Текст книги "Болезни пищевода, желудка и кишечника"

Гастрит

Гастрит – заболевание, обусловленное воспалением слизистой оболочки стенки желудка, приводящее к нарушению его функций. При гастрите нарушаются процессы восстановления клеток, в результате чего нарушается его секреторная функция – продукция соляной кислоты и пепсина, снижается выработка защитной слизи. При длительном течении заболевания развивается атрофия слизистой, снижается желудочная секреция, что приводит к нарушению переваривания пищи. Нарушения переваривания пищи в полости желудка вызывают ухудшение пищеварения в тонкой кишке и может быть причиной метеоризма, болей, диареи и других симптомов неблагополучной работы органов пищеварения.

Выделяют две формы заболевания: острый гастрит и хронический гастрит. Отличительной особенностью острого гастрита является бурное течение с выраженной болью, тошнотой, рвотой. При правильном лечении явления острого гастрита исчезают, и заболевание может не повторяться и не прогрессировать.

Основными причинами острого гастрита является:

• прием ряда лекарств, чаще это жаропонижающие или обезболивающие препараты;

• злоупотребление алкоголем;

• переедание;

• пищевая непереносимость;

• употребление некачественных продуктов.

Хронический гастрит характеризуется длительным течением (более 6 месяцев), периодами обострения, которые могут быть вызваны различными факторами. Среди причин хронического гастрита выделяют:

• бактерия Helicobacter pilori;

• неправильное или нерегулярное питание (употребление острой, горячей и грубой пищи, еда всухомятку);

• злоупотребление алкоголем;

• длительный прием ряда лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, гормоны и т. д.);

• кишечные инфекции;

• заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

• хронические инфекции в полости рта и глотке;

• курение;

• стрессы;

• нарушения обмена веществ;

• изменения иммунной системы;

• дефицит железа и других питательных веществ.

В зависимости от ведущей причины заболевания выделяют три формы хронического гастрита:

• аутоиммунный;

• гастрит, связанный с инфицированием хеликобактерами;

• смешанную форму заболевания.

Хронический гастрит может протекать с нормальной, повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. Для гастрита с нормальной или повышенной секреторной функцией характерны симптомы: изжога, отрыжка, боли в подложечной области. У больных с повышенной желудочной секрецией боли могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, так называемые «голодные боли».

При гастритах с пониженной секреторной функцией желудка отмечаются боли и тяжесть в эпигастральной области, чаще после еды, особенно при употреблении трудноперевариемой пищи, вздутие живота, склонность к поносам. При гастритах с пониженной желудочной секрецией нарушается ионизация железа, снижается синтез витамина В12, что приводит к развитию железодефицитной анемии.

Важное место в развитии хронического гастрита занимает хеликобактерная инфекция. Попадая в желудок, бактерия усиленно размножается, тем самым повреждая слизистую оболочку желудка, снижая выработку желудочного сока, пепсина. Определенную роль в развитии хронического гастрита играет заброс желчи и панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки в желудок. Желчь и панкреатические ферменты повреждают слизистую, могут быть причиной эрозивного гастрита.

Хронический гастрит является фоном для развития язвенной болезни желудка и рака желудка. Для диагностики гастрита используется ряд исследований:

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;

• исследование на наличие хеликобактерной инфекции;

• определение желудочной секреции.

Лечение гастрита

Лечение болезни требует комплексного подхода и назначается только после проведения необходимых исследований. Важное место в лечении больных хроническим гастритом занимает лечебное питание. При остром гастрите в первый день назначают голодание, теплые минеральные воды, сорбенты. После снятия острых явлений (боли, рвота, тошнота), на несколько дней назначают щадящуюя диету. Показаны протертые супы, протертые каши из рисовой, гречневой круп, сухарики, некрепкий чай, фрикадельки. При улучшении состояния, полном исчезновении боли, тошноты, улучшении общего состояния питание постепенно расширяют. В дальнейшем рекомендуют придерживаться рационального питания, избегать переедания, придерживаться режима приема пищи, исключить вредные привычки.

Задачами лечебного питания при хронических гастритах являются:

• нормализация секреторной и моторной функции желудка;

• улучшение процессов пищеварения;

• обеспечение организма необходимыми питательными веществами;

• профилактика прогрессирования заболевания.

