Текст книги "Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер"

3.4. Астматический статус

Это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который часто развивается в случае, если болезнь плохо поддается медикаментозному лечению. Больной испытывает тяжелое недомогание и сильнейшую одышку. Если не принять срочных мер и не обеспечить пациента кислородом, не ввести ему бронхорасширяющие средства и не применить кортикостероидные лекарственные препараты, человек может умереть от острой дыхательной недостаточности. Применение седативных лекарственных препаратов в этом случае противопоказано.

Патофизиология

Среди основных факторов, приводящих к развитию астматического статуса (АС), выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную инфекцию, инфекционные болезни, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой бронхиальной астмой.

Основной элемент патофизиологии АС – это выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, нарушением бронхиального дренирования и обтурацией бронхов мукозными пробками.

Кроме выраженной бронхиальной обструкции в патогенезе АС значительную роль играет «перераздувание» легких. На вдохе происходит некоторое расширение бронхов, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные, обтурированные вязким трахеобронхиальным секретом дыхательные пути. Попытки больного выдохнуть весь дыхательный объем приводят к резкому повышению внутриплеврального давления и развитию феномена экспираторного коллапса мелких бронхов, приводящего к избыточной задержке воздуха в легких. При этом прогрессирует артериальная гипоксемия, повышается легочное сосудистое сопротивление, появляются признаки правожелудочковой недостаточности, резко снижается сердечный выброс. Кроме этого, развивается синдром утомления дыхательной мускулатуры из-за огромной, но малоэффективной работы респираторных мышц. Повышается кислородная цена дыхания, развивается метаболический ацидоз. АС достаточно часто сопровождается расстройствами гемодинамики.

Первичный осмотр

• Узнайте, подвергался ли пациент в ближайшее время воздействию аллергенов.

• Оцените качество дыхания, отметьте наличие/отсутствие одышки, тахипноэ.

• Проведите аускультацию легких на наличие хрипов.

• Оцените уровень сознания пациента (испытывает ли он беспокойство, усталость).

• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте наличие/отсутствие увеличения сердцебиения, уменьшения кислородной насыщенности.

• Отметьте, есть ли у пациента кашель, определите характер кашля.

• Возьмите кровь пациента на анализ газового состава.

Первая помощь

• Изолируйте пациента от аллергена, если он определен.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или, при необходимости, к ИВЛ.

Помните, что кислород может быть вреден для легких, если доступ к нему слишком долог или дан в огромной концентрации. Поэтому используйте самый низкий уровень подачи кислорода, необходимый для адекватного кислородонасыщения

• Проводите ЭКГ-мониторирование.

• По показаниям врача проведите лечение следующими препаратами:

• кортикостероиды для уменьшения воспаления;

• бронхолитики для улучшения газового обмена за счет расширения бронхов;

• адреналин в случае анафилаксии;

• антихолинергические средства для расширения бронхов;

• внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте результаты анализа крови на газовый состав.

• Обеспечьте пациенту покой.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами из группы риска беседу о необходимости избегать взаимодействия с аллергенами

Клиническая картина астматического статуса

Клиническое течение АС делят на три стадии (Чучалин А.Г., 1985).

I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные находятся в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость выражены умеренно. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы.

В этой стадии чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного вдоха (ОФВ) снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсация или «немое легкое») характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ, < 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого» при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в минуту, часто встречаются аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.

Причины смерти в астматическом статусе

• Прогрессирующее астматическое состояние, не поддающееся терапии.

• Неадекватная терапия: например, недостаточное применение стероидов или передозировка изадрина, теофиллина.

• Применение седативных или наркотических средств.

• Связанная с АС легочная патология: инфекция, пневмоторакс, аспирация рвотных масс.

• Неадекватное проведение искусственной вентиляции легких или поломка аппарата ИВЛ.

• Гемодинамические нарушения:

гиповолемия, шок;

отек легких;

гиперволемия;

отрицательное давление в плевральной полости.

• Внезапная остановка сердца.

3.5. Круп

Круп – это острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляется охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой. Круп создает серьезную преграду для движения кислорода в легкие и из них. Чаще круп бывает у мужчин, чем у женщин. Также он характерен для детей 3 месяцев – 5 лет в зимнее время.

