Текст книги "Записки бродячего врача"

Как-то осматривал я очень симпатичного мужика лет семидесяти пяти, попавшего в больницу не помню по какой причине, и в списке его прошлых болезней наткнулся на деменцию Альцгеймера.

Поскольку мое первое впечатление было, что вот как раз с головой у него все в порядке, то я попросил рассказать подробнее. Пациент сразу обрадовался и поведал, что не так давно он вышел на пенсию, обнаружил, что иногда забывает какие-то вещи (что со мной происходит лет тридцать по крайней мере) и пошел проверяться к уважаемому профессору в знаменитый медицинский центр. Там ему провели батарею психологических тестов, сделали МРТ и еще что-то, и профессор подтвердил: «Да, Альцгеймер».

С тех пор этот мужик с большим удовольствием проводит значительную часть своего времени в интернете, отслеживая последние исследования по Альцгеймеру и общаясь с учеными, врачами, больными этой болезнью и их родственниками. Он мне коротенько изложил последние данные по патогенезу, иммунологии и генетике разных видов деменции – что сильно превышало мои собственные на данный момент знания по этому вопросу.

Я уже было открыл рот, но вовремя подумал, что негоже мне, заштатному терапевту, на основании пятиминутного разговора оспаривать выводы уважаемых профессоров, и к тому же: кто я такой, чтобы лишать этого приятного человека с кристально-ясной головой такой замечательной интеллектуальной игрушки?

Альцгеймер так Альцгеймер. Чем бы дитя ни тешилось…

Штат Нью-Мексико, 2012 – по день сегодняшний

В одном довольно большом городе на самом юге Соединенных Штатов жил-был бездомный. Прямо из стихотворения Джанни Родари:

 
Жил на свете Джонни, знаете его?
Не было у Джонни ровно ничего.
Нечего бояться, нечего терять.
Весело живется, нечего сказать.
 

Имущество Джонни действительно ограничивалось старым армейским рюкзаком и спальником.

Надо сказать, что в этом городе бездомным было-таки неплохо. Там лето долгое, спать по ночам в парках и на стоянках у универмагов можно девять-десять месяцев в году без риска замерзнуть насмерть, дождь идет всего три недели в году, и на это и остальное время есть приюты, дружественные полицейские участки и даже особая поликлиника, где бездомных принимают бесплатно.

Так вот, Джонни жил себе безбедно на большой автомобильной стоянке у универсального магазина «Волмарт». В один из немногих дождливых вечеров он поленился тащиться в приют, залез в контейнер для мусора (такая вот металлическая вагонетка на колесиках), закрыл за собой крышку, выпил бутылочку бурбона – того самого, который пьет Ален Делон, – и заснул сном младенца. Хотя, возможно, что он сначала расправился с бурбоном, а потом сделал все остальное.

Под дождь, барабанящий по крыше мусорного контейнера, спится особенно крепко.

В четыре утра, по своему обыкновению, приехал мусоровоз эвакуировать мусор. Это такая огромная машина, она цепляет крюками уличный контейнер, поднимает в воздух и опрокидывает в свое чрево. А потом утрамбовывает содержимое там у себя внутри.

Я не знаю, что снилось моему герою, когда машина поднимала его спальню в воздух и опрокидывала, входил ли он в вираж, сидя на спине крылатого ящера, или вываливался из бомболюка навстречу ощерившейся зенитками земле, но он продолжал себе спать – пока машина не начала утрамбовывать добычу. И тут он проснулся, закричал и стал брыкаться. И глас вопиющего в чреве рычащей машины был услышан! Что на самом деле не так тривиально, как вам может показаться.

По счастливой случайности мусорщики не занимались в это время чтением Иммануила Канта или журнала «Нью-Йоркер». Они сразу вырубили свое смертоносное чудовище и позвонили куда следует.

И в мгновение ока мирная ночная парковка наполнилась мигающими красно-синими огнями и сиренами; понаехали полицейские, скорые помощи, и даже пожарные прикатили на своей длиннющей красной фуре. Джонни извлекли, отделили от мусора и отвезли в приемное отделение. Он отделался несколькими царапинами и трещиной в одной из мелких костей стопы.

