Текст книги "Обратный отсчет. Записки анестезиолога"

Глава 2. Центр управления

Я вовсе не родился сверхорганизованным. Я стал таким – постепенно. Я был обычным подростком, вялым и безвольным, и редко доводил хоть что-нибудь до конца. Однако сегодня, на своем рабочем месте, я предельно организован. И постоянно ищу способы стать еще лучше.

Много лет назад, примерно на втором году интернатуры по анестезиологии, мне досталась пациентка лет тридцати: у этой женщины, в остальном вполне здоровой, развилась опухоль щитовидный железы, спровоцировавшая избыточную выработку гормонов – так называемый гипертиреоз. Она страдала от повышенной нервозности, тахикардии, приливов и потливости. Хирург, которому предстояло ее оперировать, по прозвищу Эдди-Скорый, полученному благодаря выдающемуся мастерству, считался почти волшебником из-за ловкости, с которой извлекал щитовидку из шеи. В учебной больнице – обычно это медицинские центры при университетах – хирурги редко отличаются проворностью. Постоянные сотрудники, и в хирургии, и в анестезиологии, работают медленно. Вялые врачи, которые никогда бы не преуспели в частной практике, где надо вертеться, словно белка в колесе, в таких центрах отлично приживаются. Эдди-Скорый, соответственно, был редким исключением. Прошло всего ничего времени, а больная щитовидка уже плюхнулась в лоток.

Поскольку операция подходила к концу, я начал готовить пациентку к выходу из наркоза, и ввел ей содержимое шприца, в котором – как я думал – находилось лекарство, прекращающее мышечный паралич, вызванный средством, введенным мною в начале. И тут я заметил неверную этикетку на шприце, который держал в руках. Сердце замерло у меня в груди. Шприцы мы помечаем специальными разноцветными этикетками, чтобы легко было различать типы лекарств. Оранжевый цвет этикетки указывал, что я ввел не то, что должен был. В шприце был миорелаксант, обездвиживающее средство, которое применяется в начале операции. Я не успел перекрыть капельницу, и лекарство попало в кровь пациентки. Оно не представляло опасности, однако ее предстояло держать на искусственной вентиляции легких еще час, прежде чем действие лекарства закончится.

Я совершил распространенную ошибку, перепутав шприцы, и чувствовал себя полным идиотом.

– Доктор Эд! Я тут кое с чем ошибся, и вам придется немного задержаться, – признался я.

Хирург в этот момент накладывал на шею пациентки швы; он оторвался от работы и посмотрел на меня.

– Я снова ввел ей миорелаксант.

Эдди-Скорый все понял. Он поднял брови и ухмыльнулся в маску, а потом повернулся назад и продолжил шить. Самым худшим в этой реакции было то, что он не сказал ни слова.

Должен повторить, что моя ошибка не угрожала жизни пациентки и вообще не представляла опасности на этой стадии операции. Она пробыла под наркозом лишний час, пока прошло действие обездвиживающего средства, и находилась на искусственной вентиляции легких, но никак не пострадала. Для меня, однако, это был страшный позор. Я все испортил. Подвести оперирующего хирурга уже позорно, подвести же светило хирургии – просто кошмар! Ухмылка Эдди-Скорого навсегда запечатлелась у меня в мозгу. Я помню все: операционную, время дня, самого Эдди. Его разочарованный взгляд будет мне всегда напоминать: смотри, не ошибись снова!

После того случая я постарался взглянуть на свою работу со стороны. Ошибка заставила меня стать более организованным. Раньше, в интернатуре, я готовился к операциям и учился методом проб и ошибок. У меня не было никакой собственной методики, никакого свода правил, никакого продуманного, отработанного процесса. Однако, напуганный этой историей, я постарался выработать процедуру, предотвращающую подобные ошибки, – процедуру, которую совершенствую до сих пор.

Судя по моему опыту, «критичные инциденты» – или, на языке анестезиологии, осложнения, – возникают из-за совпадения мелких недосмотров. Например, операционная сестра доставляет все необходимое для операции, но анестезиолог не успевает проверить, действительно ли все на месте. Потом в операционную попадает кто-то со стороны, например студент, который спотыкается о провод, отключив аппарат искусственной вентиляции легких. Анестезиолог оценивает ситуацию и решает, что реанимационный дыхательный мешок – единственный способ быстро восстановить дыхание пациента, однако в нижнем ящике его тумбы мешка нет. Если бы медсестра все разложила по местам, если бы анестезиолог проверил содержимое тумбы, если бы студент был повнимательней, или анестезиолог проследил за тем, чтобы провод не выскочил из розетки, – то есть хотя бы одного из этих недосмотров не случилось, – осложнения бы не произошло.

