Текст книги "Судебная психиатрия"

Ранее мы уже описали болезненные изменения восприятий, которые относятся к области чувственного познания. В настоящей лекции мы остановимся на нарушениях абстрактного познания, мышления в понятиях и словах, свойственного только человеку. Между чувственным и абстрактным познанием мира имеется тесная неразрывная связь и единство. Процесс мышления осуществляется при помощи анализа всего наблюдавшегося, т. е. выделения отдельных элементов и одновременного их синтеза, установления между ними связи, мысленное воспроизведение цельной картины. В основе анализа лежит соответствующая деятельность коры больших полушарий головного мозга. К анализу и синтезу человек в процессе мышления всегда привлекает предшествующий личный опыт, а через полученные знания – широкий общественный опыт.

Кроме анализа и синтеза в процесс мышления входят еще и другие мыслительные операции: сравнение, различие, обобщение, абстракция и др. Еще более высоким качеством мышления является то, что определяется понятием «критика». Речь идет о возможностях человека правильно оценивать жизненную ситуацию, намечать реальные планы, определять свое отношение к различным социальным проблемам и событиям. При этом мышление выступает как средство утверждения личности в обществе и неразрывно связано с такими высшими специфическими качествами, как сознание, воля, мировоззрение.

Таким образом, мышление – это психический процесс, который заключается в отражении человеческим мозгом, общих свойств предметов и явлений внешнего мира, установлении связей между ними.

Расстройства мышления у психически больных весьма разнообразны. Причем, может расстраиваться как форма, так и содержание мышления.

Расстройства мышления неотделимы от нарушения речи у психически больных. Следует помнить, что поскольку устная и письменная речь отражает мысли, она является наиболее надежным средством проникновения в них, ознакомления с содержанием мышления. Речь больных также раскрывает особенности их мышления, его темп, различные формы, характер расстройств.

Патологически ускоренное мышление (скачка мыслей).

При этом больной быстро переходит от одной мысли к другой, не успевая высказать одно суждение, перескакивает ко второму, затем к третьему и т. д. Создается впечатление как бы вихревого развертывания кинематографического фильма с часто сменяющими друг друга представлениями, понятиями и суждениями. Характерным для скачки идей является то, что при быстрой смене мыслей внешняя связь их в известной мере не нарушается. Речь соответственно становится торопливой и непоследовательной. Неправильно рассматривать скачку идей как результат усиления, продуктивности процесса мышления, как результат ускорения «течения представлений». При скачке идей имеется лишь видимость возбуждения мыслительной деятельности. Процесс мышления в смысле его глубины и последовательности при этом не усилен, а, наоборот, ослаблен, Основным расстройством при скачке идей является ослабление внимания, выражающееся в отвлекаемости.

Замедленное, заторможенное мышление.

Симптом в известной степени противоположный скачке идей. С формальной стороны при этом расстройстве мышления имеется резкое замедление темпа течения мыслей. Больной медленно отвечает на вопросы. Время ассоциативной словесной реакции резко удлиняется. В определенную. единицу времени здесь всплывает меньше объектов мышления. Они дольше удерживаются в сознании и более старательно формулируются, чем в норме. Больному при мышлении субъективно как бы приходится преодолевать тяжелое препятствие. По своему содержанию заторможенное мышление характеризуется бедностью представлений, понятий и суждений. Больные жалуются, что им «ничего не приходит на ум». При заторможенном мышлении больной мыслит медленно, с препятствиями, однако он, в конечном итоге, способен правильно рассуждать.

Обстоятельное мышление.

Обстоятельность, чрезмерное детализирование, вязкость и витиеватость, с приведением массы несущественных подробностей, неумение кратко формулировать свою мысль является характерной особенностью этого вида мышления. На обстоятельное мышление трудно воздействовать извне: его можно прервать, но не удается надолго отклонить на другую тему. По своему содержанию обстоятельное мышление во всех своих видах в основном проявляется в слабости суждений благодаря тому, что в нем мало отличается существенное от несущественного: «из-за деревьев не видно леса».