Патофизиология

• Обычно круп является следствием вирусной инфекции.

• Среди вирусов, ведущих к крупу, преобладают вирусы парагриппа, аденовирусы, вирусы кори, гриппа. Также причиной крупа могут быть дифтерия, микоплазмоз.

• Возникшая опухоль сжимает гортань, уменьшается вентиляция легких.

• Затрудняется движение воздуха через гортань.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте, есть ли признаки нарушения дыхания, одышка, тахипноэ.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие уменьшения кислородной насыщенности.

• Проведите аускультацию легких на предмет наличия хрипов, нарушения ритма дыхания.

• Проверьте, есть ли хрипы во время разговора, трудно ли больному говорить.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Уложите пациента на кровать.

• По показаниям врача введите:

жаропонижающие, чтобы уменьшить лихорадку;

антибиотики, чтобы повысить сопротивляемость организма инфекциям;

адреналин, чтобы расширить сосуды и уменьшить дыхательные нарушения;

кортикостероиды (пульмикорт через небулайзер), чтобы уменьшить воспаление.

Последующие действия

• Обеспечьте доступ свежего воздуха во время сна пациента.

• Если температура пациента больше 38,9 °C, необходимы обтирания влажным полотенцем.

• Изолируйте пациентов, находившихся в контакте с больным, чтобы в случае инфекции контролировать ее распространение.

• Подготовьте пациента к обработке горла, рентгену грудной клетки, ларингоскопии.

• Обеспечьте адекватный отдых, окажите пациенту психологическую поддержку.

Превентивные меры

• Проведите беседу с пациентами о пользе личной гигиены, в том числе о том, что перед едой, после прогулки необходимо мыть руки и т.д.

• Предупредите пациентов о вреде общения с людьми, страдающими дыхательной инфекцией.

• Необходимо проведение прививок (от дифтерии, гемофилии и т.д.).

3.6. Воздушная эмболия

Эмболия возникает, когда воздушные пузырьки попадают в кровеносную систему, что может привести к летальному исходу.

Патофизиология

• Воздух попадает в кровоток.

• Воздушный эмбол закрывает проток сосуда, препятствуя кровотоку.

• Кровь прекращает поступать к тканям, начинается гипоксия, приводящая к смерти.

• Последствия воздушной эмболии зависят от части тела, в которую поступает кровь.

• Воздушная эмболия часто встречается:

– во время хирургических вмешательств (краниотомии, хирургических операциях головы и шеи, родах, кесаревом сечении, спинальных инструментальных процедурах, трансплантации внутренних органов);

– в процессе катетеризации центральной вены;

– при случайном проникновении воздуха в кровоток во время внутривенного вливания;

– во время дайвинга;

– при проникающих ранениях.

Первичный осмотр

• Оцените ритм, глубину, тип и качество дыхания, отмечая возможное диспноэ и тахипноэ.

• Оцените степень сознания пациента, отмечая спутанность и заторможенность.

• Отметьте жизненно важные параметры пациента, включая возможные признаки гипоксии.

• Спросите о боли в груди или суставах.

Первая помощь

• Прекратите введение лекарства из катетера в центральную вену и зажмите его.

• Положите пациента на левый бок с опущенной головой в положении Тренделенбурга.

• Обеспечьте подачу чистого кислорода, при необходимости подготовьте к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

• Вызовите врача.

• Во время хирургического вмешательства помогите хирургу изолировать открытый кровеносный сосуд.

• Вставьте внутривенный периферический катетер и назначьте растворы внутривенно.

Последующие действия

• Проведите аспирацию воздуха из дистального отдела центрального венозного катетера.

• Проведите наружный массаж сердца в случае остановки сердца.

• Назначьте гипербарическую оксигенацию.

• Подготовьте пациента к трансэзофагальной эхокардиограмме, ультразвуковой допплерографии и введению катетера в легочную артерию.

• Назначьте β-адреноблокаторы; если у пациента возникают припадки – проведите лечение антиконвульсантами.

Превентивные меры

• Устраните воздух из содержимого шприца перед инъекцией.

• Уложите пациента в положение Тренделенбурга на время инъекции в центральную вену.

• Используйте закрытые катетерные системы.

