Текст книги "Психологическая супервизия"

2.2. Концептуализация в психодинамическом подходе и особенности супервизии

В психодинимаческом подходе существует несколько способов формулировки случая в зависимости от концептуальной основы. В данном разделе представлены три модели формулировки случая с ориентацией на психодинамику. Эти модели во многом схожи и различаются лишь акцентами, которые делаются на том или ином аспекте развития психопатологии. Это 1) эго-психологическая модель 2) модель психологии самости и 3) модель объектных отношений. Во всех них центральным является понятие динамической бессознательной психической активности; то есть, предполагается, что человеческое поведение постоянно испытывает влияние со стороны бессознательных мыслей, желаний и ментальных репрезентаций. В этих трёх моделях также предполагается, что формирование и созревание психологических функций проходят через последовательные стадии развития, каждая из которых имеет свои особые слабые места и задачи. Нарушения, фиксации и регрессии, возникающие на различных стадиях, будут сказываться на последующем развитии. То есть все эти модели основаны на идеи, что каждый индивидуум живёт внутренней душевной жизнью, которая важна для понимания его внешней жизни, и что каждая из них является продуктом его личной истории (С. Пери, А.М. Купер, Р. Мичелс, 2009).

Структура формулировки

С. Пери, А.М. Купер, Р. Мичелс (2009) предлагают составлять формулировку случая относительно коротко (500750 слов) и составлять из четырёх частей: 1) обзор (или суммирование) случая, описание текущих проблем пациента и помещение их в контекст текущей жизненной ситуации пациента и его истории развития; 2) описание нединамических факторов, которые могут вносить свой вклад в психиатрическое расстройство; 3) психодинамическое объяснение центральных конфликтов, описывающее их роль в текущей ситуации и их генетические источники в истории развития; и 4) прогноз того, какое предположительное влияние эти конфликты будут оказывать на лечение и терапевтические отношения.

Часть 1: Обзор. В первом абзаце излагается то, почему данный конкретный пациент со своим диагнозом и характерными для него проблемами появился именно в данный момент. Без лишней информации, в нём кратко описывается пациент, выделяющиеся события, степень и качество межличностных отношений, наиболее заметные предрасполагающие особенности прошлой истории, а также те выдающиеся поведенческие проявления, попытка психодинамически объяснить которые будет предпринята в данной формулировке. Данный обзор направлен не на то, чтобы суммировать весь случай полностью, но, скорее, на то, чтобы осветить клиническую ситуацию, которой посвящена формулировка.

Часть 2: Описание нединамических факторов. После того как были внимательно выделены существенные особенности случая, во втором абзаце указываются такие нединамические факторы, возможно, внесшие свой вклад в психиатрическое расстройство, как генетическая предрасположенность, умственная отсталость, социальная депривация, непреодолимая травма, а также наркотики или какие-либо заболевания, оказывающие влияние на мозг.

Часть 3: Психодинамическое объяснение центральных конфликтов. Если первая часть психодинамической формулировки выглядит как прояснение (синтетическая интеграция доступных данных), третья часть больше похожа на интерпретацию (интегративный вывод, основанный на психоаналитических принципах, учитывающих бессознательные фантазии и мотивы). Как и в клинической ситуации, эта интерпретация неизбежно является предположительной, это гипотеза, которая будет проверяться и дополняться. Эта интерпретация является, прежде всего, руководством для терапевта; в большинстве случаев она отличается от того, что будет сказано пациенту.

В клиническом плане данный раздел формулировки будет наиболее полезным, если в нём не предпринимается попытка объяснить самыми разными способами слишком многое, а, наоборот, если в нём сосредоточиться на центральных конфликтах и использовать психодинамические моделипрототипы для объяснения того, как эти конфликты разрешаются.

Идентификация центральных конфликтов требует обоснования. Целью является поиск небольшого количества проблем, которые проходят через всю историю болезни пациента, и которые можно проследить назад через его личную историю, после чего объяснить, в чём попытки пациента разрешить эти центральные конфликты были неадаптивными (вызывающими симптомы патологии характера) и адаптивными (характеризующими его основной стиль получения удовольствия, достижения продуктивности и поддержания личных отношений). Конфликты противопоставляют сознательные и бессознательные мотивы и желания; центральный конфликт является повторяющимся, связывает и объясняет несколько важных способов поведения, и обычно включает в себя элементы, скрытые от сознания пациента. После идентификации центральных конфликтов и тем, они формулируются психодинамически.

