Текст книги "Психологическая супервизия"

Участник: – А это было связано с запросом, или совершенно случайно пришло?

Заказчик: – Запрос – как раз клиентка говорила про то, что есть в жизни то, что невозможно распланировать, невозможно предугадать, случаются неожиданности. Запрос как раз и был выговориться по поводу того, что в жизни происходит не так как она планирует. Не так как она себе расписала. Такие ситуации в жизни бывают, это ее очень сильно напрягает.

Участник: – Когда ты рассказывала о том, что происходило в консультации, я так услышал. Ты в этом состоянии пока находилась, старалась, чтобы клиент этого не заметил, как я это понял – вроде консультант должен быть таким невозмутимым, ничего тебя не может вывести из себя. Это похоже на правду?

Заказчик: – Вот только сейчас ты про это проговариваешь, я думаю об этом. Если со стороны посмотреть, внешне, то как это выглядит внешне – да, а внутренне – совсем по-другому. Внешнее непоколебимо, а внутренне – все колеблется.

Ведущий: – У нас еще пять минут для вопросов.

Участник: – А твои ли это чувства были? Ты как отслеживала – говоришь – мое – оно уходило, могло ли быть так, что у клиента были эти чувства, а у тебя отклик, отражение, твое резонировало что-то?

Заказчик: – То есть – клиент боялся, и я тоже? Может быть я в таком сильном контакте была с клиентом, что эмоционально заразилась? Может быть. Трудно сказать – как оно было.

Ведущий: – Я напомню запрос – что делать в таких случаях, когда утрачена позиция консультанта?

Участник: – Я поняла, что ты растерялась и не знала, что делать?

Заказчик: – Да, что делать – легализовать, сказать о том, что произошло, только это страшно. Правде мне приходит фантазия, что меня клиент начнет успокаивать. Для меня всегда это какая-то трудность, легализовать то что происходит с тобой, как это сделать? Не знаю.

Ведущий: – Хорошо есть ли ещё вопросы? Нет. Тогда переходим к ответам. У вас было два запроса – первый – что делать, в случае, когда утрачена позиция консультанта, и второй вопрос – может быть у кого-нибудь такое было – поделитесь опытом. Изменились ли запросы?

Заказчик: – У меня еще добавился – если кто может – представить видение ситуации, потому что я слышу, то, что видела я, другие, оказываются, видят по-другому. Была ли там утрачена позиция консультанта? Поделиться видением того, что происходило на консультации.

Ведущий: – Это будут какие-то гипотезы и предположения, поскольку мы там не были, не видели. Еще раз три запроса повторяю и начинаем отвечать. Первый – что делать в таких случаях, когда утрачена позиция консультанта, второй – поделиться опытом, что переживалось в таких или подобных случаях, как это разрешалось, третий – рассказать, как представляется то, что происходило на вашей консультации. Все ли в силах ответить на все три вопроса, хорошо, кто начнет?

Участник: – У меня первые два вопроса объединяются. Что я делаю, когда я чувствую, что что-то такое происходит. Когда я теряюсь, какие-то чувства меня выбивают. Я обычно это проговариваю, ну в разных формах. Если приемлемо, то прямую реакцию (вот ты рассказываешь, а меня прямо передергивает всего), вот я свое отреагировал. Вот бывают случаи, могу пример прямо привести, это нормально будет? Не так давно был клиент, рассказывает про свою работу, вот он рассказывает, я чувствую, у меня прямо голова начинает кружиться, я сижу на стуле, но меня шатает. Как бы не упасть. И я говорю, ты сейчас рассказываешь, а у меня голова дико кружится и такое ощущение, что я сейчас упаду. С тобой что происходит? Отвечает – со мной ничего, но то, что ты сейчас описываешь – это мое состояние на работе, возможно, это какой-то отклик происходит. Возможно, если уж это совсем бывает так, где-то вот выпал, потеря нить разговора, я могу сказать, что не понимаю, о чем мы говорим.

