Текст книги "Эндометриоз. Как разобраться в причинах и симптомах и позаботиться о себе в повседневной жизни"

Тем не менее для профилактики можно кое-что сделать. Например, уменьшить потерю крови у женщин с очень обильной менструацией. Как мы видим, это один из важных факторов риска. Часто бывает, что подросткам с болезненными месячными назначают контрацептивные препараты. Это позволяет ослабить боль и уменьшить объем выделений. Если принимать препарат долгое время, он защитит девушку от эндометриоза в будущем. Далее мы рассмотрим, как назначать такие медикаменты, чтобы они не вредили и при этом помогали от эндометриоза.

Другие меры профилактики эндометриоза – снижение потребления табачных продуктов и кофеина, умеренные физические нагрузки.

1.6. ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ И МЕНОПАУЗА

Посмотрим, как протекает эндометриоз в начале и конце репродуктивного возраста, то есть во время полового созревания и в менопаузе. Обычно говорят, что эндометриоз – болезнь взрослых женщин, но это не совсем так. Сейчас в 20 % случаев такой диагноз ставят подросткам – девушкам младше двадцати лет. Если в двенадцать-шестнадцать лет менструальная боль такая сильная, что не дает ходить в школу, университет или заниматься привычными делами, стоит задуматься о вероятности эндометриоза.

«Диагноз мне поставили уже после тридцати пяти лет, но и в юности вся моя жизнь сопровождалась болью. Я не могла заниматься спортом. Если месячные начинались, когда мы с классом ехали в поход или на экскурсию, мне приходилось оставаться дома». ЮНИС

«Еще подростком во время месячных я лежала в постели дома. Ни школы, ни друзей, ни спорта… И это продолжалось много лет». ПИЛАР

К сожалению, диагностика у подростков часто затруднена: обычно речь идет об эндометриозе брюшины, а его плохо видно, например на УЗИ и МРТ. Кроме того, у многих девушек в этом возрасте еще не было сексуальных контактов, поэтому трансвагинальное УЗИ не проводится. В любом случае, если пациентка испытывает сильную боль, нужно задуматься о риске эндометриоза. Исключить его может только врач. Лучше всего сделать пробу, то есть назначить специфическое лечение эндометриоза. Если симптомы уменьшатся, диагноз подтвердится. Такой подход позволяет оставить инвазивную диагностику (лапароскопию, операцию) для ситуаций, когда пациентка не реагирует на лечение, а методы визуализации (ультразвук и МРТ) не дают четкой картины. К счастью, такое бывает лишь в редких случаях.

Как было сказано выше, эндометриоз связан с действием половых гормонов. В период менопаузы их становится меньше, поэтому симптомы эндометриоза практически не проявляются. Часто, когда женщина подходит к этому этапу, она отмечает, что боль прошла, а качество жизни улучшилось. Однако иногда сами очаги эндометриоза могут производить гормоны, а значит, симптомы сохраняются. Эти очаги можно выявить методами визуализации, после чего врач назначит подходящее лечение (в данном случае хирургическое).

1.7. ЭНДОМЕТРИОЗ – НЕ РАК

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, которое никогда не приводит к раку. Тем не менее между ним и злокачественными опухолями есть определенное сходство.

Эктопический эндометрий может расти вне матки, сопротивляясь защитным механизмам тела. Он способен формировать новые кровеносные сосуды, чтобы получать питание. Для доброкачественных опухолей это нехарактерно. Бывает, что эндометрий распространяется на близлежащие органы (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник) или возникает в удаленных органах, напоминая метастазы. Жизнеспособные клетки эндометрия обнаруживали в лимфатических узлах – злокачественные новообразования крови ведут себя похоже. Наконец, после полного хирургического удаления эндометриальных очагов болезнь может снова появиться через несколько месяцев или лет.