• Применяйте колпачки для закрытия катетера после его удаления из центральной вены.

Воздушная эмболия может возникнуть в течение 30 минут или больше после извлечения катетера. Поэтому пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение часа после процедур. Это позволит избежать возможных осложнений.

3.7. Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия – закупорка кровеносного сосуда.

Патофизиология

• Легочная эмболия происходит, когда тромб частично или полностью закупоривает артерию, что влечет за собой снижение вентиляции легких, гипоксемию.

Факторы, способствующие развитию Легочной эмболии

Наибольшему риску развития подвержены больные:

• с онкологическими заболеваниями;

• травматическими повреждениями;

• недостаточностью кровообращения;

• ожирением;

• вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие стенокардитической боли.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте пульс.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие лихорадки, тахикардии, гипотонии.

• Узнайте, есть ли у пациента кашель или кровохарканье.

• Прослушайте сердце (отметьте, есть ли учащение сердцебиения).

• Прослушайте легкие на наличие хрипов.

• Попросите пациента описать характер испытываемой боли.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких.

• Постоянно следите за сердечной деятельностью.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Определите Д-димер с помощью экспресс-тестов.

• По показаниям врача проведите:

– гепаринотерапию, чтобы избежать формирования новых тромбов;

– фибринолитическую терапию.

Последующие действия

• Постоянно следите за жизненно важными параметрами пациента.

• Выполняйте назначения врача.

Превентивные меры

• Необходимо выделить пациентов с группой риска.

3.8. Пневмония

Пневмония – воспалительный процесс в тканях легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания. Нелеченная пневмония приводит к смерти. Тяжесть течения болезни зависит от вида инфекции, возраста пациента, общего здоровья.

Патофизиология

• Пневмонией чаще всего страдают пожилые и ослабленные люди.

• Бактериальная пневмония:

– инфекция вызывает отек;

– альвеолярная капиллярная мембрана теряет целостность, кровь заполняет альвеолы.

• Вирусная пневмония:

– инфекция вызывает воспаление, отшелушивание бронхиальных эпителиальных клеток;

– процесс распространяется и на альвеолы, которые заполняются кровью.

• Пневмония аспирационная:

– развивается в результате нарушения сознания, при заболеваниях периферических нервов, при назогастральном зондировании, травмах лица и шеи, опухолях пищевода и т.д.

Первичный осмотр

• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие/отсутствие одышки, тахипноэ, прерывистого дыхания, кашля.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры и отметьте, есть ли уменьшение кислородной насыщенности, увеличение температуры.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов.

• Проведите тест на дрожание голоса.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• Возьмите кровь на анализ газового состава.

• Начните антибиотикотерапию препаратами широкого спектра.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая температуру и кислородную насыщенность.

• Следите за соблюдением постельного режима больного.

• Выполните физиотерапию груди.

• Отправьте образец слюны на анализ.

• Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию органов грудной клетки, бронхоскопии.

• Примите меры для уменьшения лихорадки.

• Обеспечьте покой пациенту.

• По показаниям проведите:

– анибактериальную терапию;

– бронхорасширительную терапию, чтобы увеличить газовый обмен в альвеолах;

– лечение кашля;

– жаропонижающую терапию, чтобы уменьшить лихорадку;

– лечение анальгетиками, чтобы уменьшить боль;

– лечение кортикостероидами, чтобы уменьшить воспаление.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам избегать факторов, вредных для легких, таких как пыль, курение.

Пневмония в пожилом возрасте

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст. Пневмонии у лиц пожилого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадкой, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция протекает атипично и проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т.д.), дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск осложнений. У 80–90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли. Пожилые люди находятся в группе риска развития пневмонии, потому что в процессе старения ослабленная грудная мускулатура становится нормой, а значит, уменьшается способность противостоять заболеванию.

Глава 4
Гастроэнтерологические синдромы, требующие неотложной помощи

4.1. Тошнота и рвота

Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и глотке. Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот (иногда и через нос).

Патофизиология

Тошнота возникает при диетических погрешностях, отравлениях, заболеваниях органов брюшной полости, центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак, СПИД), тошнота может быть постоянной и, таким образом, угрожать жизни больного. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует, или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается.