Участник: – Обычно я на консультации и проясняю, что на ней там происходило. Если хватает ресурса, я так и спрашиваю – что сейчас такое происходит? Что с тобой происходит? Я говорю, что со мной происходит. Легализация – что происходит со мной и что я вижу, происходит с клиентом, легализация происходящих процессов. Запрос был такой, а мы как будто про другое говорим. Ко всем аспектам консультирования я это применяю. И негативных откликов на то, что я делюсь тем, что происходит со мной – никогда не было. Были разные реакции – когда-то клиенты удивляются, когда-то соглашаются, иногда я через юмор это делаю. Делаю удивленный вид и говорю, что ничего не понимаю. Это все начинает работать, прояснятся, юмор снимает напряжение. И появляются новые ролевые позиции, с которыми мы начинаем работать, разговаривать, обсуждать. Иногда я озвучиваю физические вещи – колет, кружится, тело начинает откликаться. Явно что-то происходит.

Участник: – То, что появляется – это то, с чем можно работать. Что произошло на консультации, если я на себя, например, перенесу – то, я бы подумала, что есть два страха – страх жизни и страх смерти. Я себя всегда спрашиваю – то, что мне сейчас страшно – это проявление страха жизни или страха смерти? Я боюсь проявить себя или боюсь что-то потерять. Очень все становится просто и понятно и с этим можно быть легче, проще, для меня это так происходит. Утрачивается ли позиция консультанта – она частично утрачивается. Я с собой, с другим, с процессом или что-то во мне говорит «я не с клиентом, сопровождения сейчас нет, он остался один». Меня это выводит, возвращает, его нужно видеть, просматривать.

Участник: – Я вижу ситуацию консультации так. Контакт был, такой как нужно, когда было отключение – был резонанс с клиентом. А потом возникло давление – я должен быть хорошим консультантом, должен сохранять контакт с клиентом. У меня были такие ситуации – зеваю все время. Спрашиваю – что происходит, что скучно. Клиент говорит: «На самом деле мне эта тема не так важна». Он пытался время просидеть. Важно спросить, сделать явным, я зевала с этим клиентом – спросила – он ответил, и зевота прошла моментом. Значит о другом будем говорить важном. Это может быть и в жизни.

Участник: – Мое видение – консультант не выпадал, так случилось – это процесс. Я бы сказала так: «Ваши переживания настолько сильны, что меня так накрыло, что я как будто бы слух потеряла. У меня такое ощущение, что у меня включаются защитные силы организма. От страха, я это могу оценить, как страх. Как вы думаете, ваша подруга могла бы такое ощущать, что у нее подключаются защитные силы, или вы?» И это могло бы быть ответом на ее запрос, она могла бы зацепиться, сам процесс помогал бы найти ответ. Его бы нацелило это на мысль, что в человеке есть такие силы, которые на любой страх дадут отклик, сработает механизм – бежать, стоять, бороться.

Участник: – У меня такое было и не раз. Но это хороший знак – прийти на супервизию с таким случаем. Я со всеми соглашусь. Это для меня – переживание страха за клиента, для меня позиция консультанта не утрачена, нужно ее использовать в работе. Как бы я эту фразу сформулировала – что-то такое, что возможно страшно слышать мне, это страх для вас, как переживать. У меня был случай, вдруг дождь за окном пошел, и он меня вернул, когда я себя потеряла. Все, что происходит вокруг – меня возвращает. Я понимаю, что со мной, я называю это и использую в работе с клиентом. Происходило резонирование с клиентом, и это было использовано.

