Текст книги "Самое важное о варикозе"

Ирина Малышева
Самое важное о варикозе

Данная книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.́

Здоровье ваших вен

К сожалению, в настоящее время не существует ни единого взрослого в здравом уме и твердой памяти, который не знал бы, что за патология называется варикозным расширением, или, еще короче, варикозом. Едва мы слышим это слово, в памяти словно сами собой возникают вздутые, темные узлы под кожей – обычно ног. Кроме того, обычно у женщин, и женщин еще даже не пожилых – около 35 лет. Многие из нас также встречали и исключения из этого «классического образа». А именно, девушек до 30, страдающих ожирением, ноги которых не только аномально толсты даже в икрах, но и «украшены» первыми проявлениями этой болезни.

Как правило, слово «варикоз» у нас ассоциируется именно с тромбированными, безобразными участками вен прямо под кожей. На самом же деле эта стадия считается уже безнадежно запущенной, и в общем течении патологии она – далеко не первая. Кроме того, большинство из нас уверено, что речь идет о дефекте чисто косметическом, самое опасное осложнение которого – воспаление такого узла с образованием язвы на поверхности кожи. Словом, мы связываем варикозную болезнь скорее с геморроем, чем с тромбофлебитом или, допустим, легочной эмболией. Главным образом потому, что тромбы, образующиеся при варикозном расширении, явно неподвижны – по ним это заметно.

В принципе чаще всего это действительно так. Но считать неподвижность таким уж обязательным их качеством не стоит – все зависит от того, в каком сосуде начался процесс. Варикозное расширение не всегда бывает венозным и не всегда касается именно ног. Его очаг может возникнуть и во внутренних, и в половых органах… Особенно тех, чьи вены и артерии предназначены для постоянной задержки крови – с целью ее фильтрации, например. Это напрямую касается печени, почек, половых органов мужчин. Такое варикозное расширение нельзя заметить с поверхности тела, при внешнем осмотре. А между тем речь уже не идет ни о ногах, ни о венах (в таких случаях под удар частенько попадают и артерии), ни о неподвижных сгустках…

Многие тромбы, образующие варикозные узлы, при определенных условиях вполне могут «добраться» и до легких, и до сердца. Потому типичный сценарий этого заболевания следует отличать от остальных, попадающихся не так уж редко. И тем более знать эти условия – условия, в которых наша смерть будет мгновенной, хотя, нужно сказать, сравнительно легкой. С учетом постоянно растущей статистики по всем патологиям сердечно-сосудистой системы, включая эту, такие знания становятся все более необходимыми. Тем более что варикозное расширение не болит – до начала первых серьезных осложнений единственным его симптомом является только знакомый нам всем косметический дефект. Болеть начинает потом – вся конечность одновременно. И на поздних стадиях болезни нам часто не может ничем помочь даже вся хирургия, вместе взятая.

Врага нужно знать в лицо, или Что такое варикозное расширение

В действительности, истоки у варикозного расширения и тромбофилии (склонности к образованию тромбов) могут быть схожими или совсем разными. Но довольно долгое время их ошибочно связывали вместе, считая частными проявлениями общего плохого состояния сосудистой сетки тела больного. Причиной тому послужило внешнее сходство проявлений обеих патологий, то есть то, что в обоих случаях кровь пациента склонна свертываться, что называется, по поводу и без.

Но по мере развития диагностических методов медицины картина начала проясняться. Оказалось, тромбоз связан в подавляющем большинстве случаев действительно с нарушением свертываемости крови. А вот варикозное расширение, как правило, зависит от свойств сосудистой сетки организма. В частности, степени эластичности стенок сосудов и различных нарушений именно с этой стороны – врожденных или приобретенных. Иными словами, выяснилось, что показатели свертываемости крови (вместе с их сдвигами) в каждом конкретном случае могут сыграть в развитии варикоза определенную роль. Но могут и не сыграть вовсе никакой роли. Этим и объясняются многочисленные случаи варикозного расширения у людей с нормальными показателями свертываемости и доказанным отсутствием склонности к другим проявлениям тромбофилии. Ведь показатели эластичности и функциональности стенок русла, в котором течет наша кровь, зависят совсем от других факторов.