Сопоставление медицинской практики с принципами Генри Форда может показаться кому-то чересчур далеко идущим. Он не был изобретателем или ученым, но совершенно точно – великим новатором, придумавшим, как применить принцип конвейера к машиностроению, и задавшим стандарты производства, используемые сегодня практически повсеместно. В действительности, изобретателем конвейера был Рэнсом Олдс, запатентовавший процесс использования сборочной линии для массового выпуска автомобилей в 1901 г. Десятилетие спустя Форд использовал его концепцию для грандиозного расширения производства. Его цель – обеспечить машинами как можно больше потребителей – принесла и вторичную выгоду – повышение производительности.

Качество гарантирует минимизацию ошибок. Логичным шагом после внедрения конвейерного производства была разработка критериев оценки его продукции. Помимо количества автомобилей, построенных в заданный промежуток времени, вторым критерием успеха являлось качество каждого из них. Вскоре после Второй мировой войны У. Эдвардс Деминг, основываясь на статистических методах, разработал первые критерии качества продукции, снова применявшиеся поначалу в автомобильной промышленности, а также четырнадцать ключевых принципов для его повышения.

Анализ качества услуг врача с помощью стандартов машиностроения и статистических методов Деминга долгое время считался невозможным. Человеческое тело – сложная система, состоящая из семи октильонов клеток, функционирующих одновременно, каждая из которых может дать сбой. Оценить качество их функционирования затруднительно, а описание симптомов обычно бывает субъективным. Например, лечение боли в спине в одной клинике может быть признано успешным, а в другой – нет. В 1980-х гг. в США проводилось финансированное государством исследование, финальный отчет о котором включал в себя уравнение, позволяющее оценить качество медицинских услуг, где одной из переменных было «полное эмоциональное благополучие» – попробуйте-ка оценить его в цифрах! – а вывод гласил, что «заметный рост качества услуг маловероятен».

Однако примерно в это же время Джефри Б. Купер, инженер, занимавшийся вопросами обеспечения безопасности пациентов, сумел доказать, что человеческий фактор ведет к ошибкам в анестезиологии, и что теорию «критичного инцидента» можно применить и для повышения качества медицинских услуг. Концепция критичного инцидента вошла в анестезиологию благодаря признанию того факта, что большая ошибка происходит из суммы маленьких недочетов. Например, если пациент не говорит по-английски, лечащий врач на предоперационном опросе будет обращаться к нему через переводчика – кого-нибудь из родных, – и не занесет данные в карту, а приложит в виде отдельного письма. В больнице анестезиологу может помогать уже другой переводчик. Данные могут различаться, и анестезиолог не узнает об осложнениях, ранее возникавших при наркозе, о которых пациент рассказывал лечащему врачу. Если анестезиолог не ознакомится с письмом от лечащего врача, осложнение может возникнуть снова.

Применение производственных стандартов в медицине подходит опасно близко к принципу священности человеческой жизни. Тяжело признать, что человек – всего лишь биологический механизм, пускай и самый сложный в мире. Медицина выходит далеко за рамки конвейерного процесса, однако и в промышленности, и в лечебном деле могут успешно применяться одни и те же принципы.

Простая интуиция подсказала мне, как в дальнейшем избежать ошибок с перепутанными шприцами: разложить по четко распределенным местам все медикаменты, которые я использую при наркозе. Для каждого пациента, на каждой операции, я помечаю и раскладываю шприцы одним и тем же образом. Никаких исключений. Я разработал собственную схему размещения шприцев, и миорелаксант теперь никогда не окажется рядом с лекарством обратного действия.

Стоит мне встать в голове операционного стола, как начинается рабочий процесс. Поиск лекарств или инструментов во время операции говорит о плохой подготовке. Я должен быть готов к любым потенциальным проблемам или осложнениям, соответствующим заболеванию пациента, его общему состоянию и осуществляемому вмешательству. Я основываюсь на моем любимом законе Мерфи: Если у тебя что-то есть, оно тебе не понадобится. И еще одном: Действуй быстрее. Все необходимое должно находиться под рукой, а не где-то в ящиках. То, что может понадобиться – чуть дальше, то, что не должно понадобиться – еще дальше. Эффективность моей работы во время операции напрямую зависит от скорости мыслей и движений.