Из-за этого сходства некоторые врачи называют эндометриоз «доброкачественным раком», хотя это, конечно, никакой не рак. Важно знать: у женщин с эндометриозом повышается относительный риск некоторых злокачественных опухолей яичника. Правда, с точки зрения статистики повышение очень малозначимо. Этот риск не оправдывает хирургическое лечение, особенно при эндометриозе яичника. Половые железы крайне важны для женщины. Их потеря, особенно в молодом возрасте, может быть травматичной. Слабое повышение онкологического риска не оправдывает такого вмешательства. Кроме того, если у женщин с эндометриозом появились злокачественные опухоли репродуктивных органов, прогноз обычно более благоприятен, чем у остальных. Дело в том, что частые обследования позволяют выявить опухоль на ранней стадии.

Сложно однозначно утверждать, чаще ли у женщин с эндометриозом встречаются другие типы злокачественных опухолей. Например, много исследований посвящено риску рака молочной железы. Известно, что у женщин с эндометриозом он встречается не чаще, чем у остальных. И это притом что оба заболевания вызваны схожими механизмами и зависят от гормонов (эстрогенов и прогестерона), рецепторы к которым начинают работать неправильно.

Хроническое воспаление при эндометриозе может повысить риск появления некоторых злокачественных опухолей таза. Вероятно, при эндометриозе чаще возникает рак толстой кишки, хотя это не доказано. В таком случае, если эндометриоз лечить, онкологический риск должен снижаться.

Итак, сегодня мы не можем утверждать, что у женщин с эндометриозом вероятность возникновения рака выше. Исключение – небольшое повышение риска развития рака яичника.

1.8. РАЗВЕНЧИВАЕМ МИФЫ

Когда женщина говорит, что у нее эндометриоз, ей наверняка часто приходится слышать в ответ: «Эндо… что?» Люди мало знают об этой болезни. В результате возникают заблуждения, которые давно пора опровергнуть. Дальше мы обсудим их подробно, а пока кратко проясним основные моменты и развенчаем распространенные мифы.

1. БЕРЕМЕННОСТЬ ИЗБАВЛЯЕТ ОТ ЭНДОМЕТРИОЗА

Беременность может облегчить течение заболевания, но точно не излечивает. Обычные гормональные препараты дают эффект как при беременности: у женщины нет менструации, эктопический эндометрий атрофируется, а симптомы уменьшаются или исчезают. Если такое лечение прекратить, симптомы вновь проявятся. То же самое происходит во время беременности: когда женщина родит, месячные возобновятся – обычно после прекращения грудного вскармливания. Следом вернутся и симптомы. Это значит, что и после беременности надо принимать препараты от эндометриоза. Важно, что беременность на фоне этого заболевания часто осложняется. Следствиями могут быть преждевременные роды, предлежание плаценты, низкая масса тела у ребенка, а также, хотя не все врачи с этим согласны, преэклампсия, то есть повышение артериального давления во время беременности.

2. ГИСТЕРЭКТОМИЯ ЛЕЧИТ

Когда матку удаляют, исчезает источник клеток эндометрия. Однако если во время операции не устранить все очаги эндометриоза (например, в яичниках он останется), то болезнь продолжится. Очаги так и будут стимулироваться гормонами, а симптомы сохранятся. Если вообще прибегать к радикальной мере (операции), важно удалить не только матку, но и все очаги заболевания, а в некоторых случаях – яичники.

3. ПРИЧИНА БОЛИ – В ПСИХИКЕ

Это абсолютно неверно, и важно чаще говорить об этом вслух. Эндометриоз – тяжелое заболевание. Оно сопровождается сильной болью, причина которой не психологическая. У многих женщин с эндометриозом действительно бывают психические расстройства, но это связано с непониманием и одиночеством, с которыми сталкиваются пациентки. Часто у них развивается глубокая депрессия.

4. ЭТО БОЛЕЗНЬ БОГАТЫХ

Эндометриоз – очень демократичная болезнь, она одинаково поражает женщин из всех социальных групп. Просто те, у кого больше ресурсов (культурных, социальных или денежных), с большей вероятностью попадут к врачу, который установит верный диагноз. Эндометриоз не делает различий для социальных слоев, уровня доходов или образования.

5. ЭТО БОЛЕЗНЬ ЖЕНЩИН СТАРШЕ ДВАДЦАТИ ЛЕТ

Эндометриоз начинается в подростковом возрасте, и чем раньше, тем тяжелее он обычно протекает. Если диагноз ставится на позднем этапе заболевания, ситуация обычно хуже, чем при выявлении болезни на ранней стадии.

