Текст книги "Правовые основы охраны здоровья граждан"

ГЛАВА 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ

2.1. МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Общие права граждан, связанные с получением медицинской помощи, занимают вторую ступень в комплексе прав на охрану здоровья. Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.

Выбор стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов и их обязанностей должен быть тщательно подготовлен с тем, чтобы намерения могли гарантированно перерасти в действия, что обеспечит поддержку со стороны заинтересованных сторон.

Ситуации в разных странах неодинаковы в силу различий действующих в них законодательств, организации национальных служб здравоохранения, экономических условий, социальных, культурных и нравственных ценностей; однако, существуют некоторые общие принципы политики в области защиты прав пациентов, которые могут быть должным образом адаптированы к условиям каждой отдельно взятой страны.

Эти права, связанные с получением медицинской помощи, сформулированы в международных правовых актах о правах человека в области охраны здоровья.

Всеобщая декларация прав человека. 10 декабря 1948 г. в Париже Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека. Статья 25 декларации посвящена правам человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание. Согласно статье:

1. «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, а также право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного cлучaя утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам».

2. «Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Всеобщая декларация прав человека положила начало международному признанию необходимости уважать достоинство человека и появлению целого ряда других международных документов, являющихся основой для защиты прав граждан в большинстве стран мира. Важнейшим среди них является Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, вступивший в силу в 1976 г.

Статьей 9 Пакта установлено право каждого человека на социальное обеспечение, включая право на социальное страхование.

В статье 10 установлены нормы особой охраны матерей в течение разумного периода до и после родов (п. 2) и особые меры охраны и помощи, которые должны приниматься в отношении всех детей и подростков (п. 3). Статьей 12 устанавливается требование для участвующих в Пакте государств признавать право каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья. При этом определяются меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами, необходимые:

• для сокращения мертворождаемости и детской смертности, а также здорового развития ребенка;

• для улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности;

• для предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними;

• для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Декларация и Пакт подготавливали юридические основы для разработки проблемы прав пациента, как в международном масштабе, так и на уровне отдельных стран.

Всеобщая декларация прав человека, как и другие декларации, конвенции, воззвания (Приложение 2) содержит только нормы-рекомендации. Сами по себе они не создают для государства обязательных правовых требований, однако эти документы оказывают реальное влияние на регулирование отношений между государствами и в определенной мере затрудняют действия государств, ограничивающие права граждан. Это объясняется тем, что государство, поддержавшее декларацию, конвенцию или воззвание, не может в своих действиях противоречить нормам-рекомендациям.

В отличие от этого пакты о правах человека как международные договоры содержат обязательные для государства нормы поведения. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах представляется наиболее значимым документом для обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Основы концепции прав пациента в Европе. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: Общие положения» (Principles of the Rights of Patients in Europe; A Common Framework). Документ представляет собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств – членов ВОЗ (Приложение 3).

Последовательность проводимой политики, скоординированные стратегии ее осуществления, правильное понимание того, как наилучшим образом задействовать имеющиеся ресурсы и возможности, являются важными компонентами существующего в Европе движения за обеспечение прав пациента, их врачей и советников. Решающая роль в вопросах обеспечения прав пациента отводится международным неправительственным общественным организациям.

Региональная конференция ВОЗ (Копенгаген, 5-9 декабря 1994 г.) по политике в области здравоохранения (WHO Regional Conference on Health Policy) явилась важным этапом борьбы за обеспечение прав пациента в Европе. На Региональной конференции ВОЗ в Вене (25-28 марта 1996 г.) по проблемам систем здравоохранения в изменяющейся Европе (WHO Regional Conference on Health Care Systems in Transition in Europe) рассмотрены вопросы, касающиеся прав, роли и обязанностей, как пациентов, так и медицинских работников. Региональное бюро ВОЗ обеспечивает механизмы контроля за происходящими в странах событиями.

В Основах концепции прав пациента в Европе использованы следующие термины.

