Читать книгу "Болезни суставов"

14. Собаки-проводники с комплексном снаряжения.

15. Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом.

16. Сигнализаторы звука световые и вибрационные.

17. Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления.

18. Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами.

19. Телефонные устройства с текстовым выходом.

20. Голосообразующие аппараты.

21. Специальные средства при нарушении функции выделения (моче– и калоприемники).

22. Абсорбирующее белье, памперсы.

23. Кресла-стулья с санитарным оснащением.

24. Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия.

25. Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации).

26. Предоставление услуг по сурдопереводу.

Выбор технического средства реабилитации (его типа и вида), входящего в вышеуказанный перечень, осуществляют специалисты бюро МСЭ при формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР) для инвалида. При этом они должны руководствоваться медицинскими показаниями и противопоказаниями, а также наличием у инвалида соответствующего ограничения жизнедеятельности. Технические средства реабилитации являются важнейшим компонентом системы медико-социальной реабилитации инвалидов. Они облегчают компенсацию или устранение ограничений трудоспособности к бытовой, общественной и профессиональной деятельности инвалидов, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Они улучшают мобильность и устойчивость, разгрузку больного сустава, фиксацию, улучшение опорности, нормализацию весовой нагрузки, облегчают движение и самообслуживание (Росков Р. В. [и др.], 2007).

Ортезирование в артрологии. Ортезы – технические средства реабилитации (ТСР), используемые для фиксации, коррекции, активизации функций, улучшения косметики сегментов тела человека при различных патологических состояниях. Соответственно, различают ортезы фиксирующие, корригирующие, функциональные, косметические и профилактические.

Ортезы представляют собой «наружные устройства, состоящие из отдельного элемента или сборки элементов, применяемые ко всей или части нижней конечности, верхней конечности, туловища, головы или шеи и их промежуточным соединениям для оказания помощи нервно-мышечной и скелетной системам» (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 22523 – 2007 «Протезы конечностей и ортезы наружные», который утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2007 г. № 550-ст).

Основными медицинскими показаниями к назначению ТСР являются травмы и их последствия, ортопедические деформации, заболевания. Также ортезы применяют в целях профилактики развития указанной патологии (Петрова Н. С., Малый В. Я., Мельников В. П., 2006).

С учетом локализации поврежденных сегментов выделяют ортезы:

1) головы: обтураторы, шлемы;

2) шеи: головодержатели (жесткий, мягкий);

3) туловища: реклинаторы, корсеты, корсеты-аппараты, бандажи;

4) конечностей: шины, тутора, аппараты, бандажи;

5) промежности: раковины, бандажи.

Ортезирование к консервативному или хирургическому методам лечения имеет разное отношение: предваряет, используется в сочетании, применяется как дополнение к лечебным процедурам, полностью заменяет их (Пожарищенский К. Э., Андрианов О. В., 2011). Сочетание ортезирования с консервативным и хирургическим лечением относят к инновационным технологиям медицинской реабилитации.

По срокам использования ортезы подразделяют на краткосрочные, долгосрочные, постоянные. Так, при ушибах, растяжениях, вывихах применяемые шины, тутора, бандажи используются непродолжительное время (от нескольких дней до 1,5 – 2 мес.). При лечении последствий травм сроки носки туторов или аппаратов увеличиваются с учетом выбранной тактики лечения. Дефекты костей, гипермобильность в суставах, ложные суставы вызывают необходимость постоянного использования ортезов.

Для изготовления ортезов применяют разнообразные материалы: кожу, ткань, дерево, пластмассы, а также конструкционные стали или титановые сплавы, термопластичный графит, увеличивающие сроки их эксплуатации (Никитин С. Е., 2011).

Ортезирование показано пациентам с деформациями позвоночника, дефектами костей и суставов, являющимися последствиями локальных параличей. В процессе реабилитационных этапных мероприятий ортезы закрепляют результаты достигнутой коррекции, предотвращают возможность рецидива и улучшают нарушенные функции опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Биомеханическое обоснование назначения и использования ортезов:

1. Придание пораженным сегментам туловища или конечностей функционально-выгодного положения для полной или частичной ликвидации патологического патерна и стабилизации состояния ОДА.