6. ЭНДОМЕТРИОЗ ВЕДЕТ К РАКУ ЯИЧНИКА

Эндометриоз не является злокачественным заболеванием и не должен им считаться. Действительно, некоторые подтипы рака яичника, в частности светлоклеточный и эндометриоидный, несколько чаще встречаются у женщин с эндометриозом. Однако предполагается, что причина в каком-то стороннем факторе и не имеет прямого отношения к данной болезни.

7. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ ПРЯМО СВЯЗАНА С ТЯЖЕСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Боль больше зависит от расположения очагов, чем от их распространенности. У одних женщин с продвинутыми стадиями эндометриоза возникает лишь слабая боль. Другие же страдают от выраженной боли уже на ранней стадии.

8. БОЛЕЗНЕННАЯ МЕНСТРУАЦИЯ, ИЗ-ЗА КОТОРОЙ ПРИХОДИТСЯ ПРОПУСКАТЬ РАБОТУ ИЛИ УЧЕБУ, НОРМАЛЬНА

Менструальная боль, не позволяющая заниматься обычными делами, не может считаться нормой. Представьте себе шкалу от нуля до десяти, где ноль – отсутствие боли, а десять – наихудшая боль, какую только можно вообразить. Если женщина оценивает боль в четыре балла или более, это состояние ненормально и надо провести необходимое обследование.

9. У МОЕЙ МАМЫ ИЛИ СЕСТРЫ МЕСЯЧНЫЕ ОЧЕНЬ БОЛЕЗНЕННЫЕ, ЗНАЧИТ, И У МЕНЯ ТАК ДОЛЖНО БЫТЬ

Как уже было сказано, у эндометриоза есть генетический компонент. Так что самое вероятное в подобных случаях – у мамы или сестры тоже эндометриоз.

10. ЭНДОМЕТРИОЗ ТРУДНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ

Достаточно внимательно выслушать пациентку, чтобы заподозрить эндометриоз. Вот что по-настоящему важно: нельзя игнорировать жалобы женщины и считать боль естественной или преувеличенной.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Эндометриоз – хроническая болезнь, которая возникает у женщин с 10–15 до 35–50 лет, хотя в небольшой доле случаев симптомы сохраняются и после менопаузы.

2. По данным расчетов, эндометриоз встречается примерно у 10 % женщин репродуктивного возраста во всем мире.

3. Определяя прогноз или планируя операцию, надо точно знать тип эндометриоза у конкретной пациентки. Только тогда можно проводить полную операцию для устранения всех очагов болезни.

4. Рак молочной железы у женщин с эндометриозом встречается не чаще, чем у прочих, хотя механизмы этих заболеваний схожи и зависят от одних и тех же гормонов (эстрогенов и прогестерона).

5. Важно последовательно и четко развенчивать связанные с болезнью мифы, например о психологическом происхождении боли или о том, что мучительная менструация нормальна.

2. Симптомы

2.1. ТРИ КЛЮЧЕВЫХ СИМПТОМА

В предыдущей главе мы выяснили, что такое эндометриоз, дали ему определение и посмотрели, как он возникает. Нам также стали известны факторы риска. Теперь обсудим симптомы, то есть проявления болезни – сигналы, которые она подает. Если обобщить, их три:

1) боль,

2) нарушения фертильности,

3) нарушения, связанные с менструацией.

Прежде чем подробно рассказать о каждом симптоме, подчеркну, насколько сильно эндометриоз влияет на жизнь женщины. С одной стороны, у этого недуга есть явный физический эффект. Он вызывает боль, которая заставляет пропускать работу или учебу, а значит, снижает продуктивность. С другой стороны, психологические последствия боли распространяются на все аспекты личной жизни включая отношения с партнером, секс, социальное и семейное общение. Проще говоря, эндометриоз снижает качество жизни во всех ее проявлениях.