Здесь я даю волю своей мании порядка. С трепетом священника, идущего к алтарю, я готовлю свое рабочее место, инструменты и лекарство, собираюсь с мыслями и силами, чтобы полностью посвятить их пациенту.

Я не вижу ничего необычного в том, чтобы помолиться перед операцией. Несколько слов, повторенных про себя в момент полной тишины, – это отличный способ подготовки к процедуре; в конце концов, в анестезиологии очень многое зависит от веры. Однако, за исключением редких случаев, я не молюсь – точнее, не полагаюсь на молитву. И на удачу тоже. Нельзя полагаться на удачу, находясь в операционной.

Вместо этого я обращаюсь к простым формулировкам, помогающим сосредоточиться. Например, к цитате из комедии «На лоне природы» по сценарию Джона Хьюза: «Ну, богиня победы, помолись за нас!». «За дело» тоже срабатывает. Призывать надежду могут те, кто остался в комнате ожидания. Я же вспоминаю «Танцующие пальцы», «Будь начеку», «Владей ситуацией», «Держи все под контролем», «Нужна целостная картина», «Ничего не упускай». Сразу ли я попаду иглой в вену? Как близко к идеальным я смогу удержать показатели пульса и давления пациента? Я не призываю удачу. Я опираюсь на мастерство.

В операционную я вхожу как в святыню. Ее невозможно спутать ни с каким другим помещением, ее назначение очевидно. В центре, словно алтарь, возвышается операционный стол. Толстые промышленные крепления, спускающиеся с потолка, фиксируют коленчатые подвижные штативы хирургических ламп. Они могут сгибаться в разных направлениях, чтобы освещать нужную точку операционного стола. Изголовье стола обычно смещено к стене. За ним свисают с перекладины трубки, по которым поступают нелетучие газы (чистый кислород, воздух и закись азота), используемые при анестезии, а в стене располагаются электрические розетки.

Мой командный центр образует подобие арки чуть меньше двух метров в диаметре в головах операционного стола; я словно пилот в кабине самолета. Большую часть своего рабочего времени я провожу в этом кругу. Моя цель – контролировать все аспекты жизнедеятельности пациента, не двигаясь больше чем на три шага от центра. Здесь есть все, чтобы обеспечить больному безопасность, спокойствие и комфорт.

Представьте циферблат часов. Я нахожусь в самом центре, там, откуда расходятся стрелки. Голова пациента лежит на отметке 12 часов. Дальше по окружности, на 2 часах, спускаются из анестезиологического аппарата две непрозрачные гофрированные трубки диаметром 2,5 см. Если их растянуть, длина трубок достигает примерно двух метров. По одной из анестезиологического аппарата подается кислород, смешанный с анестетическими газами, по второй отводится газ, выдыхаемый пациентом. Параллельно с трубками от аппарата к операционному столу идут провода от мониторов, отслеживающих показатели пациента.

Анестезиологический аппарат – это сердце, средоточие моего центра управления. Его высота – полтора метра, ширина – метр. Он металлический и весит больше ста килограммов, поэтому его промышленные шестидюймовые колеса обязательно закрепляются на прочном железном основании. В самом низу ящики с дополнительными проводами и инструкциями к аппарату; по центру – переключатели и кнопки, с помощью которых я задаю состав газа и ритм дыхания пациента. Там же находится экран, куда выводятся данные о составляющих газа, частоте и объеме вдохов, которые я программирую.

Вверху аппарата, на полке, лежат свернутые кабели, ведущие дальше к столу. На экране светятся всевозможные показатели – шрифт может быть от 16 до 72 и разных цветов (красный, желтый и зеленый). Работающий анестезиологический аппарат – гигант, внушающий трепет.

Напротив него, слева, над проводящими газ трубками, поднимается кронштейн, заканчивающийся мягким растяжимым пластиковым мешком. Мешок наполняется газовой смесью, а затем, сжимаясь, проталкивает газ по трубкам, ведущим от анестезиологического аппарата к операционному столу. С его помощью пациент дышит во время операции.

