Текст книги "Путешествие хирурга по телу человека"

Внутреннее ухо: вуду и головокружение

Как вихрь разделяет тяжелое и легкое, когда они должны быть вместе… Так и наклоны вызывают головокружение: они отделяют тяжелое от легкого.

Теофраст. О головокружении

Управление мотоциклом совсем не похоже на езду на автомобиле или даже велосипеде. Даже будучи осторожным водителем, никогда не превышающим скорость, я нахожу особое удовольствие не просто в непривычной скорости движения и легкости, с которой мотоцикл совершает повороты, а в смешении зрительной информации с пространственной. Вы с мотоциклом становитесь единым целым, что невозможно ощутить в автомобиле и бессмысленно на велосипеде.

Однажды я ехал на мотоцикле по проселочной дороге, опаздывая на встречу. Надо мной склонялись деревья, ветвями образуя навес. Я не столько проезжал, сколько пробирался через зеленый тоннель; в наушниках играла музыка, дорога простиралась передо мной. На поворотах я склонялся то влево, то вправо, доверяя своему чувству равновесия и наслаждаясь тем, как вес распределяется между мышцами и суставами и как тело работает в тандеме с мотоциклом.

Через просветы в ветвях я заметил каменное ограждение моста: впереди меня ждал крутой поворот. Я сбавил скорость и вдруг заметил мох на бетонированной площадке, где дорога выходила на солнечный свет. Внезапно весь мир вокруг меня сместился вбок: заднее колесо поскользнулось на мху, и мотоцикл занесло.

Мотоцикл несло по направлению к мосту на скорости 65 километров в час. Резкое торможение только усугубило бы занос, но каменное ограждение было всего в 30 метрах от меня, затем в 20, затем в 15. Вдруг мотоцикл соскользнул с дорожного полотна на булыжник. Я старался смотреть на дорогу, а не на реку подо мной и торчащие из воды камни; вскоре заднее колесо нашло точку опоры, и, качаясь из стороны в сторону, я выехал на бетонированную площадку, а затем и на мост.

«Весь мир вокруг сместился вбок» – вот что я чувствовал в тот момент. Небольшой занос, который длился лишь несколько секунд: стоит ли вообще уделять ему внимание? Да, стоит. Если бы не мое чувство равновесия, я бы погиб.

Когда заднее колесо мотоцикла начало двигаться вбок, внутри моего черепа за ухом произошло сразу два события. Скользящий мотоцикл склонил меня к земле, нагибая мою голову под минимальным углом вращения: это движение вызвало прохождение потока жидкости через полукружные каналы моего внутреннего уха[39]39
  Вестибулярный аппарат внутреннего уха состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов, рецепторы которых воспринимают угловые ускорения, мешочка и маточки, рецепторы которых реагируют на линейные ускорения. (Прим. науч. рец.)


[Закрыть]. В то же самое время боковое движение было распознано особым образованием в основании канала – маточкой. Чувствительные реснички маточки, посылающие сигналы в мозг, заходят в желеобразную субстанцию с вкраплениями известковых гранул. Гранулы придают желе массу и инертность. Так, когда мой череп почувствовал ускоренное боковое движение, желе приподняло реснички. Маточка реагирует на ускорение в горизонтальном плане, то есть на движение в сторону или вверх-вниз. Другая часть внутреннего уха, «мешочек», распознает ускорение в вертикальном плане[40]40
  С 2010 года во многих смартфонах есть встроенный гироскоп и акселерометр, разработанные путем нанотехнологий. Подобно внутреннему уху, они ориентируют телефон в пространстве. (Прим. авт.)


[Закрыть].

Из всех страданий, на которые обрекают нас наши тела, тошнота является одним из самых мучительных.