В эго-психологической модели подчёркивается центральная роль адаптивных усилий эго как в ходе развития, так и в терапии. Поведение, опосредованное эго, рассматривается как защитный компромисс между 1) желаниями и импульсами; 2) совестью, самонаблюдением и критикой; и 3) возможностями и требованиями реальности. Эффективные функции эго обеспечивают адекватную задержку между настойчивыми желаниями и действиями и защищает индивидуума от чрезмерной тревоги или депрессии, обеспечивая при этом защиту, получение удовольствия и эффективность действий. Динамическая формулировка, в котором используется эта модель, будет описывать природу бессознательных желаний, бессознательных страхов, характерных защит и проистекающих паттернов сдерживания, симптомов и черт характера, прослеживая каждую из них через всю жизнь индивидуума. В эго-психологической модели особое внимание уделяется дериватам запрещённых сексуальных и агрессивных устремлений, их разрешению в эдиповой фазе и сохраняющимся остаточным интрапсихическим конфликтам и защитным компромиссам, которые определяют характер и симптомы. В этой модели меньшее внимание уделяется межличностным проблемам и самым ранним, доэдиповым влияниям на развитие.

В модели психологии самости постулируется психологическая структура, самость, которая развивается в сторону реализации целей, являющихся как врождёнными, так и усвоенными в результате обучения. Можно указать два обширных класса этих целей: первый включает в себя амбиции индивидуума, второй – его идеалы. Нормальное развитие предполагает грандиозную идеализацию ребёнком себя и других, эксгибиционистское выражение устремлений и амбиций, а также эмпатическую отзывчивость родителей и других на эти потребности. В этих условиях, разворачивание умений и талантов и интернализация эмпатических объектов будет приводить к развитию выносливой самости и способностей к творчеству, радости и продолжительным эмпатическим отношениям. В этой модели генетические формулировки будут прослеживать характерные проблемы до специфических эмпатических сбоев в окружении ребёнка, которые нарушили и задержали развитие самости и способность поддерживать объектные связи. В формулировке будет также описываться то, как индивидуум защитно компенсировал эти сбои развития самости, и будет предлагаться терапевтическая стратегия, необходимая для поддержки возобновления развития самости, остановившегося в прошлом, подчёркивая особые трансферентные потребности пациента. Модель психологии самости особенно полезна для описания нарциссических трудностей, имеющихся у многих типов пациентов (не только с нарциссической личностной патологией); при этом модель не даёт ясного представления об интрапсихической структуре и менее полезна для описания повторяющихся симптомов, которые проистекают из конфликтов между совестью и сексуально-агрессивными желаниями.

Модель объектных отношений представляет психические структуры развивающимися в ходе конструирования ребёнком внутренних репрезентаций себя и других. Эти репрезентации простираются от примитивных и фантастических до относительно реалистичных; они ассоциируются с широко варьирующими аффектами (напр., гнев, печаль, чувства защищённости, страха, удовольствия), а также с различными желаниями и фантазиями (напр., секса, контроля или пожирания других и себя и другими). Развивающийся ребёнок борется с противоречивыми репрезентациями и чувствами к себе и другим, стремясь к расщеплению хороших и плохих образов в различных репрезентациях. На этом раннем уровне развития может казаться, что есть две разных матери, – например, хорошая, удовлетворяющая и плохая, фрустрирующая. У более зрелого индивидуума эти образы интегрируются в согласованные репрезентации себя и других с множеством сложных качеств, отбираемых и формируемых, отчасти чтобы помогать поддерживать оптимальный уровень самоуважения, выносимости аффектов и удовлетворения желаний. Используя эту модель, психодинамическая формулировка фокусируется на природе репрезентаций себя и объектов и на наиболее бросающихся в глаза конфликтах между ними. Особое внимание уделяется сбоям в развитии при интеграции различных частичных и противоречивых репрезентаций себя и других, а также смещению и ложному приписыванию аспектов себя или других.