Прожил он в приемном отделении три дня, отъелся и отогрелся. И причиной тому, что обычно безостановочный больничный конвейер споткнулся об Джонни, была профессиональная деформация врачей – деформация чувства юмора. Врачи видят смешное в том, от чего люди с нормальной психикой хватаются за сердце или, по крайней мере, печалятся. Это такой вот механизм защиты, уродливая броня с рогами и шипами для сохранения здравости рассудка… Но я отвлекся. Не принимайте меня всерьез.

Врачи, лечившие Джонни и передававшие его со смены на смену (а этот процесс сопровождается подробным рассказом о каждом пациенте), начинали хрюкать уже на первых словах этого печального повествования, и к тому моменту, когда следует сформулировать диагноз и дальнейшие планы, оба врача – сдающий и принимающий смену – уже валялись под столами и ни к каким осмысленным действиям были не способны, так что к концу второго дня весь приемник знал, кто такой Джонни, но никто не имел понятия, что с ним делать дальше.

К концу третьего дня Джонни попал в лапы ко мне. Мои резиденты и студенты, стоически сохраняя серьезное выражение на лицах, выслушали ему легкие и прощупали животик, а я сам дрожащими руками отменил все бессмысленные анализы, для которых из него сосали кровь три дня подряд, и отменил все антибиотики, которыми его травили от несуществующей инфекции.

Завтра мы снабдим его палочкой и жестким сапогом на сломанную стопу и отправим домой. На стоянку у «Волмарта». Тем более что дождя до будущего года уже не предвидится.

В небольшом городке в глухой провинции живет себе пожилой джентльмен. То есть он скорее старый, чем пожилой, но мне – по мере моего собственного взросления – становится все труднее называть вещи своими именами.

В общем, живет он там довольно долго и потихонечку развивается у него болезнь Альцгеймера; с памятью и соображением становится все хуже и хуже, и жена (у которой с головой как раз все в порядке) в конце концов помещает его в дом престарелых.

Там за ним ухаживают, кормят, поят и дают лекарства.

Медицинская наука много чего достигла за отчетный период, и есть лекарства, которые в научном эксперименте улучшают память у белых крыс и даже у людей, при этом, заметьте, не убив насмерть никого. Ему дают антидепрессанты тоже, поскольку в умных книгах написано, что у пациентов с Альцгеймером, как правило, есть и депрессия, ну и еще десяток-другой полезных лекарств.

Сильно лучше пожилому джентльмену не становится, но вроде и не хуже тоже.

Потом в один прекрасный день у него резко едет крыша, он начинает бродить по дому престарелых и сексуально домогаться других жильцов и персонала без различия пола и возраста. Понятное дело, администрация этого терпеть не может, и нашего героя отправляют в местную больницу, где его поведение поначалу лучше не становится.

Но в больнице разговор короткий, там безобразиев не допускают, опять же современная медицина в плане успокоения достигла-таки высот, и старого джентльмена быстренько накачивают транквилизаторами и прочими новейшими образумляющими препаратами с полным успехом. На второй день он ни разговаривать, ни ходить, ни принимать пищу уже не может.

Тем временем местные доктора чувствуют, что сами справиться с этим загадочным психозом не могут, и договариваются с психиатрами академического центрального госпиталя о переводе.

Пациента грузят в амбуланс и везут четыре часа из небольшого провинциального города по горам, а потом через пустыни и прерии в большой столичный город, в психиатрическое приемное отделение. Там обнаруживается, что у него давление слишком низкое и сердечный ритм у него ни к черту, и психиатры с чистой совестью отдают пожилого джентльмена нам, терапевтам.

В общем, иду я в палату. Лежит мой пациент довольно такой серый, глаза закрыты, при попытке разбудить начинает бормотать что-то сам себе невнятно и весь трястись. Вокруг стоят родственники, и лица у них того же пепельного цвета.

Прочел я переводные документы, поговорил с семьей, и стало мне более-менее понятно, что у пациента делирий – такое вот временное помешательство, которое у старых людей может возникнуть из-за инфекций, или какой-другой болезни, или под действием лекарств. Собственно, к психиатрии это состояние отношения не имеет, проходит само по себе, когда причина устранена, и иногда проходит само собой, а причина так и остается неизвестной. В деревенском госпитале его вроде обследовали прилично, инфекций не нашли, и то хорошо.

На вопросы родственников, не пора ли готовиться к неизбежному, отвечаю: «Да, возможно, пора, но никаких гарантий дать не могу. Раз уж довезли досюда, будем посмотреть».