Рвота в основном обусловливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта. Весь этот рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащенное дыхание, усиленное выделение слюны и слез. Сильная боль и сопутствующее беспокойство могут стать причиной тошноты и рвоты центрального генеза, опосредованной через кору головного мозга. Раздражение хеморецепторов ствола мозга химическими веществами (особенно наркотиками опийного ряда, ацетоном, мочевиной) или барорепторов ствола мозга (повышение внутричерепного давления, инсульт) в обоих случаях может стать причиной тошноты и рвоты.

Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать желчь и другие примеси (кровь, гной). Рвота наблюдается при ряде инфекций (скарлатина, тиф и т. п.), отравлении (пищевые, медикаментозные, наркотические), накоплении в крови токсичных продуктов обмена (рвота при поражении почек), у беременных, при раздражении брюшины, при гастритах, язвенной болезни и других. В ряде случаев рвота освобождает организм от вредных веществ. Рвота может также возникать при сильных волнениях, эмоциях отрицательного характера, является симптомом расстройства центров нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, сотрясения мозга, менингит и т. п.), возникает при раздражении вестибулярного аппарата (например, при морской болезни).

Мигрень часто сопровождается рвотой. Среди других заболеваний, являющихся причиной головной боли и протекающих с рвотой, особенно тревожными являются менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Рвота, часто с тошнотой и потом, является одним из важнейших признаков острого инфаркта миокарда. У пожилых пациентов рвота может быть единственным симптомом инфаркта миокарда.

Рвота может быть единственным симптомом скрыто протекающего инфекционного заболевания, даже септицемии, особенно – у пожилых больных и лиц с неполноценностью иммунитета. Это особенно часто встречается при инфекциях почек и мочевыводящих путей.

Первичный осмотр

Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Попросите пациента описать характер испытываемых тошноты и рвоты.

• Узнайте обстоятельства появления тошноты и рвоты:

1) как и когда она началась?

2) началась ли она в связи с другим заболеванием?

3) есть ли какая-нибудь боль?

4) есть ли другие сопутствующие симптомы (головная боль, слабость и т.д.)?

5) случалось ли такое раньше?

6) есть ли похожие симптомы у кого-либо еще (родственники, знакомые)?

7) является ли причиной жалоб заболевание ЖКТ?

8) есть ли понос?

9) есть ли сейчас или была раньше боль в животе (попытайтесь установить, не является ли боль следствием выраженной отрыжки)?

10) есть ли признаки кишечной непроходимости (полное отсутствие стула, схватки, боль и увеличение живота; болезненное выпячивание в животе может быть ущемленной грыжей)?

11) есть ли признаки острого поражения печени (гепатит или передозировка парацетамола)?

12) злоупотребляет ли пациент алкоголем?

13) связано ли появление жалоб с приемом медикаментов?

14) доза каких медикаментов была увеличена или прием каких лекарств был начат в течение нескольких предшествующих дней?

15) не является ли состояние проявлением интоксикации дигоксином или побочным эффектом опиоидов?

16) нет ли подъема внутричерепного давления?

• Каковы сопутствующие клинические симптомы:

– головная боль (менингит/субарахноидальное кровотечение)?

– раковая болезнь (вторичные церебральные нарушения)?

– нарушение сознания (энцефалит/травма и др.)?

• Является ли причиной жалоб нарушение обмена веществ?

• Есть ли почечная недостаточность?

• Находятся ли в пределах нормы уровни натрия и кальция плазмы?

• Может ли состояние больного объясняться кетоацидозом (есть ли у больного сахарный диабет)?

• Проверьте пульс.

• Оцените цвет кожных покровов.

Первая помощь

1. Уложите пациента в постель.

2. При возникновении рвоты усадите пациента, наклонив туловище вперед, если пациент ослаб и не может сидеть – поверните его голову набок и уберите подушку.

3. Выньте зубные протезы.

4. Пациенту в бессознательном состоянии введите роторасширитель, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами.

Последующие действия

– После рвоты предложите пациенту прополоскать рот теплой водой, тщательно протрите ему губы и углы рта.

– При необходимости переоденьте пациента.

– После рвоты посуду с рвотными массами надо сразу вынести из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах.

– У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).

Превентивные меры

Зависят от причины тошноты и рвоты.