Часть 4: Прогноз развития терапевтической ситуации. Эта последняя часть формулировки связана с прогнозами, но предсказывается в ней не столько развитие расстройства пациента в целом, сколько обращает внимание на то, какое значение пациент будет придавать лечению, и как он будет его использовать. Особый акцент делается на понимании вероятных реакций переноса (как позитивного, так и негативного), а также на формах и стилях сопротивления. Формулирование этого прогноза будет связано с психодинамической моделью, использованной в предыдущем разделе.

Например, эго-психологическая модель может подчёркивать то, какие специфические сильные и слабые стороны эго пациент привносит в терапевтическую ситуацию, и какие защитные механизмы, по-видимому, должны доминировать при столкновении пациента с центральными конфликтами. Модель психологии самости будет подчёркивать роль эмпатической отзывчивости терапевта и анализ эмпатических сбоев в процессе формирования новых внутренних структур самости – например, потребность пациента идеализировать себя или терапевта, или – в другой момент – восприятие терапевта не иначе как источник восхищения его эксгибиционистскими стараниями. Наконец, модель объектных отношений будет подчёркивать то, какие внутренние репрезентации себя и других, вероятнее всего должны активироваться и, возможно, разыгрываться в терапевтической ситуации. Все три модели предлагают возможные паттерны переноса и сопротивления и служат важным руководством для терапевта.

Пример описания клинического случая (психотерапевт Балашова С. В.)

Женщина Н. 46 лет обратилась с жалобами на тревогу и приступы кашля, сопровождающиеся затруднением при дыхании.

По образованию инженер, но работает не по специальности в районной городской больнице в администрации заместителем главного врача по экономической части последние 15 лет. В разводе более 20 лет, живет одна. Дочь 24 года замужем, внучке 4 года. Семья дочери живет отдельно, в областном центре.

Самые близкие отношения в настоящем с дочерью и внучкой: часто бывает у них, помогает дочери деньгами, принимает активное в уходе за внучкой. Тревожится за их благополучие. Долговременные партнерские отношения отсутствуют, однако мечтает выйти замуж за обеспеченного и культурно развитого мужчину, чтобы можно было не работать. Но такого мужчины в её окружении нет, поэтому периодически возникают связи с мужчинами без взаимных обязательств и привязанности. Последний партнер не понимал её стремлений к культурной жизни и эстетике (посещение театров, выставок изобразительного искусства и т. д.). Имеет достаточно большое количество социальных контактов и приятельских отношений с людьми, большей частью сотрудниками по работе. Любит большие компании и веселые праздники. Поддерживает отношения со старшей сестрой, которая живет много лет в браке в крупном городе, общаются большей частью по скайпу, сестра дает советы по поводу её отношений с мужчинами.

Из анамнеза известно, что отец и мать ныне покойные, также жили в этом городе, где до сих пор живет Н., мать работала в той же больнице акушеркой. В детстве была сильно привязана к матери, часто чувствовала, что ей не хватает материнского присутствия, мать много работала в больнице. Отношения с отцом были дистанцированные, он предоставлял ей свободу заниматься своими делами. Когда мать с отцом были дома вместе испытывала негативные чувства из-за ссор и конфликтов возникающих между ними. Ссоры затевал в основном отец, так как постоянно ревновал мать. Н. часто слышала те обидные и оскорбительные выражения, которые отец кричал в адрес матери. Та всё отрицала, терпеливо его увещевала, просила говорить тише «чтобы дети не услышали». Старшая сестра (на 10 лет старше) часто уходила из дома гулять, а потом уехала учиться в другой город. Поэтому помнит больше те времена, когда жила с родителями одна. Вспоминает те моменты, когда отца не было, и они были с матерью вдвоем, как самые счастливые в своем детстве. «Было тихо и светло, когда мама была дома». Н. мечтала, что отец куда-нибудь уедет, и они с матерью будут жить вдвоем.

