Текст книги "Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник"

Практическая деятельность современных аптек характеризуется отчетливой общемировой тенденцией к тому, что первоначальный, исторический смысл врачебного рецепта утрачивается. В абсолютном большинстве случаев в рецепте невозможно обнаружить таких глаголов, как раздели, смешай, раствори, добавь, разведи. Все врачебные указания сводятся к двум простым и конкретным действиям: возьми и дай (выдай, продай).

Утрачивая первоначальный смысл (рецепт – инструкция по приготовлению лекарства), рецепт все в большей степени приобретает функцию регулятора – разрешает аптекарю продать, а пациенту купить некое лекарственное средство.

Использование препарата может иметь серьезные последствия (угроза жизни и здоровью, возникновение зависимости), а пациент сплошь и рядом не осознает степень риска и готов заниматься самолечением. Описанная ситуация совершенно стандартна, и неудивительно, что она регулируется законодательно: государство определяет меру допустимого самолечения, формируя перечень лекарств, которые можно купить без рецепта.

Безрецептурные лекарственные средства называют ОТС-препаратами[71]71
  ОТС-препараты, от англ. «ОТС-drugs – over the counter», что можно перевести как – «через прилавок».


[Закрыть], лекарства, разрешенные к отпуску из аптек только по рецепту врача, – Rx-препаратами.

Список ОТС-препаратов в каждом государстве свой. В развитых странах возможности самолечения ограничены, и это совершенно логично: если каждый житель имеет возможность (территориальную, материальную) обратиться к врачу, а врач всегда готов квалифицированно помочь и внушает доверие, так какой смысл лечиться самому? Неудивительно, что в государствах с развитой демократией и развитым здравоохранением (Великобритании, Германии, Испании, Нидерландах, Франции) не более чем 10–18 % лекарств относятся к ОТС-препаратам.

Там, где уровень здравоохранения низок, где направленность медицинской помощи такова, что приоритетными считаются не интересы пациентов, а интересы продавцов лекарств, к ОТС-препаратам могут относиться 40 % лекарств и более.

Мы уже знаем (см. 1.4.), что существует около 8 000 лекарственных средств, имеющих МНН, и около 300 000 торговых названий лекарств.

Значимость препаратов различна: одни средства жизненно важные, и без них не может существовать ни одно медицинское учреждение, без других вполне можно обойтись, а их отсутствие отразится лишь на материальном благополучии производителя.

Какие лекарства должны быть в аптеках в первую очередь и в обязательном порядке? Этот вопрос очень актуален, и неудивительно, что ответ на него регулярно дается на уровне ВОЗ.

Препараты, способные удовлетворять первоочередные потребности системы здравоохранения, получили название основные лекарственные средства.

При ВОЗ существует особый орган – Комитет экспертов по отбору и использованию основных лекарственных средств. Как правило, один раз в два года ВОЗ публикует примерный перечень МНН препаратов, которые отнесены к основным лекарственным средствам, и подобная практика существует с 1977 г.[72]72
  В 2007 г. был впервые опубликован рекомендованный ВОЗ Примерный перечень основных лекарственных средств для детей.


[Закрыть]

Факторами, определяющими целесообразность включения того или иного препарата в перечень основных лекарственных средств, являются:

• распространенность болезней;

• эффективность и безопасность препарата;

• стоимость препарата.

В настоящее время Примерный перечень основных лекарственных средств включает в себя около 350 МНН. Перечень этот постоянно меняется, поскольку, во-первых, совершенствование производства изменяет стоимость лекарств, во-вторых, появляются новые доказательные исследования, касающиеся эффективности и безопасности препаратов, и, в-третьих, меняются данные о распространенности болезней.

На основании перечня ВОЗ большинство цивилизованных стран разрабатывает свои, национальные, перечни[73]73
  Названия национальных перечней могут отличаться от перечня ВОЗ, но сути это не меняет. В России – «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», на Украине – «Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения» и т. п.