Пациент (ы) – здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг.

Дискриминация – различение лиц, находящихся в одинаковом, с точки зрения медицины, статусе по критериям расы, пола, религиозным и политическим убеждениям, принадлежности к национальному меньшинству, либо по признаку личной антипатии.

Медицинская помощь – врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями.

Производители медицинских услуг – врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий.

Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

Лечебно-профилактическое учреждение – медицинское учреждение, подобное больнице, дому сестринского ухода или дому инвалидов.

Помощь умирающему – медицинская помощь пациенту, оказываемая в тех случаях, когда доступными методами лечения невозможно улучшить фатальный прогноз исхода заболевания или состояния, а также медицинская помощь, оказываемая непосредственно перед смертью пациента.

Социальные права в области охраны здоровья cвязаны с социальным обязательствами, взятыми на себя или возложенными на правительство, общественные или частные организации по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью.

Индивидуальные права пациента – право на целостность личности, на невмешательство в личную жизнь, на конфиденциальность и религиозные убеждения. Хотя настоящий документ направлен на развитие социальных прав, его доминирующий акцент смещен в область индивидуальных прав.

2.2. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ

К законодательным актам Российской Федерации, регулирующим деятельность по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, относятся Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации и другие законодательные акты, а также распорядительные документы и нормативные акты органов исполнительной власти.

«Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ» (далее – Основы), содержат три отдельных раздела по правам граждан:

раздел IV – «Права граждан в области охраны здоровья»;

раздел V – «Права отдельных групп населения в области охраны здоровья»;

раздел VI – «Права граждан при оказании медико-социальной помощи».

Итак, установлены следующие права граждан в области ОЗГ.

Уважительное и гуманное отношение со стороны персонала ЛПУ. Нарушение этого права (ст.2, 17 Конституции РФ, ст. 150 ГК РФ) медицинскими работниками может привести к искам пациентов с требованием возмещения им моральной ущерба (ст.151, 152, 1099-1101 ГК РФ) или даже уголовного преследования (ст. 130, 136 УК РФ).

Выбор врача (семейного и лечащего), выбор ЛПУ. Право на выбор врача, в т.ч., лечащего и семейного, выбор ЛПУ по договорам ОМС и ДМС, регулируется ст. 41 Конституции РФ; п. 1 ст. 927, п. 1 ст. 935, ст. 936 и 969 ГК РФ; ч. 3 ст. 22 , п. 2 ст. 0, ст. 58, 59 Основ.

Лечащим врачом считается врач, который оказывает медицинскую помощь больному в период его пребывания в ЛПУ (ч.1 ст.58), назначается по выбору пациента, или руководителем ЛПУ (ч.2 ст.58); несет за него полную ответственность. Рекомендации консультантов реализуются лишь по согласованию с лечащим врачом (ч.3 ст.58 Основ), за исключением случаев, угрожающих жизни больного.

Пациент имеет право требовать замены лечащего врача, причем, последний обязан содействовать выбору другого врача (ч.2 ст.58). Лечащий врач может по согласованию с руководителями ЛПУ и если это не угрожает жизни больного и опасности для окружающих, отказаться от лечения больного при нарушении пациентом правил внутреннего распорядка ЛПУ и несоблюдении предписаний (ч.5 ст.58).

Семейный врач оказывает первичную медико-санитарную помощь членам семьи независимо от пола и возраста. Для этого он должен пройти специальную многопрофильную подготовку (п.3 ст.22, ст.59 Основ).

В ст.58, 66, 68 Основ определяется ответственность лечащего врача за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей.

Пациенту дается право на выбор ЛПУ для лечения, что возможно в соответствии с договорами ОМС и ДМС (п.2 ст.30 Основ).

Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих СанПиН требованиям. Право закреплено в п.3. ст. 30 Основ и обеспечивается ст.42 Конституции РФ; ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; ФЗ «Об экологической экспертизе»; ФЗ «О радиационной безопасности».

