Текст книги "Психопатология детского возраста"

Эволюционно-динамический, или онтогенетический, подход представляет основу понимания эволюционной теории Ч. Дарвина о развитии животного мира. Единство биологического и социального в процессе формирования человека, как социального существа, происходит за счет непрерывного взаимодействия социально-психических явлений с природно-психическими, которые в человеке тесно связаны с нейрофизиологическими механизмами (В.В. Ковалев).

В процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели социально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. Общая закономерность замещения и поглощения биологического и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким социально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего возраста такие природно-психические явления, как элементарные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с инстинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудовольствия, ма-лодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются социально-психическими. Этот переход от низшего к высшему представляет основное направление в развитии психики человека.

Ведущая движущая и организующая роль в осуществлении этого направления в развитии психики ребенка принадлежит воспитанию в широком смысле слова, а также фактору социального наследования. Как считают А. Валлон (1967), Н.П. Дубинин (1972), только воспитание человека, развитие у него способностей к творческому восприятию всех достижений материальной и духовной культуры, обобщенных в социальной программе, создают личность человека. Принимая во внимание общий характер закономерности соотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существе, необходимо учитывать, что эта закономерность сохраняет свое значение, как в условиях здоровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая вносит существенные изменения в соотношения биологического и социального в человеке.

Под влиянием психического заболевания выявляется временный или более стойкий сдвиг во взаимоотношениях между природно-психическим и социально-психическим с усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в более раннем возрасте, что связано с недостаточной зрелостью и относительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига соотношений в психике могут быть патологическое усиление влечений, инстинктивных потребностей, низших эмоций при некоторых типах формирующихся психопатий и психопатоподобных состояний различного происхождения; явления регресса психики с возникновением различных расстройств поведения, свойственных значительно более ранним этапам онтогенеза: двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, временная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление лепетной речи, появление повышенной боязливости и готовности к страхам, которые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических поражениях головного мозга.

Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза (нарушение развития), который выражается в различных ограничениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении состояния компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Основными клиническими типами дизонтогенеза психики считаются ретардация (запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики) и асинхрония развития (неравномерное, диспропорциональное психическое развитие), при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают, либо происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии (Г.Е. Сухарева, 1959; В.В. Ковалев, 1976).

Ретардации являются характерными для умственной отсталости (олигофрении) и так называемых задержек психического развития, включая состояния общего и парциального психического инфантилизма. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психи-ческих свойств, к более сложным – социально-психическим. Недостаточность социально-психических функций проявляется в несформированности познавательной деятельности. Единство биологического и социального при ведущей роли биологического проявляется при всех вариантах ретардации, включая умственную отсталость (олигофрению).

При асинхронии развития, как одной из форм дезонтогенеза, свойственной психопатиям в период их становления, и отчасти шизофрении детского возраста, происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, усиливаются или болезненно обнажаются природно-психические компоненты и явления, например, темперамент, влечения и потребности, опирающиеся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерация).

Общими закономерностями взаимоотношения социального и биологического в группе «диспропорционального» развития можно считать:

• большую зависимость направления изменений социально-психических компонентов от нарушенных природно-пси-хических проявлений, а через них – от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения;

• выраженную реакцию личности на нарушение природно-психических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.

Эволюционно-динамический подход к изучению возрастных особенностей разрешает лучше понять негативные и позитивные психопатологические симптомы. Негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симптомы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохранных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической активности, эмоционального ограничения и т. п. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессивных состояний и др.

Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежат задержка или искажение развития нервно-психических функций, к проявлениям которых относятся симптомы приостановки и задержки темпа развития познавательных функций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности: симптомы недоразвития и задержки развития речи; явления задержки развития психомоторных функций, включая так называемую «моторную дебильность», «моторный инфантилизм», церебрально-двигательную, экстрапирамидную, фронтальную моторную недостаточность (М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий, 1930), а также формы частичной моторной недостаточности, например, недостаточность тонкой ручной моторики. Негативные дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики, включают, главным образом, различные проявления диспропорционального развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребенка и подростка (Г.Е. Сухарева, 1974). К ним также относятся симптомы, входящие в структуру невропатических расстройств, синдромов раннего детского аутизма, проявлений дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев шизофрении детского возраста, а также нарушения темперамента, влечений и характера при психопатиях.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы. Подобная дисфункция созревания, сопровождающаяся более или менее длительной фиксацией и автоматизацией преходящих способов нервно-психического реагирования, свойственных незрелым мозговым механизмам того или иного периода постнатального онтогенеза (развитие после рождения), может быть источником ряда дизонтогенетических продуктивных симптомов психических заболеваний в детском возрасте, например, эхолалии и эхопраксии, стереотипии, некоторых видов страхов (так называемые бессодержательные и со сверхценным содержанием), патологического фантазирования (особенно образного), ипохондрических и дисморфофобических переживаний, а также сверхценных увлечений и интересов у подростков. Г.Е. Сухарева подчеркивает, что негативные дизонтогенетические проявления могут быть стойкими и временными, преходящими, отмечается возможность обратимости ряда негативных симптомов.

Использование эволюционно-динамического подхода и принципа диалектического единства биологического и социального в процессе формирования человека позволяет установить ряд возрастных закономерностей не только клиники, но и этиологии психических заболеваний у детей и подростков.

Под этиологией (причиной) понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего болезнетворного фактора, который определяет специфику болезни и без которого болезнь не может возникнуть. Под условиями понимают внешние и внутренние факторы, которые способствуют (патогенные условия) или препятствуют возникновению болезни, хотя сами по себе вызвать ее не могут. В разных условиях один и тот же фактор может играть роль то причины, то условия заболевания. Как отмечает В.В. Ковалев (1979), причины и условия возникновения психических заболеваний могут быть условно разделены на две группы: биологические и социально-психологические факторы.

Чем младше ребенок, тем большую роль в качестве причин психических заболеваний играют биологические факторы (генетические, инфекционные, иммунологические, токсические, обменные и др.), которые вызывают ограниченное количество форм психической патологии: умственной отсталости (олигофрении), задержки психического развития, резидуально-органические психические расстройства, эпилепсию, редко – шизофрению. С возрастом, в связи с созреванием и усложнением деятельности коры головного мозга, постепенно увеличивается причинная роль социально-психологических факторов (стрессов), что ведет к росту заболеваемости реактивными состояниями, неврозами, психогенными патологическими формированиями.

Вместе с тем, биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий. Это в значительной степени относится к экзогенно-органическим факторам (инфекции, интоксикации, травмы), которые в части случаев обусловливают резидуально-органическую патологию или даже резидуально-органическую церебральную недостаточность, приобретая значение факторов внутренних условий.

Одним из важнейших факторов внутренних условий, специфичным для психических заболеваний у детей и подростков, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные «критические периоды» онтогенетического развития может иметь определенное этиологическое значение как способствующий возникновению тех или иных психических заболеваний. Такие периоды называют «периодами повышенной восприимчивости к различным вредностям» или «критическими периодами возрастной ранимости».

Г.Е. Сухарева (1955) к возрастным кризам относит 2–4 (в среднем 3 года), 7–8, 12–15 лет. Другие авторы (И.А. Аршавский, 1961; Ж. Пиаже, 1967; А. Валлон, 1967) считают, что значительное повышение «ранимости мозга» имеет место в первые недели внутриутробной жизни, во время рождения, а также в первые 6 месяцев после рождения.

В «критические периоды» не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний в связи с резкой перестройкой реактивности, нарушением физиологического равновесия в организме, но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. Так, токсикозы и инфекции, вредоносные факторы, действующие на зародыш в первом критическом периоде, часто являются причиной тяжелых врожденных аномалий развития, включая грубое недоразвитие мозга. Во втором критическом периоде происходит проявление ряда наследственных болезней обмена (фенилкетоноурия и др.), сопровождающихся глубокой умственной отсталостью.

Психические заболевания, возникающие в период первого возрастного криза (3 года) (по классификации Г.Е. Сухаревой) например, шизофрения, эпилепсия, нередко отличаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. В этот период часто возникают различные невротические реакции, обусловленные формированием самосознания (Т.П. Симеон).

В период второго возрастного криза (7–8 лет) часто происходит декомпенсация резидуально-органической (остаточные проявления органического поражения мозга) нервно-психической патологии, появляется повышенная склонность к разнообразным психогенным реакциям.