[Закрыть] основных лекарственных средств[74]74
  Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств является ориентиром не только для национальных перечней, но и для ряда международных перечней специального назначения. Существуют, например, такие перечни, как «Межучрежденческий комплект медико-санитарных средств для чрезвычайных ситуаций», «Основные лекарственные средства для репродуктивного здоровья» и т. п.


[Закрыть]. Подобные перечни во многом определяют работу государственных органов, осуществляющих бюджетные закупки лекарств. Говоря другими словами, Министерство здравоохранения закупает отхаркивающее средство, имеющееся в перечне, а не микстуру от кашля, которая нравится лично Марии Ивановне (секретарше министра).

Если лекарство включено в перечень основных лекарственных средств, то это означает, что конкретный препарат в рамках функционирующей в данном государстве системы здравоохранения должен:

• присутствовать в аптеках и лечебных учреждениях в любое время, в достаточном количестве, в соответствующих лекарственных формах;

• иметь гарантированное государством качество;

• иметь доступную стоимость.

1.11. Классификация лекарств

Разобраться в невообразимом множестве лекарственных средств очень и очень сложно. С каждым препаратом связано огромное количество вопросов, касающихся его происхождения, химической структуры, направленности лечебного действия, эффективности, безопасности и т. д. и т. п.

Врачи, фармакологи и организаторы здравоохранения испытывают острейшую потребность в том, чтобы каким-либо образом стандартизировать, упорядочить перечень имеющихся лекарственных средств. Практическим инструментом такой стандартизации являются классификации лекарств.

Мы сознательно употребили слово «классификации» во множественном числе, демонстрируя тем самым, что единой, общепринятой и всех удовлетворяющей классификации на сегодня не существует. С одной стороны, это объясняется тем, что лекарственные средства имеют огромное число характеристик, каждая из которых вполне может послужить основой для классификационного деления, с другой стороны, врач, фармацевт, химик, маркетолог, провизор и простой потребитель лекарств имеют разные потребности в упорядочении перечня лекарств.

Неудивительно в этой связи, что классификаций лекарств имеется множество и, кстати, две из них мы уже рассмотрели: лекарства могут быть разделены на рецептурные и безрецептурные, на основные и все остальные.

Какие же еще классификации лекарств существуют?

• В зависимости от происхождения выделяют лекарства на основе растительного, животного, минерального и синтетического сырья.

• Химические классификации, объединяющие препараты в группы, исходя из общности химической структуры, но без учета их действия. Отсюда ряд специфических терминов, понятных исключительно химикам и фармакологам: производные имидазола, фурфурола, пиримидина, фенотиазина и т. д. и т. п.

• Нозологические[75]75
  Греч. nosos – болезнь, соответственно нозология – наука о болезнях.


[Закрыть] классификации делят все лекарства на группы с учетом того, для лечения какой болезни (болезней) их используют, основным классификационным критерием являются показания к применению. Бытовой разновидностью нозологической классификации регулярно пользуются наши сограждане, произнося в аптеке фразу «дайте что-нибудь от головы».

Все реально используемые нозологические классификации довольно сложны для неспециалиста и включают в себя множество умно-страшных слов. Согласно одной из таких классификаций выделяют 28 разделов, и выглядит это так:

1. Болезнь лучевая.

2. Заболевания глаз.

3. Заболевания инфекционные.

4. Заболевания кожи.

5. Заболевания молочных желез.

6. Заболевания нервной системы.

7. Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

8. Заболевания органов ЖКТ и гепатобилиарной зоны.

9. Заболевания органов кроветворения.

10. Заболевания органов респираторной системы.

11. Заболевания органов слуха.

12. Заболевания полости рта.

13. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

14. Заболевания урогенитальных органов.

15. Заболевания эндокринные.

16. Нарушения иммунной системы.

