Текст книги "Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы"

Анализ доступной нам литературы показывает, что, несмотря на обилие подходов и решений проблемы смерти, духовная и нравственная значимость смерти для жизни человека остается не раскрытой, о чем свидетельствуют такие выражения, как «настоящая философия смерти еще не создана, ее только предстоит создать», «важнейшая трудность сегодня – это отсутствие теоретически выдержанного понятия смерти человека [И.Н.Лаврикова,2001]. На наш взгляд, важнейшим недостатком современного состояния разработки проблемы смерти и бессмертия является отсутствие единой концепции с учетом современных вызовов цивилизации.

Следует особо отметить то обстоятельство, что границы традиционной медицины значительно расширились за счет включения в ее область танатологических проблем, что в особенности заметно в области реаниматологии и трансплантологии. Очевидно, смерть – это обычное понятие для биологии, социологии, истории или юриспруденции, и только для трансплантологии философия смерть открывает некую реальность смерти, не улавливаемую в опыте обыденного социального бытия. Философия трансплантологии в этом смысле выступает в качестве места, с которого видно значимость жизни и смерти в их необычной взаимосвязи – «смерть служит продлению жизни».

Допускаем, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это служит призывом для реализации высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет погибшего либо умирающего, безнадежного больного. Между тем всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей.

Историческая антропология считает, что отношение к смерти – это «своего рода эталон, индикатор характера цивилизации», «один из коренных „параметров“ коллективного бессознательного». Известно, что философа считают единственным «профессионалом» в царстве Танатоса. Мыслителей, занимающихся этими вопросами, называют экзистенциалистами [С. Булгаков,1988]. Философия – есть приготовление к смерти и умиранию, учил Платон [Платон,1971].

Действительно, смерть для философии большая проблема и вопросы, входящие в проблемное поле смерти, получили название «проклятых». Именно под таким названием проблема жизни и смерти вошла в круг проблем трансплантологии, ибо остается открытым проблема философского осмысления жизни и смерти с позиции трансплантационной теории и практики. Постановка вопроса о «неестественной естественности» смерти с точки зрения трансплантологии выводит на серьезные раздумья.

Надо отметить, что такие слова, как «смерть служит продлению жизни», не простое выражение моральной позиции человечества. Есть разные философские течения в отношении сводимости разных нравственных позиций. С позиции эмотивизма значение нравственных высказываний имеет чисто эмотивный характер, то есть служит лишь для выражения эмоции говорящего и для того, чтобы склонить слушателя к таким же эмоциям и соответствующим действиям [А.А.Гусейнов и соавт.,1989]. Не идет ли речь в нашем случае об эмотивной аргументации целей трансплантологов, как заинтересованных специалистов за счет позиции «смерть служит продлению жизни»?

Следует учесть, что эмотивизм, пытаясь обосновать абсолютную свободу индивида в выборе нравственной позиции, в сущности, оправдывает произвол в поведении и нравственных убеждений и в то же время лишает индивида способности действительно самостоятельно и сознательно избирать моральную позицию. На наш взгляд, выражение «смерть служит продлению жизни» подпадает под понятие «двойственная истина» (учение о взаимной независимости истин философии и богословия).

Феномен «двойственной истины» в особенности развит в арабской философии (Ибн Рушд). Представители этого философского течения считали, что в философии имеются истины, неприемлемые для богословия, и наоборот [Л.Ф.Кузнецова,2004]. Утверждение об относительности моральных норм не ново. Имеется масса примеров, когда ученые того или иного времени высказывались за «новые стандарты» вне господствующих морально-этических традиций [И.А.Мадоян,1999].

Обстоятельства таковы, что со временем, в условиях кардинального изменения самого общества, обновления понятийных моментов действительности, научного прогресса, безусловно, меняются [Н.В.Эльштейн,2000] и моральные позиции, нравственные ориентиры. Каким же образом изменяются нравы, мораль в области новых направлений медицины? Изменяются ли основополагающие этико-деонтологические понятия? Согласны ли сами медики с наступающей трансформацией морали, этики, деонтологии?