Резонерствующее мышление.

Под резонерствуюшим мышлением понимается пустое рассуждательство, т. е. глубокомысленное на вид, но крайне бессодержательное и бедное суждениями мышление.

Персеверирующее мышление (или персеверация мышления). Персеверация представляет собой расстройство мышления, выражающееся в том, что больной застревает на каком-либо представлении, на какой-то одной мысли, без последующего ее продолжения. Так, обращаясь к больному с просьбой называть ряд предметов, мы замечаем, что всю серию показанных ему объектов он называет именем первого. Показывают, например, больному по очереди перочинный нож, карандаш, ручку. Он всем этим предметам дает название «нож». Основное при персеверации, по-видимому, заключается в том, что в сознании не всплывают новые представления, благодаря чему больной вынужден повторять старые. Этот симптом у здоровых людей может появляться под влиянием резкого утомления после длительной речи. Встречается он также во время резкого опьянения (повторение опьяневшим одних и тех же фраз, застревание на определенном круге представлений «ты меня уважаешь»).

Разорванное мышление.

Характерным и специфическим расстройством является здесь нарушение связи и порядка в мыслительном процессе. При разорванном мышлении два случайно встретившихся представления соединяются в одно понятие, или обрывки мыслей неправильно соединяются в одну новую мысль.

Крайним выражением разорванности мышления является шизофазия (разорванность речи), или «словесная окрошка». При этом больные уже не проецируют никаких сколько-нибудь определенных мыслей, а нанизывают друг на друга отрывочные понятия и представления.

Внешнее сходство с разорванностью мышления имеет другое расстройство – бессвязанность мышления. Но в отличие от разорванности мышления здесь наступает полная утрата смыслового содержания речи, внешняя грамматическая форма фраз резко страдает, промежуточные звенья между обрывками мыслей выпадают, и речевая продукция больных принимает совершенно бессвязный характер.

Расстройство мышления может выражаться в образовании так называемых бредовых идей. Бредовые идеи являются чрезвычайно важным симптомом при психических заболеваниях. Появление бредовых идей является несомненным признаком психического расстройства и указывает на тяжелое нарушение суждения.

Бредовые идеи определяются как возникающие на почве психической болезни ошибочные мысли с высокой субъективной уверенностью в их достоверности, не поддающиеся коррекции.

Основу понятия бредовой идеи составляют четыре элемента:

1) возникновение на болезненной почве;

2) извращенное, ошибочное, не соответствующее реальности содержание мысли;

3) высокая субъективная уверенность в достоверности этой идеи;

4) невозможность коррекции.

Специфическим для бредовой идеи является глубокая субъективная уверенность больного в достоверности, правильности высказываемых им бредовых идей. При этом уверенность эта вытекает не столько из реальных познаний, сколько из внутренней убежденности больного. Отсюда невозможность коррекции – исправления бредовых идей, невозможность убедить больного в ошибочности высказываемого им бредового суждения.

Наиболее распространена в настоящее время классификация бредовых идей по их основному содержанию.

Бред величия может выразиться в том, что больной чувствует себя необычайно сильным и умным. Иногда бред величия выражается в бредовых идеях богатства.

При бреде изобретательства больные изобретают различные фантастические приборы, например, вечные двигатели, которые должны осчастливить человечество, составляют нелепые проекты «научных» открытий, придумывают фантастические методы лечения и т. д., которые совершат переворот в промышленности, экономике, науке или технике, проявляют иногда поразительную настойчивость, не угасающую на протяжении всей жизни. Они добиваются того или другого в различных ведомствах, действительно иногда получают некоторые суммы для производства опытов, объявляются затем мошенниками, привлекаются к ответственности и, наконец, попадают в психиатрические больницы.