На аппарате имеется полка, дающая небольшое рабочее пространство, где лежит все, что должно быть постоянно под рукой. Слева я раскладываю инструменты, позволяющие проникнуть в дыхательные пути пациента, – они должны быть проходимы, и пациент не должен храпеть. Здесь у меня ротовые пластиковые воздуховоды в форме запятых разных размеров, эндотрахеальные трубки (слегка изогнутые, прозрачные пластиковые соломинки с манжеткой на конце) и ларингоскоп (он освещает проход через гортань к голосовым связкам). Лекарства, которые я использую, – препараты для внутривенной анестезии, наркотические вещества для обезболивания, миорелаксанты для временного обездвиживания и антибиотики, – лежат на полке слева. Каждый шприц помечен этикеткой определенного цвета, указывающей на его предназначение, и каждый лежит иглой по направлению к аппарату.

На дальнем правом краю полки я держу два средства на крайний случай: они редко бывают нужны, но должны всегда быть наготове. Их наличие – своего рода колдовство, отгоняющее злые силы. Направление, в котором лежит шприц, сразу же указывает мне, какое в нем лекарство. В одном – быстродействующее обездвиживающее вещество, сукцинилхолин, во втором – атропин, стимулирующий сердечную деятельность. Замедление пульса – очень плохой знак. Сначала пульс падает, потом пропадает, а за этим следует полная остановка сердца.

На шестичасовой отметке моего воображаемого циферблата стоит тумба, ничем не отличающаяся от рабочей тумбы автослесаря (разве что моя многократно дороже, поскольку поставляется производителем медицинского оборудования). Сверху на ней лежат инструменты, которые бывают нужны не так часто, и остается немного рабочего пространства, чтобы, к примеру, наполнять лекарством шприцы. Ниже, в шести ящиках разной высоты, хранится все, что хотя бы теоретически может мне понадобиться: от шприцов и подкожных игл до редких лекарств и дополнительных воздуховодов – в точности как в автомастерской. В нижнем ящике хранятся катетеры для отсасывания (в анестезиологической практике положить их забывают чаще всего), с помощью которых я удаляю жидкости изо рта, а также основа основ, самонадувающийся мешок Амбу. Первый самонадувающийся аппарат для искусственного дыхания, мешок Амбу представляет собой пластиковую емкость, которая, если ее сжать, проталкивает воздух в легкие пациента. Стоит отпустить мешок, и он надуется снова, возвращаясь к исходной форме. К мешку прибегают в крайних случаях, когда отказала подача газа или отключилось электричество.

Мешком Амбу этот аппарат назвал в 1957 г. датский анестезиолог, но происхождение названия никак не объяснил. Мешок приобрел такую популярность и использовался столь успешно, что компания-производитель была переименована в Амбу. «Амбу» пытались расшифровывать как аббревиатуру, предлагая разные варианты толкований, но все они были английскими, а компания – датской. Не так давно мне выпала возможность побеседовать с представителями Амбу. На собрании я отвел их в сторону и спросил, что же означает «Амбу»? «Это сокращение от „Амбуланс” – скорая помощь», – услышал я в ответ.

Как-то раз я показывал новому анестезиологу свой процесс подготовки к операции, шаг за шагом. «Обязательно проверяй все ящики тумбы, перед каждой операцией, не пропуская ни одного». На следующий день новенькому предстояло работать с хирургом, который славился своей дотошностью – мы называли его «Знайка», – одним из лучших в больнице. Я хорошо представлял себе, и как он учит, и какие вопросы задает. Собственно, не так давно он был моим наставником. Я предупредил новенького, что Знайка сымитирует отключение аппарата ИВЛ. «Что происходит, когда раздается сигнал, что пациент не получает воздуха?» – должен был он спросить; и я решил сразу показать, что надо делать: услышав вопрос, тут же вытащить из нижнего ящика мешок Амбу. Для иллюстрации я сам потянулся к ящику, открыл его и… черт! – мешка там не оказалось. Получается, испытания я не прошел.

Я положил в ящик другой мешок и еще раз напомнил новенькому никогда, ни при каких обстоятельствах, такого не допускать.

Завершая путешествие по моему вымышленному циферблату: на отметке десяти часов стоит полутораметровый штатив для капельниц, с помощью которых я ввожу пациенту растворы и лекарства во время операции. Мое рабочее место напоминает укромное ущелье – или гнездо.