Что такое кровь

Кровь – это вода, в которой растворено множество самых разных белков, веществ, поступивших в организм с пищей, продуктов распада, выведенных из тканей.

Кроме того, в ней не растворены, однако постоянно присутствуют форменные тельца, хорошо различимые под микроскопом. Часть содержимого крови легко изменяется. Это касается концентрации и пропорции в ней различных питательных веществ и продуктов распада. А часть изменяться не должна. В значении того, что физически она может измениться. Но каждый такой сдвиг будет означать начало серьезного заболевания и сам по себе приведет к развитию ряда патологических процессов в организме.

Даже неизменные, постоянные компоненты крови мы все не запомним. На самом деле, их значительно больше полусотни – особенно если перечислять подробно. Но в главных нам сориентироваться по силам. Итак, основу крови составляет вода с растворенным в ней набором белков. Их набор постоянен, и изменять его не следует. Этот своеобразный конгломерат называется плазмой. Помимо белков, среди которых имеются иммунные, свертывающие и др., в плазме крови растворена толика билирубина – красителя желчи, придающего ей легкий желтоватый оттенок.

Форменные тельца крови – это не молекулы, как у белка, а самостоятельные образования со сложной структурой.

Все они вызревают в костном мозге – мягкой сердцевине каждой кости нашего тела. И именно оттуда они поступают в кровоток. Тельца незрелые, похожие скорее на клетки костного мозга, чем на самих себя, являются признаком рака костного мозга – причем одним из первых и самых надежных его признаков.

От молекул тельца отличает не только размер, но и наличие оболочки, а также других структурных элементов. Основных форменных телец – всего три вида. Это эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Основу каждого эритроцита составляет гемоглобин – железистый белок красного цвета, способный впитывать молекулы различных газов. Помимо гемоглобина под оболочкой эритроцита скрывается ряд бесцветных белков с хорошей способностью сворачиваться при определенных обстоятельствах.

Конечно, в тромбоцитах таких белков куда больше – они составляют все его содержимое. Кстати, у оболочки тромбоцитов есть и собственная уникальная способность – прикрепляться к стенкам сосудов в местах их повреждения. Эритроциты и лейкоциты так не умеют, поскольку только оболочка тромбоцитов снабжена молекулами белков с высокой адгезивной (клеящей) способностью. Зато лейкоциты способны на другое: распознать в кровотоке или тканях инородное тело или возбудителя, захватить его, нейтрализовать и безопасно вывести из организма.

Помимо указанных, в кровотоке имеются и другие составляющие. Среди них есть и те, чье назначение наукой пока не установлено. Однако обычно они нейтральны по отношению к важным для нас (и для науки, кстати, тоже) процессам. Потому в дальнейшем разговоре они участвовать не будут. А вот о том, как происходит свертывание крови, нам определенно нужно поговорить подробнее, поскольку этот процесс касается не только отдельных телец, но и плазмы крови.

Как образуются и как рассасываются тромбы

Среди непосвященных в тему свертывания крови основой этой ее способности считаются тромбоциты. Во многом дела обстоят именно так – исчезновение тромбоцитов из крови приведет пациента к гемофилии, то есть утрате его кровью способности сворачиваться. Но проблема в том, что добиться полного исчезновения тромбоцитов почти невозможно.

Исключительный во всех смыслах сценарий такого рода – гемофилия, вызванная гибелью костного мозга. Это может произойти в результате тяжелого отравления или облучения – случайного или намеренного. Нарочно костный мозг уничтожают с целью его удаления и последующей трансплантации донорского костного мозга. Такая процедура необходима тем, чей собственный костный мозг подвергся малигнизации – злокачественному перерождению. Нам же важно просто запомнить, что у людей, страдающих гемофилией, количество тромбоцитов в крови обычно мало отличается от нормы. И причины, по которым тромбоциты могут утратить функциональность, с их концентрацией в кровотоке не связаны.

