисленные фармакологические средства, способные оказывать влияние на работу сосудов. Теоретическое обоснование местного применения подобных средств при насморке выглядит так: если мы добьемся сужения сосудов слизистой оболочки носа, то это приведет к ограниченному поступлению крови в эпителиальные клетки.

Уменьшение притока крови к эпителиальным клеткам проявится в виде двух фармакологических эффектов:

• во-первых, уменьшится отек клеток и, соответственно, отек слизистой оболочки;

• во-вторых, в условиях ограниченного кровотока, клетки слизистой оболочки не смогут производить большое количество слизи.

Говоря другими словами, заложенность носа уменьшится, количество соплей уменьшится многократно – налицо очевидное облегчение насморка.

Значит, необходимы сосудосуживающие средства.

Одним из первых сосудосуживающих препаратов был знаменитый адреналин, который использовался и используется для сужения сосудов и повышения таким образом артериального давления при критических состояниях (шоке, кровотечении и т. п.). Было установлено, что адреналин, нанесенный на слизистую оболочку носовых ходов, очень быстро уменьшает как отек слизистой оболочки, так и способность эпителиальных клеток вырабатывать слизь.

В то же время, закапанный в носовые ходы адреналин именно в носу действует непродолжительно, но с поверхности слизистых оболочек всасывается в кровь. В результате: мы стремимся получить положительный местный эффект и получаем его, правда, совсем ненадолго. Но, помимо эффекта местного, развиваются отрицательные эффекты общие, системные, которые оказываются намного опаснее, чем насморк, – повышение артериального давления, учащение сердцебиения, нарушения сердечного ритма, спазм сосудов кишечника и почек и многое другое.

Вывод очевидный: адреналин для лечения насморка не подходит, поскольку события развиваются в соответствии с народной поговоркой: «Одно лечим, другое калечим». Вот если бы придумать лекарство, которое оказывает положительное местное действие, но при этом с поверхности слизистых оболочек не всасывается и, соответственно, не имеет побочных системных эффектов.

Такие лекарства существуют. И называются они сосудосуживающие средства для местного применения. В любой аптеке вам предложат на выбор минимум десяток флакончиков на любой возраст, вкус и кошелек. И почти невозможно отыскать человека, который ни разу в жизни не провел бы эксперимента и не испытал бы на себе действие местных сосудосуживающих средств. Некоторые горе-испытатели доэкспериментировались до того, что вообще жить без этих лекарств уже не могут. Тем не менее можно с убежденностью утверждать, что сосудосуживающие средства:

• есть в любой аптеке в огромном ассортименте;

• часто назначаются врачами;

• продаются без рецептов;

• имеются практически в каждом доме;

• по делу и не по делу используются большинством взрослых как в порядке самолечения, так и для оказания помощи детям.

Частота применения сосудосуживающих средств вовсе не означает, что родители имеют хотя бы малейшее представление о том, чем одни капли отличаются от других, если не брать во внимание стоимость и красоту флакончика.

В то же время, разница есть, и она определяет эффективность и безопасность применения сосудосуживающих средств, поэтому иметь хотя бы поверхностное представление о том, чем один препарат отличается от другого, никому не помешает.

* * *

Итак, все сосудосуживающие препараты для местного применения[99]99
  Сосудосуживающие средства получили специальное ученое название «деконгестанты». Это слово кажется специально придуманным для того, чтобы русскоговорящий читатель сломал себе язык. Автор приводит данный термин лишь потому, что вы можете его встретить в статьях и инструкциях к лекарствам. Если встретите, будете знать, о чем речь.


[Закрыть] разделяют на три группы в зависимости от продолжительности лечебного эффекта.

• Препараты короткого действия (4–6 часов):

– нафазолин;

– фенилэфрин;

– тетризолин.

• Препараты средней длительности действия (8–10 часов):

– ксилометазолин;

– трамазолин.

