Текст книги "Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г."

Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C
Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г.
Игорь Карпов
Дмитрий Данилов

Редактор Игорь Карпов

Редактор Дмитрий Данилов

© Игорь Карпов, 2024

© Дмитрий Данилов, 2024

ISBN 978-5-0059-1267-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Постановление Минздрав РБ №19 19.03.2019 Об утверждении клинического протокола

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 19 марта 2019 г. №19

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. №1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и С» (прилагается).

2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению пациентов в возрасте старше 18 лет с хроническими вирусными гепатитами:

■ хронический вирусный гепатит В с дельта—агентом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.0).

■ хронический вирусный гепатит В без дельта—агента шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.1).

■ хронический вирусный гепатит С шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.2).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. №2435—XII «О здравоохранении», а также следующие термины, их определения, сокращения терминов:

■ вирус гепатита В (далее – ВГВ)

■ вирус гепатита С (далее – ВГС)

■ вирус гепатита D (далее – ВГD).

■ поверхностный антиген ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) (далее – HbsAg)

■ антиген ВГВ (HBeAg Hepatitis B virus) (далее – HbeAg)

■ антитела к HBeAg (далее – anti—HBe)

■ антитела к HBsAg (далее – anti—HBs).

■ антитела к ядерному антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) (далее – anti—HBc)

■ антитела к ВГС (далее – anti—HCV)

■ аланинаминотрансфераза (далее – АЛТ)

■ аспартатамиотратрансфераза (далее – АСТ).

■ вирусная нагрузка (далее – ВН) – концентрация РНК (ДНК) вируса в плазме крови

■ гамма—глютамилтранспетидаза (далее – ГГТП)

■ гепатоцеллюлярная карцинома (далее – ГЦК)

■ лекарственное средство (далее – ЛС).

■ ЛС прямого противовирусного действия (далее – ЛС ППД)

■ международное нормализованное отношение (далее – МНО)

■ модель конечной стадии заболевания печени (Model for End—Stage Liver Disease) (далее – MELD).

■ непосредственный вирусологический ответ (далее – НВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит C на момент окончания противовирусного лечения.

■ нуклеоз (т) идные аналоги (далее – НА).

■ приверженность лечению – поведение пациента, проявляющееся строгим соблюдением рекомендаций врача по приему назначенных ЛС

■ скорость клубочковой фильтрации, (далее – СКФ)

■ тенофовир дизопроксил (далее – тенофовир)

■ хронический вирусный гепатит В (далее – ХВГВ).

■ HBeAg—позитивный ХВГВ – когда по результатам иммуноферментного анализа (далее – ИФА) обнаруживается HBe—антиген вируса.

■ HBeAg—негативный ХВГВ – когда по результатам ИФА не обнаруживается HBe—антиген вируса

■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ХВГВ+D)

■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ХВГВ+C)

■ хронический вирусный гепатит С (далее – ХВГС).

■ цирроз печени (далее – ЦП), вызванный ВГВ (далее – ЦП (ВГВ))

■ ЦП, вызванный ВГС (далее – ЦП (ВГС)).

■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ЦП (ВГВ+ВТО))

■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ЦП (ВГВ+ВГС)).

■ устойчивый вирусологический ответ (далее – УВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит С через 12 недель (далее – УВО₁₂) или 24 недели (далее – УВО₂₄) после окончания противовирусного лечения.

■ ультразвуковое исследование (далее – УЗИ)

■ щелочная фосфатаза (далее – ЩФ).

4. Оценку стадии заболевания у пациентов с хроническим вирусным поражением печени осуществляют путем определения выраженности фиброза (F₀—F₄) согласно шкале METAVIR (Meta—analysis of Histological Data in Viral Hepatitis, 1996 г.).

5. Класс тяжести ЦП (А, В, С) определяют согласно классификации Чайлд—Пью.

6. Фармакотерапию назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико—фармакологической характеристики ЛС. При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Доза, способ введения и кратность применения ЛС определяется инструкцией по медицинскому применению ЛС.

Глава 2. Диагностика и лечение пациентов с ХВГВ

7. Целью лечения пациентов с ХВГВ является предотвращение смертности и улучшение качества жизни пациентов за счет снижения вероятности прогрессирования заболевания и развития ГЦК, развития внепеченочных проявлений ХВГВ и передачи ВГВ от матери ребенку.

8. Показания для назначения противовирусного лечения пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) определяются:

■ уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ

■ уровнем АЛТ.

■ стадией фиброза печени (для определения стадии фиброза можно использовать неинвазивные методы исследования).

9. Показания для назначения противовирусного лечения:

9.1. уровень ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы, фиброз печени F₂ и выше по шкале METAVIR.

9.2. уровень ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, АЛТ превышающий верхнюю границу нормы в 2 и более раза вне зависимости от стадии фиброза.

9.3. семейный анамнез ГЦК или внепеченочные проявления ХВГВ (лечение назначают независимо от уровня ДНК ВГВ, АЛТ и стадии фиброза печени).

9.4. у пациентов с ЦП (ВГВ) при любом определяемом уровне ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ.

10. Консультация врача—трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГВ) в следующих случаях:

■ наличие любого очагового или очагово—подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного), компьютерной томографии или магнитно—резонансной томографии органов брюшной полости.

■ наличие данных за ГЦК (в том числе и у пациентов с ХВГВ).

■ ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов

■ наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного бактериального перитонита.

■ наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

■ наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.

11. Пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ назначают:

■ НА – ламивудин, энтекавир, тенофовир

■ пегинтерферон альфа—2а.

12. Лечение пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) НА.

12.1. Целью лечения является достижение неопределяемой ДНК ВГВ и длительное подавление вирусной репликации до подпорогового уровня по результатам молекулярно—биологического исследования крови на ДНК ВГВ.

12.2. ЛС выбора для лечения пациентов с ХВГВ являются НА при любом генотипе ВГВ.

Тенофовир и энтекавир обладают выраженным противовирусным действием, характеризуются низкой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ, являются ЛС выбора для монотерапии.

Ламивудин в виде монотерапии назначают при наличии противопоказаний к назначению тенофовира или энтекавира. Ламивудин характеризуется высокой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ (особенно при определяемой ВН).

Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ), ранее не получавшим противовирусное лечение, не назначают энтекавир в сочетании с тенофовиром.

У пациентов с риском развития костной или почечной патологии ЛС выбора является энтекавир. При развитии костной или почечной патологии на фоне приема тенофовира, последний отменяют и назначают энтекавир.

У пациентов с неполным подавлением вирусной репликации оценивают приверженность к лечению НА. При установлении факта неэффективности проводимого противовирусного лечения (тенофовиром или энтекавиром) и высокой приверженности пациента к лечению осуществляют коррекцию текущей схемы лечения: замену одного ЛС на другое (энтекавир на тенофовир или тенофовир на энтекавир), или назначение двух ЛС (энтекавир и тенофовир) одновременно.

12.3. Пациенты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) находятся на диспансерном учете пожизненно.

12.4. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 месяцев выполняют скрининг на ГЦК (исследование уровня альфа—фетопротеина в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Пациентам с ЦП (ВГВ) скрининг ГЦК проводят даже после достижения УВО и исчезновения HBsAg.

12.5. Пациентам с ХВГВ НА назначают на длительный период.

Критерии для отмены НА у пациентов с ХВГВ:

■ у пациентов с HBe—позитивным ХВГВ – достижение HBe—сероконверсии и отсутствие ДНК ВГВ в крови на протяжении 12 месяцев с момента достижения HBe—сероконверсии. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета. После достижения НВе—сероконверсии каждые 12 месяцев определяют HBsAg в крови. HBe—сероконверсия в дальнейшем может иметь обратимый характер.

■ у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ – отсутствие в крови ДНК ВГВ не менее 3 лет на фоне проводимого противовирусного лечения НА. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета

■ у пациентов с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ – исчезновение HBsAg в крови (независимо от наличия или отсутствия anti—HBs).

12.6. Пациентам с ЦП (ВГВ) НА назначают пожизненно.

12.7. Контроль эффективности и безопасности лечения НА:

■ физикальные исследования – не реже 1 раза в 3 месяца

■ общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов в крови – не реже 1 раза в 3 месяца

■ анализ мочи общий – не реже 1 раза в 3 месяца.

■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) – не реже 1 раза в 3 месяца

■ у пациентов с хронической патологией почек исследование уровня креатинина, мочевины, а также исследование функции нефронов (клиренс креатинина, СКФ) выполняют не реже 1 раза в 2 месяца

■ молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ, после достижения отрицательного результата исследование крови выполняют не реже 1 раза в 6 месяцев

■ у пациентов, получающих тенофовир, определение СКФ – не реже 1 раза в 3 месяца

■ серологические исследования:

• у пациентов с HBeAg—позитивным ХВГВ – определение HBsAg в крови 1 раз в 6 месяцев

• определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe в крови (1 раз в 6 месяцев)

• у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) – определение HBsAg в крови – 1 раз в 6 месяцев.

13. Пегинтерферон альфа—2а при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А.

13.1. Пегинтерферон альфа—2а не является ЛС выбора при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ), а является альтернативным ЛС. Однако может быть назначен при необходимости проведения короткого курса противовирусного лечения у пациентов с HBeAg—позитивным с низкой или умеренной степенью клинико—биохимической активности и HBeAg—негативным ХВГВ или ЦП (ВГВ) класса тяжести А (например, женщинам, планирующим беременность в ближайшие 5 лет, но не ранее 12 месяцев).

13.2. Противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а.

13.2.1. Абсолютные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а:

■ повышение уровня АЛТ в 5 раз и более от верхней границы нормы до начала лечения. В таких случаях пациентам назначают противовирусное лечение НА

■ беременность, в том числе беременность у женщины—партнера мужчины, которому предполагается назначить лечение.

■ тяжелое психическое заболевание или выраженные психические нарушения, в частности тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства, в том числе в анамнезе

■ обострение аутоиммунных заболеваний

■ СКФ менее 50 мл/мин.

■ тяжелые сопутствующие заболевания

■ ЦП (ВГВ) класса тяжести В и С.

■ низкая приверженность пациента лечению (нежелание или невозможность соблюдать назначения врача).

13.2.2. Относительные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а:

■ уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин (120 г/л у женщин)

■ количество нейтрофилов менее 1,5·10⁹/л

■ количество тромбоцитов менее 90·10⁹/л.

■ тяжелые заболевания сердечно—сосудистой системы в анамнезе, нестабильные или неконтролируемые сердечно—сосудистые заболевания в предшествующие 6 месяцев

■ заболевания щитовидной железы.

13.3. Противовирусное лечение пегинтерфероном альфа—2а назначают длительностью 48 недель.

13.4. Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа—2а у пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит B (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения.

■ HBeAg—позитивный ХВГВ – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения.

■ HBeAg—позитивный ХВГВ – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti—HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев

■ количественное определение HBsAg, при наличии возможности, выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения.

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – после исчезновения HBsAg определяют anti—HBs.

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – при исчезновении HBsAg, появлении anti—HBs и при отсутствии в плазме крови ДНК ВГВ, HBsAg определяют каждые 12 месяцев.

13.5. Критерии эффективности лечения пегинтерфероном альфа—2а пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:

■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл

■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл в течение 48 недель после отмены противовирусного лечения (расценивается, как достижение устойчивого ответа).

13.6. Лабораторный мониторинг возможных нежелательных реакций при лечении пегинтерферона альфа—2а:

■ общий анализ крови развернутый с определением уровня тромбоцитов – не реже 1 раза в 4 недели.

■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) не реже 1 раза в 4 недели в процессе лечения, а также на 12 и 24 неделях после завершения лечения.

■ исследование тиреотропина сыворотки крови каждые 12 недель во время лечения.

13.7. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) пегинтерферон альфа—2а в сочетании с НА не назначают.

14. Рекомендации для отдельных групп пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ).

14.1. Пациенты с ХВГВ или ЦП (ВГВ) в сочетании с ВИЧ—инфекцией: всем назначают антиретровирусное лечение (вне зависимости от количества у них CD₄⁺ клеток), в состав которого входит тенофовир.

14.2. У пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ) для диагностики ко—инфекции ВГD выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит D. При отсутствии возможности выполнения молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит D, возможно определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВГD в крови.

■ Пациентам с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) (только для класса тяжести А) назначают пегинтерферон альфа—2а в течение 48 недель, независимо от наличия или отсутствия в плазме крови РНК ВГD.

■ Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа—2а у пациентов с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО):

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – молекулярно—биологическое исследование крови на вирусные гепатиты B и D (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения.

■ HBeAg—позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения.

■ HBeAg—позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti—HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев – количественное определение HBsAg (при наличии возможности), выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения.

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – после исчезновения HBsAg определяют anti—HBs.

■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – при исчезновении HBsAg, появлении anti—HBs и при отсутствии в плазме крови ДНК ВГВ, HBsAg определяют каждые 12 месяцев.

14.2.1. Критерии эффективности лечения пегинтерфероном альфа—2а пациентов с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) (только для класса тяжести А):

■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл, отсутствие РНК ВГD.

■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл, отсутствие РНК ВГD в течение 48 недель после отмены противовирусного лечения (расценивается как достижение устойчивого ответа).

14.2.2. Лабораторный мониторинг возможных нежелательных реакций при лечении пегинтерферона альфа—2а:

■ общий анализ крови развернутый с определением уровня тромбоцитов – не реже 1 раза в 4 недели.

■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) не реже 1 раза в 4 недели в динамике лечения, а также на 12 и 24 неделях после завершения лечения.

■ исследование тиреотропина сыворотки крови каждые 12 недель во время лечения.

14.3. Пациентам с ХВГВ+C или ЦП (ВГВ+ВГС):

■ для лечения ХВГВ назначают НА.

■ для лечения ХВГС или ЦП (ВГС) назначение ЛС ППД может привести к реактивации ВГВ.

■ получающим ЛС ППД против ВГС, и в плазме крови которых определяется HBsAg, назначают лечение НА (направленное против ВГВ) на весь период приема ЛС ППД, а также в течение 12 недель после отмены ЛС ППД с мониторингом эффективности и безопасности лечения.

■ получающим ЛС ППД для лечения ХВГС, в плазме крови которых определяется anti—HBc и отсутствует HBsAg, проводят контроль уровня АЛТ каждые 4 недели, а в случае повышения – выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК вируса гепатита B.

14.4. Лечение ХВГВ у беременных женщин и профилактика передачи ВГВ от матери ребенку:

■ всех беременных женщин в первом триместре беременности, а также в сроке гестации 28—30 недель обследуют на наличие HBsAg в плазме крови.

■ пациенткам с ХВГВ в стадии фиброза F₃ или ЦП (ВГВ) класса тяжести А, планирующим беременность в ближайшие 5 лет (но не ранее 12 месяцев), которые согласны отложить запланированную беременность, допустимо назначение короткого курса противовирусного лечения пегинтерфероном альфа—2а.

■ на период лечения пегинтерфероном альфа—2а необходима эффективная контрацепция, а в случае наступления беременности пегинтерферон альфа—2а отменяют

■ при наличии противопоказаний или отказе пациентки от лечения пегинтерфероном альфа—2а назначают НА.

ЛС выбора является тенофовир (обладает большей эффективностью, высоким порогом резистентности и доказательствами безопасности применения у беременных).

■ в случае наступления беременности на фоне приема тенофовира, лечение следует продолжить. В случае наступления беременности на фоне приема других НА, необходима немедленная замена ЛС на тенофовир

■ при наличии фиброза печени F₀—F₂, возможно назначение противовирусного лечения после родов.

■ беременным женщинам с уровнем ВН ВГВ более 200 000 ME/мл или концентрацией HBsAg более 10 000 МЕ/мл с 24—28 недели беременности в целях профилактики передачи ВГВ от матери ребенку назначают тенофовир. Лечение продолжают 12 недель после родоразрешения.

■ грудное вскармливание детей, рожденных от матерей с ХВГВ и ЦП (ВГВ), в том числе от матерей, получающих лечение или профилактику тенофовиром, не противопоказано.

14.5. Лабораторный мониторинг и лечение ХВГВ и ЦП (ВГВ) у реципиентов почки и пациентов, находящихся на гемодиализе:

14.5.1. Лабораторный мониторинг:

■ всем реципиентам почки (HBsAg, anti—HBc IgM, IgG, молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ качественным методом – в процессе первичного клинико—лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям).

■ у реципиентов почки, в крови которых выявлены anti—HBc и отсутствует HBsAg, по причине длительной иммуносупрессии необходим тщательный лабораторный мониторинг (определение уровня АЛТ, АСТ, ВН) для исключения реактивации ВГВ.

■ пациентам, находящимся на гемодиализе показано обследование на ВГВ (HBsAg – в процессе первичного клинико—лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год

■ anti—HBc IgM, IgG в процессе первичного клинико—лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям

■ молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ качественным методом – в процессе первичного клинико—лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям).

■ реципиентам почки, а также пациентам, находящимся на гемодиализе при отсутствии у них иммунитета к ВГВ, проводят вакцинацию против ВГВ.

■ пациентам, находящимся на гемодиализе, у которых выявлена концентрация anti—HBs менее 10 мМЕ/мл после курса профилактических прививок, проводят курс ревакцинации.

14.5.2. При назначении лечения ХВГВ и ЦП (ВГВ) реципиентам почки, а также пациентам, находящимся на гемодиализе ЛС выбора является энтекавир. Реципиентам почки не назначают пегинтерферон альфа—2а в связи с риском отторжения трансплантата.

14.6. При лечении пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ), которым предстоит противоопухолевое медикаментозное лечение и (или) лечение иммуносупрессивными ЛС, включая биологические ЛС и кортикостероиды: при назначении ритуксимаба в виде монотерапии, а также в сочетании с кортикостероидами имеется высокий риск реактивации ВГВ.

■ ЛС выбора являются НА (с целью профилактики реактивации ВГВ и прогрессирования печеночной недостаточности).

■ с HBsAg—позитивным ХВГВ до назначения противоопухолевого медикаментозного лечения и (или) лечения иммуносупрессивными ЛС, включая биологические ЛС и кортикостероиды, определяют ВН ВГВ.

■ при наличии ДНК ВГВ в крови, назначают энтекавир или тенофовир на протяжении всего курса иммуносупрессивной терапии. Лечение продолжают в течение 12 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии.

■ в плазме крови которых определяется anti—HBc и отсутствует HBsAg, выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ. В случае реактивации ВГВ (наличие определяемой ВН ВГВ) назначают энтекавир или тенофовир на протяжении всего курса иммуносупрессивной терапии. Лечение продолжают в течение 12 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии.

■ в плазме крови которых определяются anti—HBc, отсутствует HBsAg и ДНК ВГВ (независимо от наличия или отсутствия anti—HBs) мониторинг уровня АЛТ и ВН ВГВ осуществляют не реже 1 раза в 3 месяца.

14.7. У пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ) и внепеченочными проявлениями ВГВ (васкулит, кожные проявления (пурпура), узелковый полиартериит, артралгии, периферические нейропатии и гломерулонефрит, неходжкинская В—клеточная лимфома) при определяемой ВН ВГВ противовирусными ЛС выбора являются НА. Патогенетическое лечение (плазмаферез, кортикостероиды) назначают по медицинским показаниям.