Текст книги "Правовые основы охраны здоровья граждан"

Установленные Основами прав граждан на охрану здоровья, дополняются в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

Права застрахованных пациентов. В соответствии с Законом граждане России имеют право:

• на ОМС и ДМС;

• на выбор медицинской страховой организации;

• на выбор медицинского, учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства;

• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Обязательное медицинское страхование рассматривается как часть государственного социального страхования и как форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. ОМС устанавливалось как всеобщее (для всех граждан) и было призвано обеспечить государственные социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи населению РФ. В соответствии с указанным законом формулировались нормы программ ОМС, на основе которых работает система ОМС.

В законодательстве РФ заложен механизм финансового подкрепления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи граждан в РФ, предусмотрен порядок обеспечения медицинской помощью граждан на основе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС. Особое положение в системе ОМС Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» отводит Федеральному и территориальным фондам ОМС. По существу, фонды ОМС являются органами государственного управления финансами в системе ОМС. Вместе с тем одна из основных задач – обеспечение предусмотренных российским законодательством прав граждан в системе ОМС. Политика Фондов прямо влияет на обеспечение прав граждан в ОМС, улучшение качества медицинской помощи и способствует устойчивости системы ОМС.

Законом «О медицинском страховании» введен новый правовой подход к организации деятельности – регулирование отношений между субъектами ОМС на основе договоров. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Территориальные системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС создают гибкую, последовательную, доступную для гражданина систему, обеспечивающую защиту его прав в условиях ОМС с участием органов законодательной и исполнительной власти.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС характеризуется наличием «объекта» и «субъектов» системы.

Объект системы – право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта РФ определяет объем бесплатной медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту, оно представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании, Таким образом, субъективное право пациента – часть объективного права гражданина.

Субъекты системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС в субъекте федерации – это органы законодательной и исполнительной власти, органы управления здравоохранением, органы прокуратуры и юстиции, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и другие заинтересованные органы. Только при их совместной работе возможна полноценная защита прав граждан при оказании медицинской помощи.

Федеральным фондом ОМС разработаны нормативно-правовые документы, в которых предложен механизм обеспечения прав граждан и их информированности о правах в области охраны здоровья:

1. Приказ МЗ и Федерального фонда ОМС РФ от 24.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

2. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС РФ:

• «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС» (от 27.04.98);

• «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС» (от 12.05.99);

• Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья» (от 28.08.99);

• «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (от 27.10.99);

• «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС» (от 06.09.00 № 73) и др.

С 1998 г. Правительство РФ принимает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ). В 2000 г статьи 5, 6, 7 и 20 Основ были дополнены положениями о ПГГ.

Цель ПГГ – обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и выделяемые для этого денежные средства из всех источников финансирования (бюджеты всех уровней, средства ОМС и другие поступления).

ПГГ включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, бесплатно предоставляемых населению, базовую программу ОМС, порядок формирования подушевых нормативов финансирования гарантированных объемов медицинской помощи.

На основе ПГГ органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые по объемам оказываемой бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступают в качестве минимальных социальных стандартов в субъектах федерации.

Территориальная ПГГ (ТПГ) оказания бесплатной медицинской помощи представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. ТПГГ содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, реализующихся посредством государственных, муниципальных медицинских услуг, и финансовые нормативы затрат на их оказание.

В рамках ТПГГ гражданам РФ бесплатно предоставляются:

1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерное наблюдение, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

3) стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

4) медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Органы исполнительной власти субъектов федерации на основе базовой программы ОМС разрабатывают и утверждают территориальные программы (ТП) обязательного медицинского страхования.

ТП ОМС является частью ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемой за счёт средств ОМС, условия предоставления помощи, а также порядок формирования подушевых нормативов финансирования. ТП ОМС должна отражать потребность жителей субъекта федерации в медицинской помощи и вместе с тем быть обеспеченной финансовыми средствами в рамках системы ОМС.

Перечень видов медицинской помощи согласно ТП ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС и может быть расширен за счет средств субъектов РФ. Объем предоставляемой медицинской помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта федерации (Приложение 5).

В других медицинских Законах отражаются особенности прав пациентов и правового регулирования осуществления медицинской деятельности.

