Текст книги "Как понять результаты анализов. Диагностика и профилактика заболеваний"

В норме в крови циркулирует 200-400 тысяч тромбоцитов в 1 мкл (200-400 х 10⁹/л).

Повышение количества тромбоцитов – тромбоцитемия – ведущий симптом первичной тромбоцитемии и других миелопролиферативных (связанных с повышенной активностью костного мозга) заболеваниях. Кроме того, тромбоцитемия часто отмечается:

• при различных хронических воспалительных процессах в организме, в том числе аутоиммунной природы: ревматоидном артрите, саркоидозе, гранулематозе, туберкулезе, колите и энтероколите;

• при острых инфекциях;

• при кровотечениях;

• при некоторых онкологических заболеваниях: лимфоме, карциноме;

• при гипохромно-микроцитарных анемиях.

Количество тромбоцитов в крови увеличивается также после удаления селезенки.

Снижение количества тромбоцитов – тромбоцитопения – может происходить по следующим причинам:

• снижение выработки мегакариоцитов (клеток-предшественников)

• усиленное разрушение или использование тромбоцитов.

Тромбоцитопения наблюдается в следующих случаях:

• при лейкозе, апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии – из-за торможения образования мегакариоцитов;

• при алкоголизме, мегалобластических анемиях, некоторых формах лейкозов – из-за нарушения образования самих тромбоцитов;

• при циррозе печени (с увеличением селезенки), миелофиброзе, болезни Гоше – из-за накопления тромбоцитов в селезенке;

• при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, после переливаний крови, вследствие приема некоторых лекарств, при хроническом лейкозе, лимфоме, системной красной волчанке – из-за усиленного разрушения тромбоцитов;

• при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (осложнения при родах, сепсис), метастазах злокачественных опухолей, черепно-мозговых травмах – из-за повышенного потребления тромбоцитов.

Иногда может быть так: количество тромбоцитов нормальное, но нарушена их функция, о чем можно судить по характерным симптомам (например, легкое возникновение «синяков»). В таких случаях врач скорее всего даст направление на коагулограмму – исследование всей системы свертывания крови.

Довольно часто функция тромбоцитов нарушается:

• при различных заболеваниях системы крови;

• при циррозе печени;

• при системной красной волчанке;

• вследствие приема аспирина и некоторых антибиотиков (цефалоспоринов, производных пенициллина);

• при уремии;

• при врожденной недостаточности ферментов.

Нарушение свертывания крови может быть обусловлено дефицитом или отсутствием одного или нескольких факторов свертывания крови. Таких факторов насчитывается более 10. В основном они образуются в печени, поэтому при ее тяжелом повреждении обычно отмечается недостаток их в крови. Для синтеза большинства этих факторов требуется витамин К.

Фактор I – фибриноген – самый крупномолекулярный белок плазмы. Норма: 2-4 г/л.

Фактор II – протромбин. Норма: 0,6-1,4 мкмоль/л.

Фактор III – тканевой тромбопластин.

Фактор IV – ионы кальция.

Фактор V – проакцелерин. Норма: 0,6-1,4 мкмоль/л.

Фактор VII – проконвертин. Норма: 0,7-1,3 мкмоль/л.

Фактор VIII – антигемофильный глобулин А в комплексе с фактором Виллебранда – дефицит этого фактора может быть обусловлен генетически и тогда является причиной наследственной гемофилии А. Норма: 0,5–2,0 мкмоль/л.

Фактор IX – фактор Кристмаса, или антигемофильный глобулин В, – при его генетическом дефиците развивается гемофилия В. Норма: 0,6–1,4 мкмоль/л.

Фактор X – фактор Стюарта–Прауэра. Норма: 0,7–1,3 мкмоль/л.

Фактор XI – плазменный предшественник тромбопластина (ППТ) – необходим для активации фактора IX. Дефицит фактора XI является причиной гемофилии С. Норма: 0,6–1,4 мкмоль/л.