17. Нарушения обмена веществ.

18. Нарушения психики.

19. Нарушения свертывающей системы крови.

20. Синдром болевой.

21. Синдром воспалительный.

22. Синдром гипоксический.

23. Синдром интоксикационный.

24. Синдром лихорадочный.

25. Синдром снижения работоспособности и физического перенапряжения.

26. Состояния акушерские неотложные.

27. Хирургическая практика.

28. Хронические и острые аллергические заболевания.

Еще одна весьма распространенная нозологическая классификация делит имеющиеся лекарственные средства на классы, соответствующие классам Международной классификации болезней. Говоря другими словами, имеется в МКБ класс под названием «Болезни нервной системы», значит, нозологическая классификация будет включать в этот раздел все лекарственные средства, которые используются для лечения болезней нервной системы. Разделение лекарственных средств на классы в соответствии с МКБ служит основой для нозологического указателя, которым снабжаются современные фармакологические справочники.

Классы МКБ достойны того, чтобы с ними познакомиться:

Класс I. Инфекционные и паразитарные болезни.

Класс II. Новообразования.

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения.

Класс VI. Болезни нервной системы.

Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата.

Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка.

Класс IX. Болезни системы кровообращения.

Класс X. Болезни органов дыхания.

Класс XI. Болезни органов пищеварения.

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы.

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период.

Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения.

Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности.

Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.

• Фармакологическая и фармакотерапевтическая классификации ставят во главу угла фармакологическое действие препаратов в первом случае и сочетание действия с лечебным эффектом – во втором. Руководствуясь отмеченными классификационными признаками, выделяют 14 фармакологических и 17 фармакотерапевтических групп. Несмотря на обилие непонятных и пугающих терминов, мы все-таки приведем эти классификации хотя бы для того, чтобы проиллюстрировать читателям сложность попыток классифицирования лекарственных средств.

Фармакологические группы:

1. Вегетотропные средства.

2. Гематотропные средства.

3. Гомеопатические средства.

4. Гормоны и их антагонисты.

5. Иммунотропные средства.

6. Интермедианты.

7. Метаболики.

8. Нейротропные средства.

9. Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные средства.

10. Органотропные средства.

11. Противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства, инсектициды, включая репелленты.

12. Противоопухолевые средства.

13. Регенеранты и репаранты.

14. Разные средства.

Фармакотерапевтические группы:

1. Средства гормональные и их антагонисты для системного использования.

2. Средства для лечения патологий кожи.

3. Средства для лечения нервной системы.

4. Средства для лечения опорно-двигательного аппарата.

5. Средства для лечения органов респираторной системы.

6. Средства для лечения органов чувств.

7. Средства для лечения сердечно-сосудистой системы.

8. Средства иммуномодулирующие, иммуноглобулины, вакцины и фаги.

9. Средства общетонизирующие, биогенные стимуляторы, витамины и минеральные добавки.

10. Средства противомикробные и противовирусные для системного использования.

11. Средства противоопухолевые.

12. Средства противопаразитарные, инсектициды и репелленты.

13. Средства, влияющие на кровь, и кровезаменители.

14. Средства, преимущественно влияющие на пищеварительный тракт.

15. Средства, применяемые преимущественно в акушерстве и гинекологии.

16. Средства, применяемые преимущественно в урологии.

17. Прочие лекарственные средства.

• Анатомо-терапевтическая химическая классификация учитывает три важнейших признака: химическую структуру, фармакологическую группу и нозологическую направленность действия лекарственного средства. Данная классификация является единственной, в отношении которой существует международный опыт использования, и именно эту классификацию рекомендует применять и применяет ВОЗ. Это достаточный повод для того, чтобы посвятить ей отдельный параграф.

Для начала о названии. По-английски это выглядит так: Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) classification system. По-русски – анатомо-терапевтическая химическая классификационная система, отсюда нередко используемая аббревиатура АТХ.