Действие Закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» распространяется на граждан, лиц без гражданства, иностранных граждан и юридических лиц.

При осуществлении иммунопрофилактики инфекционных заболеваний граждане имеют право на:

• получение от врачей полной информации о необходимости профилактических прививок, последствий отказа от них, возможных поствакцинальных осложнений;

• выбор ЛПУ любой формы собственности, либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;

• бесплатность профилактических прививок в государственной и муниципальной системах здравоохранения, как включенных в национальный календарь (гепатит В, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, полиомиелит, столбняк, туберкулез, эпидемический паротит), так и по эпидемическим показаниям;

• бесплатный медицинский осмотр, при необходимости и медицинское обследование перед прививками в государственных и муниципальных ЛПУ, а также для определения медицинских противопоказании;

• доступность профилактических прививок;

• отказ от прививок в письменной форме;

• согласие на проведение прививок, в т.ч. законных представителей несовершеннолетних и недееспособных лип;

• бесплатное лечение в государственных и муниципальных ЛПУ при возникновении поствакцинальных осложнений;

• проведение прививок в соответствующих условиях, включая наличие сертификата на иммунобиологические препараты и лицензии на этот вид деятельность в ЛПУ;

• наличие сертификата, в котором регистрируются проведённые профилактические прививки;

• социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений (единовременное пособие, получение членами семьи пособий при смерти гражданина, ежемесячные денежные компенсации, пособие по временной нетрудоспособности).

При отказе от проведения прививок гражданину должно быть разъяснено, что это влечет за собой:

• запрет на выезд и страны, в которых требуются конкретные профилактические прививки, и в соответствии с международными СанПиН или договорами России;

• временной отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения при угрозе возникновения заболеваний или массовых инфекционных болезней;

• отказ о приеме на работу или отстранение от них, связанных с высоким риском инфекционных заболеваний.

Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» распространяется на граждан, лиц без гражданства, иностранных граждан и юридических лиц всех форм собственности, устанавливающий гарантии государства и прав граждан. Государство гарантирует:

• Регулярное информирование населения о мерах профилактики

• Эпидемиологический контроль за ВИЧ-инфекцией

• Производство средств профилактики, диагностики и лечения, контроль за безопасностью медицинских препаратов

• Доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (в т.ч. анонимного), с предварительными или последующими консультациями:

• Обеспечение безопасности освидетельствования как для пациента, так и врача (медицинского работника)

• Бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам России, их бесплатный проезд к месту лечения и обратно на территории страны, бесплатное предоставление лекарств при лечении в амбулаторных и стационарных условиях

• Развитие научных исследований и подготовка специалистов, включение в образовательные программы вопросов нравственного и полового воспитания

• Социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным гражданам России, получение ими образования и переквалификации, трудоустройство

• Сотрудничество и обмен информацией в рамках международных предупреждения ВИЧ-инфекции

• Соблюдение прав и свобод ВИЧ-инфицированных лиц.

Граждане России, лица без гражданства, беженцы и временные переселенцы, иностранные граждане имеют право на:

1) доступность медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию (в том числе анонимного), с предварительным или последующим консультированием;

2) обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования для пациента и врача;

3) получение официального документа о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции в государственных и муниципальных ЛПУ;

4) повторное освидетельствование в том же учреждении или в ином по выбору пациента, независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего обследования (ст. 12);

5) добровольность прохождения медицинского освидетельствования, за исключением случаев, отмеченных в ст.9 и требующих обязательного обследования;

6) согласие законных представителей несовершеннолетних в возрасте до 14 лет или недееспособных лиц на их освидетельствование: представители имеют право присутствовать при обследовании;

7) присутствие при освидетельствовании пациента его законного представителя, с оформлением представительства в соответствии с действующим законодательством (ГК РФ);

8) защиту личной безопасности и предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в т.ч., при пребывании физических лиц в ЛПУ любой формы собственности и нахождении их вместе с ВИЧ-инфицированными;

9) безопасность медицинских средств, используемых для профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции;

10) информацию о мерах профилактики ВИЧ-инфекции.

Вопросы регулирования оборота лекарственных средств конкретизированы в ФЗ «О лекарственных средствах». Перечень категорий граждан по льготному лекарственному обеспечению устанавливается Правительством РФ и Республик в составе Федерации.