Трансплантологи полагают, что для дальнейшего развития такого авангардного направления в медицине, как трансплантология, преследующая сверхгуманную цель, а именно продление жизни обреченного больного, обязательно должны измениться этические принципы и моральные правила, вплоть до возникновения «новых стандартов». Надо четко уяснить, что «трансформация» основных морально-этических понятий будет означать кризис медицины и может привести к существенным изменениям в обществе. Особняком стоят вопросы: каковы формы и варианты возможной «существенной трансформации» морали и этики в обществе? каковы будут ближайшие и отдаленные последствия кардинальных изменений морали и этики? Какова суть новых норм морали и этики?

Между тем следует это подчеркнуть, что этика является достаточно устойчивой в своих суждениях наукой, ибо в основе ее лежат общепринятые, общепризнанные, а потому почти незыблемые моральные законы, регулирующие взаимоотношения людей, и вечные моральные ценности. Мы знаем лишь два варианта или формы возможных изменений морали и этики: отрицание моральных норм или же соглашательство с новыми приоритетами. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок и изменением стиля аргументации.

«В философии смерти нет законченности, ясности, определенности, успокоенности», – пишет В. Янкелевич. Смерть как «экстраординарный порядок» жизни – вот, собственно, то философское поле рассмотрения проблемы, в котором возможно приобретение некоего позитивного опыта, считает он [В. Янкелевич,1999]. Если бы смерть была только естественным, закономерным событием, то не было бы отчаяния, страдания, печали, не было бы и стремления продлить жизнь, не было бы человека и его культуры. Тут открывается «поле невыразимого»: «смерть по эту сторону жизни» – «смерть в момент наступления смерти» – «смерть по ту сторону смерти». В отличие от других ученых и специалистов, медики в большинстве случаев далеки от натурализации посмертного существования.

Смерть способствует осознанию истинного смысла жизни, и в этом заключается парадокс: «жизнь определяется смертью, смерть для жизни оказывается почти что единственным и главным событием» [Р. Моуди,2000]. Что же дает смерть для понимания жизни? Смерть помогает понять людям, погрузившимся в спячку естественности и необходимости, смысл самой жизни. В. Янкелевич пишет: «Смерть помогает даже наиболее легкомысленным людям осознать чудодейственность и глубочайшую странность жизни, свойства, о которых, может быть, никогда не догадался бы так называемый здравый смысл… если бы не смерть».

Смерть, а также отношение к смерти влияет на нашу жизнь и на наше мировоззрение, от которого зависит и наше отношение к тем или иным проблемам, связанным со здоровьем, спасением жизни, предотвращением смерти и пр. [В. Янкелевич,1999]. Между тем формирование рационального мировоззрения означает, помимо прочего и формирование рациональной здравоохранительной политики – той политики, которая способствует трансплантационной практике. Ф. Арьес изучил проблему влияния мировоззрение человека на его отношение к смерти [Ф. Арьес,1992]. Он исследовал психологические установки европейцев в отношении к смерти в течение огромного исторического периода, начиная с раннего средневековья и до современности и при этом установил, что отношение к смерти постепенно меняется от одной исторической эпохи к другой.

На основании своих исследований он выделяет следующие этапы развития отношения человека к смерти: Первый. «Смерть прирученная» (древние времена и период раннего христианства) характеризуется тем, что люди относились к смерти, как к естественному и неизбежному явлению. Второй. «Смерть своя» (XII – XVII века) характеризуется распространением идеей наступления страшного суда и в связи с этим попыткой людей примирить любовь к земным богатствам с заботой о спасении души. Третий. «Смерть далекая и близкая» характеризуется укреплением убеждения людей о том, что они на протяжении всей жизни должны заботиться о своем посмертном существование, а потому осмысление грехов и покаяние в этом стало характерной чертой людей. Четвертый. «Своя смерть» характеризуется тем, что смерть близких и родных представляется более тягостной утратой, нежели собственная смерть, а потому смерти ждут как момента воссоединения с ними. Пятый. «Смерть перевернутая» (XX век) характеризуется тем, что смерть воспринимается людьми, как естественный итог жизни. Люди ведут себя так, как будто похороны – это скорее не их проблема, а проблема врачей и похоронных компаний.