• Препараты длительного действия (более 12 часов):

– оксиметазолин.

Главное достоинство всех этих средств – они обладают способностью оказывать быстрое и выраженное сосудосуживающее воздействие на слизистую оболочку носа. При этом, во-первых, резко уменьшается как отек слизистой оболочки, так и количество образующейся слизи, а во-вторых, лишь очень небольшое количество препарата всасывается в кровь, поэтому выраженность общих (системных) побочных эффектов невелика.

Таким образом, мы имеем целую группу лекарств, способных быстро и эффективно помочь при насморке. Но, наряду с очевидными достоинствами, есть и не менее очевидные недостатки, о которых следует знать.

Итак, недостатки сосудосуживающих средств для местного применения:

• системное влияние на сердце и сосуды – хоть и выражено незначительно, но все-таки имеет место и постепенно усиливается, т. е. проявляется тем больше, чем длительнее применяется лекарство. Принципиальная особенность детского возраста – более активное всасывание препаратов в сравнении со взрослыми. Всасывание многократно усиливается при наличии повреждений слизистой оболочки, а они не редкость в связи с регулярными родительскими манипуляциями (трубочки, пипетки, аспираторы и т. п.);

• нарушение кровоснабжения слизистой оболочки (а в этом и состоит механизм действия лекарств) делает ее очень чувствительной к любым повреждениям, нарушает работу реснитчатого эпителия и тем самым резко замедляет скорость естественного движения слизи;

• слизи мало и, соответственно, «не работают» защитные факторы системы местного иммунитета;

• высокая вероятность развития зависимости от препарата, или так называемого «медикаментозного ринита». Дело в том, что длительное применение сосудосуживающих средств приводит к тому, что механизм регуляции сосудистого тонуса изменяется, и после прекращения действия лекарства возникает резкое расширение сосудов с развитием выраженного отека. Отек проявляется сильной заложенностью носа и вынуждает повторно использовать препарат – и так до бесконечности, при этом интервал времени, в течение которого нос дышит нормально, все время сокращается;

• у детей младшего возраста любой препарат, введенный в носовые ходы, попадает в носоглотку и ребенком проглатывается. Из желудка все сосудосуживающие средства всасываются в кровь, оказывая выраженное воздействие на организм в целом.

С учетом вышеописанного, уже ясно, чего следует опасаться. Важная дополнительная информация: возникновение зависимости тем вероятнее, чем короче время действия препарата. За одним исключением – фенилэфрин.

Теперь нам известно почти все, и мы можем сформулировать советы и рекомендации по применению местных сосудосуживающих препаратов:

• если насморк приводит к тому, что носовое дыхание полностью отсутствует – это однозначное показание к применению сосудосуживающих средств. Терпеть не надо, поскольку дыхание через рот, особенно в детском возрасте, многократно увеличивает вероятность повреждения слизистых оболочек дыхательных путей, нарушения реологии мокроты и вероятность осложнений;

• если у ребенка высокая температура тела, а в комнате сухой и теплый воздух, даже незначительно затрудненное носовое дыхание резко увеличивает вероятность осложнений, и это реальный повод к использованию сосудосуживающих средств;

• вероятность скопления слизи в носовых ходах особенно велика во время сна. Применение сосудосуживающих препаратов непосредственно перед сном – наиболее рационально;

• способность сосудосуживающих средств восстанавливать проходимость естественных отверстий носовых пазух и слуховой трубы обусловливает и необходимость, и целесообразность их применения при отитах и синуситах;

• сосудосуживающие средства для лечения насморка используются симптоматически[100]100
  Обратите внимание: симптоматическое применение сосудосуживающих средств целесообразно именно тогда, когда речь идет о лечении насморка. При отитах и синуситах врачи, как правило, рекомендуют плановое применение этих лекарств.


