Текст книги "Большая энциклопедия начинающего психолога. Самоучитель"

…в конечном счете человек должен начать любить, чтобы не стать больным, и он становится больным, если из-за фрустрации любить не может.

Зигмунд Фрейд

Сезонная депрессия длится с октября до марта, когда она может перейти в гипоманию. Отмечается подавленность, апатия, вялость, постоянная усталость, снижение работоспособности, сонливость. Выраженная тяга к углеводам приводит к увеличению массы тела. У женщин наблюдается выраженный предменструальный синдром.

Аноректическая (греч. an – без, orexis – аппетит) депрессия проявляется отсутствием аппетита и отвращением к пище, утренней тошнотой, похуданием. Больные испытывают давление в горле при приеме пищи, чувство тяжести в желудке, изжогу, вздутие живота, запоры. Сон прерывистый с неприятными сновидениями, отмечаются ранние побуждения по утрам с необычным унынием и затрудненным подъемом. Сон не приносит отдыха, до обеда сохраняется сонливость и вялость. Наблюдается повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.

Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечается канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, страх открытых пространств с опасением оказаться без медицинской помощи. Больные тщательно регистрируют малейшие признаки соматического неблагополучия и обращаются к различным специалистам, настаивая на проведении многочисленных обследований.

Может развиться приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с неопределенными мучительными ощущениями, фобиями, мрачной раздражительностью, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов.

Астеническая депрессия, неврастеническая меланхолия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и затяжном течении. Расстройство чаще развивается у ранимых астенических личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности. На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Наблюдается непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость (слезливая депрессия). Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе.

Неврастения проявляется повышенной возбудимостью в сочетании со стойким и мучительным чувством снижения умственной и физической продуктивности. В отличие от обычного переутомления состояние не проходит после отдыха. При волнении у пациента возникают разнообразные неприятные ощущения в меняющихся местах.

На первом этапе расстройства появляется раздражительная слабость: неспособность расслабиться, раздражительность, слезливость, стягивающая головная боль («каска неврастеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), острые или хронические мышечные боли.

Отмечается также вегетативная лабильность: сердцебиение, колебания давления и температуры, потливость, похолодание и посинение конечностей, снижение полового влечения и потенции, нарушение сна и аппетита, повышенная метеочувствительность. Наблюдаются спастические симптомы, сдерживающие разрядку напряжения: мышечные и сосудистые спазмы, головные боли, запоры. Эти симптомы чередуются с непроизвольными взрывными разрядками: суетливость, дрожь, потливость, понос.

На втором, астеническом этапе, человек испытывает постоянную усталость, у него нарастает чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, гнева, плача, которые неожиданно быстро проходят (симптом спички).

Неврастеники ставят перед собой трудные задачи и стремятся быстрее решить их ценой максимального напряжения всех сил. Они пытаются доминировать за счет активности, весомости достижений, своей ценности как надежного трудяги. Пациенты используют в основном энергетические и волевые ресурсы, на втором месте – интеллектуальные возможности (обычно недостаточные для реализации наполеоновских планов).

Больные становятся неусидчивыми, нетерпеливыми и нетерпимыми. Они все чаще жалуются на нарушения памяти, невозможность усвоить новую информацию. Пытаются заставить себя работать, строят нереальные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухудшают состояние, усиливая недовольство собой и раздражение против окружающих.

Больные тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания. Они настаивают на серьезном диагнозе вместо какой-то там неврастении или вегетососудистой дистонии. Диагноз «депрессия» помогает пациенту сохранить лицо, когда не удается получить соматический диагноз.

Хроническая невротическая депрессия (дистимия, от греч. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) начинается обычно со снижения настроения, причиной которого пациенты обычно считают соматические проблемы. Они склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены.

