Текст книги "Правовые основы охраны здоровья граждан"

2.3. Обязанности пациента в России

Права пациентов превалируют над их обязанностями. Анализируя существующее законодательство можно выделить обязанности.

1. Соблюдение правил внутреннего распорядка ЛПУ и выполнение предписаний лечащего врача (ст.58 Основ). В противном случае, лечащий врач может отказаться, по согласованию с соответствующим должностным лицом, от наблюдения и лечения пациента, но если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

2. Обязанность ВИЧ-инфицированных соблюдать меры предосторожности за поставление других лиц в опасность или их заражение (п. 1 ст. 13 Закона о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции); не соблюдение этой обязанности влечет за собой уголовную ответственность.

3. Обязанность иностранных граждан и лиц без гражданства (кроме дипломатов и членов их семей), прибывших в Россию на срок более 3 месяцев, иметь сертификат об отсутствии у них ВИЧ-инфекции (п.1 ст. 10 Закона о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции); их депортация из России при выявлении у них ВИЧ-инфекции (п.2 ст. 11 Закона о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции).

4. Обязанность доноров крови и ее компонентов сообщить известные им сведения о перенесенных или имеющихся у них заболеваниях, а также об употреблении ими наркотических средств (ч.1, ст.12 Закона о донорстве крови).

5. Обязанность граждан при осуществлении иммунопрофилактики письменно подтвердить отказ от прививок и выполнять все предписания медицинского характера (п.3 ст.5 Закона об иммунопрофилактике); соблюдать меры радиационной безопасности (ст.27 ФЗ о радиационной безопасности).

6. Обязанность граждан соблюдать меры безопасности и изучать приёмы первой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (ст.19 ФЗ о защите от чрезвычайных ситуаций); выполнять требования санитарного законодательства (ст. 10 Закона о санэпидблагополучии).

7. Обязанность пациентов ЛПУ в письменной форме дать согласие на медицинское вмешательство (п.7 ст.30, ч.1 ст.32 Основ) или нет (п.8 ст. 30, ч.1 ст. 33 Основ); дать согласие на передачу информации о состоянии здоровья ему самому (ч.1 ст.31 Основ) или другим лицам (п.9.ст.30, ч.3 ст.31 Основ); отказаться от получения информации о своем здоровье (ч.3 ст.31 Основ); дать соглаcие или отказаться от медицинских рентгенологических процедур (п.3 ст.17 ФЗ о радиационной безопасности).

8. Обязанность находиться в изоляции при инфекциях, представмюших опасность для «окружающих (п.1 ст.33 Закона о санэпидблагополучие; ч.3 ст.34 Основ).

9. Обязанность законных представителей пациентов дать согласие или несогласие на проведение патологоанатомического вскрытия и изъятие органов и (или) тканей у трупа (п.1 ст.5 Закона о погребении; ст.8 Закона о трансплантации).

ГЛАВА 3. ПРАВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

3.1. Права медицинских работников в России

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций;

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинён вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным и халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни;

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом или специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается МЗ РФ, также сертификат специалиста и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских или фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения, под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке, устанавливаемом МЗ РФ.

Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом МЗ РФ.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Право на занятие частной медицинской практикой. Частная медицинская практика – это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе СМО, в соответствии с заключенными договорами.

Право на занятие ЧМП имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Разрешение на занятие ЧМП выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями и действует на подведомственной ей территории.

Контроль качества оказания медицинской помощи осуществляют профессиональные медицинские ассоциации и местная администрация. Иное вмешательство местной администрации в деятельность лиц, занимающихся частной медицинской практикой, не допускается, за исключением случаев, когда такое вмешательство прямо предусмотрено законом.

Запрещение занятия ЧМП производится по решению органа, выдавшего разрешение на занятие частной медицинской практикой, или суда.

Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования. ЛВ назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. ЛВ организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

ЛВ единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней. ЛВ врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. ЛВ несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ.

Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. Порядок деятельности семейного врача устанавливается МЗ РФ.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации. Медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанны с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников. Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанны с нарушением этих норм;

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

3) в лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности.

4) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательно медицинского страхования.

Оплата труда медицинских и фармацевтических работников, а также научных работников и профессорско-преподавательского состава высших и средних медицинских и фармацевтических учебных заведений, медицинских факультетов университетов производится в соответствии с их квалификацией, стажем и выполняемыми ими обязанностями, что предусматривается трудовым договором (контрактом).

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на компенсационную выплату в процентах к должностным окладам за работу с вредными, тяжелыми и опасными условиями труда, а также иные льготы, предусмотренные трудовым законодательством РФ.

Перечень категорий работников, имеющих право на повышение заработной платы, надбавки и доплаты к заработной плате, а также на другие виды компенсаций и льгот, устанавливается Правительством РФ по согласованию с профессиональными союзами.

В случае причинения вреда здоровью медицинских и фармацевтических работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых законодательством РФ.

На выпускников медицинских и фармацевтических высших и средних учебных заведений, прибывших на работу в сельские лечебно-профилактические учреждения по направлению, распространяются порядок и условия выдачи единовременного пособия на хозяйственное обзаведение, устанавливаемые для специалистов, окончивших сельскохозяйственные учебные заведения.

3.2. Ответственность медицинских работников в России

Под ответственностью понимаются негативные последствия для индивида в виде определенных лишений физического, материального или морального характера за действия или бездействие, осуждаемые обществом.

Виды ответственности. Моральная, или этическая, ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Невозможность охвата государственным регулированием значительных сфер медицинской деятельности обусловливает высокую роль кодексов профессиональной этики (Приложение 6).

Под юридической ответственностью понимается обязанность лица претерпевать неблагоприятные последствия, предусмотренные нормами права, за совершенное правонарушение. Юридическая ответственность выражается в наложении на него конкретной меры государственного принуждения и имеет два вида:

1.Ответственность перед интересами государства и общества, основными признаками которой является следующее:

• налагается властным субъектом по отношению к подчиненному субъекту

• наложение ответственности является обязанностью властного субъекта

• главная цель – общественный порядок и наказание правонарушителей

К данной группе относятся уголовная, административная ответственность.

2. Ответственность перед интересами частных лиц, основными признаками которой является следующее:

• возникает между юридически равноправными субъектами

• наложение ответственности зависит от желания пострадавшей стороны

• главная цель – компенсация материального и морального вреда

К данной группе относятся гражданско-правовая и дисциплинарная (в частном секторе) ответственность.

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения РФ, при получении диплома врача дают клятву следующего содержания (ст. 60 Основы):

«Получая высокое звание врача, и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Уголовная ответственность – вид юридической ответственности. Предусматривается за совершение правонарушений, представляющих наибольшую угрозу для общества – преступлений.

Любое правонарушение несет угрозу обществу. В то же время некоторые правонарушения имеют крайне высокую степень общественной опасности, что требует принятия особых мер для их предотвращения. Перечень наиболее опасных правонарушений с указанием санкций за их совершение, а также основания и условия применения этих санкций образуют содержание Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ).

Нарушение норм УК влечет наступление ответственности далеко не во всех случаях. Кроме факта противоправности деяния необходимо наличие ряда признаков, определяющих общественно опасное деяние как преступление и именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ). Перечень составов преступлений является исчерпывающим, сами составы должны трактоваться правоохранительными органами дословно и расширительному толкованию не подлежат. Отсутствие хотя бы одного из признаков (элементов) состава не дает основания говорить о преступлении.

При наличии основания уголовной ответственности, которым является деяние, содержащее все признаки состава преступления, лицо (лица), его совершившее, подлежит уголовному наказанию. Наказание выражается в виде установленных УК РФ санкций, которые и представляют собой практическую реализацию уголовной ответственности. Наказание за уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренных УК РФ лишении или ограничении прав и свобод этого лица (ст. 43).

Преступления, подлежащие уголовной ответственности:.

1. Причинение вреда здоровью или смерти в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей:

1.1. Причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

1.2. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 и 4 ст. 118).