2.2. КВИНТЭССЕНЦИЯ БОЛЕЗНИ: БОЛЬ

Чтобы больше узнать об эндометриозе, важно разобраться, почему при нем возникает боль. В следующей главе мы разберем эту тему подробнее, но важно сразу упомянуть о боли. К сожалению, именно ее можно назвать квинтэссенцией эндометриоза.

Боль – это реакция головного мозга на раздражитель (стимул), который может быть опасен. Например, если поднести руку к пламени, стимулируются специфические нервные окончания, чувствительные к боли, – ноцицепторы. Они распределены по всему телу и нужны, чтобы сообщать о возможных угрозах. Именно они направляют в мозг сигнал тревоги. Мозг получает эту информацию, обрабатывает ее и приказывает мышцам отдернуть руку от огня.

В большинстве случаев при острой боли мы «отдергиваем руку», то есть дистанцируемся от источника опасности. Тогда уже возникшие повреждения заживают и проблема решается. Однако при хронических состояниях стимуляция продолжается, а очаги повреждения носят другой характер. Эндометриоз – хроническая болезнь. Эктопический эндометрий не исчезает, иммунной системе не удается справиться, и в организме развивается так называемый оксидативный стресс. Это результат метаболизма кислорода, при котором возникают его активные формы. Представьте себе яблоко: если его разрезать и оставить при комнатной температуре, довольно быстро поверхность окислится и потемнеет. Похожий процесс происходит при эндометриозе: очаги эндометрия оставляют в полости таза кровь. Кровь переносит кислород, так что со временем в области таза возникает его избыток. В ходе химических реакций кислород меняется, воспалительная реакция становится тяжелее и не прекращается. Все это дополнительно повреждает ткань, окружающую очаги эндометрия, и вызывает боль.

Тем временем организм пытается защититься. Происходит стимуляция иммунной системы, а в крови появляются определенные вещества, призванные устранить проблему. Однако результат отличается от желаемого. В эндометрии развивается воспалительная реакция: появляются вещества (простагландины, интерлейкины) и клетки (макрофаги, лейкоциты), задача которых – избавить организм от повреждений и связанных с ними проблем. Головной мозг реагирует на эту воспалительную реакцию ощущением, которое мы называем болью.

Кровь может оказаться за пределами сосудов (артерий и вен), только если те повреждены. Она содержит вещества, которые должны стимулировать заживление. При эндометриозе кровь выходит из очагов заболевания и попадает в полость таза. Вещества, которые в норме заживляют поврежденные ткани, теперь начинают формировать спайки, склеивая внутренние органы и нарушая нормальную анатомию.

При глубоком эндометриозе, который затрагивает расположенные под брюшиной нервы, тело еще сильнее активирует защитные механизмы. В области очагов заболевания прорастает больше кровеносных сосудов, а значит, воспаление усиливается. В результате нервные волокна постоянно стимулируются, а воспаление и боль становятся только сильнее. Клетки, которые обрабатывают болевые сигналы, перестают корректно работать. Возникает так называемая центральная сенсибилизация. Это состояние нервной системы (мозга), при котором развивается и поддерживается хроническая боль.

2.2.1. ДИСМЕНОРЕЯ, ИЛИ МЕНСТРУАЛЬНАЯ БОЛЬ

Самое типичное проявление эндометриоза – дисменорея, то есть сильная боль во время менструации. Определить выраженность таких ощущений трудно – каждая женщина переживает их по-своему. Поскольку измерить боль в точных цифрах невозможно, нельзя сказать, вызывает ли один и тот же стимул одни и те же ощущения у разных людей. Для оценки боли врачи используют субъективную шкалу: пациентке предлагают условную шкалу от нуля до десяти, где на нуле боли нет, а на десяти она достигает максимума. И врачам, и пациенткам это помогает отслеживать, как меняются симптомы болезни по мере лечения. Использование таких шкал полезно и для медицинской науки: они помогли доказать, что разные женщины схоже реагируют на одинаковые стимулы. Хотя боль – субъективное ощущение, которое все еще нельзя измерить достоверно, уже известно, что большинство людей дает определенным типам боли очень высокую оценку по шкале от нуля до десяти.