После школы уехала учиться в областной центр. На последнем курсе вышла замуж за своего однокурсника, переехала жить к его родителям, вскоре родилась дочь. Однако родителям мужа она не нравилась, мать мужа часто придиралась к ней, высказывала всяческие претензии. Н. не вступала в конфликты, только жаловалась мужу. Он не вступался за неё. Когда терпение закончилось, Н. забрала дочь и свои вещи и молча уехала к родственникам. Ждала, что муж попросит её вернуться, но так и не дождалась. Сама оформила развод. Муж не интересовался дочерью, алиментов не выплачивал, скрывался. Со слов Н. его в этом поддерживали родственники. Вернулась в родной город с ребенком к родителям, которые всячески помогали растить дочь. Устроилась в больницу, освоила экономическую часть, продвигалась по карьерной лестнице. Н. активно участвовала в жизни сотрудников, любила устраивать шумные праздники, просто и легко заводила дружеские отношения. Замуж не стремилась. Лишь последние 5 лет, после смерти сначала отца, затем матери, а также замужества дочери стала чувствовать неудовлетворенность своей жизнью. Надоели «шумные компании», праздники и веселье, появилось стремление к уединению. Работа тоже перестала быть интересной, однако устраивает как источник дохода. Стала задумываться о том, чтобы выйти замуж.

Во время беседы с психотерапевтом держится дружелюбно, быстро и легко идет на контакт, достаточно просто переходит от формальных отношений к неформальным. О себе говорит искренне и откровенно, однако избегает обсуждать настоящие отношения с мужчиной, говорит лишь он реагирует критически-язвительно на её проекты и мечты. Называет своих друзей и приятелей, с шумными увеселениями – «базар», словно стыдится таких отношений. Зачастую шутит по поводу некоторых серьезных проблем, например ухудшения своего здоровья последние пять лет и нарастания тревоги. Осознает чрезмерность своей тревоги, пытается справиться с ней самостоятельно посредством приема противотревожных препаратов. О психологической помощи явно не просит, но с оживлением принимает предложение пройти психотерапию, чтобы разобраться в своей тревоге. Астматические приступы считает обусловленными преимущественно физическими причинами, хотя не исключает психосоматические факторы.

Контрперенос – эмпатия, сочувствие к тому, что за внешней самостоятельностью, позитивным дружелюбием и коммуникабельностью угадывается одиночество и неудовлетворенность своей жизнью.

Эго-психологическая модель. Центральный конфликт Натальи лежит между бессознательным желанием отношений любви и привязанности и бессознательным страхом перед агрессивным подавлением со стороны объекта привязанности. Всякий раз, когда проявляя желание близости и встречая ответную реакцию, она начинает бояться быть подавленной властью другого человека и попасть в зависимость от него и дистанцируется от партнера, переходя на поверхностно дружеский стиль взаимодействия. И наоборот, когда сталкивается с прямыми властными указаниями, испытывает страх перед собственными агрессивными импульсами, старается быть мягкой и доброжелательной, испытывая при этом обиду и разочарование. В детстве мать её оставляла ради работы, фрустрируя, таким образом, потребность в любви и привязанности. Она испытывала гнев, но боялась его выражать из-за боязни потерять любовь матери. В эдипальный период, когда возникали первые сексуальные желания и отец как объект любви, она сталкивалась с дистанцированием от неё отца, что также вызывало гнев, который также не выражался из-за боязни наказания со стороны отца. В школьном возрасте будучи свидетелем сцен ревности отца в адрес матери чувствовала гнев на отца ещё больше, переживала конкурентные чувства к отцу за любовь матери, отце лишал её любви матери, которой и так было недостаточно.

Модель психологии самости. Центральная проблема Натальи включает в себя её низкую самооценку и, как результат, потребность непрерывно получать одобрение со стороны других людей, наряду с неспособностью мирится с ограничениями – ни с чужими (вызывая неодобрение со стороны других людей), ни своими (что снижает значимость одобрения с их стороны, когда оно возникает). По-видимому, в детстве ее мягкая, но часто отсутствующая мать и ревнивый отец были настолько поглощены собой и своими проблемами, что были не в состоянии эмпатически реагировать на её возрастные стремления. В то же время, мать нарциссически связывала со своей дочерью надежды на то, что её достижения и самостоятельность, компенсируют её неудачи в самореализации. Всю свою жизнь Наталья стремилась получить одобрение и самостоятельность, однако из-за неудач в личной жизни вынуждена была пользоваться помощью матери и отца. Она развила дружелюбно-миролюбивый фасад – ложную самость – которая пыталась приспосабливаться к потребностям другого человека. Кроме того, обладая интернализированными материнскими грандиозными ожиданиями (призванными восстановить её и компенсировать ощущение родителями своей недостаточности), она не могла считаться недостатками и слабостями мужчин или своими собственными (напр., физическое заболевание, старение, отсутствие профессионального роста). Непонимание нынешним партнером её устремлений нанесло урон его ощущению себя, которое уже было ослаблено и пробудило ранние эмпатические неудачи и нереализованные амбиции. Страх утраты самоуважения из-за того, что она связывает себя с «неподходящими» мужчинами, внёс свой вклад в текущую тревогу.