Как потребность всех млекопитающих в амниотической жидкости внутри матки является отголоском того времени, когда все живые существа появлялись на свет в воде, так и жидкость во внутреннем ухе напоминает о том, что органы равновесия наших предков представляли собой трубки, открытые доступу морской воды[41]41
  Организм некоторых рыб не способен вырабатывать собственный известняковый материал для этой цели, но, так как их внутреннее ухо открыто, роль известняка выполняют песчинки, попадающие в уши снаружи. (Прим. авт.)


[Закрыть]. Пока они перемещались в трех измерениях, свободный поток морской воды через эти трубки доносил мозгу информацию о движении в пространстве. Чувство равновесия является одним из самых древних: это переносной морской якорь, который пришвартовывает нас к окружающему миру.

Слово «вертиго» часто используется для описания страха перед высотой, но врачи подразумевают под ним ощущение тошнотворного головокружения, которое возникает, когда органы равновесия и глаза передают мозгу взаимно противоречивые данные о движении тела. Вертиго имеет отношение к морской болезни, которая тоже является результатом передачи в мозг противоречивых сведений. Когда вы находитесь в каюте во время шторма, внутреннее ухо посылает сигнал о том, что вы движетесь, в то время как глаза утверждают, что вы стоите на месте. Вертиго способно вызывать не меньшую тошноту, чем морская болезнь. Ощущение тошноты возникает, когда внутреннее ухо настаивает на том, что вы неподвижны, в то время как глаза говорят об обратном. Возможна и противоположная ситуация: глаза передают сигнал о вашем спокойствии, а внутреннее ухо сообщает, что вы кружитесь.

Из всех страданий, на которые обрекают нас наши тела, тошнота является одним из самых мучительных. Кроме того, ее сложно устранить с помощью лекарств. Ощущение тошноты возникает в одном из самых древних участков мозга[42]42
  Речь идет о продолговатом мозге – непосредственном продолжении спинного мозга. (Прим. науч. рец.)


[Закрыть], недалеко от спинного мозга, что свидетельствует о тошноте как об одной из первейших реакций организма на токсичные вещества. Факт того, что головокружение вызывает тошноту, говорит о восприятии мозгом нарушения равновесия как отравления. Тошнота может быть вызвана инфекцией внутреннего уха, опухолью или даже попаданием теплой воды на барабанную перепонку. Рвотные позывы призваны очистить организм от отравляющих веществ, но вертиго и морская болезнь не способны покинуть тело вместе с рвотой.

Джону Уирвеллу было под шестьдесят. Его седые усы, покрытые следами от никотина, походили на мех старого кролика. На его лбу застыли следы тревоги. Золотистые и серебристые волоски, торчащие из бровей, придавали его лицу удивленное выражение. В карточке говорилось, что он работает таксистом, разведен, имеет двух взрослых детей и периодически уходит в запой. Мы встречались с ним лишь однажды, и он сразу же поразил меня: это был гордый и независимый мужчина, недоверчиво относящийся к врачам.

– Я не хочу вас обидеть, – сказал он мне, сидя в смотровом кабинете, – но я обычно не хожу к врачам.

– Рад это слышать, – ответил я. – Но, если с вами все в порядке, вам и не нужно этого делать.

Поэтому я удивился, когда через год он вызвал врача на дом из-за приступов тошноты и головокружения. Приступы были настолько сильными, что он боялся выходить из дома. Я забеспокоился, что у него случился инсульт, и решил сначала позвонить ему, чтобы, если мои опасения подтвердятся, сразу отправить за ним скорую помощь.

– Руки и ноги работают, доктор, – сказал он мне по телефону. – Я просто не могу поворачивать голову.

Когда я пришел, мистер Уирвелл, не шевелясь, лежал на диване.

– Сто раз в день комната начинает вращаться. Мне кажется, что из меня кишки уже скоро выйдут. Я практически не могу двигаться, – сказал он. – Это длится уже пару дней: когда начинается приступ, я ложусь на диван и молюсь, чтобы все поскорее прошло.

Я присел на корточки рядом с ним.

– Что провоцирует рвоту?