В период пубертатного (подростковый возраст) криза (12–15 лет), особенно при дисгармонии полового и общего физического созревания, значительно повышается риск манифестации (проявления) эндогенных заболеваний, сопровождающихся заострением патологических черт личности, декомпенсацией резидуально-органической церебральной патологией, а также характеризуется учащением невротических и патохарактеро-логических реакций.

Заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», при наличии повышенной резистентности (устойчивости) мозга, отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями. Опосредованная роль возрастного фактора в этиологии психических заболеваний выражается в зависимости от степени самосознания и изменения с возрастом социального положения ребенка, меняется патогенная значимость различных психотравмирующих ситуаций, что связано с изменением характера «личностных ценностей».

Теория периодизации индивидуального развития рассматривает его как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, более высокому. Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе имеет место сменность качественно различных этапов или уровней функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их.

Идея сменяемости этапов индивидуального развития используется также в сравнительно-возрастной психологии. Зарубежные и отечественные ученые в разные годы предлагают различные формы периодизации детского возраста и связанные с ним особенности психических процессов. В.В. Ковалев (1971), исходя из биогенетической теории этапности индивидуального развития, высказал предположение о том, что патогенетическую основу преимущественных проявлений психических расстройств в зависимости от возраста составляет механизм сменяемости качественно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности. В связи с этим он выделил четыре основных возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков:

1 – соматовегетативный (0–3 года);

2 – психомоторный (4-10 лет);

3 – аффективный (7-12 лет);

4 – эмоционально-идеаторный (12–16 лет).

Онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференцированным по характеру расстройств является соматовегетативный уровень, характерными для которого являются различные варианты невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыкам опрятности и т. п.). Проявления этого уровня могут наблюдаться у детей раннего и преддошкольного возраста в клинике невротических реакций и других пограничных состояний, резидуально-органических нервно-психических расстройств, шизофрении и других заболеваний. Преимущественно соматовегетативный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое объяснение в установленном физиологами факте наиболее раннего завершения формирования регуляции вегетативных функций в онтогенезе, которая значительно опережает формирование регуляции моторных функций.

К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства: тики, заикание, мутизм и др. Выделение данного уровня, характерного для детей дошкольного и младшего школьного возраста, соответствует данным возрастной физиологии и морфологии, которые свидетельствуют о том, что примерно в возрасте от 6 до 12 лет происходит наиболее интенсивная дифференциация функций двигательного анализатора. Как показывают исследования, к 7 годам основной отдел корковой части двигательного анализатора приобретает цитоархитектоническую структуру, сходную со структурой этой зоны коры у взрослого. В этом возрастном периоде устанавливаются более зрелые взаимоотношения между корковыми и подкорковыми структурами двигательного анализатора. Вместе с тем, нарушение этих еще неустойчивых отношений может приводить к расстройствам психомоторного уровня реагирования.

Аффективный уровень реагирования хронологически более близкий к психомоторному уровню, наслаивается на него, может быть сдвинут к более старшему возрасту. Для него характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов из дома и бродяжничества, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном (подростковом) возрасте, хотя в ряде случаев могут наблюдаться и в более раннем возрасте.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования проявляется в препубертатном – пубертатном (юношеском) возрасте и характеризуется возникновением сверхценных идей, которые часто наблюдаются в этом возрасте. К психопатологическим проявлениям этого уровня относятся большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного возраста» (Г.Е. Сухарева), включая психогенные патоха-рактерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной или психической анорексии, сверхценных интересов и увлечений, в том числе синдром «философической интоксикации» и др.

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявления предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план, делает их менее заметными, видоизменяя их. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков старшего возраста, чаще всего свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития.

Возрастной фактор, как фактор патогенеза (возрастная реактивность), в значительной мере определяет не только характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, но и клиническую форму многих психических заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного возраста в связи с незрелостью личности и самосознания не наблюдается выраженных форм неврозов, вместо которых отмечаются значительно более простые по структуре и имеющие характер «простого ответа» невротические реакции. Только в детском возрасте наблюдаются формы эпилепсии с преобладанием акинетических (импульсивных), пикнолептических, миоклонических припадков. Лишь в раннем и дошкольном возрасте некоторые психические заболевания (шизофрения, резиду-ально-органические поражения мозга и др.) могут принимать форму состояний или синдромов детского аутизма (В. В. Ковалев, 1979).