Лечебное питание при гастритах зависит от нарушения моторной и секреторной функций желудка. При хронических гастритах с повышенной секреторной функцией рекомендуют следующие продукты и блюда:

• хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки, вчерашней выпечки или подсушенные в виде сухарей;

• супы на овощном отваре из протертых и хорошо разваренных круп, молочные, супы– пюре из овощей, заправленные сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками, салаты из отварных овощей;

• блюда из мяса и птицы нежирных сортов (говядина, молодая нежирная баранина, обрезная свинина, курица, индейка, кролик) в отварном или паровом виде; котлеты, кнели, фрикадельки, суфле, рулет. Нежесткое и нежирное мясо разрешается отварное куском;

• рыба нежирная, отварная или паровая, в протертом виде или куском;

• блюда и гарниры из овощей. Картофель, морковь и свекла, цветная капуста вареные, в протертом виде, в виде суфле, пюре, паровых пудингов;

• блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Каши и пудинги из манной, рисовой, гречневой и овсяной круп, отварная вермишель;

• яйца вареные всмятку, паровой омлет;

• молоко цельное, сгущенное, сливки, некислые кефир, простокваша, сметана;

• свежий нежирный творог и блюда из него (суфле, ленивые вареники, пудинги), сыр неострый;

• сладкие сорта ягод и фруктов, мед. Компоты протертые, яблоки печеные, кисели, муссы, желе;

• чай некрепкий с молоком, сливками, фруктовые и ягодные соки (из сладких сортов), разведенные водой;

• масло сливочное несоленое, подсолнечное рафинированное (добавлять в блюда).

Другие продукты и блюда разрешаются при хорошей переносимости в стадии ремиссии. Количество приемов пищи 5–6 раз в день.

При хронических гастритах со сниженной секреторной функцией рекомендуют следующие продукты и блюда:

• хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки, вчерашней выпечки или подсушенные в виде сухарей;

• супы на некрепком мясном, рыбном бульоне, на овощном отваре с мелко нашинкованными и хорошо разваренными овощами или протертыми крупами, супы-пюре из овощей;

• блюда из мяса, птицы, рыбы: мясо, птица нежирных сортов без фасций, сухожилий, кожи, в отварном, запеченом или жареном виде (без грубой корочки), изделия из котлетной массы, рыба нежирных сортов, куском или рубленая, отварная, запеченная;

• блюда и гарниры из овощей: картофель, морковь и свекла, цветная капуста вареные, в протертом виде, в виде суфле, пюре, паровых пудингов, свежие томаты;

• блюда и гарниры из круп и макаронных изделий: каши молочные протертые из гречневой и овсяной круп;

• яйца и блюда из них: яйца вареные всмятку, яичные хлопья, паровой омлет;

• молочные продукты: кефир, простокваша, свежий творог в натуральном виде и в блюдах, молоко и сливки только в блюдах и напитках;

• фрукты и ягоды, сладкие блюда и сладости. Зрелые фрукты и ягоды в протертом виде, в виде желе, киселей, яблоки печеные;

• напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатный (некрепкий), соки фруктовые сладкие, соки овощные (томатный, морковный, свекольный и т. д.).

• жиры: масло сливочное, оливковое;

• закуски: салаты из свежих томатов, вареных овощей с мясом, рыбой, яйцами.

Запрещаются: жирная баранина, свинина, утка, гусь, копчености, мясные, рыбные и овощные закусочные консервы, ржаной и любой свежий хлеб, мучные изделия из сдобного и слоеного теста, молоко в натуральном виде, газированные напитки, острые блюда, закуски, пряности, грубые сорта овощей, фруктов и ягод в сыром виде, бобовые.

Другие продукты и блюда разрешаются при хорошей переносимости в стадии ремиссии. Количество приемов пищи 5–6 раз в день.

При назначении медикаментозного лечения учитывается наличие хеликобактерной инфекции и проводится соответствующая терапия, согласно принятым стандартам. Больным с хроническим гастритом с повышенной кислотностью назначают антисекреторные препараты – ингибиторы протоновой помпы блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды. При гастритах со сниженной желудочной секреции рекомендуют средства, улучшающие состояние слизистой – антиоксиданты, витамины, препараты железа, ферментные средства.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 %. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы благодаря наличию эффективных антисекреторных препаратов, проведению антихеликобактерной терапии отмечается снижение рецидивов язвенной болезни. При этом наблюдается увеличение частоты язвенных кровотечений, обусловленных эрозивно язвенными изменениями слизистой оболочки желудка, вызванными неконтролируемым употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Согласно современным представлениям, в основе развития язвенной болезни лежит нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К факторам агрессии относят:

• высокую желудочную секрецию;

• нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка);

• прямое раздражающее действие пищи, лекарств и др.;

К факторам защиты относят:

• снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи;

уменьшение выработки бикарбонатов; ухудшение процессов восстановления клеток; нарушение кровотока в слизистой оболочке.

Язвенная болезнь инфекционное заболевание?

В развитии язвенной болезни имеет значение генетическая предрасположенность, нарушения гормональной системы, иммунные механизмы, окислительный стресс, инфекционный фактор. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori (HP). Helicobacter pylori – бактерии, обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом и ж. Уорреном. Частота выявления данных микроорганизмов у больных с язвами двенадцатиперстной кишки составляет 90–95 %, с язвами желудка – 70–85 %.