– Это может быть все что угодно: поворот головы, попытка перевернуться на другой бок в постели или нагнуться.

Прикладывание вибратора к голове пациента позволило соперникам считать Эпли чудаком.

Пониженное кровяное давление иногда может вызывать головокружение, но давление Уирвелла было слегка повышено. Вертиго также может спровоцировать алкоголь, но пациент уже давно не пил. Я поспрашивал его о других возможных причинах; как оказалось, у него не было травм головы, инфекционных заболеваний в последнее время, и он не принимал новые лекарства.

– Тошнота возникает, когда вы поворачиваетесь только в определенном направлении? – спросил я.

– Да. – Он взглянул на меня снизу вверх. – Мне становится хуже, когда я смотрю вниз и вправо.

Когда вертиго возникает при определенных положениях тела, его называют позиционным. Вертиго, проявляющееся в виде неожиданных приступов, носит название пароксизмального. Врачу крайне важно понять, чем вызвано головокружение: чем-то злокачественным и быстрорастущим или чем-то доброкачественным и самоограниченным. Недомогание Джона практически наверняка относилось ко второй категории. Говоря на жаргоне отоларингологов, у него наличествовало «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение» (ДППГ). Хотя это древний синдром[43]43
  Гиппократ говорил, что виной ему был южный ветер: Афоризмы 3:17. (Прим. авт.)


[Закрыть], он не был описан до 1921 года, когда венский врач Роберт Барани определил «эпизодическое вертиго» в качестве симптома.

Раньше считалось, что при ДППГ известковые гранулы маточки и мешочка прикрепляются к «купуле», простирающейся вдоль основания полукружных каналов. Врачи полагали, что гранулы деформируют купулу, посылая в мозг неверные сигналы о направлении головы при движении. Лечение заключалось в том, что больного заставляли беспрестанно повторять движения, вызывающие тошноту, до тех пор пока он не привыкал к ним. Иногда это срабатывало. В более тяжелых случаях хирурги вскрывали череп и перерезали нерв, ведущий к внутреннему уху, что грозило глухотой. Это звучит жестоко, но пациенты, страдавшие приступами тошноты и дезориентации в пространстве, чувствовали после такой операции облегчение.

В 1980-х годах американский отоларинголог Джон Эпли выдвинул свою теорию о возникновении ДППГ[44]44
  В 1960-х годах Эпли участвовал в испытаниях первых имплантатов улитки. (Прим. авт.)


[Закрыть]. Эпли считал, что причина ДППГ кроется вовсе не в прикреплении гранул к не тем мембранам, а в том, что гранулы открепляются и пускаются в свободное плавание по полукружным каналам, образуя водовороты, которые мозг воспринимает в качестве движения. Сконструировав в своем гараже модель внутреннего уха из кусочков шланга, Эпли всячески перекатывал ее, надеясь найти способ переместить гранулы из полукружных каналов в менее чувствительные части органа. Используя эту несложную технологию, он разработал последовательность простых движений, способную вылечить ДППВ. Начав применять этот метод лечения на пациентах, Эпли понял, что нашел способ исцелить от вертиго даже тех, кто страдал им годами. Когда упражнения не помогали, он помещал вибратор за ухо пациента, чтобы открепить известковые гранулы, а затем просил больного снова повторить всю последовательность движений. Эпли утверждал, что этот способ позволяет вылечить множество людей.

Хирурги, которые зарабатывали на том, что рекомендовали пациентам дорогостоящие методы лечения ДППГ, были настроены скептически; более того, прикладывание вибратора к голове пациента позволило соперникам считать Эпли чудаком. На конференциях над ним смеялись, а некоторые даже говорили, что он негоден для работы. Его метод лечения был усовершенствован в начале 1980-х годов, но потребовалось целых десять лет, чтобы о «маневре Эпли» написали в медицинских журналах [1]. Еще несколько лет понадобилось для того, чтобы его начали применять в клиниках по всему миру.