Чувство собственной славы, привлекательности и красоты может вызвать у больного эротический бред. Больному может казаться, что им заинтересована определенная особа, иногда занимающая высокое положение в обществе, которая ищет возможности сблизиться с ним. Он пишет ей любовные письма, ищет с ней встреч. У него много жен, необычайная половая сила, все в него влюблены.

Бред самоуничижения, самообвинения и греховности. Больные при этом ищут всевозможных поводов для самообвинения. Считая себя несчастными, потерянными людьми, опозоренными перед обществом, способными приносить лишь несчастье своим близким и всем окружающим, они виновны перед близкими и перед обществом, их ждет возмездие за якобы совершенные ими преступления, считают себя обманщиками, изменниками, ворами и т. д., они недостойны уважения и прочее. Так, больной считал себя развратником, потому что на улице он обращал внимание на красивых женщин, проходивших мимо него. Он неисправимый спекулянт, так как однажды он выменял буханку хлеба на пачку сигарет с выгодой для себя.

Бред обнищания и бред материального ущерба особенно типичны для старческих психозов. Одновременно с состоянием тревожной тоскливости у этих больных могут появиться опасения, что они лишились своего имущества, что им предстоит умереть голодной смертью.

Ипохондрический бред или бред болезни ведет к переживанию в действительности не имеющих места болезней, которые, однако, кажутся тяжкими, неизлечимыми. Постоянное наблюдение за собой, выискивание отдельных симптомов занимает все внимание больного, в отдельных случаях жалобы касаются таких заболеваний, как сифилис, туберкулез, рак. Опыт и время ничего в этом отношении не изменяют. Больной непрерывно заявляет, что у него проваливается нос, хотя нос никаких изменений своей формы не претерпел. Он уверяет, что рак разрушает его внутренности, что ему остался месяц жизни, но проходит год, и ничто его не убеждает в противоположном. Ипохондрические идеи выражаются нередко в бесконечных, иногда сменяющихся жалобах на неприятные ощущения в сердце, в легких, в спине, ногах, в голове и т. д., причем объективное исследование никаких отклонений от нормы не обнаруживает. В некоторых случаях начало душевного заболевания проявляется в форме своеобразных ипохондрических жалоб.

Бред преследования заключается в том, что больной видит себя окруженным врагами, имеющими цель уничтожить, устранить его. Мотивы преследования различны. Больной полагает, что хотят перехватить его ценные изобретения, что он невыгоден врагам благодаря имеющимся у него сведениям о них и т. д. В некоторых случаях больные ничем не могут объяснить того, что они стали преследуемыми. Естественно, чувствующие постоянную угрозу больные прибегают к мерам предосторожности, стараются «замести следы», но всякий раз оказывается, что враги нашли новые средства и пути для преследования.

Существует еще своеобразная форма бреда преследования в виде сутяжного бреда. Обычно бред здесь начинает развиваться после (правильного или неправильного) осуждения больного. В результате решения суда больной начинает серии судебных процессов в различных инстанциях, выдвигая жалобы на пристрастное к нему отношение судей, на то. что они якобы находятся в заговоре против него, стремясь его погубить и т. п.

Бред отношения и значения находится в близкой связи с бредом преследования и часто неотделим от него. При бреде отношения различные малозначительные жизненные факты приобретают в глазах больного особое значение. Например, встречный прохожий плюнул – это имеет отношение к больному, «хотел этим показать, что его презирает». Дома за обедом ему подали блюда из мозгов – «это значит, что его считают глупым». На стул положили кусок веревки, этим хотели сказать, что «он должен быть повешен». На столе стоит свеча – «значит он должен умереть». При бреде отношения больной видит во всем намеки, имеющие особое значение и отношение к его личности. В газетах он видит косвенные указания на себя, то же самое он наблюдает в самых невинных словах окружающих.

Бред физического воздействия. Обычно больные при этом охотно говорят о гипнотическом влиянии, которое ощущают на себе. У больных возникает убеждение, что на них действуют разного рода физическими силами: таинственными лучами, магнитами, электричеством, радиоволнами, атомной энергией и т. п., причиняя тем самым очень тяжелые мучения. Иногда больные жалуются, что при помощи такого рода физических воздействий преследующие их враги пытаются их уничтожить, либо вредно влиять на их здоровье, половую сферу и т. п.