[Закрыть]! Т. е. если препарат можно капать в нос каждые 6 часов, но 6 часов прошло, а нос дышит, то это не означает, что капать нужно. Возникнет потребность – тогда и закапаем. Реальное исключение – дышим, но не очень хорошо, а уже пора спать;

• вероятность побочных эффектов самым тесным образом связана с частотой и длительностью применения лекарств. Ни при каких обстоятельствах нельзя без прямого указания врача увеличивать рекомендованную длительность применения препарата и частоту его использования в течение суток!

• при использовании сосудосуживающих средств не более 3–5 дней риск осложнений и возникновения зависимости минимальный. 7 дней – критическая продолжительность лечения. Если 7 дней прошло, а нос не задышал – срочно нужен доктор;

• из всех имеющихся сосудосуживающих средств минимальным количеством побочных эффектов, возникающих при попадании лекарства в желудок, обладает фенилэфрин. Кроме этого фенилэфрин, в отличие от всех других препаратов сходного действия, практически не оказывает влияния на сердечный ритм. Именно поэтому фенилэфрин реже всего вызывает связанные с передозировкой осложнения у детей грудного возраста;

• ситуация нередко развивается таким образом, что сосудосуживающие препараты не могут в полной мере проявить свое действие, поскольку, из-за избытка густой или засохшей слизи, невозможен их контакт со слизистой оболочкой носовых ходов. Внимание! Эффективность сосудосуживающих средств резко возрастает, если перед их применением использовать для очистки носовых ходов солевые растворы (см. 2.3.1.1.).

* * *

Еще два принципиальных момента относительно использования сосудосуживающих средств.

Прежде всего, следует отметить, что когда речь идет о насморке с обильным образованием слизи (на народном языке это называется «сопли ручьем»), то помимо сосудосуживающих средств имеется множество других способов помощи – отсасывание, сморкание, промывание. Если же заложенность носа обусловлена отеком слизистой оболочки (на народном языке это называется «не продохнешь»), то у сосудосуживающих препаратов практически нет альтернативы. Неудивительно, что именно отек слизистой оболочки носа рассматривается как приоритетный повод к лечению и что во многих справочниках, учебниках и инструкциях сосудосуживающие препараты называют противоотечными средствами.

И в заключение – тактика применения сосудосуживающих средств с учетом возраста:

• авторы большинства рекомендаций настаивают на том, что самолечение сосудосуживающими препаратами крайне нежелательно в первые два года жизни ребенка;

• детям первых двух лет жизни врачи всего мира, как правило, назначают препараты на основе фенилэфрина. Если исключения и бывают, то распространяются они все-таки на детей старше года. Т. е. до года – только фенилэфрин, и, повторимся, только по назначению врача;

• фенилэфрин детям первого года жизни и старшим назначается в разных концентрациях. До года, как правило, 0,125 % раствор, после года – 0,25 %;

• самостоятельно приобретая в аптеке сосудосуживающие средства, родители должны в обязательном порядке информировать провизора о возрасте ребенка, поскольку для детей разных возрастных групп лекарства выпускаются в разных концентрациях и в разных лекарственных формах (каплях, спреях, гелях). Так, например, один из наиболее популярных препаратов – ксилометазолин – детям до 12 лет рекомендуется в виде 0,05 % раствора, а после 12 лет – 0,1 %;

• принципиальный момент состоит в том, что каждый конкретный сосудосуживающий препарат не имеет строгих возрастных ограничений-противопоказаний. Т. е. и оксиметазолин, и ксилометазолин в виде капель и в соответствующей концентрации вполне могут быть назначены ребенку первого года жизни. И информацию об этом можно обнаружить в инструкции к препарату. В то же время главное здесь – «могут быть назначены» – назначены врачом! Мы же еще раз настоятельно рекомендуем родителям: в ситуации, когда вы вынуждены заниматься самолечением детей первых двух лет жизни, используйте сосудосуживающие средства на основе фенилэфрина.