Ведущий: – Я поддержу группу. Случилась терапия, я вас поздравляю. Мы много говорили – консультация ориентирована на методику, на запрос. А терапия – на опыт. И опыт случился. И этот опыт можно использовать. Для вас это идея, чтобы двигаться дальше. Это страшно. Да, это так, потому что это личный опыт. Да. Поэтому страшно, в терапию очень страшно. Это факт. Но я не увидела, что утрачена позиция консультанта, увидела страх чего-то утратить. И восприятие чего-то нового как того, что утрачено. На самом деле я увидела, что позиция консультанта расширилась. Действительно, в чем позиция консультанта – контакт с собой, контакт с клиентом, контакт с процессом, контакт с внешним миром. Консультант последовательно переключается с одного вида контакта на другой, используя то, что он получает в этом контакте для исследования, либо для поддержки. И здесь вот Галя, то, что вы сказали – это было исследование. И действительно, если бы было видно, что есть ресурс, можно бы было предложить клиенту – вот это вот произошло, у меня вот это, а у вас может такое же? Мы можем пойти дальше. Но здесь еще важно свой ресурс, если как бы меня так вынесло, то я сама рискую, особенность терапии в том, что риск одинаков для консультанта и для клиента. И если есть контакт, есть поддержка – вы пойдете дальше. И в этом терапия, вы не знаете, что произойдет, но путь уже виден. Вот эта штука. Дальше вопрос – хотите? Клиент говорит, что нет, я пока не готов. Тогда поддержим, если пока не готов – значит доступа к ресурсу нет. Это здорово, что вы здесь со мной смогли поговорить вот об этой такой штуке, что даже меня тут накрыло, я представляю, что вы пережили. Ну и так далее. Это уже будет поддержка. А дальше, может быть на следующую или через следующую консультацию мы с вами сможем обратиться к этому. По моему мнению, это очень важная вещь в вашей душе и может именно она мешает, кажется лишней, не используется, вы ее боитесь. Мне всегда интересно, что клиенты запоминают, потом приходят и говорят – я готов об этом поговорить. Я думал, у меня не получается, будет здорово, если мы с вами с этим разберемся. На обсуждаемой консультации у меня возникло предположение, что пока есть страх использовать этот опыт. Стиль избегания явно в наличии. Только что-то показалось – тут же было отвергнуто. Со мной много тоже что происходит на консультации – я плачу иногда, кашляю очень много, много психосоматики. Мы находимся в такой работе, это и для врачей, и для психологов характерно, приходится с этим быть. Я вижу, что произошла революция, которая может быть для вас какой-то дверью в более глубокую работу, если вы осмелитесь ее открыть. И для меня будет радостно узнать об этом.

Заказчик: – Я понимаю, то, что было на супервизии и то, что вы сказали, для меня прояснило, то, что там было и вот эта вот дверь, про которую вы говорите, близко, взяться за ручку, познакомиться, это было для меня неизвестным, а сейчас группа мне помогла, с этим можно быть, спасибо вам большое.

Ведущий: – Группа, коротко – что получили.

Участник: – Для меня некоторое открытие, что я сам встречаюсь с терапией.

Участник: – Я благодарна за запрос, услышала, посмотрела со стороны, я все благодарна, я много поняла.

Участник: – Я чувствую вдохновение, этого не хватало, трудно с консультациями. Сейчас чувствую, что могу с этим справится.

Участник: – Я убедилась, что нужно присутствовать и процесс приведет в нужном направлении, нужно доверять клиенту, себе, процессу.

Участник: – Я благодарна за опыт, добавилось видение, объем увеличился, появилась уверенность в консультациях. Есть благодарность за поддержку в интересной работе. Это нужная, интересная работа с заботой о себе и о клиенте.

Ведущий: – Хочу подвести итог, один психолог говорил, что терапия – это пирожное, а не черный хлеб, чтобы оценить пирожное, не нужно голодать, нужно наесться. Еще одна вещь – важно в терапии быть в контакте с собственной силой и с собственной слабостью. Если я в контакте только с силой – я рискую быть психохирургом, а не психотерапевтом, если я в контакте только с собственной слабостью – тогда я беспомощен. Один наблюдатель за работой Роджерса писал: – Я наблюдал как Роджерс в процессе консультации становится все более и более слабым, все более и более ранимым, и чувствительным, тогда клиент обретает силу и уверенность, поэтому важно быть в контакте с собственной слабостью. Спасибо всем большое, мы завершили.