Фактор XII – фактор Хагемана, или контактный фактор, – собственно, он и «заводит» весь процесс свертывания крови, так как активизируется при контакте с поврежденной стенкой сосуда. Норма: 0,6–1,4 мкмоль/л.

Фактор XIII – фибринстабилизирующий фактор, фибриназа. 10 % фибриназы обеспечивают полный гемостаз, 2 % этого фактора достаточно для остановки кровотечения.

Норма: 0,2–0,6 (0,8–1,3) г %; 2–6 г/л; 200–400 мг %.

Фибриноген – важнейший фактор свертывания крови, он образует основу кровяного сгустка: своеобразную трехмерную сеть, в которой задерживаются клетки крови.

Повышение содержания фибриногена наблюдается при гломерулонефрите, иногда при нефрозе, при инфекциях, а также при беременности.

Снижение содержания фибриногена наблюдается во время менструаций, но может свидетельствовать о следующих заболеваниях:

– диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (в частности, у беременных при отслойке плаценты, стремительных родах и др.);

– менингококковый менингит;

– рак предстательной железы с метастазами;

– лейкозы;

– печеночная недостаточность (острая и хроническая);

– врожденная фибриногенопения (недостаточность фибриногена).

Биохимические анализы крови

Как мы уже говорили, биохимические анализы крови всегда назначаются «по случаю» – когда врач подозревает какое-то конкретное заболевание и состояние, и это подозрение может быть подтверждено или опровергнуто результатами анализа.

Есть заболевания распространенные, а есть редкие, поэтому одни биохимические анализы делают хотя бы раз в жизни каждому человеку, а другие – лишь небольшому проценту людей.

Существуют некоторые общие правила, которые нелишне знать тем, кому врач дал направление на биохимический анализ крови.

Как правило, кровь для биохимического анализа берут натощак, после 8–12 часов голодания (обычно разрешается пить воду). Результаты анализа крови, взятой через 3–4 часа после завтрака, будут отличаться от показателей «натощак»; если же кровь берут через 3–4 часа после обеда, то показатели будут отличаться в еще большей степени.

Для биохимических анализов иногда требуется плазма крови, а иногда сыворотка. Сыворотка – это плазма, получаемая после естественного свертывания крови, свободная от фибриногена.

В норме содержание глюкозы (натощак) составляет 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови.

Достоверным признаком сахарного диабета считается содержание глюкозы (натощак) выше 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл).

Правда, бывает и так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального стресса.

Если при двух повторных анализах уровень глюкозы в крови натощак превышает 7,2 ммоль/л, то у больного можно диагностировать сахарный диабет.

Все привыкли, сдавая кровь на сахар, волноваться о том, чтобы он не оказался слишком высоким. Но бывает и пониженное содержание сахара в крови.

Снижение содержания глюкозы в крови происходит при повышенной выработке инсулина поджелудочной железой, при недостаточности функций надпочечников, гипофиза, иногда при печеночной недостаточности, а также при функциональной гипогликемии. Содержание глюкозы может быть сниженным у больных диабетом, принимающих сахароснижающие препараты. Очень низкая концентрация глюкозы отмечается при инсулиноме – опухоли (чаще всего доброкачественной) поджелудочной железы, так как эта опухоль вырабатывает гормон инсулин.

Подтверждением диагноза «сахарный диабет» является уровень сахара в крови более 11,1 ммоль/л при постановке теста на толерантность к глюкозе (определение содержания глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы).

Толерантность (от лат. tolerantia – «терпение», «терпимость») означает в данном случае способность организма справиться с повышением содержания глюкозы в крови, вовремя среагировать на это повышение усиленной выработкой инсулина. Нарушение этой способности может объясняться несколькими причинами, самая частая из которых – скрытый сахарный диабет.

В течение 3 дней перед проведением теста пациент должен съедать не менее 200 г углеводов в сутки. Лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы в крови, следует исключить. За 8 часов до проведения теста нельзя принимать никакую пищу.