Итак, по интенсивности боль можно классифицировать следующим образом:

• ЛЕГКАЯ (от 0 до 3),

• СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ (от 4 до 6),

• ИНТЕНСИВНАЯ, ИЛИ ТЯЖЕЛАЯ (от 7 до 10).

У женщин с эндометриозом боль во время месячных обычно интенсивная и оценивается в семь баллов или выше. Пациентки отмечают, что она не дает вести нормальный образ жизни и заниматься повседневными делами. Это важный момент: необходимо понимать, что неприятные ощущения (от одного до трех баллов), которые может испытывать во время менструации здоровая женщина, и боль от семи до десяти баллов, как при эндометриозе, – не одно и то же.

«В моем случае парализующая боль начиналась за несколько дней до менструации. Понимая, что меня ждет, я каждый раз чувствовала жуткую панику. Казалось, ко мне приближается монстр, и ни одно лекарство и ни один человек не могли избавить меня от страданий. Каждый месяц приходилось прикладывать нечеловеческие усилия, чтобы ходить на работу и терпеть боль, сохраняя лицо». АИДА

«Мне приходилось испытывать разную боль. У меня были операции, в том числе мастэктомия с реконструкцией дорсальным лоскутом[14]14
  Операция, при которой удаляется молочная железа, а для восстановления формы груди используется лоскут из мышц и кожи, перемещаемый со спины. Прим. ред.


[Закрыть], я перенесла опоясывающий герпес[15]15
  Опоясывающий герпес, или опоясывающий лишай, – заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы при повторном заражении. Характеризуется высыпаниями на коже и выраженным болевым синдромом. Прим. ред.


[Закрыть]. Но никакая боль не могла сравниться с мучениями во время месячных». ЮНИС

Часто бывает, что ближе к окончанию менструации дисменорея усиливается: боль становится более выраженной. Как уже было сказано, она возникает из-за того, что кровоточат очаги эндометрия, расположенные вне матки. На протяжении менструации объем кровотечения увеличивается, и боль усиливается.

Раньше считалось, что боль при эндометриозе – это так называемая вторичная дисменорея, которая возникает не сразу и нарастает постепенно. Предполагалось, что она появляется не при первых менструациях, а с годами. Однако недавно было подтверждено, что выраженная боль во время месячных возникает и у девушек десяти-тринадцати лет, то есть с началом месячных. Порой ощущения такие мучительные, что не дают пойти в школу или в спортзал. В большинстве случаев речь идет о молодых девушках с недиагностированным эндометриозом.

Очень часто девушки и женщины терпят до последнего, прежде чем обратиться к врачу. В некоторых случаях они наконец получают диагноз, чтобы начать лечение, но далеко не всегда. Часто им прописывают контрацептивные препараты, которые улучшают состояние, хотя и не решают проблему окончательно.

«Боль была такая, что я падала в обмороки, не могла стоять на ногах. Я принимала столько обезболивающих, что у меня болел желудок, но без них я бы тогда не справилась». ПИЛАР

Если не приступить к лечению, ситуация будет усугубляться. Боль начнет возникать уже не только во время, но и до и после менструации. Бывает периовуляторная боль – диффузная боль в области таза, которая ощущается весь месяц, а в определенные моменты цикла ужесточается. Тогда пациентка страдает не просто во время месячных, а постоянно. Некоторые женщины хорошо себя чувствуют всего три-четыре дня в месяц, а в остальное время испытывают боль, которую оценивают в среднем на шесть баллов (в какие-то дни она держится на уровне трех баллов, в другие достигает девяти). Понятно, что мучиться так постоянно – невыносимо.

2.2.2. ДИСПАРЕУНИЯ, ИЛИ БОЛЬ ПРИ СЕКСУАЛЬНЫХ КОНТАКТАХ

Другой типичный симптом эндометриоза – диспареуния, или боль во время секса. Она возникает из-за очагов эндометрия, расположенных за сводом влагалища, в самом низу брюшной полости. Туда клетки эндометрия попадают с менструальной кровью через фаллопиевы трубы. В этом месте (его еще называют дугласовым пространством) может развиться множество очагов эндометриоза.