АТС разрабатывается под патронатом ВОЗ уже много лет (с 1969 г.). В настоящее время ее используют медицинские учреждения большинства стран мира и практически все фармацевтические компании.

Суть системы АТС состоит в том, что все лекарственные средства делятся на группы, в соответствии с их действием на определенную систему или орган, а также их свойствами (химическими, фармакологическими, терапевтическими).

Система АТС использует МНН и имеет 5 уровней. В результате каждая группа лекарственных средств и каждый препарат, получивший МНН, имеют свой совершенно конкретный код, позволяющий четко идентифицировать лекарственное средство.

1-й уровень – это 14 анатомических групп, обозначаемых одной латинской буквой.

Выглядит это так:

A: Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ.

B: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь.

C: Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

D: Препараты для лечения заболеваний кожи.

G: Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны.

H: Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны).

J: Противомикробные препараты для системного использования.

L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы.

M: Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы.

N: Препараты для лечения заболеваний нервной системы.

P: Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты.

R: Препараты для лечения заболеваний респираторной системы.

S: Препараты для лечения заболеваний органов чувств.

V: Прочие лекарственные препараты.

Дальше все усложняется:

2-й уровень – терапевтическая группа;

3-й уровень – терапевтическая/фармакологическая подгруппа;

4-й уровень – фармакологическая/химическая подгруппа;

5-й уровень – подгруппа для химического вещества.

Иллюстрируем:

1-й уровень – R – препараты для лечения заболеваний респираторной системы;

2-й уровень – R05 – препараты, применяемые при кашле и простудных заболеваниях;

3-й уровень – R05С – отхаркивающие препараты;

4-й уровень – R05СВ – муколитики;

5-й уровень – R05СВ02 – bromhexine (бромгексин).

У читателя вполне может возникнуть вопрос: зачем все эти сложности?

В качестве ответа назовем области применения системы АТС и подчеркнем, что без четкой классификации деятельность в перечисленных ниже направлениях невозможна.

1. Статистика, прежде всего сведения о потреблении лекарственных средств.

2. Исследования в области потребления лекарственных средств.

3. Медицинское образование.

4. Создание информационных баз и реестров лекарственных средств.

5. Оценка безопасности применения лекарственных средств.

6. Анализ случаев неправильного назначения или отпуска лекарственных средств.

1.12. Фармакотерапия

Фармакотерапия – лечение лекарствами. На сегодня это основной метод консервативного (т. е. нехирургического) лечения.

Одну и ту же болезнь можно лечить множеством различных лекарств. Использование определенных препаратов в каждом конкретном случае будет определять эффективность, безопасность, доступность, удобство, стоимость лечения и многое другое. Выбор оптимального для данного пациента препарата или комбинации лекарств – это фактически главная цель фармакотерапии и как науки, и как искусства лечения.

Вышеупомянутая «оптимальная комбинация» подразумевает не только название препаратов, но и все, что с ними связано: наличие в аптеке и цена, лекарственная форма, дозы, кратность и длительность приема, условия хранения, своевременная отмена, замена одного препарата другим, коррекция доз и многое, многое другое.

В зависимости от того, решение каких задач представляется приоритетным, выделяют определенные виды фармакотерапии:

• этиотропная – воздействие на причину болезни;

• патогенетическая – воздействие на механизмы развития болезни;

• симптоматическая – устраняющая или облегчающая симптомы болезни;

• заместительная – восполняющая дефицит в организме определенных веществ;

• профилактическая – ставящая целью не допустить возникновения новой болезни или обострения уже существующей.

Врач, приступающий к фармакотерапии конкретного пациента, должен найти ответ на множество вопросов как стратегических (надо лечить или нет? если надо, то каким препаратом?), так и тактических (пить сироп или вводить внутримышечно? два раза в сутки или четыре?). Ответы с точки зрения фармакотерапии как науки могут быть правильными и неправильными, оптимальными и неоптимальными.

