Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

Кроме тех, что основаны на групповых теориях различных психологических школ и направлений, есть и такие принципы и стратегии, которые можно назвать общими, то есть едиными для всех. За исключением логики и здравого смысла они не имеют никаких иных предпосылок, оказываясь, тем не менее, равнозначными со всеми остальными. Легко можно заметить и то, что все эти общие принципы взаимосвязаны и даже плавно проистекают один из другого.

«Целое важнее его части». При выборе упражнений, в ходе беседы, и вообще, в каждый момент ведущему следует помнить, что интересы всей группы важнее, чем одного отдельно взятого пациента. Всегда, когда есть выбор между тем, что будет интересным или полезным большинству участников, и тем, что окажется полезным лишь одному или нескольким из них, следует отдавать предпочтение группе в целом.

Конечно, встречаются и исключения. Само собой, что иногда вопросы, проблемы и запрос одного пациента столь распространены, что ведущему выгоднее оказать содействие в их решении, что бы и остальные участники получили опыт совладания с подобной ситуацией. Бывает и так, что предъявленная пациентом проблема действительно очень серьёзна и требует от специалиста оперативного вмешательства, минуя интересы большинства.

Самым естественным образом из принципа о важности целого в сравнении с частным выводится принцип, согласно которому не следует уходить далеко от намеченных целей и задач, стоящих перед группой.

«Держаться основных целей и задач». В тех случаях, когда группа уходит далеко от намеченного курса, от уже сформированных целей и задач, отвлекается на посторонние, второстепенные темы, ведущему рекомендуется вернуть беседу в рабочее русло. Ирвин Ялом предлагает сделать это с помощью таких слов: «Я понимаю, что тема нашей текущей беседы чрезвычайно важна для некоторых присутствующих. Но у меня так же есть стойкое ощущение, что это – не лучший способ использовать наши возможности. Занятия в группе смогут гораздо больше помочь нам, если мы сосредоточимся на чувствах, которые испытываем по поводу отношений и общения с другими, и я думаю, что было бы лучше, если бы мы смогли перейти к…».

«От общего к частному» и «От частного к общему». Эти два принципа, сошедшиеся в единый комплекс рекомендаций, учитывают и напрямую продолжают предыдущие. Они говорят о том, что для достижения максимального эффекта во всех своих действиях ведущий обязан чередовать внимание между группой и отдельными пациентами, экстраполируя опыт одного участника на остальных и наоборот.

Например, высказав какое-либо общее правило, сделав какой-то обобщающий вывод и так далее, важно привести частные примеры, желательно согласующиеся с происходившим в группе и с жизненным опытом отдельных её участников, возможно, непосредственно к ним обращаясь. А приведя частный пример или решив личный вопрос пациента следует немедленно обратиться ко всей группе, сделав конкретный опыт одного человека понятным и полезным для каждого. Здесь, кстати, могут оказаться полезными вопросы и прямые указания участникам на то новое, что они могут для себя почерпнуть из ситуации и, вообще, на то, какие ценные выводы можно сделать благодаря примерам других участников.

В ходе работы специалист одновременно уделяет равное внимание каждому пациенту в отдельности, взаимодействию пациентов, явным и скрытым общегрупповым процессам, ситуациям имеющим место за пределами групповых сессий и собственному состоянию.

В случае, если количество участников группы позволяет уделить время формированию и проработке индивидуальных запросов, это может оказаться одним из центральных психокоррекционных моментов. В зависимости от запроса специалист предлагает пациенту конкретные рекомендации, советы, вырабатывает чёткий план действий.

Даже само обобщение своих трудностей и выделение среди них ключевых тем, постановка целей и задач уже более чем терапевтичны. Неоднократное же прояснение своих трудностей в ходе психокоррекционных процедур и повторный пересказ своей жизненной ситуации при знакомстве с новыми участниками, которые через какое-то время вводятся в группу, обладает десенсибилизирующим эффектом.

Кроме этого можно предложить пациенту озвучить позитивные, положительные аспекты своей жизни, имеющие место вследствие появившихся трудностей или из-за тех личностных особенностей, которые пациента не устраивают и от которых он желал бы избавиться. Поначалу это может удивлять человека, но позитивное обязательно найдётся.