Состояние хуже по утрам. Наблюдаются слабость, разбитость, свинцовая тяжесть в конечностях. Мучают боли, иногда жгучие, в различных местах: в суставах и мышцах конечностей, между лопатками, в пояснично-крестцовой области. Головная боль тупая, ноющая, иногда пульсирующая. Она усиливается во время умственного и эмоционального напряжения и нередко ощущается «в мозгу». Типичны жалобы на «камень в груди», ощущение, что сердцу «тесно в груди», не хватает воздуха, трудно дышать. Беспокоят также резкие позывы на мочеиспускание, нарушения менструального цикла, снижение либидо и потенции.

Отмечаются стойкая гипотония, колебания АД, дисфункция желудочно-кишечного тракта – в основном спастический колит (однако запоры реже, чем при «большой» депрессии). Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

Дистимия во многом обусловлена слабостью «Я», истощенного внутренним конфликтом. Это вызывает чувство неполноценности и неуверенность в возможности понравиться сексуальному партнеру. Больные дистимией нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его: «Я без тебя жить не могу!»

У больных дистимией часто имеется повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна гиперсоциальность, прямолинейность, принципиальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые приписываются окружающим. В результате они отворачиваются от пациента, чего тот и опасался.

У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.

Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.

У истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через 2–3 года развивается двигательная заторможенность с ощущением неловкости в руках, нарастает слезливость, пессимизм, безразличие. У больных постепенно формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с требованиями, упреками и сарказмом.

При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Мы никогда не бываем более недовольны другими, как когда мы недовольны собой. Сознание вины делает нас нетерпимыми.

Анри Амиель

Оптимистическая ложь до такой степени необходима в медицине, что врач, неспособный искренне лгать, выбрал не ту профессию.

Джордж Бернард Шоу

Собираясь говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, нужно иметь в виду следующие моменты.

Прежде чем рассказать больному о его болезни, необходимо самому быть хорошо осведомленным о ней: о ее первых проявлениях, прежнем и нынешнем состоянии больного, предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе. На каком этапе жизни развилась болезнь (предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями? Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.), и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе? Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни. Что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе, и что он в состоянии перенести.

Тяжелобольному «неблагоприятный» диагноз должен сообщить лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить надо о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль.

Пугающие термины заменяются на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), используются формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача.

Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2) …; 3) …» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах недопустимы, поскольку предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Кроме того, непроницаемость личности врача создает возможность для его идеализации и создает эффект плацебо.

Врач решил, что пришла пора рассказать больному всю правду.

– Полагаю, что должен сообщить вам: у вас очень серьезная болезнь и вы вряд ли сможете прожить более двух дней. Возможно, вам нужно уладить кое-какие дела. Хотите ли вы видеть кого-либо?

– Да, – дрожащим голосом ответил пациент.

– Кого же? – спросил врач.

– Другого врача.

Первой реакцией на болезнь нередко становится отрицание. Оно помогает больному справляться со страхом смерти. Поэтому неуместны попытки лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии. Другая крайность – когда отрицанием пользуются окружающие, сами боящиеся смерти. У тяжелобольного, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается.

Я разъясняю пациенту природу его агрессивных импульсов и даю почувствовать, что они не угрожают нашим терапевтическим отношениям. Не потакаю его претензиям на чрезмерную заботу, так как это делает пациента все более капризным. Ему надо научиться осознавать свои эмоциональные потребности и удовлетворять их более зрелым образом.

Я постепенно знакомлю пациента с реальностью его заболевания, облегчаю его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей этого этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: «Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»

В этот период для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важно организовать группу взаимной поддержки и обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде. Эти проблемы легче решать в специализированных стационарах, где больные могут заниматься творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии я обсуждаю с пациентом предстоящие медицинские мероприятия, учитывая особенности его личности и необходимость вновь и вновь укреплять терапевтические отношения.

Показываю пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, однако не связываю с этими действиями надежды на исцеление, если они нереальны. Четко обозначаю размеры помощи: облегчение боли, уменьшение эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.