«Боль определила и мою сексуальную жизнь. То, что должно было приносить удовольствие, оказалось некомфортным и очень болезненным». ЮНИС

При эндометриозе в верхней части влагалища могут появляться плотные узелки с неровными контурами – очаги эндометрия. Прикосновение к ним вызывает боль. Именно это и происходит во время секса.

Если поза при половом контакте приводит к глубокому проникновению, а пенис партнера достает до свода влагалища, возникает сильная боль. Помимо этих очагов, с которыми контактирует половой член, в области свода вагины могут быть спайки (другими словами, шрамы). Из-за них тоже нередко появляются болевые ощущения.

Кроме того, при хронической боли, связанной с эндометриозом, мышцы таза (мышца, поднимающая задний проход, запирательные мышцы и т. д.) часто перенапряжены. Это состояние называют миофасциальным синдромом. У женщин с таким синдромом проникновение сопровождается болью даже в самом начале, и им очень трудно поддерживать сексуальные отношения. Даже гинекологический осмотр вызывает у них сильную боль. Безусловно, все это сильно нарушает нормальную сексуальную жизнь.

«Мы с партнером не так долго встречались, когда связанная с эндометриозом боль стала заметно мешать. Каждый раз во время секса я испытывала смешанные ощущения – удовольствие одновременно с болью. Ради удовольствия мне хотелось продолжать, но страдания были сильнее, и все часто заканчивалось моими слезами». АИДА

Со своей командой я провел исследование, результаты которого еще не опубликованы. Мы использовали три опросника: шкалу стресса и нарушений в сексуальной сфере у женщин, шкалу качества сексуальной жизни у женщин, профиль сексуальной функции у женщин. Оказалось, что нарушения сексуальной функции среди пациенток с эндометриозом встречаются более чем в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Кроме того, при эндометриозе чаще снижается качество сексуальной жизни и отсутствует влечение. Причина понятна: когда женщина знает, что секс приносит боль, она теряет к нему интерес и перестает его желать.

2.3. СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При продвинутых стадиях заболевания появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Пищеварение кажется замедленным, в животе во время менструации возникает боль или чувство тяжести. Появляются вздутие живота, спазмирующая боль, диарея, запоры, меняется частота опорожнения кишечника. Порой дефекация при месячных или в другие моменты цикла сопровождается болью. Эти признаки встречаются очень часто и сами по себе могут указывать на эндометриоз.

«У меня быстро появились симптомы со стороны пищеварительной системы. Во время месячных живот раздувался, а в испражнениях была видна кровь. Правда, из-за выраженных кровотечений я даже не понимала, менструальная она или выходит из кишечника. Я снова обратилась к врачу, мне сделали колоноскопию[16]16
  Колоноскопия – диагностический метод, при котором врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа. Прим. ред.


[Закрыть], ультразвук… Но ответ был прежним: “У вас все в порядке”. Пришлось снова принять, что это нормально, хотя симптомы просто не давали спокойно жить». ЮНИС

Безошибочный признак того, что в кишечнике есть очаг эндометрия, – это кровотечение из прямой кишки (ректоррагия) во время менструации. Если клетки эндометрия разрослись на внутренней поверхности кишки, при месячных они будут кровоточить. Узнав о ректоррагии, врач должен заподозрить кишечный эндометриоз.

Болезнь может вызывать и симптомы со стороны мочевыводящих путей. Боль при мочеиспускании и кровь в моче во время менструации явно указывают на очаг эндометриоза в мочевом пузыре. Подчеркну, что проблемы с мочеиспусканием, в том числе серьезные, весьма характерны для аденомиоза – и это помимо боли и менструальных нарушений. Могут возникать неотложные или более частые позывы к мочеиспусканию. Иногда появляется ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью. Беспокоят ночные позывы и боль в мочевом пузыре. Часто бывает, что пациентка с аденомиозом посетила уролога, прошла обследование, например цистоскопию[17]17
  Цистоскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью эндоскопа, который вводят через мочеиспускательный канал. Прим. ред.


[Закрыть] или бактериологический анализ, но получила ошибочный диагноз.