Надо подчеркнуть, что в большинстве западных стран трансплантология «работает» именно на таком благоприятном этапе, как «смерть перевернутая», то есть на фоне либерального отношения людей к смерти, допускающего беспроблемную заготовку органов от них после смерти. По сути, этот социокультурный фон является практически идеальной почвой для развития органного донорства в трансплантологии.

Объясняя, почему менялось отношение к смерти, Ф. Арьес ссылается на четыре «параметра», определяющих, по его мнению, отношение к смерти: индивидуальное самосознание человека; защитные механизмы человеческого естества; вера в загробную жизнь; вера в тесную связь между злом и грехом, страданием и смертью, основанная на библейском сюжете грехопадения человека [Ф. Арьес,1992]. Между тем, все «параметры», определяющие отношение людей к смерти, способствуют разрешению запросов трансплантационной практики, в том числе и в форме посмертного дарения своих органов для пересадки обреченным больным.

Сложная взаимосвязь между жизнью и смертью, рассмотренная на протяжении исторического процесса, наводит нас на мысль, что выработка «правильного» отношения к смерти может позволить нам повлиять на наше мировоззрение, что важно в первую очередь с точки зрения трансплантологии. Проблема выбора «правильного» отношения к смерти решается каждым человеком индивидуально, то есть модель смерти всегда индивидуальна. Человек может сознательно не решать для себя вопрос, считая, что это дело не его компетенции, по принципу «на все воля Божья».

В. Янкелевич рассматривает модели отношения к смерти в зависимости и от знания даты ее прихода [В. Янкелевич,1999]. Момент наступления смерти – это нечто особенное, нам не известен ответ на вопрос: где, как, когда? Автор рассмотривает смерть с различных точек зрения, пытаясь понять, какая из моделей смерти и, следовательно, какое отношение к ней наиболее приемлемы для человека: «смерть точная, час точный, но неизвестный». Неизвестен, прежде всего, ответ на вопрос: «когда?», а потому каждый час жизни может стать последним. Такой подход к смерти характеризуется «непреодолимой тоской»; «смерть точная, час точный».

Человек приблизительно знает ответ на вопрос: «когда?». В таком состоянии человек обречен на «муки ожидания без малейшего проблеска надежды»; «смерть неточная, час неточный». Неопределенность вопросов: «где, когда, как? порождает самые безумные надежды. По мнению В. Янкелевича, модель «смерть точная, час не точный» является наиболее разумной, которую «следует признать девизом серьезной и активной воли, в равной степени далекой от отчаяния и от призрачной надежды». Такая модель призывает отбросить мысли о тоске или идеи отчаяния, связанные с предстоящей смертью; перестать пребывать в иллюзии и бессмысленной надежде относительно мнимого бессмертия; сосредоточить свое внимание на попытках изменить себя и окружающий мир.

Существуют исключения из указанных моделей. В частности, верующий человек, будучи убежденным в том, что после смерти его ждет жизнь в раю, может не только не бояться смерти, а относиться к ней спокойно как к часу избавления от страданий в этом мире, как к временному своему обиталищу [Ж. Бодрийяр,2000]. Возможна модель, когда все поступки, совершенные человеком, отражаются на некоторой его посмертной жизни, или еще более сложная ситуация, когда действия человека и некоторой группы, связанных с ним как-то людей, влияют на дальнейшее его посмертное существование [Н.В.Гайдабрус,2000].

Такие психологические фоны – это, как ни странно, реальная плоскость разрешения вопросов органного донорства в трансплантологии. В этой связи есть смысл проанализировать иные модели отношения людей к посмертному существованию: «Отсутствие жизни после смерти». К. Ламонт пишет: «Я убежден, что откровенное признание смертности человека не только не подорвет нравственность и не остановит прогресс, но при прочих равных условиях будет действовать как раз в противоположном направлении.