Неблагоприятное влияние хеликобактерной инфекции на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлено веществами, которые продуцируют эти бактерии. Это различные ферменты (уреаза, протеазы, фосфолипазы), которые повреждают защитный барьер слизистой оболочки и токсины, вызывающие гибель клеток.

Обсеменение слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гормонов, повышающих кислотность. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, способствует развитию дуоденита, а также обусловливает перестройку эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу, который быстро заселяется хеликобактерной инфекцией, что повышает риск возникновения язвенной болезни.

У 5-10 % больных с дуоденальными язвами и у 15–20 % пациентов с язвами желудка развитие заболевания может быть не связано с хеликобактерной инфекцией.

Выделяют язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с хеликобактерной инфекцией. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы. В зависимости от стадии заболевания выделяют стадию обострения, рубцевания и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений в формулировке диагноза указываются осложнения заболевания: кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз.

Клинические проявления язвенной болезни

Основным симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области. При язвенной болезни желудка боли возникают сразу или через 30 минут после приема пищи. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли через 2–3 часа после еды. Для больных с язвенной болезнью так же характерными являются голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи и ночные боли. Боли могут отдавать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно проходят после приема пищи, антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов. При обострении язвенной болезни часто встречаются отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение.

У части больных обострение язвенной болезни отличается сезонностью – возникает чаще весной и осенью. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей, а так же у этих больных отмечается повышение скорости обменных процессов. У одной трети больных язвенной болезнью заболевание может не проявляться болью, изжогой и часто диагностируется случайно.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика заболевания основывается на анализе жалоб больного, клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Клинический анализ крови при язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов указывает на наличие анемии, свидетельствующей о явных или скрытых кровотечениях.

Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью внутрижелудочной рН-метрии. При язвах двенадцатиперстной кишки обычно отмечаются повышенные, иногда нормальные показатели кислотности. При язвах тела желудка и субкардиального отдела показатели кислотности могут быть нормальными или сниженными.

Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют результаты эндоскопического исследования. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Обязательным в диагностике язвенной болезни считается определение в слизистой оболочке желудка хеликобактерной инфекции. Для этого применяются различные методы исследования: серологический, микробиологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест. При выявлении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и раковыми язвами. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, неправильная форма язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы, наличие повышения СОЭ, сниженная кислотность.

В диагностике язвенной болезни желудка используется так же рентгенологический метод, чаще с целью выяснения вопроса о доброкачественности язвы. Некоторые формы рака желудка локализуются в стенке органа и проявляются злокачественным изъязвлением. Осмотр стенки желудка при рентгенологическом исследовании позволяет выявить утолщение пораженного участка. Отграничить доброкачественную язву желудка и злокачественную форму заболевания не всегда просто, поэтому всегда следует помнить о том, что язвы желудка имеют значительный раковый потенциал.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. Для более точной диагностики биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3–4 кусочков ткани.

При отсутствии осложнений язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3–4 до 6–8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет).

Осложнения язвенной болезни

Современная медицина обладает арсеналом высокоэффективных методов лечения язвенной болезни. Однако, в результате невнимательного отношения к своему здоровью, позднему обращению к врачам, а также в ряде случаев, связанных с инвидуальными особенностям течения язвенной болезни, у части больных возникают грозные для жизни осложнения. Одним из важных симптомов язвенной болезни является боль, однако, у около 30 % больных она может отсутствовать, или иметь невыраженный характер, что служит причиной скрытого течения заболевания. Развитию осложнений также способствуют неблагоприятные факторы физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов, стресс, нарушения режима питания и др. К осложнениям язвенной болезни относятся:

• кровотечение;

• перфорация и пенетрация язвы;

• перивисцерит;

• развитие рубцово-язвенного стеноза.

Язвенное кровотечение относится к наиболее частым осложнениям болезни. Оно наблюдается чаще при желудочной локализации язв и проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» или черным дегтеобразным стулом. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают слабость, потеря сознания, сердцебиение, тогда как темный стул может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация или прободение язвы встречается чаще у мужчин. Его развитию предрасполагают физическое перенапряжение, поднятие тяжести, прием алкоголя, переедание. В некоторых случаях перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими «кинжальными» болями в подложечной области, резким ухудшением общего состояния, вплоть до коллапса. Поступление кислого желудочного содержимого из желудка в брюшную полость приводит к быстрому развитию перитонита.

При пенетрации (проникновении) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, малый сальник, и другие окружающие ткани у больных появляются упорные боли, которые не уменьшаются после приема пищи, развивается поражение органа, в который проникает язва. У больных язвенной болезнью с выраженным воспалением окружающих язву тканей, воспалительный процесс может захватывать все стенки органа и вести к развитию перивицерита.

Перивисцерит вызывает развитие спаечного процесса, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем. Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися, после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стеноз (сужение) привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Иногда развитию стеноза способствует операция ушивания прободной язвы в данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, потеря массы тела. При декомпенсированном стенозе привратника может становиться заметным истощение больных.