Реальность процесса свертывания крови намного сложнее. В нормальных условиях порядок реакций кровеносной системы на разрыв сосуда таков.

1. В ответ на боль в месте травмы в кровь выбрасывается ряд гормонов, основной из которых – адреналин. Под действием адреналина стенка сосуда в месте разрыва сжимается, чтобы сразу ослабить кровопотерю и замедлить общий ток крови.

2. В обычном состоянии у всех телец, белков, других формаций крови, а также стенок сосудов электрический заряд одинаковый – отрицательный. Как мы помним из школьного курса физики, тела, обладающие одинаковым зарядом, отталкиваются друг от друга. Иными словами, одинаковый заряд всех компонентов, находящихся в кровотоке, существует для того, чтобы они физически не могли слипнуться. Однако любая клетка или молекула в организме и крови способна при определенных условиях менять заряд. Например, клетки сосуда меняют заряд на положительный в случае разрыва тканей стенки.

3. Разумеется, в этот момент на стенки в месте травмы начинают налипать все тельца подряд, включая тромбоциты. Напомним, свертывающие компоненты (факторы) содержат как тромбоциты, так и красные тельца эритроциты. Эти вещества высвобождаются, когда оболочка прилипшего к стенке тела рвется.

4. Но сами по себе факторы свертывания – это еще не гарантия тромба. Судя по их названию, они только запускают процесс свертывания чего-то другого, не так ли? Этим «чем-то» является один из основных белков, растворенных в плазме крови, – фибриноген. Обычное его состояние в крови – химически нейтральное. Однако под действием высвобожденных из тромбоцита факторов свертывания его молекула меняет структуру, и белок из растворимого фибриногена превращается в нерастворимый в воде фибрин.

5. Фибрин – это сетка из частых, прочных белковых нитей. В ней буквально застревают все тельца, устремившиеся в прорыв стенки. Естественно, они тоже могут рваться или оставаться целыми… Так или иначе, сетка из нитей фибрина вместе с застрявшими в ней элементами крови и образует то, что мы называем тромбом.

6. Куда деваются тромбы, закупорившие открытую (выходящую на поверхность кожи) рану, понятно. По мере заживления коричневые «корочки» отпадают сами, обнаруживая новый слой розовой кожи под ними. Однако тромбы внутри кровотока – дело другое, ведь кровеносная система является полностью замкнутой, то есть для тромба из нее нет выхода – как и для любого другого тела, попавшего в кровоток. Вот для рассасывания отслуживших свое тромбов в крови (в плазме) имеется другой белок – гепарин.

Гепарин – это основной антикоагулянт крови, белок-антагонист фибриногена. Едва тромб образовался и закупорил место разрыва сосуда, постоянно присутствующий в плазме гепарин начинает разрушать его.

В норме скорость рассасывания тромбов примерно соответствует скорости заживления травмы. Но даже если это не так (высокая концентрация гепарина, неустойчивость тромба, обширная рана), новое кровотечение запустит процесс образования нового же тромба.

Нарушения свертываемости крови

То, что мы рассмотрели только что, является этапами нормального свертывания – такого, каким оно должно быть. Но поскольку дело оказалось куда сложнее, чем мы привыкли думать, несложно догадаться, что в этой длинной цепочке этапов нередко появляются сбои. В самом деле: в условиях, когда действие одного элемента запускает некую реакцию со стороны следующего, а все это вообще обеспечивается разностью электрических зарядов… Образование тромбов выглядит процессом достаточно ненадежным – способным измениться под влиянием таких пустяков, которых мы сами можем и вовсе не заметить.

Скажем так: и в самом деле, многие изменения в составе и поведении крови, сосудов и других частей этой системы не означают ничего. Особенно если они носят временный характер и отклонение невелико. Со всеми диагнозами, поставленными на основе анализов крови, следует соблюдать осторожность – такая диагностика по степени точности часто равна ворожбе. Медицине это известно хорошо. Оттого она и считает анализы крови весьма информативными. Хотя при наличии несовпадений между результатами анализов и симптомами всегда предпочитает судить о болезни по последним вместо первых.