Люди поймут, как никогда раньше, реальность быстротечного времени и осознают свою серьезную обязанность использовать его наилучшим образом» [А.А.Воронин,2004]; «Существование жизни после смерти». Моуди и Кублер-Росса на основании «посмертных» опытов описывают многочисленные случаи весьма схожих видений во время клинической смерти [Р. Моуди,2000]. Хотя многие ученые-медики утверждают, что видения являются результатом специфической реакции мозга на гипоксию.

Православный иеромонах С. Роуз считает, что отношение к смерти должно быть совсем не как к некоему положительному «приятному путешествию», а как к некоторой борьбе и испытанию, при этом в течение человеческой жизни необходимо помнить это и задумываться над своим действиями и словами. После смерти нас могут ожидать еще более тяжкие испытания и наказания в соответствии с нашими поступками в земной жизни [Н.В.Гайдабрус,2002].

Православный философ С. Булгаков считает, что загробное состояние есть не только «награда» или «наказание», но и новый опыт жизни, который не остается бесследным, но обогащает и изменяет духовный образ человека. «Душа человека за гробом продолжает свою земную жизнь и несет свою судьбу». Христианство считает, что душа человека после смерти каким-то образом переселяется в другое физическое тело. Смерть является как бы итогом некоторого этапа развития, в зависимости от которого человеческая душа воплощается в новое тело в тех или иных условиях в зависимости от своих прошлых жизней [С. Булгаков,1988].

Рассмотренные модели отношения к смерти, конечно, не могут претендовать на какую-либо полноту охвата. Также не удается найти ясного и однозначного ответа на вопрос: какая из моделей отношения к смерти наилучшая для человека? В одном случае человек может перестать бояться смерти, но в то же время перестать задумываться о совершаемых им поступках. В другом же человек постоянно помнит о том, что любые действия в земной жизни влияют на дальнейшее посмертное существование. Между тем это серьезный аргумент для того, чтобы человек, например, решился на подписание акта дарения своих органов после его смерти.

Жизнь каждого – это его жизнь. Все, чем обладает человек, – это время и пространство собственного существования. Именно в этом кроется абсолютная ценность каждого мига бытия. Именно в его времени и пространстве он сосуществует с людьми, живет их жизнями, интересами, потребностями, а когда он умирает, то теряется весь смысл бытия. Отсюда осознание смертности – важнейший импульс человеческой активности, в том числе творческой и альтруистической [Е.А.Андрианова,2003].

Страх смерти, по мнению Т. Манна, Л.Н.Толстого, Д.М.Лихачева и др., – это и есть источник философии, науки, искусства, религии. Отсюда, если говорить о людях, оставивших тот или иной значимый след в истории человечества: Труд, Слово, Творчество, Учения, и есть тот самый плод подсознательного желания продлить свое бытие – после смерти?! Именно это подсознание рождает в людях альтруизм как нравственный принцип, заключающиеся в бескорыстном служении другим людям, в готовности жертвовать для их блага [М.М.Бахтин,1994]. В нашем случае речь идет о готовности жертвовать органами и тканями после смерти во благо спасения обреченных больных, для которых это единственный способ лечения.

Хотелось бы отметить, что, возможно, не так важно, какую из возможных моделей отношения к смерти выберет для себя тот или иной человек, важно, чтобы эти установки помогали во всяком случае не мешали человеку оставаться полноценной личностью, уважающей как себя, так и других окружающих его людей.

Таким образом, на протяжении веков сформировалась своеобразная мировоззренческая линия – линия оправдания и поиска смысла собственной кончины, вектор, сориентированный на себя, для собственного самоуспокоения, попытка придать рациональное объяснение той области неисследованного, где сама возможность «исследования», каким мы его представляем, теряет всякую основу.

Смерть кого-то другого – это мелкий, несчастный случай, незначительное происшествие в бесконечной цепи событий; но своя собственная смерть – это конец света и конец исторического развития, одним словом, конец всего [С.М.Малков и соавт.,1992]. Осознание человеком, что после его смерти его органы послужат сохранению и продлению жизни другому – это важнейший психологический подвиг. Дело в том, что смерть действительно есть последний и самый радикальный способ самоидентификации.

Обращённость к смерти, экзистирование за пределы наличного бытия дает возможность человеку спроектировать свою самость, исключив помехи повседневной размытости. Выдвижение в Ничто помогает сосредоточиться на самом себе, сгруппироваться в своём противостоянии жизненному потоку и одновременно в участии в нём, пусть даже после собственной смерти [А. Демичев,1997]. В трансплантационной практике сплошь и рядом люди, которым пересадили чьи-то органы или ткани, до конца жизни молятся и благодарят безымянного донора органов и тканей. Обобщения и рациональная мысль имеют тенденцию либо обесценивать, либо концептуализировать смерть.

Постепенно сознание людей во всем мире занимает осмысление смерти как состояние вытеснения смерти из коллективного сознания (5-й этап по Ф. Арьесу), когда постепенно смерть людьми вновь воспринимается как естественная неизбежность, не вызывая у людей чрезмерного трагизма [Ф. Арьес,1992]. Такой психологический фон, такая социокультурная ситуация, безусловно, будут способствовать решению вопроса об органном донорстве в трансплантологии. В указанном аспекте, уровень и темп развития трансплантологии в странах зависят от уровня и темпа благоприятной трансформации социокультурной ситуации.

Общеизвестно, для успешного проведения трансплантации трупного органа необходимо сохранить трансплантат с минимальной потерей его биологических свойств, то есть как можно быстрее. Это означает, что имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора, несмотря на то, что с точки зрения охраны личных прав необходимо признать за донором право на части его собственного тела. Между тем это новый правовой статус человека-умершего. По этому вопросу при трансплантациях трупных органов часто возникают большие противоречия между правом и медициной [В.В.Власов,1997].

Решение вопроса о согласии донора при изъятии трансплантата из трупа усложняется, кроме того, и тем, что после смерти индивидуума права на охрану его личности переходят к родственникам умершего. Между тем речь идет о новом статусе (правовом) родственников умершего. Право должно урегулировать вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского органа (ов) [И.И.Горелик,1968]. Необходимо учитывать так же и то, что в случае смерти мозга часто берут для последующих пересадок не один внутренний орган, а несколько, то есть труп следует уже воспринимать как своеобразный банк человеческих «запчастей». Между тем, это принципиально новый статус тела умершего человека.

Надо отметить, что этический кодекс трансплантологии только формируется, хотя семантические и предметные границы его определяются достаточно отчетливо. Дело заключается в том, что пока еще много вопросов, причем связанных с наукой, правом, религией, чем ответов, которые можно было бы сформулировать и представить в постулированном виде [Я. Дргонец, П. Холлендер,1991].

Несмотря на рост числа приверженцев мнения, что пересадка органов не только морально оправданна, но и желательна, делается и ряд серьезных оговорок об этичности некоторых связанных с ней факторов, таких как определение смерти, обстоятельства поиска органа для пересадки и пр. Даже при наличии четко сформулированных законодательных актов врачи в значительной степени руководствуются и будут руководствоваться в своей трансплантологической практике принципами целесообразности, что само по себе уже является этическим поступком.

В настоящее время очевидна трансформация взглядов и теорий, а между тем в результате этого возникает опасная тенденция, отдающая приоритет «частному интересу и пользе» перед «универсальным благом». В частности, в трансплантологии такая тенденция наполнена следующим конкретным содержанием: понятие «частный интерес» представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского органа, а понятие «универсальное благо» – сохранение такого условия человеческих взаимоотношений как «смерть служит продлению жизни». Насколько нравствен этот аргументационный стиль?