Люди заблуждаются, когда считают врачей рационалистами и полагают, что в медицине, всегда открытой новым идеям, нет места предрассудкам.

Любой способен выполнить маневр Эпли. Вы можете найти последовательность движений в интернете и проделать ее дома самостоятельно. Однако будьте осторожны, если у вас есть проблемы с шеей или циркуляцией крови. Прошло более десяти лет с того момента, как Эпли рассказал о своем открытии, когда я впервые прочитал о маневре и применил его на практике. Эпли писал, что в его орегонской клинике от вертиго излечиваются 90 % пациентов: когда я начал применять этот маневр в Шотландии, результаты были не менее ошеломительными.

Я провел Уирвелла в его спальню и попросил его сесть на конец кровати и вытянуть ноги по направлению к подушке. Я заметил, что у него были маленькие и замысловатые уши, завернутые спиралью, как морские раковины. Я положил по руке на каждое ухо, а затем устроил пациента на спине так, чтобы его голова свисала с кровати, а подбородок был повернут по направлению к левому плечу. Согласно Эпли, такая позиция позволяет известковым гранулам с левой стороны начать движение по полукружным каналам. Мы подождали несколько секунд.

«Ничего не происходит, – сказал он, нахмуривая лоб. – Это должно устранить головокружение?»

Когда я в следующий раз уложил Уирвелла на спину, я повернул его подбородок по направлению к правому плечу. При этом все его тело напряглось, а глаза начали ритмично подергиваться подобно световым сигналам на мониторе осциллоскопа (так его глаза пытались следовать за иллюзорным движением, которое мозг ощутил в лабиринте уха). «Вот и все! – пробормотал он, скрипя зубами. – Мне теперь хуже!»

В 1950-х годах стало известно, что, когда ДППГ связано с поражением каналов правой стороны, лежание пациента на спине с подбородком, направленным к правому плечу, усугубляет приступ. Через тридцать секунд в таком положении искры в глазах Уирвелла практически исчезли. Я медленно повернул его голову на девяносто градусов так, чтобы подбородок указывал на левое плечо. Голова при этом все еще свисала с кровати. Головокружение снова вернулось, но на этот раз оказалось не таким интенсивным. Еще через тридцать секунд я перекатил его на левый бок, сохраняя при этом позицию подбородка таким образом, что пациент теперь смотрел прямо на ковер. Тело Уирвелла расслабилось: симптомы начали постепенно отступать. Еще через тридцать секунд я посадил пациента, попросив его медленно поднять подбородок и посмотреть на изголовье кровати.

– Как вы теперь себя чувствуете? – спросил я его.

Сначала он ничего не ответил, а затем попытался посмотреть через правое плечо.

– Пока нормально, – ответил он, свешивая ноги с кровати.

– Постарайтесь опустить голову.

Уирвелл опустил голову и посмотрел через правое плечо; раньше именно это движение провоцировало приступ головокружения.

– Да это просто магия какая-то! – воскликнул он. – Вуду-медицина!

Почему понадобилось целых десять лет, чтобы о таком простом, безопасном и эффективном методе лечения написали в медицинской прессе? Люди заблуждаются, когда считают врачей рационалистами и полагают, что в медицине, всегда открытой новым идеям, нет места предрассудкам. Врачи не менее склонны к предвзятости и протекционизму, чем работники любой другой сферы.

Простота и эффективность маневра Эпли делают его похожим на фокус. Он также напоминает нам о том, что, несмотря на все достижения современной медицины, человеческое тело не перестает нас удивлять. На протяжении тысячелетий врачи не знали, как лечить тяжелейшие приступы вертиго. Приятно, что проблема ДППВ была решена не с помощью глобальных технических разработок, например какого-то нового сканера или микрохирургической процедуры, а благодаря творческому мышлению, гаражу и кусочкам шланга.

Грудь

Если растянуть все мембраны легких взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.