Так что впечатление у нас сложилось правильное – нарушение свертываемости может наступить внезапно и исчезнуть в течение ближайших нескольких часов. В действительности определенная часть состава крови, ее количество, показатели свертываемости, даже ее кислотно-щелочной баланс могут меняться по сотне раз на дню. Добрая половина этих изменений вполне нормальна и никак не сказывается ни на нашем самочувствии, ни на здоровье всего организма. И наоборот: целый ряд говорящих очень о многом, опасных для жизни изменений в отдельных показателях крови обнаруживается случайно, при ее анализе по совсем другому поводу.

Что ж, кровь является органом (это действительно один из органов тела, а не жидкость!), который должен обеспечивать нужды самых разных органов и тканей с одинаковым успехом. Потому способность к быстрым и значительным колебаниям состава является залогом и главным условием его успешной работы. Если говорить именно о причинах, по которым у нас может измениться ее способность к свертыванию, то начинать нужно с ответа на вопрос, насколько сильно и насколько постоянно это изменение.

Например, малозаметные колебания свертываемости связаны в подавляющем большинстве случаев со сдвигами гормонального фона и развивающимся с возрастом решительно у всех атеросклерозом. У женщин свертываемость колеблется в обе стороны, и гораздо чаще, чем у мужчин. Это обусловлено наличием у женского тела характерного цикла – от созревания яйцеклетки в яичниках и ее опущения в матку до отмирания неоплодотворенной яйцеклетки и ее выведения в критические дни.

Все этапы цикла обеспечиваются разными гормонами и изменениями их пропорции по отношению к основному гормону женского пола эстрогену. Иными словами, фон эстрогена в крови представительниц прекрасного пола относительно постоянен, а уровень прочих гормонов регулярно меняется. Скажем, если еще на прошлой неделе в крови женщины первую скрипку играл пролактин, то на следующей его может сменить окситоцин, прогестерон и др.

Разные гормоны пола по-разному регулируют состав крови и поведение ряда ее элементов. Допустим, сам эстроген снижает свертываемость и обладает интересной способностью блокировать отложение холестериновых бляшек на стенках магистральных сосудов. А вот окситоцин, наоборот, повышает ее. Этот гормон запускает такие процессы, как сокращение стенок матки при родах или в период менструации. То есть все процессы, связанные с более или менее обильным кровотечением. Отсюда и особенности его действия.

У мужчин же гормональный фон тела значительно более постоянен. Он обеспечивается в основном тестостероном и адреналином. Но преимущество в постоянстве фона здесь уравнивается другим недостатком. Дело в том, что тестостерон обладает рядом противоположных эстрогену свойств. В частности, он заметно ускоряет развитие атеросклероза (отложение холестерина в сосудах) и повышает свертываемость. Так что в период от половой зрелости и до наступления климакса состояние сердечно-сосудистой системы у женщин значительно лучше, чем у мужчин. Им менее свойственны такие явления, как ранний тромбоз, варикозное расширение и другие нарушения кровотока. Зато у мужчин всегда выше тонус мышц (обеспечивается высоким уровнем адреналина). А это, как мы увидим далее, влияет на состояние сосудов подчас куда больше любого фона…

Конечно, все это мы сказали еще без учета того, что в крови каждого пола непременно присутствует базовый уровень гормонов пола противоположного. Гормоны основного пола у всех людей производят половые железы – яичники или яички. А гормоны противоположного – надпочечники. В женском теле они синтезируют тестостерон, в мужском – эстроген. Из-за наличия у нас толики гормонов противоположного пола и наступают такие «недоразумения», как «усики» у дам, а также целлюлит и набухание молочных желез – у кавалеров.