На основе этих правовых норм разработаны санитарные правила и нормы, в том числе для устройства больниц, размещения диагностического и лечебного оборудования, для предотвращения распространения заболеваний и отравлений (внутрибольничной инфекции, гепатита, ВИЧ-инфекции и др.).

Нарушения санитарных правил может проходить в виде активных действий или бездействия, в связи с чем наступает ответственность – административная, уголовная или гражданская с возмещением ущерба.

Проведение консилиума и консультаций других специалистов. Лечащий врач обязан выполнить эту просьбу, хотя ответственность за лечение пациента сохраняется за лечащим врачом (п. 4. ст. 30, ст.58 Основ).

Бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, при наличии социально значимых и опасных для окружающих заболеваний, по вопросам семейно-брачных отношений и генетических экспертиз (ч.1 ст.22 Основ).

Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. В соответствии с п. 5. ст. 30 Основ назначение лекарственных и иных средств определяется лечащим или семейным врачом, врачом или фельдшером ССМП единолично, за исключением:

• наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоящих препаратов;

• лекарств, сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасной комбинации лекарств при непереносимости средств, входящих в территориальный формуляр;

• лекарств согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием в ЛПУ средств, входящих в территориальный формуляр.

Назначения этих препаратов должны отражаться в медицинской документации за подписями лечащего врача, заведующего отделением или другого уполномоченного лица. Лишь больным с неотложными состояниями лечащий (дежурный) врач может назначать их единолично, но с последующим документальным оформлением.

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении. В соответствии с п. 6. ст. 30 Основ, со ст. 61 Основ, Законов о психиатрической помощи, о трансплантации, с согласия больного (его законного представителя) эта информация может быть передана другим лицам (в т.ч. должностным) в интересах его обследования и лечения, для проведения исследований и научных публикаций, для учебного процесса и иных целей (ч. 3 ст.61 Основ). Согласие следует оформлять документально. Нарушение этого права больного (ч.3 ст.61 Основ) несет за собой ответственность.

Согласно ч.4 ст.61 Основ, передача конфиденциальной информации, составляющей врачебную тайну, допускается в 5 случаях (этот перечень по Закону является исчерпывающим):

• в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

• по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с расследованием или судебным разбирательством;

• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью был причинен в результате противоправных действий.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Устанавливается ст. 32 Основ. Согласие является его необходимым предварительным условием включая согласие по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст.35-37 Основ), на участие в биомедицинских исследованиях (ст. 43 Основ), в клинических испытаниях лекарств (ст.40 Закона о лекарственных средствах). Согласие больного должно оформляться документально (Приложение 4). Информация, которую получает пациент, в том числе несовершеннолетние (п.5 ст.24), о своем здоровье и предлагаемых методах лечения (ст.31), должна быть исчерпывающей для получения согласия на лечение (ст.32) или отказа от него (ст.33).

Добровольность согласия пациента на вмешательство означает отсутствие какого-либо давления в момент принятия решения, а также возможность отзыва своего согласия в любое время.

Эта информация должна содержать сведения:

• о характере патологии, прогнозе при лечении и без него;

• о предлагаемых методах диагностики и лечения, степени их риска и возможности осложнении, наличия альтернативных способов лечения в этом или ином ЛПУ;

• в такой форме, чтобы не испугать больного.

Если состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство в его интересах является необходимым, то вопрос о его проведении должен решать консилиум, если это оказывается невозможным, то непосредственно дежурный (лечащий) врач, но с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ (ст.32 Основ). В таком случае необходима подробная отметка в истории болезни и получение так называемого «отсроченного информированного согласия» больного (его законных представителей).

Информирование больного о возможном риске позволит сократить обвинения врачей в неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязанностей.

При неотложной помощи врачу, с одной стороны, необходимо получить информированное согласие больного на вмешательство, ибо без этого возможно возникновение медико-правовых конфликтов, а если был причинен вред, то и возмещать нанесенный ущерб (ст.66, 68 Основ) или доказывать наличие крайней необходимости или обоснованного риска (УК РФ). С другой – промедление в оказании помощи при невозможности получения согласия также чревато конфликтами, вплоть до уголовной ответственности.