В общем, держу я его в отделении два дня, отменил все лекарства ва-аще, даю физраствор в вену и сурово пресекаю все попытки инициативных медсестер полечить его чем-нибудь активно («Док, а не дать ли ему чего-нибудь антипсихотического?» – «Нет, не дать». – «Док, а вот у него пульс сорок пять и давление девяносто… Не позвать ли кардиолога?» – «Нет, не позвать»).

На третий день утром пожилой джентльмен сидит у себя в кровати весь розовый, в очках, поевши пюре на завтрак, жмет мне руку неуверенно и считает крокодильчиков на потолке.

Нет, все-таки современная медицина много чего может.

Когда речь заходит об американской медицине, в голову сразу лезут Клиника братьев Мейо в Рочестере, штат Миннесота, или госпиталь Джона Хопкинса в Балтиморе, или Кливлендская клиника в Огайо… Это огромные медицинские центры, в которых безмерно талантливые и безумно образованные люди куют медицину XXII века, учат студентов и делают уникальные операции, которые потом станут рутиной по всему миру.

Рядом с этими центрами стоят обычные городские больницы, которые тоже достаточно большие, и во многих из них тоже учат студентов и резидентов; там оказывается медицинская помощь обычно не столь уникальная, но по стандартно высоким стандартам американской медицины. Это – муравейники, где бесчисленные полчища дрессированных докторов всевозможных специальностей, медсестер и других медицинских профессионалов прогоняют бесчисленные полчища пациентов по медицинскому конвейеру (см. соответствующий эпизод с участием Чарли Чаплина).

Но больше всего в Америке госпиталей маленьких и совсем маленьких, размазанных по бескрайним штатским просторам, где за пределами больших городов живет двадцать процентов населения страны. Там может не быть узких специалистов, и не в каждом из них вам сделают МРТ или катетеризацию сосудов сердца, но в общем они работают по тем же протоколам, что и первоклассные столичные центры, и, как правило, окажут вполне приличную базовую помощь.

В большом госпитале один день похож на другой. Доктор-терапевт пришел на работу и бежит вдогонку за собственным хвостом. Пациенты меняются, катастрофы случаются, ты подключаешь специалистов по катастрофам, переводишь свою катастрофу с плеч долой в блок интенсивной терапии и бежишь дальше принимать, лечить, выписывать, принимать, лечить, выписывать… Романтика, если кто понимает.

И так пять или семь дней подряд, та же гонка с утра и до вечера, пока не кончился твой рабочий забег, и тогда надо крепко выпить вечером, потом утром уехать с собакой в горы на весь день и выгнать весь этот госпиталь из крови до следующего раза.

В маленьком госпитале все не так, хотя там и блок интенсивной терапии на тебе, и спихнуть катастрофу не на кого…

Есть дни, когда приходишь на работу, а твои больные все обустроены, все чего-то ждут: результатов посева крови, эндоскопии, операции, конца курса антибиотиков, места в реабилитационном центре. К полудню ты уже всех посмотрел, поговорил со всеми родственниками, медсестрами и консультантами, написал все дневники и выписки впрок и тоже переходишь в режим ожидания новых поступлений, результатов исследований, которые позволили бы выписать больного домой или принять какие-нибудь решения. Можно почитать, потрепаться с коллегами, прикорнуть минут тридцать пять в дежурке…

Есть дни, когда ночная смена оставляет тебе мужика, которого нашли дома в бессознательном состоянии, с остановкой сердца. Провели реанимацию, отвезли в госпиталь, в приемном отделении сердце опять остановилось, его запустили, сделали томографию головы и нашли обширное кровоизлияние в мозг, не поддающееся никакой нейрохирургии, положили в блок интенсивной терапии, под самое утро отреанимировали опять и передали тебе со словами: «Ну, в последние полчаса он вроде стабильный».

И следующие четыре часа ты занимаешься только им, регулируешь вентилятор, чтобы хоть какой-то кислород прошел из его заполненных кровавой пеной легких в кровь, поддерживаешь давление, объясняешься с семьей, со всеми двадцатью родственниками по отдельности и затем всеми вместе, реанимируешь опять шесть раз подряд – уже в присутствии его родителей и жены. И лечишь всех остальных пациентов дистанционно – по телефону с медсестрами. И, слава богу, все остальные ведут себя смирно и не требуют немедленного внимания, хотя могло бы быть и по-другому.