Модель объектных отношений. Центральной проблемой Н. является её неспособность выстраивать близкие партнерские отношения. Фигуры мужчин либо идеализируются (есть какой-то идеальный мужчина богатый, самостоятельный, развитый в культурном смысле где-то в другом городе), а мужчины в близком окружении обесцениваются. Инфантильные объектные отношения характеризовались идеализацией материнской фигуры, добрая, позитивная, любящая, терпеливая мать («хороший» объект) и обесцениванием отцовской фигуры, гневливый, требовательный, эгоистичный, дистантный отец («плохой» объект). Н. вытесняла свой гнев на отца из-за его дистанцированности и в связи с его гневными придирками к матери, затеванием ссор в доме, словно он отнимал у неё любящую мать, которой было для неё явно недостаточно (внутренний объект «гневающийся ребенок»). Старалась быть хорошей с матерью, радовать её успехами, чтобы получить её любовь (внутренний объект «нуждающийся в любви ребенок»). В целом разочарование в родительской паре, оказавшейся не состоятельной в отношении продуктивного разрешения конфликтов и толерантности к индивидуальным различиям. Обесценивание супружеских партнерских отношений для себя. Идеализация личной индивидуальной свободы. Неспособность интегрировать различия и как-то обходится с ними.

Таким образом, центральный конфликт между «хорошими» и «плохими» репрезентациями самой себя и других, которые расщеплены. Н. проецирует на мужчин свою «плохую» самость, обесценивая их. Выбирает для отношений «слабых» мужчин, которые не будут ограничивать её свободу, предъявлять требований, а затем испытывает разочарование из-за их «слабости» и обесценивает. Так произошло с бывшим мужем. Идеальная фигура обеспеченного мужчины, выйдя замуж за которого она сможет не работать – это проекция идеальной родительской фигуры (материнской фигуры), сохранение зависимости от этого «внутреннего объекта». Внутренний «нуждающийся в любви ребенок» проецируется на дочь и внучку, старается быть идеальной помогающей матерью для них, «хорошая самость». «Хорошая самость» проявляется также в её преданности месту работы и городу, в котором живет, как заместителям «хорошего» материнской объекта.

Точкой максимальной боли является блокирование агрессивных чувств при обнаружении различий с партнером, гнев не выражается, а подавляется. Страх оказаться «плохой» (требовательной, конфликтной). Различия не проясняются, а замалчиваются, требование к себе терпеть другого.

Для избегания боли используется уход из близких отношений и формирование поверхностных, приятельских отношений с лицами обоего пола, основанных на веселом времяпрепровождении, которые являются, по сути, суррогатом близких отношений. Свободные отношения необходимы для того, чтобы заглушить внутреннее чувство пустоты, одиночества и детскую зависимость.

Терапевтические отношения. В отношениях с психотерапевтом сначала развивается позитивный перенос, однако избегает обсуждения тем настоящих отношений с мужчинами, охотно обсуждает только прошлые отношения и желание найти своего идеального мужчину для замужества. Посещает психотерапевта не регулярно, а по мере того, когда появляется возможность приехать в областной центр по работе или к дочери с внучкой. После 9 встреч прерывает терапевтические отношения без предупреждения. На последних трёх сессиях обсуждалась возможность её переезда из районного города в областной центр или другой более крупный город, изменить деятельность и найти новое более интересное окружение. Таким образом, в терапевтических отношениях повторяется характерный паттерн – уходить из отношений, как только в них возникают небезопасные чувства привязанности.