Изучение психических заболеваний с позиций эволюционно-динамического, сравнительно-возрастного подхода не только необходимо для установления многих закономерностей клиники, этиологии и патогенеза этих заболеваний у детей и подростков, но также имеет важное теоретическое значение для общей психиатрии и психопатологии.

Необходимо подчеркнуть, что обозначает собой психическое расстройство. Проблема здоровья и болезни, нормы и патологии относятся к важнейшим теоретическим проблемам и являются одной из наиболее актуальных проблем биологии и эволюционной теории развития органического мира. По И.П. Павлову, норма – это физиологическая мера здоровья, при которой структура и функция соответствуют условиям существования организма. Патология – это единство общего и локального, психического и соматического в развитии отклонения от обычного состояния человека. Болезнь – это нарушение жизненных функций организма под влиянием разнообразных причин, выражающееся теми или иными физиологическими и морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды. Критерием, на основании которого болезнь считают социальной, является характер ее связи с социально-экономическими условиями жизни, а также болезнетворные факторы, затрудняющими борьбу с некоторыми заболеваниями. Человек остается практически здоровым, пока изменения функций организма носят только количественный характер, т. е. пока действие защитно-приспособительных механизмов в количественном отношении уравновешивает сила действия патогенного раздражителя. Но когда силы этого раздражителя превышают силы организма – начинается болезнь. В приложении к человеческой личности, особенно развивающейся личности ребенка, норма является понятием не статически биологическим, а динамически социальным. Решающее влияние на формирование личности оказывают общественные отношения, общественная трудовая деятельность. Оно происходит не только в результате естественно-биологического становления организма и целенаправленного воздействия на личность в семье и школе, но и под влиянием всех условий жизни: биологических во внутриутробном периоде, внешних природовых, социально-общественных, целенаправленно-организованных, случайных, стихийных и т. д.

Весь медицинский курс по психопатологии детского и подросткового возраста подразделяется на общую и частную психопатологию.

Общая психопатология рассматривает основные симптомы и синдромы психических расстройств. Симптом – это один из признаков отклонения в обычном состоянии человека. По одному симптому нельзя судить о какой-либо болезни. Синдром – это определенное сочетание симптомов, характерное для одного или нескольких заболеваний. Частная психопатология рассматривает заболевание целиком с его этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями и динамикой развития болезни, исходным состоянием и возможной профилактикой болезни или ее повторения.

В отечественной медицине принято нозологическое направление, т. е. изучение заболевания целиком. В зарубежной литературе используют синдромологическое направление, т. е. описания и определение отдельных синдромов. Примером может служить такое сочетание: в отечественной литературе используется термин «болезнь Дауна», в зарубежной – «синдром Дауна» и т. д. От этих различий клинические проявления болезни не меняются.

В течение многолетней истории изучения психических расстройств многие авторы проводили их классификацию, положив в основу различные теоретические и клинические предпосылки. В настоящее время используется международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) в психиатрической практике.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. В чем заключается связь среды и организма?

2. Расскажите о значении работ И.М.Сеченоваи И.П. Павлова по физиологии высшей нервной деятельности.

3. Что представляет собой принцип доминанты А.А. Ухтомского?

4. Объясните значение компенсации нарушенных функций.

5. Расскажите о значении условных и безусловных рефлексов.

6. Какие основные нервные процессы происходят в коре головного мозга?

7. Расскажите о принципах деятельности нервной системы.

8. Как взаимодействуют между собой кора и внутренние органы?

9. Опишите типы высшей нервной деятельности по И.П. Павлову.

10. Каково значение работ Н.И. Красногорского по изучению формирования типов высшей нервной деятельности и опишите их особенности на примере детей детского сада?

11. Расскажите о фазах сна и объясните значение сна для человека.

12. Опишите значение биоритма для детского организма.

13. Значение биологического и социального в развитии психических функций у ребенка в норме и патологии.

14. Содержание, особенности и значение возрастных кризов в развитии ребенка.

15. Охарактеризуйте все типы ВНД и приведите примеры предполагаемого поведения детей дошкольного возраста с каждым типом нервной деятельности.

16. Назовите факторы здоровья и болезни, причины возникновения болезненных состояний.