Пример: Одна из пациенток, которая жаловалась на свою медлительность и постоянную болезнь ног, имевшиеся в результате возрастных изменений, под руководством ведущего вдруг поняла, что благодаря этому заболеванию начала вести более размеренный и спокойный образ жизни, научилась вышивать, дети стали чаще доверять ей сидеть с внуками и так далее. Это облегчило её душевное состояние, придало смирение, обеспечило принятие факта своей возрастной болезни.

В определённый момент общения в группе пациент проявляет те трудности, которые оказались озвученными в запросе. Специалист обязан указывать пациенту на это и помогать в обращении к новым вариантам поведения, напоминать рекомендации и так далее. Например, если в запросе пациента прозвучало желание избавиться от привычки постоянно избегать трудности, а через одну или две встречи заявляет, что собирается покинуть группу, то специалист может этим воспользоваться, указав, что пациент лишь повторяет свою обычную стратегию и наилучшим решением для него сейчас будет остаться и продолжить работу, несмотря на возникшие затруднения и нежелание их преодолевать.

В тех же случаях, когда количество участников, или их изначально слабая активность не позволяют работать с индивидуальными запросами непосредственно, то следует больше внимания уделять вопросам, появляющимся в ходе каких-либо обсуждений.

Кроме трудностей, которые были заявлены пациентом, у него наверняка будут иметься и некоторые другие, которые, возможно, даже им не осознаются, но непосредственно наблюдаются в моменты общения в группе и за её пределами. Когда таковые обнаруживаются, специалист для себя их отмечает, что бы в подходящий момент рассказать о них пациенту, указав на взаимосвязь этих трудностей с его симптомами, жизненными трудностями и так далее.

В подходящий момент ведущему также желательно обсудить общие рекомендации по стратегии решения различных проблем.22
  См. Приложение №7.


[Закрыть]

Стоит постоянно справляться у пациента о его ощущениях с помощью таких вопросов: «Хотите ли вы продолжать эту тему?… Не слишком ли я на вас давлю? Не лучше ли нам остановиться – или вы предпочли бы продолжить разговор на эту тему?… Какие я могу задать вопросы, которые помогли бы вам раскрыться?». Это передаёт контроль над действием в руки пациента.

Ведущий в меньшей степени и крайне осмотрительно должен комментировать вслух невербальное поведение пациента, так как последний начинает ощущать себя объектом наблюдения, что лишает его чувства значимости и поддержки со стороны ведущего. Однако, следуя за предположением, что внешнее – это отражение внутреннего, и если изменить внешнее, то внутреннее так же поменяется, периодически можно всё-таки указывать пациентам на то, что их внешнее поведение требует коррекции. Например, часто у застенчивых людей, изъявляющих на группе желание стать более уверенными в себе, имеется согбенная осанка, тихий, словно извиняющийся, голос и опущенные вниз глаза во время беседы. Ведущий, может указать такому человеку на то, что внешнее иногда определяет внутреннее и попросить хотя бы пока находится в группе следить за своей осанкой, громкостью речи и поддержкой контакта глаз во время разговора, каждый раз исправляясь, как только обнаруживает, что опять ушёл в привычное поведение. Сам ведущий в дальнейшем тоже следит за этими внешними проявлениями пациента и не забывает время от времени напоминать о даденных пациенту рекомендациях.

Отношения между пациентами – один из важнейших факторов, определяющих результат работы группы и эффективность психотерапевтических мероприятий. Фокусируясь на взаимоотношениях в среде пациентов, стационарная психологическая группа увеличивает ту помощь, которую они получают друг от друга, вместо того, чтобы оставлять на волю случая развитие конструктивных взаимоотношений между ними. Группа уменьшает количество конфликтов между пациентами, облегчает включение в жизнь отделения изолированных пациентов или изгоев, развивает чувство сплочённости и взаимного уважения, ломает межличностные барьеры, выстроенные страхами и стереотипами.

Ведущему важно помочь всем участникам взаимодействовать друг с другом и научить их пониманию и обобщению опыта этого взаимодействия.