Следует еще упомянуть об одной довольно часто встречающейся форме бредовых идей, так называемом бреде ревности, или бреде супружеской неверности. Больной при этой форме бреда подозревает, что жена его заводит тайные связи с другими мужчинами – он это заметил по ее смущенному виду, по беспорядку в прическе и прочему. Та жe форма бреда может встречаться и у женщин, убежденных в измене своего мужа, видящих во всякого рода ничего не значащих мелочах доказательства половых связей мужа с другими женщинами.

Навязчивые идеи

Навязчивыми идеями называются представления и мысли, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который понимает всю нелепость их и в то же время не может с ними бороться.

Навязчивые, идеи составляют сущность симптомокомплекса, который носит название синдрома навязчивых состояний. В состав этого синдрома, наряду с навязчивыми мыслями, входят навязчивые страхи (фобии) и навязчивые влечения к действиям. Обычно эти болезненные явления не встречаются порознь, а бывают тесно связаны друг с другом, составляя вместе навязчивое состояние.

Характерным для навязчивых состояний является признак их доминирования в сознании при наличии критического отношения к ним со стороны больного. Как правило, личность больного борется с ними, причем эта борьба принимает иногда чрезвычайно мучительный для больного характер.

Навязчивые мысли иногда могут эпизодически появляться и у психически здоровых. Они связаны нередко с переутомлением, иногда возникая после бессонной ночи, и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строки из стихотворения, какого-либо числа, имени, зрительного образа и пр.). Часто навязчивое воспоминание по своему содержанию относится к какому-либо тяжелому переживанию устрашающего характера. Основное свойство навязчивых воспоминаний заключается в том, что, несмотря на нежелание о них думать, мысли эти навязчиво всплывают в сознании здорового человека.

У больного навязчивые мысли могут наполнить все содержание мышления и нарушить нормальное его течение.

Навязчивые мысли отличаются от бредовых идей тем, что, во-первых, больной к навязчивым мыслям относится критически, понимая их болезненность и необоснованность, во-вторых, тем, что навязчивые мысли обычно носят непостоянный характер, часто возникая эпизодически, как бы приступами, в-третьих, они не обязательно возникают на болезненной почве.

Характерными при навязчивом мышлении являются сомнения, неуверенность, сопровождаемые напряженным чувством тревоги. Это эмоциональное состояние тревожной напряженности является специфическим фоном навязчивых состояний.

Содержание болезненных навязчивых мыслей может быть разнообразным. Чаще всего встречается так называемое навязчивое сомнение, которое в нерезко выраженной форме периодически может наблюдаться и у здоровых. У больных навязчивое сомнение приобретает весьма тягостный характер. Больной вынужден постоянно думать о том, например, не загрязнил ли он себе рук прикосновением к ручке дверей, не внес ли он в дом заразу, не забыл ли потушить свет, спрятал ли он важные бумаги, правильно ли написал или сделал то, что ему было нужно, и т. д.

Навязчивые состояния нередко проявляются в виде страха. Навязчивые страхи являются весьма тягостным переживанием, выражающимся в немотивированном страхе с сердцебиением, потливостью и т. д., навязчиво возникающем в связи с какой-либо, часто самой обычной жизненной ситуацией. Сюда относятся; страх перейти через большие площади или через широкие улицы – боязнь пространства; страх перед замкнутым, тесным пространством, например, боязнь узких коридоров, сюда же можно отнести навязчивый страх при нахождении среди толпы людей; навязчивая боязнь острых предметов – ножей, вилок, булавок, например, боязнь проглотить гвоздь или иголку в пище, боязнь покраснеть, которая может сопровождаться покраснением лица, но может быть и без покраснения, загрязнения; страх смерти. Описано множество других видов фобий вплоть до навязчивого страха перед возможностью появления самого страха.