1.3. Заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122).

1.4. Причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помощи (ст. 124).

1.5. Массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в результате нарушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236).

2. Нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья:

2.1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120).

2.2. Незаконное помещение в психиатрический стационар (ч. 2 ст. 128).

2.3. Разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»).

2.4. Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155).

2.5. Обман потребителей (ст. 200).

2.6. Заведомо ложные показание или заключение эксперта (ст. 307).

3. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

3.1. Нарушение правил хранения, учета, распределения, использования либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ (ч. 5 ст. 228 «Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ»).

3.2. Незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233).

4. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности, связанные с медицинской деятельностью:

4.1. Незаконное производство аборта (ст. 123).

4.2. Подмена ребенка (ст. 153).

4.3. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235).

К элементам состава преступления относятся объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона. Рассмотрим указанные элементы применительно к преступлениям, связанным с особенностями профессиональной медицинской деятельности.

Объект преступлений – общественные отношения, связанные с реализацией абсолютных прав граждан, прежде всего, на сохранение их жизни и здоровья.

УК РФ не указывает напрямую ни объекты преступлений, ни права граждан в сфере охраны здоровья, подлежащие уголовной защите. Согласно Конституции РФ каждый гражданин имеет право на жизнь (ст. 20), личную неприкосновенность (ст. 22), личную и семейную тайну (ст. 23), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), благоприятную окружающую среду (ст. 42). В процессе реализации конституционных прав складываются общественные отношения, которые и представляют собой объект посягающего на них преступления.

К объективной стороне относится взаимодействие лиц в процессе оказания медицинской помощи, т.е.:

• противоправные действия или бездействие медицинских работников,

• общественно опасные последствия в виде нарушения прав и причинения вреда пациентам или посягательства на общественную нравственность,

• причинно-следственная связь, которая объективно обусловливает наступление негативных последствий в результате совершения конкретного противоправного деяния.

Субъектами преступлений, связанных с особенностями медицинской деятельности выступает медицинский персонал.

Субъективная сторона преступлений – это отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного, выражающееся, прежде всего, в форме его вины (ст. 5).

Под виной понимается внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо могло быть предотвращено при должной степени внимания и предусмотрительности.

Уголовный закон предусматривает две формы вины при совершении преступления: вина в форме умысла (ст. 25) и в форме неосторожности (ст. 26). Не считается преступлением «случай» (невиновное причинение вреда, или «казус»). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий, не должно было или не могло их предвидеть (ст. 28).

В качестве примера невиновного деяния можно привести случай, когда врач, тщательно собрав анамнез у больного, назначает ему необходимую лекарственную терапию, однако у больного неожиданно возникает сильная аллергическая реакция, и он умирает. В данной ситуации врач проявил должную степень внимания и предусмотрительности и не мог предвидеть неожиданной реакции организма.

Некоторые случаи причинения вреда пациентам медицинскими работниками находятся на грани косвенного умысла и неосторожности. Речь идет о несанкционированных медицинских экспериментах и отработке хирургических методик на безнадежных больных, если они привели к смерти или другим негативным последствиям.

Подобные последствия могут также возникнуть при чрезмерно смелой деятельности врачей, получившей название «хирургической агрессии», к которой относятся случаи, когда медицинский работник идёт на осознанный риск по спасению жизни пациента, но недооценивает степень риска, используя несоизмеримое медицинское вмешательство, например, слишком опасную операцию. Уголовно наказуемые последствия могут наступить, если выяснится, что реальной угрозы для жизни больного не было, а единственной причиной его смерти явилось неудачное оперативное вмешательство.

При возникновении подобных ситуаций необходимо тщательно исследовать обоснованность риска, а также учитывать изначальное состояние потерпевшего. Согласно ст. 41 УК РФ риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Причинение вреда пациентам при обоснованном риске не является преступлением.

Не является преступлением причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 39), т.е. устранение опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами, и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости (когда причиненный вред равен предотвращенному или более значителен).