Тест на толерантность к глюкозе (или глюкозотолерантный тест) проводится следующим образом. Сначала определяют уровень сахара в крови натощак (обычно кровь берут из пальца, то есть определяют уровень глюкозы в капиллярной крови). Затем пациенту дают выпить 75 г глюкозы, которую растворяют в 250–300 мл воды (в воду можно добавить лимон или лимонную кислоту). После этого через 120 минут определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (табл. 1).

Концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 часа более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе.

Таблица 1

Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе

Кому и в каких случаях необходимо обследоваться на наличие сахарного диабета, то есть сдать кровь «на сахар» и сделать тест на толерантность к глюкозе:

1. Людям, страдающим избыточным весом, особенно если в семье кто-то болел или болен сахарным диабетом.

2. Пациентам с частыми гнойничковыми заболеваниями кожи, фурункулезом, с длительным, не проходящим, несмотря на лечение, пародонтозом.

3. Если появляются немотивированная жажда, обильное мочеотделение.

4. При возникновении жалоб на сухость кожных покровов, кожный зуд (особенно зуд в области наружных половых органов) – эти симптомы являются основанием для эндокринологического обследования.

5. Если появляются периодические нарушения зрения – это может быть вызвано поражением кровеносных сосудов сетчатки, обусловленным сахарным диабетом.

Этот анализ необходимо периодически делать больным сахарным диабетом.

Метод основан на том, что белки крови обладают способностью частично связываться с сахаром крови. Гемоглобин А, который входит в состав красных кровяных телец – эритроцитов, – это тоже белок. Вступая во взаимодействие с глюкозой, он образует так называемый сахар-гемоглобин, или гликолизированный гемоглобин, или гемоглобин А1. Гемоглобин А1 в небольшом количестве содержится в крови каждого человека. Так, у здорового человека общий гемоглобин состоит на 93 % из гемоглобина А и на 7 % из гемоглобина А1. При диабете уровень гликолизированного гемоглобина изменяется в зависимости от содержания сахара в крови.

Поскольку длительность жизни эритроцита составляет 90–120 дней, то весь гемоглобин заменяется в среднем каждые 3–4 месяца. Это значит, что величина гликолизированного гемоглобина отражает средние показатели сахара крови за 3–4 месяца. Так врач может оценить, насколько компенсирован диабет. Кровь на этот анализ сдают в лаборатории раз в три месяца.

Гемоглобин А1, в свою очередь, тоже неоднороден – он состоит из нескольких фракций. Для того чтобы оценить, насколько компенсирован диабет, обычно определяют фракцию HBА1с. Диабет компенсирован хорошо, если HBА1с ниже 7,5 %; удовлетворительно – до 9 %; плохо – если HBА1с выше 9 %. При очень плохой компенсации этот показатель может достигать 15–20 %.

Такой показатель липидного обмена, как содержание общего холестерина в крови, является не особенно «показательным». Поэтому для оценки липидного обмена делают липидограмму – анализ на соотношение разных «видов» (или, как говорят в медицине, фракций) липидов в крови.

Липиды (жироподобные вещества) крови представлены триглицеридами и холестерином, которые соединены с белками, так что в крови циркулируют не «жиры», а «жиро-белки» – липопротеиды. Все они имеют разные свойства.

«Липопротеиды с холестерином» бывают двух видов. Один вид – это очень мелкие частицы, их называют липопротеидами высокой плотности, или сокращенно ЛПВП. Содержащийся в них холестерин называют «хороший холестерин»: он не только не вызывает атеросклероза, но, наоборот, препятствует его развитию.

Другой вид – более крупные и рыхлые частицы, и называются они липопротеиды низкой плотности[1]1
  Слово «плотность» в этих названиях означает не то, что одни «плотнее», чем другие, а то, что в одном и том же объеме крови более мелких частиц поместится больше, чем крупных.


[Закрыть], или ЛПНП. В норме это основная фракция липопротеидов крови. Тем не менее содержащийся в них холестерин называется «плохой» холестерин, потому что атеросклероз развивается при повышении его уровня более 80 %.