Согласно Закону государство гарантирует систему контроля, эффективности и безопасности лекарственных средств, их производства и изготовления; ответственность за несоблюдение правил организации и контроля качества лекарственных средств и правил изготовления лекарственных средств; систему государственной регистрации лекарственных средств; оптовой и розничной торговли лекарственными средствами; разработку, доклинические и клинические исследования лекарств; обеспечивает гарантии доступности лекарственных средств и достоверность информации и рекламы о лекарственных средствах.

Закон устанавливает необходимость возмещения пациентам при применении лекарств предприятием изготовителем лекарств, если бyдет доказано, что:

• лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного воздействия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства;

• вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной предприятием – изготовителем лекарственного средства.

Законом (см. также ст.43 Основ) определены права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств:

• добровольность их участия,

• письменное согласие,

• отказ от испытаний на любой стадии испытания,

• полная информированность о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарства; об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента; о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья; об условиях страхования здоровья пациента.

Законом установлено ограничение участия в клинических испытаниях лекарственных средств несовершеннолетних, за исключением тех случаев, «…когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних».

В России закон «О трансплантации органов и тканей предусматривает прижизненное и посмертное донорство (трансплантацию).

Ключевым принципом донорства является его добровольность и запрещение торговли органами и тканями. Расходы по трансплантации оплачиваются из средств бюджетов и страхования. Ни донор, ни реципиент не должны платить и получать деньги за органы, но могут оплачивать связанные с трансплантацией услуги.

Общие необходимые условия трансплантации:

1) Определенные требования к личности донора. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови – гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, заболевание раком, СПИДом). Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови. Донором на территории России может стать каждый человек независимо от гражданства, российскому гражданину не запрещено выступать в качестве донора крови за рубежом.

2) Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме (при переливании крови – в устной форме). Чтобы исключить влияние на волю донора, не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или другой зависимости от реципиента (это не относится к донору крови). Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия. Согласие должно быть сознательным. Законом предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией.

3) Установлены правила, оберегающие жизнь и здоровье донора. Перед операцией донор должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не причинит вреда его здоровью.

4) Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласия не требуется, когда промедление в проведении операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Однако это не означает, что любое требование больного о пересадке будет выполнено. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

5) Требования к порядку осуществления трансплантации. Перечень учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их деятельности утверждаются МЗ РФ совместно с РАМН. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения.

6) Трансплантация оформляется двумя договорами, первый договор заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов или тканей (наиболее приемлемое для него название – договор донорства). Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи.

В соответствии с Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов» и подзаконными актами государством поощряется добровольное, безвозмездное донорство, делая его фактически возмездным за счет работодателя. Донору положено сохранение средней заработной платы в день обследования, в день сдачи крови и на следующий день. Независимо от возмездности, любой донор является застрахованным за счет средств службы крови на случай заражения его в процессе донорства.

Под донорством тканей понимается извлечение из трупа частей органов для их последующей пересадки больным (кости, мозговые оболочки, части глазного яблока, железы внутренней секреции и т. д.). человека.

«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина (п.2 ст.1). Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия (п.1 ст.4, п.1 ст.11), или с согласия законных представителей несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или недееспособных граждан (п.2 ст.4, п.3 ст.11), за исключением случаев (п.4 ст. 11, ст.29), которые в связи с тяжелым психическим расстройством, обусловливают:

• его непосредственную опасность для себя или окружающих;

• его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без помощи.

Решение о лечении без согласия пациента (его законного представителя) принимается комиссией врачей-психиатров, за исключением неотложных случаев (п.4 ст.11). Кроме того, в Законе признаны принудительные медицинские меры (ст. 13), в том числе:

• по решению суда (ст.97-104 УК РФ);

• психиатрическое освидетельствование без согласия пациента или его законных представителей (п.5 ст.23, 24);

• меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи, в том числе, при недобровольной госпитализации (ст.30);

• предоставление ежегодного отпуска в удобное для них время года (ст.11);

• бесплатного проезда во всех видах (кроме такси) общественного транспорта (ст. 11);

• снижение коммунальных платежей (ст.11);

• получение льготных ссуд на индивидуальное жильё (ст.11);