2. Разгрузка сегментов туловища или конечностей для оптимизации функционирования пораженного сегмента ОДА.

3. Профилактика контрактур или деформаций после консервативного или хирургического лечения путем удержания сегментов конечностей в физиологическом положении с помощью фиксирующих ортезов, ночных туторов.

Государственная поддержка в обеспечении ТСР. Для нуждающихся больных (не являющихся инвалидами) возможны два варианта оплаты ортезирования:

а) за счет средств гражданина;

б) по программам региональных исполнительных органов государственной власти в сфере социальной защиты населения или здравоохранения.

При установлении инвалидности государство гарантирует обеспечение граждан различными видами ортезов с целью преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности. Финансирование инвалидов, нуждающихся в технических средствах реабилитации, осуществляется за счет нижеперечисленных источников:

– федерального бюджета;

– бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации;

– из иных не запрещенных законом источников.

Особенности обеспечения инвалидов ортезами по федеральному перечню регламентированы нормативно-правовыми документами, в которых определены:

– порядок обеспечения, включая порядок ремонта и замены;

– перечень ортезов, финансируемых за счет федерального бюджета;

– сроки пользования ими;

– механизм выплаты компенсации за самостоятельно приобретенный ортез.

Обеспечение инвалидов ортезами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации (ИПР), разрабатываемыми федеральными казенными учреждениями медикосоциальной экспертизы. Форма ИПР утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2008 г. № 379-н. Разработка ИПР инвалида (ребенка-инвалида) осуществляется специалистами бюро МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации, указанных в п. 34, направления на МСЭ медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину. От качества данных рекомендаций по ортезированию врачом травматологом-ортопедом, в конечном итоге, зависит удовлетворение потребности инвалидов в технических средствах реабилитации. Показания к применению ортезов-туторов при ортопедической патологии:

– артрозо-артриты коленного сустава в остром периоде и при обострении хронических состояний.

Цель ортезирования: жесткая внешняя фиксация коленного сустава в положении разгибания в послеоперационном периоде, после снятия гипсовых повязок, удаления металлоконструкций, для исключения сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе на предусмотренный период, улучшение биомеханических условий для опоры и ходьбы в послеоперационном периоде, сохранение термоэффекта.

Показания к применению ортезов при ортопедической патологии:

– вальгусная и варусная деформация нижней конечности и нестабильность коленного сустава с углом деформации, не превышающим 15°;

– деформирующий артроз и артрит коленного сустава с явлениями синовита.

Назначаются ортезы также и после хирургического лечения (остеосинтез, эндопротезирование, артроскопия, артропластика).

Показания к применению ортезов при ортопедической патологии голеностопного сустава:

– остеоартроз, артропатии.

Цель ортезирования: фиксация стопы в голеностопном суставе для восстановления функции опоры и ходьбы после травм и операций, микромассаж, термоэффект.

Ортезы являются техническими средствами реабилитации максимальной готовности и не требуют специального технического оснащения для подгонки на поврежденный сегмент тела человека.

В лечении больных с последствиями травм и ортопедических заболеваний ОДА, наряду с консервативным и хирургическим лечением, использование ортезов является обязательным.

Ортопедические изделия должны быть назначены как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, а также на последующих этапах реабилитации до полного восстановления функции поврежденного сегмента. Использование ортезов исключает риск рецидивов деформаций сегментов конечности после хирургического лечения.

Назначение и использование ортезов исключает или снижает степень ограничения жизнедеятельности, самообслуживания и трудовой деятельности, а нередко служит и профилактикой инвалидности пациентов, перенесших травму или заболевание ОДА.