Легкое: дыхание жизни

 
Врозь меж собою: вот здесь – пламени огнь эфирный,
Легкий, тонкий весьма, себе тождественный всюду,
Но не другому. А там – в себе и противоположно
Знанья лишенную Ночь – тяжелое, плотное тело.
 

Парменид. О природе[45]45
  Фрагменты ранних греческих философов. Ч. I: От эпических космогоний до возникновения атомистики / Под ред. А.В. Лебедева. М.: Наука, 1989. (Прим. пер.)


[Закрыть]

В одном из отделений экстренной помощи, где мне довелось работать, была потайная дверь, ведущая на маленький задний двор. Туда на скорой помощи привозили уже умерших пациентов, вместо того чтобы с синими мигалками доставлять их к главному входу. Затем слышался тихий стук в дверь, на который выходил один из врачей больницы, фиксировал факт смерти и направлял тело в морг.

Фиксируя факт смерти, необходимо совершить лишь три действия: посветить фонариком в глаза и посмотреть, сузятся ли зрачки; проверить, не пульсирует ли сонная артерия на шее; послушать стетоскопом, нет ли дыхания. Проверка дыхания считается самой надежной. В эпоху Возрождения на губы человека клали перышко, чтобы посмотреть, циркулирует ли воздух в легких. В учебниках рекомендуется прослушивать дыхание в течение полной минуты, но я часто делал это дольше, боясь упустить последний вдох или слабый удар сердца. Но, как правило, мне достаточно посмотреть на мутную и сухую поверхность глаз, чтобы удостовериться в том, что человек мертв. Пустота зрачков тоже дает об этом подсказку. Взгляд в такие глаза напоминает взгляд в бездну.

Жидкость и воздух должны находиться внутри тела отдельно друг от друга, как море и небо, разделенные горизонтом.

Однажды ночью к нам привезли мертвого мужчину, спрыгнувшего с одного из эдинбургских мостов на проходящую ниже дорогу. В его медицинской карте, которую доставили нам позднее, говорилось, что мужчина недавно ходил к психиатру и тот отметил, что пациент пребывал «в хорошем настроении». Свидетели рассказывали, что перед прыжком мужчина не колебался: просто перекинулся через перила, словно нагнулся, чтобы поднять нечто важное.

Тело было обезображено: шея сломана в нескольких местах и искривлена, а язык распух. Однако крови из ран почти не просочилось: сердце остановилось практически сразу после удара. Я посветил фонариком в глаза погибшего и убедился в том, что зрачки не сужались, а свет не отражался от поверхности глазных яблок. Прижав пальцы к сонной артерии, я почувствовал нечто неожиданное: под кончиками пальцев я ощутил странное потрескивание. Убедившись в отсутствии у пациента пульса, я прижал стетоскоп к его грудной клетке и услышал такое же потрескивание. Я предположил, что его легкие разорвало; по всей вероятности, они буквально взорвались при ударе. Потрескивание вызывал воздух, который до этого был в легких, а теперь выходил наружу через другие ткани тела.

Жидкость и воздух должны находиться внутри тела отдельно друг от друга, как море и небо, разделенные горизонтом. Даже если вид глаз и отсутствие дыхания и пульса не до конца убедили меня в смерти пациента, этот факт неоспоримо о ней свидетельствовал. Пока я прослушивал дыхание, я думал о том, как чувствует себя человек, спрыгнувший с моста; какое бы чувство легкости и свободы овладело им, если бы сила притяжения и тьма отчаяния не тянули его вниз.

Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха. Английское слово «lungs» происходит от германского корня «lungen», образованного, в свою очередь, от другого индоевропейского слова со значением «свет».

Традиционная китайская, индийская и греческая медицина гласит, что в воздухе содержится невидимая энергия (называемая соответственно «ци», «прана» и «пневма»). С точки зрения нетрадиционной медицины, наши тела окутаны энергией, а легкие служат посредником между духовным и физическим. Как сказано в Евангелии от Иоанна, для греков главнейшим принципом был «logos», то есть «слово», которое оживало благодаря звукам, произнесенным человеком на выдохе. Даже в тех текстах, которые никогда не предназначались для чтения вслух, пунктуация часто расставлена так, чтобы читателю удобно было набирать воздух в легкие.