Отказ от медицинского вмешательства. По ст. 33-34 Основ без согласия граждан (их законных представителей) медицинская помощь допускается в отношении лиц страдающих:

• заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

• тяжелыми психическими расстройствами (Закон о психиатрической помощи);

• или лиц, совершивших общественно опасные деяния.

При отказе от медицинской помощи гражданину следует сказать о возможности наступления неблагоприятных последствий, с обязательной записью в истории болезни или на специальном бланке отказа; отказ подписывается пациентом (его законным представителем) и врачом.

В случае отказа родителей или законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного человека от медицинского вмешательства, ЛПУ имеет право обратиться в суд за защитой интересов пациентов. В случае неотложной помощи врач должен быть уверен не только в необходимости её оказания, но и в отсутствии альтернативы (крайняя необходимость и обоснованный риск).

Получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья. Право предусматривает (ст. 31 Основ) на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Информацию о состоянии своего здоровья пациенту (законному представителю) должна предоставляться в доступной форме, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, о методах лечения и связанными с ними рисками, о возможных вариантах медицинского вмешательства, их возможных неблагоприятных последствиях. Пациент может познакомиться с медицинской документацией, получать по ней консультации и её копии, если в ней не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация пациенту может быть передана лечащим врачом, заведующим отделением или другими специалистами, которые принимают непосредственное участие в обследовании и лечении.

При отказе больного от получения информации о своем здоровье она может быть ему представлена против его воли.

При наличии неблагоприятного прогноза заболевания, информацию об этом врачи обязаны сообщать больному в деликатной форме и членам его семьи, если сам больной не запретил сообщать им об этом, не назначил лицо, которому должна быть передана данная информация.

Как разрешение, так и запрет больным на передачу информации о его здоровье законным представителям должен быть письменно оформлен. Запрет больным на передачу информации о своём здоровье законным представителям является законным, за исключением случаев, предусмотренных ч.4 ст. 61 Основ (Врачебная тайна).

Получение медицинских и иных услуг в рамках программ ДМС. Это право имеет каждый пациент (п.10 ст. 30), который заключил договор ДМС самостоятельно из личных средств, или в пользу которого был заключен договор ДМС иным страхователем (предприятие, организация, учреждение). Предоставления услуг пациентам закрепляется в договоре возмездного оказания услуг (ГК РФ).

Возмещение ущерба. соответствии п.11 ст. 30, со ст. 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. ри нарушении прав граждан в области охраны здоровья из-за недобросовестного выполнения врачами своих обязанностей, повлекшего за собой причинение вреда здоровью граждан или их смерть (ч.1ст.68), ущерб возмещается согласно ч.1ст.66 Основ и ГК РФ.

Врач обязан доказывать, что вред причинен не по его вине (презумпция виновности), что обеспечит ему освобождение от возмещения ущерба (ГК РФ). При определении величины вреда здоровью граждан учитывается:

• степень утраты трудоспособности потерпевшего;

• необходимые затраты на лечение и восстановление здоровья;

• затраты на уход за больным;

• упущенные профессиональные возможности;

• затраты, связанные с необходимостью изменения места жительства и образа жизни, профессии;

• потери, связанные с моральными травмами, невозможностью иметь детей или риском рождения детей с врожденными аномалиями.

Компенсация морального вреда производится по правилам ст. 151, 1099-1101 ГК РФ. Возмещение вреда здоровью граждан производится на основание решения суда по иску потерпевшего, членов его семьи, прокурора, уполномоченного на то органа государственного управления, общественной организации (объединения) в интересах пострадавшего. Сумма денежных средств взыскивается с причинителя вреда.

Допуск адвоката или иного представителя. Право должно выполняться, если нет к этому медицинских противопоказаний (п.12 ст. 30 Основ).