При изменениях позвоночника целесообразно применять шейный головодержатель и поясничный корсет. При стойких мышечных и неврологических расстройствах вследствие поражения шейного отдела позвоночника для ограничения его подвижности Институт геронтологии использует полужесткий высокий воротник, верхний край которого соответствует очертаниям челюсти и затылка, нижний – грудной клетки и надплечий. По шаблону делают выкройку из картона, который плотно окутывают ватой и обшивают мягкой тканью. На свободные концы его пришивают по две тесемки для завязывания на задней поверхности шеи (Подрушняк Е. П., Остапчук А. Д., 1982). Съемный корсет позволяет больным периодически заниматься лечебной гимнастикой для формирования собственного мышечного корсета, который будет уменьшать раздражение сосудов и нервов при движении позвоночника.

При резком болевом синдроме, значительном нарушении движений в суставах необходимо использовать хирургическое лечение.

Использование неспецифической терапии предусматривает не отказ от медикаментозных средств, а максимальное уменьшение количества сильнодействующих лекарств с их вредными побочными влияниями – нарушением обмена веществ, профузными кровотечениями из лекарственных язв желудка и др.

Наиболее часто используют среди нетрадиционных методов лечения фитотерапию – лечение растениями.

Знаменитые врачи древности и Средневековья – Гиппократ, Гален, Авиценна, Парацельс – считали, что нет такого растения, которое не было бы лекарством, как и нет такой болезни, которую нельзя было бы вылечить растениями.

Интенсивное развитие химии позволило выделить из природного растительного сырья чистые вещества и их комплексы, которые заняли ведущее место в медицинской практике. В последнее время активно синтезируют новые лекарственные препараты.

Однако сильнодействующие лекарства, повышая эффективность лечения в короткие сроки, вызывают целый ряд осложнений. Так, антибиотики, ослабляя иммунную систему, вызывают развитие грибковых, опухолевых и аллергических заболеваний. Ради сиюминутного эффекта нарушается главная заповедь медицины – «Не вреди». Лучше использовать мягкие, медленно действующие, но дающие эффект нетрадиционные методы лечения (диета, физиолечение, травы), а в случае серьезной необходимости – подключать сильнодействующие медикаменты.

Фитотерапия (лечение растениями) является целесообразной вследствие доступности растений при дефиците и дороговизне лекарственных препаратов. Необходимо подчеркнуть, что обычно растительное сырье народные целители применяют в малых дозах, чаще в смесях, потенцирующих тот или иной эффект, разных по составу и количеству, но наиболее выгодных для ожидаемого действия на организм. А малые дозы растений обусловливают меньшую токсичность каждого из компонентов.

Следует обратить внимание: то, что помогает одному, другому почти бесполезно. Из огромного арсенала народной медицины нужно выбрать только то лекарственное средство, которое доступно и поможет больному. При этом необходима вера больного в свои силы и в целебные силы природы.

Необходимо помнить, что медицина, особенно ревматология, артрология, за последние годы добилась многого, и человек должен внушать себе, что способен с помощью собственной силы воли (на 85 %) и с участием врачей (на 15 %) справиться со своим недугом.

Глава 2
ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризуемое низкой плотностью костиинарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной хрупкости костей (ВОЗ, 1999).

Прочность скелета обусловлена минеральной плотностью кости (костной массы) и качеством кости (архитектоника, накопление повреждений, минерализация) (Насонов Е. Л., 2007).

Кость метаболически очень активна, осуществляет так называемые циклы «ремоделирования кости». Цикл ремоделирования состоит из фазы резорбции и формирования. Он начинается деструкцией и реабсорбцией старой кости и продолжается формированием новой кости. В начале формирования кости происходит синтез белков, предшественников коллагена и остеокальцина, а затем наступает кальцификация органического матрикса. В результате трабекулярная кость полностью обновляется приблизительно через 4 года, а кортикальная кость – через 8 лет. Ухудшение метаболизма проявляется в порозности костной ткани и снижении костной массы, в остеопорозе.

ОП является совокупностью ряда факторов. Существенную роль играет недостаточность гонадных гормонов, эндокринные нарушения (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, сахарный диабет), недостаточная физическая активность, дефицит белка и кальция в питании (алиментарная недостаточность, дефицит лактозы) (Шотемор Ш. Ш., 2002). Табак, как и алкоголь, оказывает непосредственное (прямое) влияние на процессы ремоделирования костей и косвенное – на функцию яичников.