В интервале между реанимацией номер пять и номер шесть твое объяснение, что мужик умирает и нет пути назад, начинает проникать в головы его матери и жены.

После шестой реанимации они решают отпустить его, и он умирает окончательно в эту самую минуту.

И только после этого ты начинаешь свой обычный трудовой день.

Есть дни, когда все вроде хорошо и после ланча ты уже изготовился перейти в режим ожидания, и тут тебе из приемного отделения доставляют преогромнейшего мужика в совершенно спутанном сознании. И ты пытаешься назначить всякие исследования и смирительные лекарства, но ничего не работает, даже дозы, способные свалить слона, и, чтобы взять даже простой анализ крови, весь наличный персонал должен висеть на нем, а тебе надо еще запихнуть его в МРТ и продержать там хотя бы полчаса.

И так проходит пара часов (украденных у послеобеденной дремы). В конце концов ты ломаешься, парализуешь его, интубируешь и ставишь на вентилятор, и делаешь МРТ и спинальную пункцию, и в результате все равно ничего не понимаешь. И рядом с тобой нет инфекционистов с невропатологами, которые тоже, наверно, ничего не поймут, но облекут свое непонимание в такие красивые слова, что тебе сразу станет легче.

Но тебе продолжает быть нескучно, потому что ты его так хорошо успокоил, что давление уже по нулям и надо это лечить. По крайней мере, это что-то, что ты умеешь делать. И он не прыгает по палате, и можно дожить до утра, когда начнут поступать результаты посевов и всего прочего.

А назавтра опять тихо…

И после пяти дней ты садишься в верный «форд», желтый и рычащий всеми своими 250 лошадьми, и возвращаешься домой тоже не особенно отдохнувший, но все же не выжженный весь внутри.

Лучший отдых – смена занятий.

Всю пятницу с семи утра я лечил очень старого пациента в септическом шоке, с дыхательной и почечной недостаточностью, на вентиляторе, и периодически общался с его семьей, чтобы удостовериться, что мы все вместе идем правильной дорогой.

К шести вечера мы все вместе согласились, что правильная дорога ведет в никуда, я начал ему лить морфий, отключил от дыхательной машины, и он мирно ушел ровно за десять минут до конца моей смены.

Всю субботу я лечил не очень старого пациента в септическом шоке, с обширным инфарктом миокарда, с почечной и печеночной недостаточностью и периодически общался с его семьей, чтобы удостовериться, что мы все вместе идем правильной дорогой. Пациент сам никогда не хотел быть ни на каких трубках и машинах, семья, с одной стороны, не понимала, как это все плохо, с другой стороны – одновременно была готова дать ему умереть спокойно, но у меня было чувство, что вот-вот я его протолкну через перевал и он начнет выкарабкиваться…

В воскресенье утром перевал был еще не пройден, мы все вместе решили перевести его в большой госпиталь с большим количеством приборов и специалистов, и я провел некоторое время, общаясь по телефону со специалистами большого госпиталя, объясняя, что, как и почему. Они согласились принять его, и мы стали ждать, пока там откроется койка в блоке интенсивной терапии.

Все воскресенье я продолжал его лечить, но он шел по синусоиде вниз, семья металась между решением лечить и решением отпустить, и я вместе с ними. За два часа до конца моей смены, когда уже прибыла команда медицинского вертолета, он умер. Мы вместе с парамедиками его качали некоторое время, пока я не сказал присутствующей при том жене его, что, похоже, он никуда не летит. И она его отпустила.

Когда я добрался до дома, у меня болели все зубы, трещала голова, бил несильный, но очень мерзкий озноб. Не вирус, а набравшийся за три дня дурной адреналин… И его пришлось лечить горячим душем, стаканом бренди и шестью часами сна.

А потом уик-энд кончился и началась рабочая неделя.

Глубоко-глубоко на юге Штатов, в недрах квинтэссенциальной американской Колымы, на клочке пустыни, зажатом между горами и огромным ракетным полигоном, стоит Городок.

Городок живет обслуживанием своего собственного населения, военных и их семей и толп туристов, которые стройными рядами двигаются по главной улице от ближайшего (полтора часа езды) большого аэропорта в центр местного туризма в соседних горах (час езды) с индейским казино, скачками, кабаками и горнолыжной зоной.