Допуск священнослужителя. Предоставление условий для отравления религиозных обрядов, т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок ЛПУ (п.12 ст. 30 Основ).

Это право является важным для неизлечимо больных, находящих в специальных ЛПУ (хосписы, онкологические и психиатрические лечебницы и др.). Реализация этого права одновременно является проявлением гуманного отношения к пациентам.

Участие в биомедицинских исследованиях. Законом разрешает участие человека в биомедицинских исследованиях при соблюдении ряда условий (ч.6 ст. 43 Основ):

1) проведение их в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

2) проведение предварительных лабораторных экспериментов, в т.ч., на животных, с положительным эффектом;

3) представление гражданину информации о целях, методах побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах эксперимента;

4) письменное согласие гражданина на участие, причем он имеет право на отказ на любой стадии:

5) отсутствие принуждения гражданина к участию в биомедицинском эксперименте.

Биомедицинские исследования включают также клинические испытания лекарственных средств (Закон о лекарственных средствах).

Пациент при этом имеет право отказаться от участия в испытании на любой его стадии.

Медико-социальная помощь бесплатно оказывается в ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения в рамках программ ОМС (ч.4 ст.20, 38, 39, 40 Основ).

Медико-социальная помощь предоставляется бесплатно или на льготных основаниях, страдающим социально-значимыми болезнями (ст. 41 Основ) или заболеваниями, представляющих опасность для окружающих (ст. 42 Основ), а так же задержанным, заключенным под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы и при административном аресте (ст.29 Основ).

Льготное обеспечение протезами, ортопедическими и корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами (ч.6 ст.20 Основ).

Льготы семьям, имеющим детей, в т.ч. инвалидов, выдача листка нетрудоспособности родителю, находящемуся в ЛПУ на весь период болезни ребенка (ч.4 ст.22 Основ; ЗОТ).

Получение несовершеннолетними диспансерного наблюдения и лечения; медико-социальная помощь на льготных условиях; санитарно-гигиеническое образование, обучение и труд в безопасных условиях; бесплатные консультаций для определения профессиональной пригодности; необходимая информация о состоянии их здоровья (ст.24 Основ).

Пособие при карантине работающим гражданам (ч.9 ст.20 Основ). Получение пособия при карантине и по уходу за больным ребенком до 7 лет на весь период болезни, а в возрасте более 7 лет – на срок не более 15 дней (ч.5 ст.22 Основ).

Работа беременных женщин в безопасных условиях труда с обеспечением их специальной медицинской помощью (ч.1, 2 ст.23), пособие и оплачиваемый отпуск во время беременности и в связи с рождением ребенка, полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей и детей до 3 лет (ч.5 ст.23 Основ).

Предоставление работающим гражданам 3 дня неоплачиваемого отпуска в течение года по личному заявлению и без представления медицинских документов о болезни (ч.10 ст.20 Основ).

Медицинская экспертиза (в т.ч. независимая) осуществляется в согласно ч.7 ст.20, 53 49, 50, 51 Основ.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации, меры социальной защиты и рекомендации по трудоустройству.

Военно-врачебная экспертиза определяет годность по состоянию здоровья к военной службе.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза производится по постановлению лиц, проводящих дознание, следователя, прокурора или по решению суда (Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

При производстве всех экспертиз граждане имеют право требовать включения в состав экспертных комиссий независимых специалистов (ст.53 Основ). Решения экспертных комиссий могут быть обжалованы в суде.

Бесплатный медицинский контроль детей, подростков, учащихся, инвалидов и пенсионеров, занимающихся физической культурой в соответствии с ч.8 ст.20 Основ.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных болезней с полным возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей.

Обязательный предварительный медицинский осмотр при приеме на работу во вредных условиях труда и периодические осмотры во время работы в этих условиях (ч.1 ст.21 Основ), работодатель несёт ответственность за выделение средств на медицинские осмотры (ч.4 ст.21 Основ).