«Раньше мне было достаточно зайти в туалет два или три раза в день – очень удобно… А потом начался эндометриоз, и все изменилось. Садясь на унитаз, я сжимала зубы и вцеплялась руками в края сиденья, чтобы не вопить от боли». АИДА

2.4. НАРУШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Еще одно тяжелое проявление эндометриоза – расстройство фертильности. Не все женщины с эндометриозом бесплодны, и не у всех женщин с бесплодием есть эндометриоз. Однако все же между этими состояниями имеется связь и они часто сопутствуют друг другу. Расчеты показывают, что бесплодие или проблемы с наступлением беременности встречаются у 30–40 % пациенток с симптомами эндометриоза[18]18
  Dominique De Ziegler, D.; Borghese, B.; Chapron, C., “Endometriosis and infertility: pa-thophysiology and management”, Lancet (28 de agosto de 2010); 376(9742):730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4. Прим. авт.


[Закрыть]. Фраза «проблемы с наступлением беременности» означает, что этим женщинам приходится нелегко. Однако если женщина получает медицинскую помощь, забеременеть бывает хоть и трудно, но возможно. В некоторых случаях у женщин с эндометриозом, которым вспомогательная репродуктивная технология помогла зачать первого ребенка, вторая беременность наступает самостоятельно. И это не должно удивлять, ведь эндометриоз – не синоним бесплодия.

Причины нарушений фертильности при эндометриозе могут быть разными.

• Анатомические изменения: если маточные трубы спаяны с яичниками или кишечником и непроходимы, оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку. Либо сперматозоиду не удается проникнуть туда, где находится яйцеклетка.

• Нарушенный процесс оплодотворения: из-за нездоровой воспалительной среды в полости таза яйцеклетка может погибнуть. Либо не поддерживается нормальное состояние сперматозоидов, и оплодотворения не происходит. У женщин с эндометриозом качество яйцеклеток ниже, чем у женщин без этого заболевания[19]19
  Dominique De Ziegler, D.; Borghese, B.; Chapron, C., “Endometriosis and infertility: pa-thophysiology and management”, Lancet (28 de agosto de 2010); 376(9742):730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4. Прим. авт.


[Закрыть].

• Проблемы с имплантацией: эндометриоз часто сопровождается аденомиозом, когда заболевание локализуется в матке. Бывает, что оплодотворение происходит без проблем, но эмбрион, попадая в полость матки, не выживает, поскольку не попадает в адекватные условия.

По перечисленным причинам у женщин с эндометриозом беременность наступает реже. К счастью, здесь очень эффективны вспомогательные репродуктивные технологии (в частности, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО). Такие методы дают одинаково успешные результаты у женщин с эндометриозом и без него. Безусловно, к каждому случаю нужно подходить индивидуально. Однако в целом у женщин одного возраста и с одинаковым запасом яйцеклеток ответ на ЭКО будет схожим и при наличии эндометриоза, и при его отсутствии. В обоих случаях вероятность беременности высокая. У женщин, использующих эти технологии, эндометриоз не препятствует беременности и не затрудняет ее течение. А вот искусственная инсеминация или стимуляция яичников при эндометриозе не имеют смысла – в этом случае они не помогают забеременеть.

2.5. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

Примерно у 20 % пациенток с эндометриозом есть и другие проявления. Среди них – нарушения менструального цикла, патологические и нерегулярные маточные кровотечения. Потерю крови между менструациями или чрезмерно обильные месячные называют гиперменореей.

Одна из причин обильных менструаций – это наличие очагов эндометриоза в яичниках. Так называемые шоколадные кисты могут приводить к нарушению овуляции, вырабатывая гормоны и провоцируя кровотечения. Но в первую очередь к избыточным кровотечениям ведет аденомиоз, при котором патологические очаги формируются внутри матки. Один из самых частых его симптомов – обильные месячные или кровотечения между менструациями. При воспалении в полости таза, вызванном эндометриозом, женщины жалуются и на другие неприятные ощущения. Часто их беспокоят усталость, утомляемость, проблемы с концентрацией. Нарушения внимания усиливаются при центральной сенсибилизации, которая вызывает заболевания, часто сопровождающие эндометриоз. Например, это фибромиалгия, или синдром хронической усталости[20]20
  Coloma, J. L.; Martínez-Zamora, M. A.; Collado, A.; Gràcia, M.; Rius, M.; Quintas, L.; Carmona, F., “Prevalence of fibromyalgia among women with deep infiltrating endometriosis”, International Journal of Gynaecology and Obstetrics (agosto de 2019); 146 (2): 157–163. doi: 10.1002/ijgo.12822. Epub del 9 de mayo de 2019. Прим. авт.