Кроме того, в Городке есть больница, маленькая, но обеспечивающая работой тьму народа, и в которую съезжаются пациенты из соседних поселков и деревень.

Основу врачебного персонала составляют так называемые госпиталисты – терапевты, которые специализируются на работе в больнице. Это очень разношерстная команда.

Доктор М. – самый молодой, ему только за пятьдесят. Он христианин-меннонит из Южного Судана (да, бывает и такое). Когда-то он бежал (в буквальном смысле слова) из своей чудесной страны, добрался до Штатов, поехал учиться на медицинский факультет в Мексике и вывез оттуда не только медицинский диплом, но и совершенное знание испанского языка, жену-мексиканку и выводок детей. Доктор M. очень большой, очень черный, очень громкий и очень славный. В него влюблены все медсестры. Когда он приезжает из своего техасского обиталища к нам поработать недельку, весь персонал бежит с ним обниматься. Вообще, он живет в восьми часах езды от Городка, работает там на полную ставку, но ездит сюда подрабатывать для поддержки своей общины в Судане.

Доктор И. – это автор. Ему слегка за шестьдесят, он родился худосочным ашкенази в Баку и там же окончил мединститут. Потом он лихорадочно менял страны и континенты, но в конце концов приземлился в глубине американского юга, где все его устраивает, кроме острого перца чили, который местные повара кладут даже в компот. Он охотится на уток, ходит на рыбалку и по грибы, а в промежутках между этими занятиями приезжает поработать в Городок из довольно большого города в трех часах езды. Сам доктор И. может жить где угодно, но для его жены граница ойкумены пролегает в полумиллионном городе с приличными школами, Институтом фламенко и магазином «Трейдер Джо».

Доктор Д. – ему уже под семьдесят. Он потомок ливанских христиан в третьем поколении, и, как положено выходцу с Ближнего Востока, он очень мягкий и незлобивый мужик. Вообще-то, он специалист по легочным болезням, но в какой-то момент ему надоела головная боль с содержанием собственного кабинета, и он ушел в простые терапевты. При этом в болезнях легких он понимает, естественно, больше, чем остальные мы, и мы этим беззастенчиво пользуемся, когда нужен совет.

Доктор Л. – маленький округлый карикатурный японец лет около семидесяти, вылитый персонаж из боевиков для подростков, который первую половину фильма безропотно терпит издевательства злодеев, а во второй легкими движениями рук и ног крушит их направо и налево, сохраняя при этом благожелательное спокойствие. При этом я подозреваю, что сам доктор Л. вполне в состоянии учинить что-нибудь подобное, поскольку он когда-то отказался от карьеры профессионального спортсмена в пользу медицины, а его дети и внуки не без его влияния служили и служат в разных морских пехотах и прочих спецназах. Доктор Л. до самого недавнего времени приезжал в больницу на «харлее». Но однажды с него свалился и ушибся больно, жена мотоцикл отобрала и выдала антикварный кабриолет «ауди» со своего плеча.

На самом деле доктор Л. только наполовину японец, он сын японки и американского солдата времен оккупации Японии после Второй мировой. Таких детей там было довольно много, американские солдаты вернулись домой, и этих детей японское общество выкинуло на помойку. В конце концов американцы их всех усыновили скопом и вывезли несколько десятков в Городок, под крылышко военно-воздушных сил. В то же время в Городке жили немецкие ракетные инженеры во главе с Вернером фон Брауном, так что маленькому доктору Л. математику в школе преподавал немецкий профессор.

Доктор Х. – единственный коренной белый американец, уходящий корнями в Средний Запад. Он опоздал родиться лет на сто. Ему надо было жить в эру патерналистской медицины, когда старый анекдот, заканчивающийся фразой: «Сказал в морг, значит, в морг!» – еще не был анекдотом.

Он очень прям и никаких излишеств не признает и лечит в пределах медицинского здравого смысла, а со здравым смыслом у него все очень хорошо. Он продолжает читать специальную литературу, но собственному разумению доверяет больше. Надо сказать, что на самом деле изменения, произошедшие в медицине со времен изобретения аспирина и пенициллина, сильно переоценены.

Вся эта пестрая компания довольно хорошо уживается друг с другом. Их объединяют сохранившийся интерес к тому, что они делают, и здоровая доза цинизма, впрочем уже заклейменная всеми медицинскими организациями и недоступная поколениям врачей, идущим нам на смену.