Начиная готовиться к операции, я подключаю трубки к анестезиологическому аппарату и разворачиваюсь к нему по часовой стрелке. Сначала осматриваю тумбу: пробегаю глазами содержимое ящиков, чтобы убедиться, что все составляющие моего анестезиологического плана – и обязательно мешок Амбу – лежат по своим местам. Последняя проверка, и можно начинать.

При себе у меня всегда еще одно средство: самое главное, спасительное, способное вернуть жизнь, угасающую на операционном столе, – эпинефрин. Ему в моем «гнезде» уготовано специальное место, которое я называю «о черт!». Находится оно наверху анестезиологического аппарата, справа от монитора. Стоит кому-нибудь в операционной воскликнуть: «О черт!» – моя рука автоматически взлетает вправо и вверх и хватает единственный лежащий там шприц, с эпинефрином. Я – главная надежда пациента, и думаю только о том, чтобы его спасти. Эпинефрин – самый сильный сердечный стимулятор, имеющийся в моем распоряжении. Он запускает останавливающийся пульс и повышает исчезающее кровяное давление. Наряду с кислородом, эпинефрин в анестезиологии считается главным «оживляющим» средством.

Одним из критериев квалификации анестезиолога вполне может считаться то, насколько часто он тянется к «чертовой» полке. Необходимость применения эпинефрина зависит, конечно, не только от анестезиолога, но и от серьезности операции, опытности хирурга и состояния здоровья пациента. Анестезиолог должен следить за дыхательными путями и обеспечивать свободный и ритмический ток воздуха в легкие и из них. В любой критической ситуации первым делом надо обеспечить пациенту достаточное дыхание. Парадигма здесь неизменна: дыхательные пути – вентиляция – циркуляция.

Итак, мои задачи просты: полагаться на опыт, а не на удачу; избегать «критичных инцидентов»; и как можно реже тянуться к «чертовой» полке.

Глава 3. Пять «А»

Моя самостоятельная работа в анестезиологии началась в 8 утра 1 июля много-много лет назад, в кабинете, где собрались все интерны хирургического отделения. Нас ознакомили с рекомендациями (на самом деле, требованиями) к поведению с пациентами, своевременному заполнению медицинских карт и разбору конфликтов в департаменте высшего медицинского образования (куда надо было подавать жалобы на неквалифицированные действия других сотрудников, вместо того, чтобы швырять их этим сотрудникам в лицо в присутствии других коллег и пациентов). В 10:00 меня отправили работать врачом.

По удачному совпадению, моя первая смена в хирургической интернатуре выпала на анестезиологию. Я подошел к стойке, где меня приветствовал анестезиолог, составлявший расписание на день. В первый день учебного года – для многих врачей он же первый день лечебной практики, – пока остальные интерны отделения слушали лекцию по специальности, я отправился к своему первому пациенту.

– Твой первый ждет у шестой операционной, – сказал диспетчер.

Меня так и подмывало спросить, хорошо ли он понимает, что сейчас сделал.

Учась в институте, я как-то подрабатывал в анестезиологии. Пару сотен долларов, которые мне заплатили, я спустил на стереонаушники и альбом «Born to Run» Брюса Спрингстина.

Дама лет за восемьдесят с переломом шейки бедра, лежавшая на каталке у шестой операционной, понятия не имела об эпохальности момента. Она знать не знала, что будет у меня первой. К счастью, кто-то уже подключил все оборудование, поскольку я никогда этого раньше не делал. У меня не было нынешней концепции «центра управления», как не было и «чертовой» полки. Наскоро окинув взглядом содержимое тумбы, я решил, что могу начинать.

Ничего не подозревающую пациентку переложили на операционный стол, я закрепил на ней датчики и ввел часть содержимого большого шприца – дама была настолько субтильной, что дозировку для ее безопасности пришлось снизить – и часть маленького, а потом повернул переключатель вправо. Теперь ее дыхание было моей заботой. Я наложил на лицо пациентки маску, сжал мешок и увидел, как поднялась и опала ее грудь, то есть газ свободно вошел и вышел из легких. Я тоже вздохнул – с облегчением.