[Закрыть].

«Итак, после всех моих страданий в 2007 году у меня диагностировали фибромиалгию и синдром хронической усталости. Это было ожидаемо: я убеждена, что физическая боль не проходит бесследно. У меня болят места, о существовании которых я не подозревала, а постоянная усталость очень сильно ограничивает меня во всех аспектах жизни». ПИЛАР

В первой главе мы обсуждали, что при эндометриозе часто развиваются нарушения со стороны иммунной системы. Значит, повышается риск возникновения таких аутоиммунных заболеваний, как болезнь Крона, ревматоидный артрит или системная красная волчанка.

Наконец, что важно отметить, пациентки с эндометриозом хронически страдают. Годы боли, непонимания, а порой и отверженности могут приводить к таким расстройствам психики, как депрессия или тревожность. К счастью, состояние пациенток существенно улучшается, когда они попадают к сведущему специалисту и получают адекватное лечение.

Обратите внимание: редко бывает, что у женщины проявляется только один симптом. Точно так же нечасто встречаются изолированные типы эндометриоза (глубокий, брюшинный, эндометриоз яичников или аденомиоз). Так, исключительно дисменорея наблюдается в 15 % случаев, только тазовая боль при безболезненной менструации – в 6 %, а боль во время сексуальных контактов как единственный симптом – в 1 % случаев. Чаще всего сочетаются боль в области таза, дисменорея и боли во время секса, что наблюдается у 40 % женщин. Еще у 25 % одновременно отмечаются боль в области таза и болезненные месячные. Таким образом, если у женщины эндометриоз, вероятнее всего, у нее будут два или три симптома.

2.6. ЦИКЛИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Наконец, важно подчеркнуть, что многие из описанных симптомов носят циклический характер, и это тоже базовая характеристика эндометриоза. Речь о проявлениях, которые связаны с менструальным циклом (их еще называют катамениальными[21]21
  В медицинской литературе на русском языке термин «катамениальный», то есть «возникающий во время менструаций», употребляется редко. Вместо него используют термины «менструальный» (например, «менструальная мигрень») и – в соответствующих ситуациях – «эндометриоз-ассоциированный». Прим. ред.


[Закрыть]). Если женщина жалуется на симптомы, сопровождающие менструацию, важно задуматься о риске эндометриоза, хотя эту связь и нельзя назвать прямой. Другими словами, головная боль во время каждой менструации не означает автоматически, что у женщины есть очаги эндометриоза в головном мозге. Однако вероятность все же есть.

Если симптомы повторяются с определенной периодичностью, это обычно помогает врачу уточнить диагноз. Проблемы, возникающие во время менструации, могут наводить на мысль об эндометриозе различных отделов тела. Ниже представлен список некоторых из этих симптомов:

• ректоррагия (кровотечение из прямой кишки);

• дизурия (боль при мочеиспускании);

• гематурия (кровь в моче);

• боль, схожая с почечной коликой;

• боль в области плевры;

• боль в грудной клетке;

• боль в легких;

• кровохарканье (выделение крови при кашле);

• боль по ходу седалищного нерва;

• боль в области пупка.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Симптомы эндометриоза, то есть проявления, которые способны указывать на диагноз, можно разделить на три основные группы. Первая – боль (основная характеристика заболевания). Вторая – нарушения фертильности. Третья – нарушения менструального цикла.

2. До недавнего времени считалось, что связанная с эндометриозом боль развивается с годами. Однако недавно было подтверждено, что интенсивная боль может проявляться уже в десять-тринадцать лет, то есть с первыми месячными.

3. Согласно результатам исследований, где использовались опросники, у женщин с эндометриозом нарушения сексуальной функции встречаются в два раза чаще, чем у женщин без него.