Глава 2
Концептуализация случая и супервизия в различных психотерапевтических подходах

2.1. Общие принципы концептуализации (формулировки) клинического случая

В настоящее время концептуализация психологических проблем клиента в терминах ведущей научной теории признается большинством специалистов в области психотерапии базовым навыком профессионального психолога-консультанта и психотерапевта для повседневной практической деятельности. Сперри и коллеги (1992) определяют формулировку случая как «процесс объединения информации о пациенте, чтобы определить связный паттерн, который помогает поставить диагноз, обеспечивает объяснение, делает возможным прогноз и подготавливает клинициста к терапевтической работе» (цитата по К.В. Ягнюк, 2009).

С точки зрения Денмэн (1994) формулировка случая является для клинициста способом организовать информацию о клиенте. «В том, как пациент говорит о своих чувствах, мыслях и поступках; в том, как он представляет себя, нередко бывают противоречия. Формулировка содержит структуру, позволяющую терапевту выявить противоречия и категоризовать важную, зачастую разрозненную информацию в достаточно связное видение пациента… Хорошая формулировка ухватывает сущность случая и свидетельствует о наличии теоретической основы и сензитивности к индивидуальным особенностям пациента» (цитата по К.В. Ягнюк, 2009).

Сим и коллеги (2005) выделили четыре функции концептуализации клинического случая.

1. Интегративная функция. Формулировка случая обобщает и связывает воедино выделяющиеся особенности клинической ситуации и быстро выделяет важные моменты, особенно для сложных случаев с несколькими проблемами. А сам процесс написания помогает специалисту организовать клинические данные и сфокусироваться на главном в каждой отдельной клинической ситуации.

2. Объяснительная функция. Формулировка случая способствует лучшему пониманию внутренних процессов индивида в его жизненной ситуации, характера развития расстройства и как оно влияет на пациента и на его социальную среду. Концептуализация случая объясняет взаимодействие между психологическими и непсихологическими факторами, включая нейробиологическую и соматическую уязвимость. Формулировка случая также побуждает терапевта осознавать то, как складываются терапевтические отношения, и какие трудности в них могут возникнуть.

3. Предписывающая функция. Хорошая формулировка случая оказывается заметно полезной для постановки реальных целей, выбора метода, стратегии и интервенций в психотерапии. Она направляет усилия клинициста в определённое русло.

4. Предсказывающая функция. Созданная в начале терапии концептуализация позволяет прогнозировать течение расстройства, а также ход и успешность психотерапии. Обращает внимание на необходимость сосредоточиться на некоторых вопросах, которые могут затормозить процесс психотерапии, например, на глубинных убеждениях и автоматических негативных мыслях. Формулировка случая позволяет предвидеть явления, препятствующие терапии, разные формы сопротивления такие как невыполнение домашнего задания, отыгрывание вовне и другие.

Концептуализация случая создается в начале психотерапии и переформулируется после получения новых данных. В действительности, окончательная концептуализация случая возникает только тогда, когда пациент завершает психотерапии и его цели полностью достигнуты.

Некоторые функции формулировки случая кажутся сходными с функциями диагноза. Однако есть и существенные различия. В таблице ниже сравнивается характеристики медицинского диагноза и формулировки случая (Ягнюк К.В., 2009).

Таблица № 1. Отличия формулировки случая от медицинского диагноза

Любой диагноз – это нахождение у пациента проявлений общих с другими случаями, формулировка выявляет и объясняет то уникальное, что присутствует у данного пациента. В идеале, диагноз, согласно DSM-IV, представляет собой нечто большее, будучи мультиосевым суммированием психиатрических синдромов, медицинской истории, личности, социальных и ситуационных факторов, однако в практической медицине редко столь всесторонне рассмотрение. В отличие от диагноза целью формулировка случая является соединение и объяснение наиболее важных факторов во внутренней психической и социальной жизни индивида.