Ткань легких очень тонка и нежна. Мембраны внутри них увеличивают объем наполнения легких воздухом. Подобно листьям на деревьях, которые поглощают углекислый газ и вырабатывают кислород, легкие поглощают кислород и вырабатывают углекислый газ. Если растянуть все мембраны легких взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.

Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха.

Врачи используют стетоскоп для обнаружения уплотнений в легких: если легочная ткань стала плотнее из-за опухоли или инфекции, вместо приглушенного шелеста воздуха врач услышит свист, свидетельствующий о заболевании. Стетоскопом также выслушивается «голосовой резонанс», то есть явно прослушиваемый звук голоса пациента, а также «бронхиальное дыхание», при котором воздух со свистом проходит через дыхательные пути. Эти звуки четко не прослушиваются через здоровую легочную ткань, но становятся явными при утяжелении и уплотнении этой ткани. Инфекции чаще, чем опухоли, приводят к появлению третьего звука, называемого «крепитация». Крепитация возникает, когда гной и слизь слепляют альвеолы друг с другом. Тысячи крошечных воздушных пузырьков слепляются и разлепляются во время дыхания, что звучит так, словно легкие обернули тонкой пузырчатой упаковкой.

Когда я думаю о легких, мне в голову приходят следующие ассоциации: легкость, воздушность и жизненная сила. Болезни лишают легкие легкости: они становятся балластом, который тянет человека в могилу.

Билл Дьюарт обратился ко мне с жалобой на кашель. Это был тот пустой кашель, который завершал каждое сказанное Биллом предложение днем и становился причиной толчков в ребра от его жены ночью. Билл носил кепку и ходил с тростью, но даже в свои 76 лет оставался сильным и работал сантехником. У него было лицо молодого мужчины, выражающее удивление, словно он недоумевал, как преклонный возраст так быстро к нему подкрался.

– Зачем мне бросать работу? – спросил он, когда я затронул тему его выхода на пенсию. – Чтобы сидеть дома весь день и быть под каблуком у жены?

– Сколько вы курите? – спросил я, заметив следы от смолы на пальцах его правой руки.

– Сорок сигарет в день на протяжении шестидесяти пяти лет, – сказал он. – И я бросать не собираюсь!

Когда он засмеялся, морщины на его щеках углубились.

– Сигареты! – сказал Дьюарт, покачивая перед моим лицом своим пожелтевшим пальцем. – Вы, врачи, только о них и говорите!

Я попросил его выдохнуть в спирометр, чтобы понять, насколько быстро он способен выпускать воздух из легких. Результат оказался ниже нормы в его возрасте, но курение все объясняло. После того, как я помог Биллу расстегнуть рубашку, я поместил свою левую руку на его грудную клетку со стороны спины и начал слегка постукивать по пальцам этой руки средним пальцем правой руки. Если легкие здоровы, при таком постукивании слышен звук, напоминающий стук по барабану в чехле: звучный, но мягкий, который отдается при этом в левую руку. Когда ткань легких уплотнена или заполнена жидкостью, звук при похлопывании похож на удары по ободу барабана: тупой и жесткий, без какой-либо отдачи.

Я не упустил из виду ни один сегмент его легких, и везде звук был полым. Я прошел по тому же самому маршруту, используя стетоскоп, и услышал лишь шелест листвы. Не было и намека на уплотнения в легких. Наконец, я попросил его сказать «девяносто девять», снова прослушивая те же самые участки: со всех сторон звук голоса был мягким и неразборчивым. Отсутствовали какие-либо призвуки, которые я ожидал услышать.

– Не думаю, что у вас инфекция дыхательных путей, – сказал я ему. – И сомневаюсь, что кашель вызван каким-то лекарством из тех, что вы принимаете.