Супервизия в психоаналитической психотерапии

В настоящее время к элементам аналитической подготовки относится личностный анализ, посещение семинаров и анализ пациентов под руководством супервизора. В историческом контексте для обучения психоанализу З. Фрейд (1969) считал более важным прохождение личностного анализа кандидатом в психоаналитики и не допускал, что новичок может чему-то научится, просто осуждая возникающие проблемы с коллегами. На начальном этапе развития психоанализа было обычным сочетать личностный анализ с супервизией. Вплоть до 1920 годов существовало правило, основанное на примере Венгерского психоаналитического общества, в соответствии с которым психоаналитик обучающегося являлся в то же время его супервизором. Однако в Вене и Берлине было принято решение разделить роли аналитика и супервизора между двумя людьми, профессионалами в психоанализе. В настоящее время это разделение принято большинством профессиональных аналитических сообществ, хотя до сих пор существуют приверженцы модели соединения анализа и супервизии. Такое решение аналитических обществ продиктовано необходимостью разделения ответственности супервизоров и аналитиков. Позиция супервизора предполагает обдумывание эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, а не инфантильного переноса супервизируемого терапевта на супервизора. В свою очередь личный аналитик может отказаться рассматривать содержание аналитических сессий с пациентами своего подопечного, за исключением тех случаев, когда пациент затрагивает слишком сильно личные чувства аналитика-практиканта.

Отношения в супервизии отличаются от отношений в аналитической психотерапии и представляют собой отношения между двумя взрослыми коллегами, в которых не исследуются переносы и не предполагается, что будет происходить регрессия (Frijling-Schreuder, 1970). Отношения полезны для обоих участников: супервизант развивает свои навыки к анализу, а супервизор может прояснять и углублять свои мысли. Обучение в супервизии происходит большей частью через передачу переживаний и эмоций, а не знаний. Целью обучения является развитие своего собственного стиля в процессе приобретения профессии психоаналитика. Основой такого подхода в обучении является создание благоприятной обстановки, спокойной и доверительной. Необходимо создавать такие условия, чтобы обучающиеся могли вести себя активно, задавать вопросы, иногда не соглашаться или выражать непонимание, говорить о своих «ошибках».

Однако, несмотря на то, что отношения в супервизии отличаются от отношений в анализе наличием более сознательных, взрослых позиций обоих участников, есть также и сходства. Супервизорское пространство – это отдельное пространство для двух людей для того, чтобы они могли размышлять над бессознательными процессами, которые протекают не только в супервизионном помещении, но и в том месте, где супервизируемый терапевт проводит анализ своего пациента (Б. Уортон, 2006). «Супервизор моделирует способы вслушивания и обдумывания, получая информацию посредством аналитической установки, вопросов и безоценочных размышлений, предполагающих способность находится в состоянии отсутствия знания, навязывания преждевременных шаблонов и ожиданий того, что бессознательные содержания примут определённую форму. Ожидание основано на вере в то, что наши слова и поступки имеют смысл, который проясниться с течением времени. Такое моделирование является важным элементом аналитической подготовки. Оно позволяет супервизируемому с помощью идентификации с супервизором развивать собственную способность чтения между строк и слушания «третьим ухом». Знание и опыт супервизора позволяют контейнировать тревогу супервизируемого с тем, чтобы тот приступил к размышлениям» (Б. Уортон, 2006. цитата по «Супервизия супервизора. Практика в поисках теории» / под ред. Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. М. – с.135).

На межличностном уровне супервизия представляет собой внешний диалог между двумя людьми, супервизором и супервизируемым. Со временем этот внешний диалог становится менее значимым и может полностью прекратится до момента формирования «внутреннего супервизора» (Кейсмент П., 1985).

С точки зрения Б. Уортон (2006) супервизорское пространство, как внешнее, так и внутреннее, должно иметь четко очерченные границы, которые защищают от лишних вторжений или навязываний. Границы могут открываться для получения чего-то нового, удивительного или ранее незамеченного, но они закрываются в периоды внутреннего кризиса, когда следует вернутся к решению своей задачи, помощи супервизируемому терапевту как можно лучше ответить на потребности его пациента. Супервизорское пространство, таким образом, рассматривается как надлежащим образом ограниченный контейнер, который можно открывать и закрывать по мере необходимости.