Диагностика психического состояния проводится на основе сбора жалоб, истории болезни, анамнеза жизни и проведение инструментальных обследований. Эта информация позволяет выбрать диагноз, соответствующий диагностическим критериям в классификационных руководствах, таких как МКБ-10. Для создания формулировки случая клиницист использует дополнительные источники информации: важным представляется то, как пациент чувствует и реагирует в различных ситуациях, почему события следуют друг за другом и какой смысл это имеет для пациента. Кроме того, специалист использует опыт взаимодействия с пациентом в текущей беседе для сбора информации, например, характер взаимодействия психолога и пациента и чувства психолога в ходе и после беседы позволяют сделать выводы о характерных способах взаимодействия и реагирования на болезненные события.

В диагностических заключениях стараются избегать теоретических посылок. Формулировка случая изначально предполагает объяснение симптомов с определённых теоретических позиций. Поэтому для создания качественных формулировок важны не только клинический опыт, но и развитие навыков концептуализации и способности свободно ориентироваться в ведущих научных теориях.

В отличие от диагноза, который содержит информацию о типичном течении болезни, формулировка случая, принимает во внимание и те индивидуальные факторы, которые влияют на ожидаемый прогноз одного индивида в отличие от другого. Формулировка случая может меняться, если происходят неожиданные реакции в лечении, даже если диагноз пациента остается неизменным. Диагноз определяет лечение для медикаментозных и инструментальных методов, но для выбора психологических видов помощи специалисты опираются не на медицинский диагноз (он приносит мало пользы), а на индивидуальные характеристики пациента. Существуют реальные различия в том, как индивиды откликаются на различные методы психотерапии, поэтому такие, например, характеристики индивида как защитный стиль могут быть более важны для прогноза эффективности определенного метода психотерапии (Ягнюк К.В., 2009).

В настоящее время вследствие многообразия научных теорий на причины возникновения человеческих проблем существует несколько десятков способов концептуализировать клинический случай разработанных в рамках отдельных направлений психотерапии. Однако многие авторы (МакЛэйн с соав., 2004, Ягнюк К.В, 2009) считают, что необходим интегративный подход, именуемый биопсихосоциальная модель. И в настоящее время биопсихосоциальная модель является весьма распространённым способом синтеза информации о клиенте.

Цели и практические принципы формулировки случая

Елс и Ломбарт (2004) выделяют четыре основных цели формулировки случая, которые одновременно могут служить и принципами, которыми следует руководствоваться при её создании.

1. Формулировка призвана создать отчетливый портрет пациента, описать его в целом. Она должна опираться на современные научные знания о личности, развитии, психопатологии и межличностных отношениях.

2. Формулировка не должна быть длинной и содержащей второстепенную информацию, предпочтительны краткие описания, но достаточно всесторонние. Сложные формулировки затруднительно использовать в качестве практического руководства к лечению. Полезность – это ключевая цель.

3. При написании формулировки специалист должен сохранять баланс между наблюдением и умозаключением. Заключения, опирающиеся на наблюдения обычно более эффективны для психотерапии и более надежны, чем те, что содержат глубокие гипотезы без достаточного обоснования. Хорошая формулировка тесно связана с наблюдаемыми фактами, но заглядывают по ту сторону наблюдений с целью понять их смысл.

4. Клиницист, который создает концептуализацию случая, должен сохранять объективность и помнить о риске бессознательно спроецировать, и приписать собственные психологические потребности, черты и проблемы пациентам. Формулировка случая должна быть о пациенте, а не о терапевте.

С практической точки зрения формулировка должна быть создана на раннем этапе психотерапии, типично после одной или двух сессий и определенно после пяти сессий. Её оформляют письменно, и пересматривается по мере необходимости в процессе терапии.