Я перевел взгляд с его лица на запятнанные пальцы и добавил:

– Но я отправлю вас на анализы крови и флюорографию.

В пульмонологическом отделении у меня было два наставника. Первый придерживался возвышенных традиций клинических обследований. Он призывал нас учиться перкуссии легких, помещая монету под телефонный справочник. «Закройте глаза и стучите по справочнику, – говорил он. – Акустика над монетой будет слегка отличаться». Он считал обследование легких тонким искусством, которому нужно учиться на протяжении всей медицинской карьеры. Второй же полагал этот способ эквивалентным прощупыванию бугорков на черепе для определения гениальности человека или пробе мочи на вкус для определения уровня сахара. На самом первом семинаре он приложил флюорограмму к окну и сказал: «Вот так мы обследуем грудную клетку. С помощью флюорографии».

Флюорограмма Билла Дьюарта выглядела вполне нормально. Его трахея была прямой и заканчивалась разветвлением в форме буквы Y, каждая ветвь которого присоединялась к легким. Сами легкие были темными; в них не наблюдалось и намека на уплотнения, которые могли бы свидетельствовать об опухоли или инфекции. Может, они были слишком темными, что указывало на эмфизему, вызванную 65 годами курения. Сердце было нормального размера относительно грудной клетки, а очертания диафрагмы скорее четкими, чем размытыми. Кроме эмфиземы единственной патологией оказались наросты на ребрах со стороны правой руки.

Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею.

– Вы когда-либо ломали ребра? – спросил я пациента.

– Да, – ответил он, погружаясь в воспоминания. – Но второй парень не так легко отделался.

– Честно говоря, я не вижу причины вашего кашля.

– Похоже, мне уже стало немного лучше, – сказал он.

Однако меня эти слова не убедили.

– Давайте попробуем начать пользоваться ингалятором. Я отправлю вашу мокроту в лабораторию, и мы с вами встретимся через неделю.

– Мне стало гораздо хуже, – сказал Дьюарт, когда в следующий раз пришел ко мне на прием. – И дело не только в кашле. Жена говорит, что я начал худеть. Я ем как конь, но не толстею.

Я снова принялся выстукивать каждый сегмент его легких, затем прослушал их стетоскопом и опять не выявил ничего необычного.

– И этот ингалятор – пустая трата времени, – добавил он.

– Еще рано делать выводы, – сказал я. – Лучше не прекращать его использование.

– Надеюсь, это не продлится слишком долго. А то от меня ничего не останется.

Я порекомендовал ему пить высококалорийные напитки, дал ему листок с диетическими рекомендациями, в котором было сказано есть шоколадные батончики в перерывах между приемами пищи и посыпать сыром каждое блюдо. Я также направил его на повторную флюорографию и написал пульмонологу с просьбой провести моему пациенту компьютерную томографию грудной клетки.

Повторная флюорограмма была выслана мне на e-mail на следующий день: по мнению радиолога, ждать, когда снимок придет по обычной почте, было бы опасно. «По сравнению с предыдущим снимком наблюдается расширение средостения и небольшая деформация правого главного бронха, что предположительно говорит о лимфаденопатии под килем трахеи, – писал радиолог. – Рекомендовано последующее обследование путем компьютерной томографии».

Упомянутый радиологом «киль» – это место, в котором трахея разделяется на два бронха, каждый из которых подходит к одному из легких. Слово «киль» используется для описания тех частей тела, в которых две наклонные поверхности соединены центральным хребтом, подобно тому как на корабле киль объединяет две наклонные поверхности днища. В организме есть еще два киля: первый находится в мозгу, там, где дугообразная полоска ткани соединяет два полушария; второй расположен во влагалище, где уретра примыкает к его стенке.

Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею. Киль не может не быть чувствительным, потому что все, что попадает в легкие, должно быть немедленно извлечено оттуда с помощью кашля. В противном случае может развиться инфекция или человек рискует задохнуться. Отек вокруг киля вызывает непрекращающийся кашель, так как тело всячески пытается избавиться от раздражителя. Радиолог предположил, что лимфатические узлы под килем мистера Дьюарта увеличились, из-за чего форма дыхательных путей исказилась.

Компьютерная томография подтвердила увеличение лимфоузлов вокруг окончания трахеи Билла, а также в той области, где воздухоносные пути, артерии и вены входят в легкие и выходят из них. Лимфатические узлы здесь дренируют жидкость из тканей легких, и их увеличение говорит о том, что в них делятся опухолевые клетки. Однако были и другие варианты: инфекция или какая-нибудь необычная реакция иммунной системы. Чтобы узнать наверняка, Билла следовало направить на биопсию.

Если вы подышите на руку открытым ртом, то ваше дыхание будет теплым и влажным. Если вытянете губы в трубочку и подуете, то дыхание окажется прохладным. В эпоху Возрождения считалось, что душа наиболее плотно примыкает к телу именно в области губ. В конце концов, именно в этом месте дыхание жизни входит в организм и покидает его. Факт того, что температура дыхания меняется лишь изменением положения губ, был когда-то неоспоримым доказательством жизненной силы дыхания. Правда же немного более прозаична: вытягивание губ в трубочку помещает воздух под давление; повторное расширение этого воздуха, находящегося под давлением, забирает тепло с руки, охлаждая ее.

Когда вы делаете вдох носом, воздух проходит через костные складки носовых раковин. Там воздух замедляется, нагревается и увлажняется по пути в носоглотку. Затем он направляется вниз, в хрящи гортани, и проходит между ложными и истинными голосовыми связками. Те части, которые превращают дыхание в голос, имеют замысловатые названия: зерновидный хрящ, рожковидный хрящ и черпаловидный хрящ, а также клиновидный бугорок и черпалонадгортанная складка.

Мышцы гортани контролируют напряжение всех этих элементов, придавая голосу определенную высоту в различных ситуациях, будь то крик помощи или исполнение арии. Пройдя через голосовые связки, поток воздуха спускается еще на 12–15 сантиметров по направлению к килю трахеи, а затем разделяется на два потока, каждый из которых поступает в правое и левое легкое.

Правое легкое больше левого из-за несимметричного положения сердца в грудной клетке. Бронх, идущий к правому легкому, расположен более вертикально, из-за чего инородный предмет, попавший «не в то горло», например орех или пуговица, скорее всего, попадет именно в правое легкое. От корня каждого легкого (место, куда входят и откуда выходят главные сосуды) до похожих на листья мембран по периферии простираются бронхи. Бронхи с их разветвлениями часто называют «бронхиальным деревом». Их анатомия была тщательно изучена не просто потому, что дети часто вдыхают мелкие предметы, которые необходимо извлекать, но и для совершенствования хирургии. Чтобы вырезать продолговатую опухоль, корень легкого и бронхиальную ветвь, необходимо удалить как пораженную долю легкого, так и бронх, который обеспечивает ее кислородом.

Биопсия лимфатического узла подтвердила то, чего я так боялся: хотя первая флюорограмма была чистой, у Билла оказался рак легких. Расположение опухоли и тот факт, что она успела распространиться, означали, что операция бессмысленна. Врачам всегда сложно определить, каковы реальные размеры опухоли внутри органа, поэтому они часто употребляют словосочетание «опухолевая масса». Чем тяжелее становились легкие Билла, тем легче было его тело и выше голос. Поначалу он оставался в состоянии самостоятельно приходить ко мне в клинику, но уже через два месяца мне пришлось ездить к нему домой каждые две недели. Он держался как никогда мужественно. Во время наших консультаций он обычно держал в зубах сигарету, а из его ноздрей шел дым, как из труб какой-нибудь фабрики. Он решил, что бросать курить слишком поздно. Дым, клубящийся над его головой, придавал словам Билла форму и значимость.