Разумеется, появлению неожиданных и обидных признаков предшествуют патологические сдвиги фона. Но каковы они именно, без точного обследования не скажешь. Ведь уровень гормонов своего пола у пациента мог как снизиться, так и повыситься. При первом сценарии эндокринная система попытается насильно «поднять» его, повышая уровень противоположных гормонов. При втором она поступит точно так же – попытается через их действие выровнять баланс.

Так что несмотря на противоположные по сути исходные явления, в результате мы получим одно и то же – женоподобие у пациента и мужеподобие у пациентки. К тому же ряд мужеподобных признаков не связан с гормонами пола вообще. Например, большой процент случаев оволосения по мужскому типу у женщин связан с патологиями щитовидной железы. Их отличительная особенность – отсутствие выраженного оволосения на лице, зато появление жестких, длинных и темных волос на груди. В частности, молочных железах, а также задней поверхности бедер и в других местах, где обычно такой волос растет у мужчин.

Как видим, тема эндокринного регулирования ничуть не проще темы свертываемости крови. И фактом прямой зависимости одного от другого она лишь усложняется, но никак не упрощается. Нам из этого всего важно запомнить следующее:

1. Чем выше уровень тестостерона в крови, тем выше свертываемость крови. Это так у обоих полов. У мужчин тестостерон повышается в ответ на активную половую жизнь и физические нагрузки. А также в случаях, когда по каким-то причинам в крови повышается уровень эстрогена. Последнее явление обычно связано с набором лишнего веса, но причины могут быть и другими. Самый опасный сценарий здесь – злокачественная опухоль надпочечников.

У женщин тестостерон может расти при недостаточной активности яичников, в ответ на рост мышечной массы (профессиональный спорт), резком снижении веса (эстроген у обоих полов накапливается в жировой ткани). А также при избыточном уровне эстрогена (этим объясняются гормональные сдвиги у очень полных дам) или пролактина. И наконец, в случае, если женщина сама принимает препараты тестостерона. На последнее чаще всего решаются либо профессиональные спортсменки (он заметно улучшает скорость набора мышечной массы и повышает работоспособность мышц), либо женщины, которые предохраняются от нежелательной беременности с помощью ОК – оральных контрацептивов.

2. По сути, ОК содержат небольшие дозы тестостерона – достаточные для снижения активности яичников. Они считаются безопасными, но подходят далеко не всем женщинам. В любом случае, намеренный прием тестостерона обеспечивает женщине те же эффекты, что и не зависящий от ее воли гормональный сдвиг. А именно, повышение свертываемости крови и значительное ускорение атеросклероза. Впрочем, следует добавить, что во многих случаях врожденной высокой активности яичников ОК буквально спасают женщин от яркого предменструального синдрома (ПМС), перепадов артериального давления, косметических дефектов на коже лица.

3. Помимо особенностей гормонального регулирования (врожденных или сформированных в течение жизни) существуют еще врожденные нарушения свертываемости. Из их числа гемофилия – отказ системы свертывания крови из-за дефекта оболочки тромбоцитов. А также тромбофилия – склонность к тромбозу из-за нарушения активности свертывающих факторов плазмы. Женщины никогда не болеют гемофилией в явной форме, однако являются ее носительницами. Зато они, наравне с мужчинами, болеют тромбофилией – противоположной патологией. Как правило, в молодом возрасте (до 25 лет) обе врожденные патологии компенсируются достаточно успешно. Однако с каждым последующим годом их симптомы усугубляются, действие компенсаторных мер становится более спонтанным. Это связано с общим процессом старения организма, в который входит в том числе замедление синтеза собственных белков тела.

4. Но больше всего на свете нарушений свертываемости, приобретенных в процессе жизнедеятельности. То есть наступивших вследствие других заболеваний, часто вовсе и не крови. Иными словами, устойчивые нарушения свертываемости обычно провоцируют другие заболевания – сами по себе или отдельные методики их лечения.