Космонавты в состоянии невесомости и люди, соблюдающие строгий постельный режим, ежемесячно теряют примерно 1 % костной массы, в то время как физические упражнения существенно снижают ее потерю.

По данным Е. Л. Насонова [и др.] (2007), в РФ у лиц старше 50 лет при денситометрии в соответствии с критериями ВОЗ ОП выявлен у 30,5 – 33,1 % женщин и у 22,8 – 24,1 % мужчин, что в совокупности составляет более 10 млн пациентов.

В возрасте старше 65 лет ОП является причиной 90 % случаев переломов (Ponilles J. M., 1991). Переломы переносят 40 % женщин в возрасте 70 лет и 50 % – в 75 лет. В США затраты, связанные с остеопоротическими переломами костей, достигают 14 млрд американских долларов (Ригг Б. Л., Мелтон III Л. Д., 2000). Подсчитано, что в США к достижению 90-летнего возраста у ¹/3 всех женщин и у¹/16 мужчин произойдет перелом бедренной кости.

Ожидается, что в связи с возрастанием доли популяции пожилых лиц в последующие 50 лет распространенность переломов бедра составит 2,0 млн в 2025 г. и 4,5 млн в 2050 г. Остеопороз также приводит к переломам многих других костей: позвонков, ребер, таза, плечевой кости, предплечья, ключицы, лопатки и грудины, как у мужчин, так и у женщин, а также большеберцовой и малоберцовой костей у женщин. Пожизненный риск развития остеопоротического перелома любой локализации достаточно высокий, при этом не менее 40 % женщин в возрасте 50 лет перенесут остеопоротический перелом в течение предстоящих лет жизни (Johnell О., 2004).

В России ежегодно могут происходить 30 409 переломов позвоночника, 167 809 переломов дистальных отделов предплечья и 42 984 перелома дистальных отделов бедер. Смерть от последствий переломов бедра в РФ колеблется от 30,8 до 45,1 %, из выживших после двух лет 78 – 65 % нуждались в постоянном уходе. Стоимость одного года лечения переломов бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитации в РФ эквивалентна 490 долларам США, для предплечья – 45 долларам и для позвоночника – 80 долларам (Насонов Е. Л., 2007).

Наиболее сложным типом остеопоротического перелома является перелом позвонка, поскольку во многих случаях он остается недиагностированным: среди таких пациентов всего 20 % обращаются к врачу. По данным А. Looker [et al.] (1995), остеопороз костей позвоночника и бедра выявляют у 3 – 40 % женщин старше 50 лет. Средняя частота остеопороза позвоночника, по результатам Европейского проспективного исследования (EPOS), составляет около 10 % (Ершова О. Б., 1998). При формировании кости, костной массы, плотность костей скелета становится стабильной в возрасте 20 лет. С 35 лет она постепенно уменьшается. Возрастная атрофия составляет около 1 % в год. Особенно прогрессирует потеря костной ткани после менопаузы, колеблясь в пределах 3 – 5 % в год. К 75 годам потеря костной ткани составляет в позвоночнике около 50 %, а в трубчатых костях – 20 – 30 %.

Главной детерминантой прочности костной ткани является костная масса. По данным измерения денситометрией минеральной плотности костной ткани (МПКТ), распространенность ОП поясничного отдела позвоночника у лиц 50 лет и старше составила 19,8 % у женщин и 13,3 % у мужчин; по данным измерения МПКТ шейки бедра – 21,9 % у женщин и 21,7 % у мужчин (Спиртус Т. Д., 1997). О. Г. Мазуренко [и др.] (1999) при денситометрии выявили признаки ОП в возрасте 50 – 59 лет у 2,4 % обследованных женщин, в возрасте 60 – 69 лет – у 10,3 % и в возрасте старше 70 лет – у 14,7 %, отмечая ускорение потери костной массы после 60 лет.