Навязчивые влечения к действиям также частично связаны о навязчивыми мыслями, а, кроме того, со страхами, и могут вытекать непосредственно как из тех, так и из других. Навязчивые влечения к действиям выражаются в том, что больные чувствуют непреодолимую потребность совершать тот или иной поступок. После совершения последнего больной сразу успокаивается. Если больной пытается сопротивляться этой навязчивой потребности, то он переживает очень тяжелое состояние эмоциональной напряженности, от которого он может избавиться, лишь совершив навязчивое действие.

Навязчивые влечения к действиям могут быть разнообразными по своему содержанию: стремление к частому мытью рук, навязчивая потребность считать какие-либо предметы (ступеньки лестниц, окна, проходящих мимо людей и т. д.), читать встречающиеся на улице вывески, стремление произносить циничные ругательства (иногда шепотом), особенно в неподходящей обстановке, стремление к совершению поджогов (пиромания), краже различных вещей (клептомания).

Иногда больные придумывают различные сложные защитные ритуалы для того, чтобы освободить себя от сомнений и страхов.

Сверхценные идеи

Они занимают промежуточное место между навязчивыми и бредовыми идеями. Под сверхценными идеями следует понимать ошибочные либо односторонние суждения или группы суждений, которые вследствие своей резкой аффективной /чувственной/ окраски получают перевес над всеми остальными идеями, причем доминирующее значение этих идей держится в течение длительного времени. Другими словами, в отличие от навязчивых состояний, они положительно эмоционально окрашены. Это определение сверхценных идей показывает, что такого рода идеи могут встречаться как у нормальных людей, так и у психически больных. Причем возникают эти идеи не против желания субъекта, а в силу его чувственной потребности в них. Сверхценные идеи – это глубокое убеждение, которое человек ценит, которым он дорожит. Сверхценные идеи можно встретить у ученого, сильно увлеченного какой-либо теорией, не имеющей реального обоснования; художника, захваченного определенной фантастической идеей; у религиозного фанатика, глубоко преданного своим убеждениям и т. д. Сверхценные идеи могут вырастать на основе борьбы за нарушенные права, за неосуществимые изобретения. Сверхценные идеи тесно спаиваются со всей личностью субъекта. Формально механизмы мышления при сверхценных идеях не нарушаются. Кроме того, сверхценные идеи в какой-то мере поддаются коррегированию, иначе говоря, путем веских логических доводов, нередко с большим трудом, все же удается убедить субъекта в ошибочности его суждения.

В норме каждая идея, каждое суждение имеет для субъекта ту или иную ценность. Сверхценные же идеи, вследствие своей чувственной аффективной окраски и связанным с ней содержанием, непомерно властвуют над мышлением и уже в норме с трудом поддаются критической оценке со стороны субъекта. В силу резко выраженной спаянности сверхценных идей с личностью субъекта достоверность их для данного субъекта не подлежит сомнению.

При сверхценных идеях заряженность их чувством (аффектом) так сильна, что они с большим трудом поддаются логическому коррегированию. Коррегирование сверхценной идеи состоит не только в осознании субъектом ее ошибочности, но еще и в том, что она должна потерять доминирующее значение в ряде других суждений.

Судебно-психиатрическая оценка расстройств мышления

В судебно-психиатрическом плане наибольший интерес представляют бредовые и сверхценные идеи. Судебно-психиатрическое значение бредовых идей особенно велико, так как бредовая идея легко занимает доминирующее положение в психике больного и создает резко неправильное отношение к окружающему миру. Речь в первую очередь идет о больных с бредом преследования, воздействия, отношения. Такие больные, обороняясь, нередко нападают и часто совершают тяжкие правонарушения.

Под влиянием сверхценных идей, возникающих вследствие чувства обиды, слепой любви и ревности, или вследствие непризнания и борьбы, могут возникать правонарушения, совершаемые под напором интенсивных психических переживаний, в силу большой эмоциональной заряженности.