5. В частности, к патологиям, влияющим на свертываемость, относится системная волчанка – аутоиммунное заболевание, меняющее состав крови. А также рак костного мозга (обычно ведет к анемии и гемофилии, но не всегда) и атеросклероз, который повышает склонность к тромбозу чисто механическим раздражением оболочек тромбоцитов. Существенно повысить свертываемость может и инфекция любых тканей тела. Только в случае инфекции изменяется поведение не тромбоцитов, и даже не белков плазмы, а эритроцитов, содержащих, как мы помним, такие же свертывающие факторы.

На поверхности эритроцитов всегда содержатся белки иммунитета. Они-то и реагируют на инфекцию, часто повышая при этом адгезивную способность красных телец. Инфекция, вызывающая аномалии состава крови из-за разрушительного влияния на печень, – это гепатит. Наиболее распространенные сценарии лечения, которое повышает свертываемость, – это последствия всех операций по протезированию частей сердца или сосудов. Замена сердечных клапанов, участков сердечной мышцы (по поводу инфаркта, инфекции, рака или аневризмы), коронарных артерий (для лечения атеросклероза) – все эти меры неизбежно ведут к тромбозу. Причем независимо от того, какой материал участвовал в протезировании – хирургический имплантат или собственные ткани, взятые из других органов. Речь идет о спонтанном появлении тромбов в местах рубцевания, наложения швов, на поверхности имплантатов. Потому перенесшие такие операции пациенты в обязательном порядке должны принимать антикоагулянты в течение всей оставшейся жизни.

6. Снижение свертываемости часто наступает при лечении остеопороза. Дело в том, что он приводит к тромбофилии, а это, в свою очередь, требует назначения антикоагулянтов. Следует добавить, что сам остеопороз не всегда сопровождается изменениями свертываемости – все зависит от причин, по которым нарушается структура кости. Он влияет на состав крови только в случаях, когда разрушение кости сопровождается или вообще началось из-за патологии костного мозга.

А вот лечение антикоагулянтами по любому поводу всегда ускоряет или запускает остеопороз. Кроме приема антикоагулянтов, свертываемость может снизиться при гибели костного мозга (тяжелое отравление, облучение). Или гемодиализе – процедуре, компенсирующей почечную недостаточность. При гемодиализе аппаратура неизбежно отбирает из крови не только целевые продукты распада (азотистые соединения), но и значительную часть свертывающих факторов плазмы. Неизбежно это потому, что аппарат ориентируется на определенный размер и вес молекул, а у свертывающих белков они совпадают с размером и весом азотистых соединений.

7. Наконец, увеличить или снизить свертываемость позволяет, соответственно, увеличение или снижение объема жидкости в кровяном русле. Кровь основана на воде – воде, в которой растворены белки и взвешены форменные элементы. Но в основе своей она остается водой, которая при определенных обстоятельствах может частично всасываться в ткани, уменьшая объем жидкости в сосудах. Такое происходит при обезвоживании тканей – скажем, в моменты перегрева, при длительной невозможности восполнить потерю жидкости с потом и мочой. В эти моменты объем воды в сосудах уменьшается весьма заметно, и это увеличивает вязкость крови на несколько порядков. Особенно это характерно для худых и очень худых людей – ведь большая часть водных запасов организма хранится в жировых клетках. К тому же без жировой прослойки внутренние органы и ткани тела подвергаются более значительным колебаниям температуры.

Что до буквально слишком жидкой и, следовательно, слишком текучей крови, то данное явление обычно наблюдается у людей с выраженным лишним весом. Логично, не правда ли?.. В самом деле, лишний вес создает более стабильный температурный режим внутренних органов, но при избытке жира в организме всегда наблюдается избыток и жидкости. Это значит, что полные люди потеют обильнее не из-за более высокой температуры тела (напротив, для них перегрев не характерен), а из-за большего общего количества воды в тканях. Кровь полного человека сама по себе менее склонна к спонтанному свертыванию, однако ее давление в сосудах всегда выше нормы. Потому если слишком худые люди более склонны к инфаркту и инсульту по причине высокой свертываемости, то слишком полные – по причине повышенной нагрузки на сосуды.