«Не тяни», – говорил мой преподаватель по анестезиологии, поторапливая с интубацией пациента. Тут надо заметить, что во время практики я ни разу не интубировал без его помощи, и весьма активной. Я взялся за ларингоскоп, похожий на фонарик с батарейкой в ручке и лампочкой на конце. Я открыл пациентке рот большим и указательным пальцами правой руки, завел клинок ларингоскопа за корень языка и миндалины, поднял рукоятку и впервые в жизни увидел перед собой жемчужно-белые пленки по бокам гортани – голосовые связки, – а потом протолкнул пластиковую эндотрахеальную трубку в трахею. Заработал аппарат искусственной вентиляции легких, по трубкам пошел кислород и анестетические газы, и я опять вздохнул с облегчением, наблюдая, как поднимается грудь пациентки благодаря моим усилиям. С помощью стетоскопа я выслушал ее вдох и выдох – дыхание было полностью у меня под контролем.

Большой шприц, маленький шприц и два щелчка вправо – вот универсальный рецепт общего наркоза (не считая еще один маленький шприц, который используется позднее – с обезболивающим).

Для общего наркоза в капельницу пациента вводится содержимое большого шприца (двадцать миллилитров, или чуть больше столовой ложки, быстродействующего анестезирующего средства, лекарства, вызывающего потерю сознания), затем содержимое маленького шприца (пять миллилитров миорелаксанта), и, наконец, к вдыхаемым газам добавляется газовый анестетик, для чего переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается на два щелчка вправо. Немного унизительно в этом признаваться, но обычно все вот так вот просто. Тем не менее этот базовый рецепт часто приходится адаптировать к особым задачам, методикам и средствам, а работа анестезиолога не ограничивается просто подачей наркоза, но включает в себя предоперационную подготовку и снятие боли после процедуры.

Термин «анестезия», означающий «без чувств», не совсем точно отражает мои цели. С момента изобретения эфира к анестезирующим газам добавляются многочисленные побочные вещества, удовлетворяющие разным задачам. Эффекты, производимые этими побочными веществами, я окрестил «Пятью „А” анестезии»:

*Анксиолизис – снятие тревожности перед предстоящей хирургической операцией

*Амнезия – недопущение формирования воспоминаний под наркозом

*Анальгезия – обезболивание во время операции, а также после нее, снятие острой (травматической) и хронической боли

*Акинезия – обездвиживание пациента на время процедуры

*Арефлексия – предотвращение выбросов адреналина, колебаний кровяного давления и пульса под наркозом

Практически все пациенты испытывают тревогу перед операцией. В начале ХХ в. врачи начали успокаивать пациентов с помощью недавно изобретенных барбитуратов. Появление валиума (диазепама) в 1963 г. вызвало бум в изучении и применении анксиолитиков. Всего за год на валиум и препараты той же группы (бензодиазепины) было выписано более 150 млн рецептов.

Валиум и его «младший брат» более короткого действия, версед (мидазолам), эффективно снимают тревожность, возникающую у пациентов перед операцией. Их действие начинается непосредственно в момент внутривенного введения: лицо пациента становится расслабленным и сонным. У взрослых «азепамы» (как сокращенно называют группу бензодиазепинов) стали решением проблемы первой из Пяти «А», анксиолизиса.

К сожалению, для детей подобного средства пока не изобретено. Обычно детям капельницы перед наркозом не ставят. Это ограничение заставляет врачей искать менее инвазивные и более удобные пути введения лекарств. Попробуйте поставить малышу капельницу, и вы обречены на несколько минут отчаянного рева, в то время как газовая анестезия занимает не более – а обычно менее – двадцати семи секунд, по моим последним замерам. На данный момент никаких приемлемых и эффективных анксиолитических средств для маленьких детей не существует, так что в качестве альтернативы остается только психотерапия: иными словами, непрерывное отвлечение внимания. (Я благодарю Господа за iPad'ы: меня поражает, как двухлетний кроха, толком не умеющий говорить, одним движением пальца разрубает на экране арбузы и дыни). Иногда детям дают мидазолам в сиропе, но если процедура короткая, то он может приводить к повышенной тревожности при выходе из наркоза.

На рынке имеется более тридцати наименований «азепамов», в том числе со снотворным – и зачастую лунатическим – действием, включая амбиен и рогипнол, так называемый «наркотик изнасилований».