Остеопороз опасен своим осложнением – переломами, которые возникают не только после травмы, даже незначительной, но и спонтанно. Несмотря на то что консолидация перелома происходит, она остается недостаточной, особенно в губчатой кости, где невозможно достаточное созидание новой кости, так как отсутствуют ростковые поверхности в виде надкостницы, как это имеет место в компактной кости (Румянцева В. В., Анисимова Л. О., 1998). Значительно возрастает риск повторных переломов, вызываемый даже минимальной травмой. Этому способствует также снижение прочности связочного аппарата и устойчивости к нагрузкам межпозвоночных дисков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА 11
  По: S. Khosla, B. L. Rigg, L. Melton III (2000).


[Закрыть]

Первичный остеопороз:

– идиопатический ювенильный ОП;

– идиопатический ОП у молодых взрослых;

– инволютивный ОП:

а) тип I («постменопаузальный» ОП);

б) тип II («сенильный» ОП).

Вторичный остеопороз:

– гиперкортизолизм;

– гипогонадизм;

– гипертиреоидизм;

– гиперпаратиреоидизм;

– заболевания, требующие приема антиконвульсантов;

– синдром мальабсорбции;

– ревматоидный артрит;

– диффузные заболевания соединительной ткани;

– хронические неврологические заболевания;

– хронические обструктивные заболевания легких;

– опухоли;

– алкоголизм;

– нервная анорексия.

Факторы риска остеопорозных переломов:

· возраст старше 65 лет;

· преждевременная менопауза;

· первичная или вторичная аменорея;

· первичный или вторичный гипогонадизм у мужчин;

· перенесенный патологический перелом;

· систематический прием глюкокортикоидов более 3 мес.;

· переломы в семейном анамнезе;

· низкая масса тела (ИМТ < 20);

· курение;

· избыточное потребление алкоголя;

· длительная иммобилизация;

· вторичные причины остеопороза;

· низкая минеральная плотность кости;

· дефицит кальция и витамина D в рационе;

· склонность к падениям (нарушение зрения, вестибулярные расстройства, прием транквилизаторов, низкая мышечная сила).

К ювенильному остеопорозу относят самопрекращающиеся формы остеопороза у детей препубертатного периода (8 – 14 лет). Заболевание продолжается в этот период 2 – 4 года, что сопровождается задержкой роста и множественными переломами, затем состояние улучшается. Поражаются как аксиллярные, так и периферические отделы кости (чаще метафизарные отделы, переломы в дистальных отделах большеберцовых костей).

Легкие формы проявляются небольшим кифозом, укорочением туловища и деформациями костей вследствие перелома. Заболевание может привести к кифосколиозу, инвалидизирующим деформациям конечностей, коллапсу грудной клетки и смерти от дыхательной недостаточности. Спонтанно наступает ремиссия с постепенным восстановлением нормального роста костей. У взрослых на рентгенограммах определяют «оконные рамы» – в нормальной кости находят порозные тени.

Лечение: бисфосфонаты.

Ювенильный остеопороз диагностируют у детей, а инволютивный – у людей пожилого возраста. У молодых людей остеопороз встречается чаще, чем у детей, и реже, чем у пожилых (частота 4,1 на 100 тыс. населения). В большинстве случаев это вторичный остеопороз (гормональный, лекарственный). Только 2 пациента из всех обследованных авторами (частота 0,4 на 100 тыс. населения) страдали идиопатическим ОП (Khosla S., Riggs B. L., Melton III L. D., 2000). Наиболее частые клинические проявления – множественность переломов позвонков, которые развиваются в период между 5 и 10 годами основного заболевания и сопровождаются уменьшением роста на 15 см. Могут быть переломы ребер и плюсневых костей, одно– или двусторонние переломы проксимальных отделов бедренных костей. Иногда отмечены смертельные исходы вследствие легочной недостаточности после 10 лет болезни.

Уровень сывороточного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы не изменен, как и при инволютивном остеопорозе. Часто гиперкальциурия, нефролитиаз наблюдаются при нормальном уровне 1,25(ОН)₂D в крови. Рентгенологически снижен объем трабекулярной костной ткани, уменьшена толщина кортикального слоя и средняя толщина костной стенки, что свидетельствует о патологической функции остеобластов. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в плазме.