С пациентом, направленным в онкологическую клинику, я разыгрываю поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему следует дать возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему – к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.

Я прошу пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучаю его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной представляет сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки – немощными и побежденными. Я предлагаю больному психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.

Пациенты составляют совместно со мной список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того, чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.

Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который воспринимается больными как снисходительная жалость и фальшивое сочувствие. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.

Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. Я использую работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую, целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая в этом новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.

Я стараюсь помочь умирающему принять факт конечности жизни, пережить скорбь по предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого он в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти.

Я не боюсь умереть. Я просто не хочу при этом присутствовать.

Вуди Аллен

Практикум

Диагностические критерии по МКБ-10

Неврастения

1) Одно из двух:

а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например, попытки справиться с простыми повседневными заданиями) или

б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки;

2) хотя бы одно из этих проявлений не проходит в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения;

3) наличие не менее одного из следующих симптомов:

а) острые или хронические мышечные боли;

б) оцепенение, онемение;

в) головная боль, вызванная мышечным напряжением;

г) нарушение сна;

д) неспособность расслабиться;

е) раздражительность;

4) длительность нарушения превышает 3 месяца;

5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.

Головная боль напряжения диагностируется на основании следующих признаков:

• Длительность приступа головной боли должна быть не менее 20 минут. При эпизодических приступах боль может длиться до недели, при хронической форме возможны ежедневные, практически не прекращающиеся головные боли.

• Характер боли тупой, ноющий, сжимающий, стягивающий, сдавливающий (голова «сдавлена каской, обручем», «зажата в тиски»).

• Боль всегда двусторонняя, хотя сильнее может болеть одна сторона.

• Боль не усиливается от привычной физической нагрузки, но трудоспособность снижает.

• При усилении головной боли иногда может возникнуть страх громких звуков или яркого света, может появиться тошнота или пропасть аппетит. В отличие от мигрени, эти симптомы встречаются изолированно, редко и мало выражены.

Синдром раздраженной кишки диагностируется, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически имеются:

1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:

а) облегчаются после дефекации и/или

б) связаны с частотой стула и/или

в) связаны с консистенцией стула.

2. Дополнительно два или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении 1/4 числа дней:

а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);

б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;

г) выделение слизи;

д) чувство распирания или расширения кишечника.

Хроническая невротическая депрессия, дистимия – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. По крайней мере при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя или более из следующих признаков:

1) слезливость;

2) чувство безнадежности и отчаяния;

3) заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни;

4) весь набор следующих признаков:

а) снижение побуждений или активности;

б) нарушения сна;

в) снижение самооценки или чувство недостаточности;

г) снижение сосредоточения;

д) снижение социальной адаптации;

е) потеря интереса или удовлетворения от ранее приятной деятельности;

ж) снижение речевой активности;

з) пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Соматизированная депрессия диагностируется при наличии четырех и более следующих признаков:

1. Отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности.

2. Снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность.

3. Раннее пробуждение (за два и более часа до привычного времени).

4. Суточные колебания аффекта.

5. Объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или возбуждение).

6. Отчетливое снижение аппетита.

7. Потеря веса (свыше 5 % за истекший месяц).

8. Отчетливое снижение либидо.

Выберите из следующего списка важные для вас потребности и обведите кружочком их номер в списке:

1) нравиться всем,

2) иметь защитника,

3) избегать конфликтов,

4) контролировать близких в собственных интересах,

5) использовать людей для обеспечения безопасности,

6) заслуживать похвалу,

7) хвалиться в поисках восхищения,

8) самоутверждаться за счет других,

9) ни от кого не зависеть,

10) всегда быть правым.

Ключ:

1, 2, 3 – уступчивость, чтобы избежать боли (т. е. как бы «к людям»).

4, 5, 6, 7, 8 – агрессия, чтобы властвовать на безопасной высоте («против людей»).

3, 9, 10 – отстранение ради безопасности («от людей»).