«Липопротеиды с триглицеридами» тоже бывают двух видов: хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Хиломикроны в норме определяются в крови только у детей грудного возраста после кормления; ЛПОНП в низких концентрациях содержатся в плазме крови, взятой натощак.

В норме липиды в крови распределяются по «правилу 1, 2, 3, 4, 5» (в единицах измерения ммоль/л; табл. 2).

Риск развития атеросклероза возрастает при пониженном содержании ЛПВП в крови, а также при повышенном содержании ЛПНП и ЛПОНП. При диабете же практически всегда имеется тенденция к снижению уровня «хорошего» холестерина (ЛПВП) и повышению – «плохого», а также триглицеридов (ЛПНП и ЛПОНП).

Таблица 2

Нормальное содержание липидов в крови

Повышенное содержание липидов – триглицеридов и холестерина – в крови может быть обусловлено наследственностью. Это состояние называется гиперлипидемия. Различают 5 типов наследственной (или первичной) гиперлипидемии:

Гиперлипидемия I типа – высокое содержание триглицеридов в крови, в том числе хиломикронов. Это может привести к тяжелому панкреатиту.

Гиперлипидемия II типа (семейная гиперхолестеринемия) – высокое содержание холестерина ЛПНП; нередко является причиной инфаркта в относительно раннем возрасте (в 40–50 лет у мужчин; в 55–60 лет у женщин).

Гиперлипидемия III типа – повышенное содержание ЛПОНП и триглицеридов в крови. Такие люди склонны к легкой форме сахарного диабета, подагре.

Гиперлипидемия IV типа – повышенное содержание триглицеридов в крови; способствует развитию атеросклероза, ожирения, легкой формы сахарного диабета.

Гиперлипидемия V типа – неспособность организма использовать и выводить триглицериды, поступающие с пищей; может быть как наследственной, так и обусловленной злоупотреблением алкоголя, неадекватным питанием, почечной недостаточностью, сахарным диабетом и др. Главная опасность при этом состоянии – тяжелый панкреатит, который может развиться после приема слишком жирной пищи.

Что же делать, если результаты анализа «на холестерин», как говорится, оставляют желать лучшего?

Людям с нарушениями липидного обмена рекомендуется, прежде всего, придерживаться «противоатеросклеротической» диеты, содержащей не более 100–300 мг холестерина в сутки. Количество жира в дневном рационе не должно превышать 55–75 г, причем долю растительных масел можно повысить до 35–40 %. Наиболее полезны оливковое и льняное масла.

На протяжении долгого времени диетологи рекомендовали людям с повышенным содержанием «плохого» холестерина в крови резко ограничить или вообще исключить потребление продуктов, богатых животными жирами: сала, жирных свинины, говядины и баранины, колбасных изделий, сливочного масла, жирных сливок и сметаны, кремов, а также продуктов, богатых холестерином: яичных желтков, почек, икры рыб, мозга, печени. Сейчас установлено, что совсем исключать холестерин из рациона нельзя, это чревато многими неприятными последствиями для организма. Тем не менее злоупотреблять продуктами, богатыми холестерином, конечно, не стоит.

Если диетотерапия в течение двух месяцев не дает результатов (о чем можно судить по липидограмме), назначаются гиполипидемические препараты – статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и др.) и фибраты (клофибрат, гимфиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат).

Пониженное содержание липидов в крови – гиполипопротеинемия – обычно является признаком других заболеваний. Снижение уровня холестерина отмечается при следующих заболеваниях и состояниях:

– повышенная функция щитовидной железы;

– анемии;

– злокачественные опухоли;

– неадекватное питание;

– синдром мальабсорбции.

Первичное снижение содержания холестерина бывает при некоторых редких наследственных заболеваниях.

Концентрация белков в крови здорового человека – общий белок сыворотки – составляет 65–85 г/л. Концентрация белков зависит от питания, функции почек и печени, изменяется при различных нарушениях обмена веществ и некоторых заболеваниях (например, при множественной миеломе). Большую часть белков плазмы представляют альбумины, глобулины и фибриноген.