Поиску правильных ответов во многом способствует знание принципов рациональной фармакотерапии.

Вы, наверное, удивитесь, но главным принципом рациональной фармакотерапии является… принцип рациональности, подразумевающий оптимальное соотношение эффективности и безопасности лечения.

К другим основополагающим принципам относятся:

• принцип минимизации – применение лишь тех лекарств, без которых нельзя обойтись;

• принцип экономности, состоящий в том, что использование определенных видов фармакотерапии позволяет обходиться без других; например, этиотропное лечение позволяет исключить или ограничить симптоматическое;

• принцип контролируемости, подразумевающий постоянное врачебное сопровождение всего процесса лечения лекарствами и своевременную коррекцию назначений.

Глава вторая
Рассказы о лекарствах

 
Вот из плесени кисель!
Чай, не пробовал досель?
Дак испей – и враз забудешь
Про мирскую карусель!
Он на вкус не так хорош,
Но зато сымает дрожь,
Будешь к завтрему здоровый,
Если только не помрешь!..
 

Леонид Филатов

В этой главе нашего справочника мы предоставим заинтересованным родителям информацию о лекарственных средствах, которые используются для лечения детей чаще всего.

Речь пойдет как об ОТС-препаратах[76]76
  См. 1.10.2.


[Закрыть] (рекомендуемых врачами и приобретаемых родителями по собственной инициативе), так и о рецептурных средствах.

* * *

Рассказывая о лекарствах, мы не претендуем на всеохватность и не следуем никаким классификациям. Мы описываем препараты, с которыми сталкиваются практически все родители, и чем чаще эти столкновения происходят, тем подробнее будут наши описания.

Редкие болезни и редкие лекарства в большинстве случаев не имеют отношения к самолечению, поэтому предметом рассмотрения нашего справочника они не являются.

2.1. Жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные средства

Аббревиатура НПВС хорошо известна каждому медицинскому работнику, но неспециалистам это сочетание букв не говорит ни о чем.

НПВС расшифровывается как «нестероидные противовоспалительные средства»[77]77
  Несколько реже применяется аббревиатура НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.


[Закрыть]. НПВС представляют собой весьма многочисленную группу различных по химическому строению лекарственных средств, объединенных сходным механизмом действия и, соответственно, очень похожими фармакологическими эффектами – как основными, так и побочными.

Самое непонятное слово в названии этой группы лекарств – «нестероидные».

Дело в том, что для воздействия на некоторые воспалительные процессы современная медицина широко применяет фармакологические средства на основе гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Эти гормоны называются глюкокортикостероидами. Механизм их действия, показания к применению, побочные эффекты и другие свойства самым принципиальным образом отличаются от НПВС. О глюкокортикостероидах мы еще много и достаточно подробно будем говорить в этой книге (ближайшее упоминание – см. 2.3.1.7.), а сейчас лишь подчеркнем, что деление противовоспалительных средств на стероидные и нестероидные весьма принципиально, и именно поэтому слово «нестероидные» входит в название рассматриваемой нами группы лекарственных средств.

История НПВС уходит корнями в довольно глубокую древность и связана с таким хорошо известным растением, как ива. Практически во всех местах, где растет ива, народная медицина использовала кору этого дерева (в виде порошка, настоев, отваров и т. п.) для оказания помощи при повышении температуры тела. В 1829 г. французский химик Анри Леру из коры ивы получил вещество, названное им салицином (лат. salix – ива). Впоследствии салицин послужил основой для создания салицилата натрия, который с 1875 г. активно использовался в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства. Прошло еще четверть века, и в 1899 г. сотрудник фирмы Bayer немецкий химик Феликс Хоффман получил ацетилсалициловую кислоту, которая была запатентована под названием «аспирин» 27 февраля 1900 г.

Аспирин, по сути, и стал первым НПВС.