Амнезия, вторая из моих Пяти «А», это естественное последствие анксиолизиса, поскольку большинство противотревожных средств в высоких дозах оказывают влияние на память. Наркоз – это черная дыра. Провал в памяти. С момента его начала и до пробуждения, когда возвращается сознание, память пациента ничего не сохраняет. А если что-то и сохраняет – пока не ясно, блокирует ли наркоз формирование воспоминаний или обращение к ним, – то не может восстановить после пробуждения. В формировании такого провала помогают бензодиазепины. Лекарства, которые я использую, не позволяют формироваться новым воспоминаниям, но не влияют на предыдущие.

Амнезии легко добиться – и легко ошибиться с ней. При той концентрации анестезирующих газов, которые позволяют хирургическое вмешательство, амнезия бывает полной. По сравнению со временем, требующимся для отключения, пробуждение происходит медленней, поэтому память возвращается не сразу. Действия врачей и голоса, раздающиеся в реанимации в период, когда пациент отходит от наркоза, зачастую воспринимаются им как воспоминания из операционной. Концентрация анестезирующего газа, достаточная для блокировки памяти, гораздо ниже той, что нужна во время операции. Амнезии легко достичь, дав пациенту газ даже с половинной концентрацией анестетика. Однако не все пациенты переносят анестезирующие газы, поэтому иногда требуются дополнительные медикаменты. В этих случаях амнезия становится отдельной задачей анестезиолога, и он вводит специальные лекарства, а также повторяет их в случае, если процедура по длительности превосходит срок действия первой дозы.

Запоминание событий под наркозом возможно, когда действие миорелаксантов проходит медленно, и пациент постепенно пробуждается, но шевелиться из-за слабости пока не может. В этот момент он все слышит.

Изначально наркоз обеспечивал только спокойствие: пациенты нередко помнили все, что происходило в операционной, до последнего слова. Они чувствовали себя вполне комфортно и нисколько не жаловались. Но это было уже очень давно. Теперь, когда амнезия считается одним из фундаментальных принципов анестезии, пациенты практически никогда не помнят, что происходило, пока они были под наркозом.

Мне, однако, известны по крайней мере двое пациентов, чьи воспоминания о некоторых событиях, случившихся на их операциях, доказывают, что им удалось сохранить память. Одно такое событие – отрыв тромба в крупной артерии, спровоцировавший сильное кровотечение. Глубину наркоза тогда пришлось уменьшить, чтобы предотвратить сердечную недостаточность – газовые анестетики снижают пропускную способность сердца – и падение кровяного давления. После пробуждения пациент вспомнил этот инцидент. Подобные воспоминания напоминают «бодрствующую кому», когда восприятие пациента сохранно, но возможности общаться нет.

Второй случай с воспоминаниями меня прямо-таки заинтриговал. Четырехлетняя девочка с опухолью мозга примерно за год до обращения ко мне перенесла краниотомию. Опухоль удалили, но у пациентки возникло несколько осложнений. Во-первых, был нарушен ток цереброспинальной жидкости, из-за чего требовалось новое вмешательство, без которого ребенку угрожала смерть. (Цереброспинальная жидкость образует изолирующий слой, благодаря которому мозг при движении не ударяется изнутри о черепную коробку. Она непрерывно вырабатывается самим мозгом и должна свободно выходить из черепа, чтобы не накапливаться внутри и не создавать избыточного давления на мозг, приводящего к его повреждению). Во-вторых, при операции пострадал центр насыщения: девочка постоянно испытывала голод, сколько бы ни съела. Родители, явно винившие себя во всем, что с ней произошло, не препятствовали ее обжорству: она могла проглотить за раз четыре гамбургера или встать ночью и съесть целую коробку сладких кукурузных хлопьев. Выглядела она – иначе не скажешь! – как откормленная к празднику индейка: ляжки растолстели настолько, что ноги не соединялись вместе, а руки торчали по бокам, не касаясь тела.

Девочка тем не менее была умненькая и наблюдательная. Во время повторной операции хирург рассказал мне, что она запомнила кое-что из того, что они говорили, когда удаляли ей опухоль. Я спросил, как он это проверил. Он сказал, что через несколько дней после той краниотомии, на утреннем обходе, обратил внимание, что пациентка быстро восстанавливается, хорошо соображает и охотно разговаривает. Он уже собирался выходить из палаты, но тут она спросила: