Текст книги "Психологическая диагностика: вопросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Дерогатис)"

Психологическая диагностика: вопросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Дерогатис)
психологический вопросник: теория и практика
Игорь Владимирович Жуковский

Огромная благодарность замечательному психологу – Андрияхиной Надежде Валентиновне

© Игорь Владимирович Жуковский, 2015

© Игорь Владимирович Жуковский, иллюстрации, 2015

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero.ru

Кабинет психологической помощи

Вступление

В последнее время русские психологи, начинают постепенно узнавать новые понятия, техники, упражнения, как будто «запад» немного начинает раскрывать все, что они наработали за годы, и не только последние. Появляется новая литература, раскрываются новые методы психологической коррекционной работы.

Перед практикующими психологами стоит одна из специфических задач – изучение личности клиента, другая – с тем, что практикующий психолог становится, прежде всего, исследователем. Он должен уметь анализировать, изучать, проникать во внутренний мир человека, за внешними проявлениями видеть внутренние мотивы, постоянно учитывать изменения, происходящие в поведении и деятельности клиента, целенаправленно осуществлять психотерапевтическое воздействие.

В связи с этим особенно необходима система субъективных и объективных приемов, как тестовых испытаний, так и традиционных методов изучения личности. Одним из таких приемов является вопросник психопатологической симптоматики SCL-90R (Дерогатис).

История создания вопросника

На современном уровне научных достижений использование описательных методов, к которым относится наблюдение, беседа, словесный отчет, независимые характеристики, для исследования личности недостаточно. Необходимы и стандартизированные методы, пригодные для массовых обследований и статистической обработки. В зарубежных исследованиях оценка развития личности производится, как правило, с привлечением данных тестирования. Однако, как неоднократно отмечалось в нашей литературе, использование зарубежных психодиагностических методик требует серьезного научного обоснования, тщательной проверки их субъективности и надежности. Эти требования и легли в основу работы по адаптации методики.

Методика SCL-90 создана Дерогатис (Derogatis et al., 1974) на основе Hopkins Symptom Checklist (HSCL) – методики, ведущей свою историю от Cornel Medical Index (Wider, 1948), которая в свою очередь, опиралась на «Шкалу дискомфорта», разработанную Parloff с соавторами (1953).

Опыт работы Дерогатис с Hopkins Symptom Checklist показал, что, несмотря на хорошие результаты, полученные при проверке надежности и валидности шкалы, имел место ряд серьезных ограничений при ее использовании.

Во-первых, методика HSCL разрабатывалась как исследовательский инструмент, не предназначавшийся для работы с больными.

Во-вторых, пять первоначально выделенных симптоматических категорий, хотя и хорошо работали в тех областях, на которые они были направлены, не охватывали других важных областей симптоматики.

И в третьих, значительное количество вопросов не имело отношения к измерению пяти основных симптоматических конструктов, а были просто «шумом».

Наконец, в HSCL не существовало сравнительной клинической шкалы, которая могла бы позволить сравнивать показатели психологического статуса пациента с клиническими данными. Эти соображения были учтены при создании SCL-90-R.

Взяв за основу пункты HSCL для пяти симптоматических категорий определенных ранее (Derogatis et al., 1971, 1972), авторы опустили некоторое количество старых вопросов и добавили 45 новых, составивших 4 категории.

Все это в целом и образовало методику SCL-90-R, которая исторически связана с HSCL, но отлична от нее. На основании клинической практики и психометрического анализа, затем была модифицирована и валидизирована в настоящем варианте (Derogatis, Rickels & Rock, 1976).

При создании теста использовались наиболее доступные для понимания выражения. Вопросы включали в себя простейшие слова, позволяющие сохранить их смысл, однако, несмотря на эти усилия, все еще остаются клиенты, вербального уровня которых не хватает для того, чтобы постичь смысл вопросов. Если у исследователя складывается подобное впечатление либо по вопросам, которые задает обследуемый, либо в результате клинического наблюдения, результаты теста считаются недействительными. Выбор пяти ранговой дискретной шкалы для ответов на пункты SCL-90-R представляют некоторый компромисс между тем фактом, что надежность пропорциональна числу пунктов между предельными значениями шкалы ответов, и пониманием того, что существуют ограничения в восприятии человеком тяжести переживаемых психологических симптомов. Подобный прагматический подход определен тем, что минимальное число пунктов для первичных симптоматических нарушений, как показывает опыт, равняется 6 и является стабильным минимумом для достижения факторной инвариантности.

В России данная методика появилась в конце девяностых годов и стала использоваться в основном для определения индекса личного симптоматического дистресса у военнослужащих, которые участвовали в боевых действиях. Группа Калужских психологов решила использовать данный тест в профессионально – психологическом отборе, коррекционной работе.

Построение методики

Вопросник SCL содержит 90 пунктов и его назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц. Мы обратились к первоначальной версии вопросника, предложенного Дерогатис и его коллегами (Derogatis, Lipman & Kovi, 1973).

Каждый из 90 вопросов оценивается по пяти – бальной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиции «совсем нет», а 4 – «очень сильно».

Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств:

соматизации – Somatization (SOM),

обсессивности – компульсивности – Obsessive-Compulsive (O-C),

межличностной сензитивности – Interpersonal Sensitivity (INT),

депрессии – Depression (DEP),

тревожности – Anxiety (ANX),

враждебности – Hostility (HOS),

фобической тревожности – Fobic Anxiety (PHOB),

паранойяльных тенденций – Paranoid Ideation (PAR),

психотизма – Psychoticism (PSY) и по 3 обобщенным шкалам второго порядка:

общий индекс тяжести симптомов (GSI),

индекс личного симптоматического дистресса (PTSD),

общее чисто утвердительных ответов (PST).

Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический статус клиента.

Инструкция для проведения исследования

Важно понимать, что установка человека, предлагающего клиенту тест, также имеет большое значение и влияет на качество ответов. Не следует доверять процедуру тестирования человеку, который испытывает недоверие к методике.

Методика SCL-90-R – инструмент определения актуального, присутствующего на данный момент психологического симптоматического статуса. Вопросник Дерогатиса не является методикой изучения личности (за исключением косвенного анализа), то есть методикой выявляющей личностные типы или расстройства личности, которые бы отражались в характерном профиле первичных симптоматических расстройств. Однако наш опыт использования методики показал, что методика очень устойчива в случае её неоднократного использования.

Индивидуальное обследование

Необходимо в начале обследования продемонстрировать 1 вопрос в качестве примера. Необходимо дать некоторое время для последующих ответов. Предупредите, что исправление ответов разрешено, но оно должно быть ясно видно. Когда клиент понял, что надо делать, необходимо сказать ему, чтобы он продолжал работу самостоятельно, выбирая в каждом утверждении ответ, который им больше всего подходит.

Обратите внимание на завершение работы. В конце тестирования необходимо сказать: «Посмотрите ваши ответы и убедитесь, что вы ничего не пропустили».

Следует отметить, что проведение индивидуального тестирования с активным участием экспериментатора – психолога позволяет собрать более реальную информацию о личности исследуемого.

Указания для обработки

Просмотрите внимательно опросный лист, убедитесь, что на каждый вопрос дан только один ответ. Если есть какие-нибудь нарушения, например, когда все ответы смещены в нулевую позицию («стереотипность» ответов) и т. п. то такие опросные листы не обрабатываются. Вероятно, можно обрабатывать и такие результаты, однако, мы должны понимать, что из 9 симптомов будет выражен один или несколько, а степень выраженности других будет не выявлена. В данном случае мы получаем эффект айсберга – когда верхняя часть профиля видна, а остальная часть не выявлена.

Необходимо помнить, что измерения в психологии не имеют абсолютной шкалы, и в конечном итоге мы определяем положение одного индивида по отношению к другому или к группе.

Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R

Подсчет баллов вопросника сводится к простым операциям сложения и деления. Вначале суммируются баллы для каждого из 9 симптоматических расстройств и для дополнительных вопросов. Это делается путем сложения всех отличных от «0» значений по каждому пункту, относящемуся к данной группе расстройств. Далее, эта сумма делится (за исключением значений по дополнительным пунктам) на соответствующее ему число вопросов. Например, балл по шкале соматизации получается делением на 12, по шкале тревожности – на 10, и т. д. Деление следует выполнять до 2 знаков после запятой. Таким образом, получаются сырые значения по каждой шкале.

Для того чтобы вычислить три обобщенных индикатора (шкалы второго порядка), необходимо выполнить несколько дополнительных шагов. Вначале считают общую сумму баллов, полученную по всему тесту, включая дополнительные вопросы. Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). Следующий этап – подсчет числа утвердительных ответов (отличных от «О») для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые получен утвердительный ответ, т. е. получение значения индекса PST. И последний этап обработки – это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы на балл PST.

После того, как подсчитаны сырые значения для каждой шкалы и значения общих индексов, они соотносятся с нормами (психиатрическими пациентами, группой нормы). Были разработаны отдельные нормы для группы пациентов и для группы не пациентов.

Подсчет суммы баллов по 10 шкалам

Таблица 1 (ключ к вопроснику)

Для более оперативного (быстрого) определния и статистического отчета по данной методике нами предпринята попытка создания программы обработки в оболочке Microsoft office 2007 в программе Excel 2007 – программа для работы с таблицами и формулами, которая позволяет печатать профиль результатов вопросника.

Использование методики

Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический симптоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до инвалидов с психиатрическими расстройствами. Очевидно, что исключение для применения методики должны составлять явно неграмотные и психотические пациенты, а также пациенты с психической задержкой и в состоянии делирия. Другие, менее очевидные причины, также могут снижать валидность тестирования (например, взрослые с дислексией, различная степень дебильности). Тестирование может проводиться как однократно, так и многоразовое в различных вариантах. Тест – ретестовая надежность для SCL очень хорошая и нет данных о каких-либо существенных искажениях при повторном предъявлении методики.

Методика использовалась с различными категориями клиентов:

Учителя средних образовательных учреждений – 45 человек;

Учащиеся старшей возрастной группы – 32 человека;

Средний медицинский персонал – 35 человек;

Сотрудники органов внутренних дел – 123 человека;

Клиенты частной психологической практики – 65 человек;

Всего обследовано около 300 человек.

Клиенты частной психологической практики.

Данная методика очень хорошо зарекомендовала себя в психологической коррекционной работе по методу «Символдрамы». Являясь очень четким инструментом, методика использовалась нами в начале коррекционной работы и в случае ее завершения.

Пример использования методики

Было проведено 17 занятий по методу символдрамы (основная ступень). Первичное обследование проведено на первом занятии. Вторичное обследование проводилось после завершения занятий по методу кататимного переживания образов.

Результаты выражены в графике:

График 1 (результаты обследования клиента)

Общая характеристика данного случая.

К психологу обратилась женщина, 36 лет, по проблеме взаимоотношений с мужем. Она переселенка из страны т. н. бывшей республики СССР. Родители развелись, когда она училась в первом классе. После этого она практически не общалась с отцом. Мама сейчас находится на пенсии и живет вместе с ней в одном городе. Клиентка замужем за бизнесменом и сама участвует в бизнесе мужа. Клиентка имеет двоих детей: мальчика и девочку, старшеклассников.

Результаты диагностики по тесту «SCL-90-R»:

Наличие сильных, вплоть до органических изменений в психофизиологической сфере субъекта, приводящих к серьезным психосоматическим отклонениям. Имеет серьезные продолжительно протекающие навязчивые состояния. Наблюдаются неадекватные эмпатийно – рефлексивные реакции, низкая межличностная сензитивность в ситуациях межличностного общения. Сильно выраженная депрессия. Имеет место средне выраженная ситуативная и личностная тревожность. Возможность аффективных реакций в поведении клиентки высока, но оценка происходящего и стабилизация поведения сохраняется полностью. Наблюдается стабильно присутствующие фобические проявления различной природы и характера. Вероятно имеет место параноидальный тип личности, возможно проявление клинических признаков психического заболевания. Высока вероятность проявления психозов как острых, так и затяжных, возможны острые аффективные реакции.

В целом: высокий уровень выраженности патопсихологической симптоматики.

Анализ результатов обследования показывает, что в результате коррекционной работы с клиентом:

Показатель соматизации – Somatization (SOM) в целом снижен на 0,41667 пункта;

Показатель обсессивности-компульсивности – Obsessive-Compulsive (O-C) снижен на 0,9 пункта (на 50%);

Показатель межличностной сензитивности – Interpersonal Sensitivity (INT) остался приблизительно на прежнем уровне;

Показатель депрессии – Depression (DEP) снижен на 1,12 пункта;

Показатель тревожности – Anxiety (ANX) снижен на 0,1;

Показатель враждебности – Hostility (HOS) снижен на 0,4;

Показатель фобической тревожности – Fobic Anxiety (PHOB) остался на прежнем уровне;

Показатель паранойяльных тенденций – Paranoid Ideation (PAR) остался на прежнем уровне и немного снизился;

Показатель психотизма – Psychoticism (PSY) снизился на 0,32;

Показатель общего индекса тяжести симптомов (GSI) снизился на 0,8;

Индекс личного симптоматического дистресса (PTSD) снизился на 0,24;

Общее чисто утвердительных ответов (PST) снизилось на 22.

Сравнив приведенные показатели, мы можем отчетливо уловить их разницу. Показатели второго порядка, полученные при помощи данной методики позволяют нам сделать вывод, что результаты психологического воздействия на подростка по методу символдрамы имели место и положительный результат налицо.

Для примера, мной предпринята попытка анализа рисунков и показателей вопросника.

Рисунок 1

Рисунок №1 («Цветок»).

На данном рисунке мы видим, что он выполнен в двух цветовых решениях: сером (простой карандаш) и светло желтый. Фон рисунка заштрихован, прерывистыми линиями. Края цветка размыты и при первом впечатлении вообще незаметно, что это цветок. Если внимательно всмотреться в нарисованное, то можно рассмотреть цветок. Клиентка назвала его лилией.

Данная характеристика рисунка полностью подтверждается результатами обследования SCL-90-R. Субъективно клиентка испытывала, прежде всего, тяжелые, мучительные эмоции и переживания – подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность, резко снижены. Характерны мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни клиентки или её близких. Повышенная тревожность вероятно выражена в характере изображения фона. Повышенная тревожность обусловлена, тем фактом, что клиентка, некоторое время, находилась в местности где велись боевые действия и были беспорядки.

Вероятно, мы можем наблюдать некоторую динамику снижения депрессивных симптомов и тревожности в рисунках №2,3,4.

Рисунок 2

Рисунок №2 («Ручей»)

В рисунке ручья, мы еще можем наблюдать депрессивные симптомы в виде использования серого и темного зеленого цвета. Однако мы замечаем, что изменился формат и общее настроение изображения. Рисунок выполнен акварелью, на листе формата А4.

Рисунок 3

Рисунок №3 («Гора»)

На данном рисунке мы наблюдаем тенденцию к теплым цветам. Сочетание светлого зеленого и желтого. Рисунок как бы разделен на два, горизонтальной полосой. Верхняя часть рисунка выполнена в холодных цветовых тонах, а нижняя часть выполнена в теплых цветах. В ходе беседы было выявлено, что именно взаимоотношения с отцом (мотив «Гора») в будущем сыграли определенную роль в складывании отношений с мужем. Но мы можем наблюдать еще некоторые детали, как прорисовка цветов ручкой синего цвета, которые свидетельствуют о тревожности и депрессивности.

Рисунок №4 («Дом»).

В изображенном присутствует штриховка заднего плана. Она мало выражена в рисунке, и занимает по площади нарисованного 4 часть (рисунок №1 полностью заполнен штриховкой). В рисунке дома, мы можем видеть, что динамика психологического воздействия на клиентку с помощью метода символдрамы положительна.

Рисунок 4

Таким образом, проанализировав рисунки и результаты исследования SCL-90-R, мы можем отметить, что психологическое воздействие на клиента имело положительную динамику. Цель проведения психотерапии по методу символдрамы достигнута.

Таким образом.

В исследовании приняло участие 300 человек, из различных социальных и возрастных групп. В таблице представлены унифицированные результаты по некоторым группам.

Таблица 2 (результаты исследования)

Заключение

Область применения опросника SCL-90-R (Derogatis, Rickels & Rock, 1976) достаточно широка.

Диагностические результаты важны в случаях решения различных психологических проблем, при нарушениях поведения и выявлении расстройств.

В последнем случае результаты данной шкалы вместе с другими психодиагностическими методиками могут служить основой для понимания психогенеза заболевания а, следовательно «мишенями» для психологической коррекции, включая семейную психотерапию.

Результаты обследования по данной шкале взрослых, дают возможность более четко и полно рассматривать проблемы обследуемых. Использование шкалы в психологической работе по методу символдрамы на различных этапах позволяет делать «замеры результативности» проведения занятий.

Другой, не менее важной задачей использования шкалы SCL-90-R (Derogatis, Rickels & Rock, 1976) может стать необходимость понимания причин и механизмов проблем у клиентов, в результате которых выявляется изменение отношения к социуму, повышенная раздражительность, вспыльчивость и др., следствием чего являются нарушения во взаимоотношениях с родными и близкими клиента.

Вопроснику всегда должна предшествовать предварительная беседа с обследуемым, в результате которой выясняются основные данные о его семье и о его роли и положении в ней. SCL-90-R иногда использовался нами в качестве первого, изолированного от других тестов, в коррекционной психологической работе по методу символдрамы. Используя SCL-90-R в начале коррекционной работы мы получали первичный «срез» основных симптомопатологических признаков. После завершения коррекционной работы использование SCL-90-R подтверждает изменения, происходящие в личностной структуре клиента.

При интерпретации SCL-90-R представляется крайне важным отметить, что большое значение имеют не только показатели по отдельным шкалам, общая характеристика графиков – профилей и их соотношение между собой, но и подробный, содержательный характер ответов на конкретные утверждения опросника. Интерпретацию результатов вопросника необходимо проводить в соотношении не только основных шкал, но сопоставлять некоторые шкалы между собой, что позволяет на ранних стадиях, вероятно, диагностировать смешанные специфичные расстройства.

Таким образом, SCL-90-R как психологический метод дает достаточно объективную информацию о своеобразии психологических и патопсихологических расстройствах исследуемых. Психологи зная реальную психологическую картину клиента, могут более реалистично и адекватно его воспринимать и реагировать на все нюансы поведения, не создавая при этом психотравмирующую обстановку в процессе занятий.