Существуют разные мнения по поводу того, надо ли сообщать пациенту формулировку. Некоторые авторы рекомендуют полностью разделять формулировку с пациентом, чтобы это сообщение выступало в качестве явного центрального события, направляющего терапию. Другие предлагают не сообщать о своих гипотезах пациенту и считают, что более терапевтично скорее способствовать тому, чтобы он самостоятельно пришел к выводам формулировки. Наконец есть специалисты, которые занимают промежуточную позицию по этому вопросу. Они рекомендуют выбирать отдельные части формулировки и доносить их до пациента в подходящее время, когда он оказывается готов их воспринимать.

Общие категории формулировки случая

Елс, Кенджелик и Лукас (1998) разработали мультитеоретическую систему и назвали её «Метод кодирования содержания формулировки случая» (МКСФС). МКСФС согласуется с медицинской моделью лечения психических расстройств и может выступать в качестве стратегии, направляющей лечение и как структура, облегчающая понимание и эмпатию специалиста.

Авторы предлагают опираться на четыре общих категории информации, присутствующих в большинстве способов концептуализации случая:

1. Симптомы и проблемы

2. Ускоряющие (precipitating) стрессоры

3. Предрасполагающие жизненные события

4. Механизм, который связывает предшествующие категории и предлагает объяснение влияние ускоряющих и сохраняющих проблемы индивидуума факторов.

Симптомы и проблемы

Первый общий фактор – определение признаков, симптомов и других явлений, которые могут быть клинически важны и которые могут быть очевидны клиницисту, но не всегда пациенту. Некоторые клинические симптомы пациента не рассматриваются им как симптомы, говоря психоаналитическим языком, они эгосинтонны, то есть воспринимаются как присущие особенностям индивидуального реагирования и характера. Их необходимо выявлять специально в клиническом интервью.

Ускоряющие стрессоры

Это ситуации, которые в которых возникают настоящие симптомы или обостряются ранее существующие проблемы так, что они принимают уровень клинических расстройств.

Предрасполагающие жизненные события

Это психотравмирующие события и стрессоры, происходившие в прошлом в жизни человека, и они создали психологическую и психическую уязвимость к возникновению симптомов. Предрасполагающие жизненные события можно разделить на три категории: ранняя жизнь (детство и подростковый возраст), прошлая взрослая жизнь и недавняя взрослая жизнь (2 года до обращения за помощью).

Механизм, в котором делается заключение

Этот наиболее важный фактор представляет собой попытку связать и объяснить информацию предшествующих трех категорий. Данный механизм – это гипотеза клинициста о причине текущих трудностей пациента. Существуют три основных категории этого механизма: психологический, биологический и социокультурный. Психологические механизмы могут включать в себя ядерный конфликт; набор дисфункциональных мыслей, убеждений или схем; навыки; проблематичные аспекты или черты Я; проблематичные аспекты в отношениях с другими; защитные механизмы; проблемы с аффективной регуляцией. Биологические механизмы отсылают к генетическим и приобретенным состояниям, которые обуславливают или вносят вклад в проблемы пациента, например, генетическая предрасположенность к депрессии. Социокультурные механизмы – это такие факторы как национальность, социоэкономический статус, религиозные верования, отсутствие социальной поддержки.

В таблице № 2 проведен сравнительный анализ взглядов на причины возникновения проблем с точки зрения различных моделей психотерапии и медицинской модели (Коттлер Дж., Браун Р., 2001).

Модель специфичной ориентации

Модель специфичной ориентации соответствует теории и методологии какого-либо отдельного направления или школы психотерапии. Она требует, чтобы супервизор не только обучался, но и практиковал в русле данного направления/школы и прошел соответствующую супервизорскую подготовку, подтвержденную сертификатом (Кулаков С.А., 2004). В последующих параграфах будут приведены особенности супервизии в разных (специфических) психотерапевтических моделях.

Таблица № 2. Сравнительный анализ различных моделей концептуализации проблем