Норма: 35–50 г/л.

Основные функции альбуминов – это поддержание коллоидно-осмотического (онкотического) давления, а также транспорт других веществ, как образующихся в самом организме (свободных жирных кислот, билирубина, стероидных гормонов), так и поступающих извне (например, антибиотиков и других лекарственных веществ).

Норма: 2–3,6 г % (20–36 г/л).

Глобулины сыворотки крови подразделяются на четыре «вида» (в медицине это называется – «фракции»), но и каждая из фракций неоднородна и представлена несколькими белками. Наиболее известна (точнее, у всех на слуху) фракция гамма-глобулинов – это иммуноглобулины, то есть белки, выполняющие функцию антител. В ответ на попадание в организм различных антигенов – чужеродных для него веществ – в нем начинают вырабатываться специальные вещества – антитела, способные «нейтрализовать» эти антигены. Иммуноглобулины подразделяются на несколько классов, которые обозначаются так: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Остальные три фракции гамма-глобулинов – это альфа1-глобулины, альфа2-глобулины и бета-глобулины, и каждая из них представлена различными белками.

Нормальные величины белковых фракций можно выразить в процентах по отношению к содержанию общего белка:

– альбумин – 50–70 %;

– альфа1-глобулины – 3–6 %;

– альфа2-глобулины – 9–15 %;

– бета-глобулины – 8–18 %;

– гамма-глобулины – 15–25 %.

Как видите, колебания этих величин довольно значительны (отчасти это объясняется использованием разных методов для определения белковых фракций).

Для диагностики имеет значение расчет альбуминово-глобулинового коэффициента, то есть отношения содержания альбумина к содержанию глобулинов – А/Г. В норме этот коэффициент близок к 1,5.

Таким образом, особенное диагностическое значение имеет то, содержание каких именно фракций белков сыворотки повышено или понижено.

• Повышение содержания альбумина отмечается при обезвоживании, шоке, сгущении крови.

Снижение содержания альбумина происходит при голодании (или неадекватном питании), синдроме мальабсорбции (нарушении всасывания питательных веществ в кишечнике), гломерулонефрите (остром и хроническом), нефрозе, печеночной недостаточности (острой и хронической), опухолях, лейкозах.

• Повышение содержания альфа1– и альфа2-глобулинов наблюдается при острых воспалительных процессах, при значительном повреждении и распаде тканей (например, при некрозе, при злокачественных опухолях), при нефротическом синдроме, болезнях соединительной ткани, во время беременности.

Снижение содержания альфа-глобулинов встречается довольно редко, но бывает иногда при тяжелых заболеваниях печени (циррозе, раке печени, тяжелых гепатитах), при гемолитических анемиях и некоторых других состояниях.

• Повышение содержания бета-глобулинов характерно для гиперлипопротеидемий, особенно II типа (см. выше), а это состояние может быть не только первичным (наследственным), но и вторичным – развивающимся на фоне атеросклероза, сахарного диабета, гипотиреоза. Кроме того, содержание бета-глобулинов повышается при хронических инфекциях, ревматизме и других заболеваниях соединительной ткани, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных опухолях. Понижение фракции бета-глобулинов обнаруживается лишь в редких случаях.

• Увеличение фракции гамма-глобулинов всегда происходит при усилении иммунных процессов в организме: при хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, хронических болезнях печени, бронхиальной астме и других хронических аллергических заболеваниях.

Снижение фракции гамма-глобулинов типично для истощения иммунной системы и для разнообразных иммунодефицитных состояний, возникающих при длительных хронических заболеваниях, длительном лечении цитостатиками или иммунодепрессантами, при лучевых воздействиях.

Кроме того, снижение гамма-глобулинов происходит при избыточной потере белка – вследствие обширных ожогов, нефротического синдрома, воспалительных заболеваний тонкой кишки.