Пациентов, находящихся на уровень выше, нужно направлять таким образом, чтобы они стремились помочь тем, кто испытывает какие-то трудности в понимании или выполнении заданий. Более хорошо функционирующим пациентам такой подход поднимает самооценку и даёт дополнительный новый практический социальный опыт, к тому же закрепляя усвоенные навыки, а функционирующим хуже помогает оставаться включёнными в процесс и даёт чувство сплочённости, защищённости и поддержки.

При этом группа всегда способна принять практически любых участников, при условии, что будет их понимать, сможет осознать, что стоит за их словами и поведением.

Пример: В одну из групповых встреч пациент Николай, который практически постоянно за время нахождения в отделении пребывал в психозе, в одну из встреч начал очень сильно раздражать остальных участников своей неуместной и бессвязной речью. Ведущий, заметив это, пояснил, что на самом деле к словам Николая следует относиться внимательно и более чем серьёзно. В следующий раз, когда тот начал высказываться, говоря невпопад про то, что «сегодня в МЧС придумана новая очень эффективная система тушения пожаров», ведущий обратил внимание группы, что данному высказыванию предшествовал напряжённый спор двух участников, грозящий перерасти в конфликт. Этот спор был остановлен ведущим, поскольку время встречи уже практически истекало. При подаче обратной связи в конце группы все либо не заметили конфликтной ситуации, либо избежали беседы об этом. Когда все осознали, что Николай таким символическим образом высказывался о произошедшем, обратив внимание на то, что было упущено остальными, им стало гораздо проще и даже интереснее оставаться с Николаем в контакте. Сам же Николай получил принятие, внимание и поддержку, что в дальнейшем положительно сказалось на его самочувствии.

Пациенты подчас очень чувствительны, и без проблем улавливают чувства злости, бессилия, раздражения, утомления и любые другие, которые может испытывать психолог и остальные участники. Многие пациенты склонны ассоциировать данные чувства с собой, со своими поступками. Так же, возможно, что пациент напрямую воспримет эти чувства, как свои собственные, в виду нарушения или размытости личных границ. Кроме того, в ходе межличностного взаимодействия часто начинают развиваться такие психологические механизмы, как зеркальная реакция, перенос (индивидуальный и групповой), заражение, и другие. Будучи отслеженными и проконтролированными специалистом, все эти процессы могут явиться первоосновой для большого личностного роста и построения терапевтических отношений участников. Оказавшись же упущенными, они могут стать причиной множества конфликтов и общей дезорганизации группы.

Группа не является только суммой личностей входящих в её состав. Сама группа, как целое, может определять её составные части. Общая картина группы влияет на поведение, состояние, особенности отдельных участников. Самым простым примером этого является ситуация, когда большинство пациентов предпочитают молчать и не принимать активного участия в дискуссиях и рабочем процессе. В таких условиях даже те пациенты, что вне групповых встреч быстро идут на контакт и проявляют искреннюю заинтересованность в реализации всех психологических реабилитационных мероприятий, на групповых занятиях станут обнаруживать сдержанные реакции и склонность к молчаливому сопротивлению. Кроме явных процессов взаимодействия участников в группе протекают скрытые, неосознаваемые, не прояснённые процессы.

Группа может сопротивляться, все участники могут испытывать сильные одинаковые эмоции и чувства, группа может остановиться в развитии или, продвинувшись достаточно далеко, вдруг оказаться отброшенной назад, на этап ниже, она способна объединиться вокруг общей цели или против чего-то, в темах могут явственно прослеживаться навязчивые повторения, и многое другое. За всем этим могут стоять неявные ожидания и установки участников, или скрытые фантазии о том, как всё должно происходить в рамках групповых встреч, общие страхи, связанные с чем-то, что не известно ведущему группы, или даже не до конца понимается всеми участниками процесса.

Все эти и многие другие моменты – динамические, то есть закономерные и развивающиеся со временем. Классический и распространённый пример динамических закономерностей – «козёл отпущения»: когда речь идёт о скрываемых сильных негативных чувствах группы по отношению к ведущему, но прямое выражение этих чувств по каким-то причинам оказалось недопустимым, тогда чувства, оказавшиеся под запретом, перенаправляются на одного из членов группы.

Многие специалисты работающие с пациентами психиатрического стационара опасаются динамической стороны групповых занятий и любыми средствами стараются этого избежать. Но на самом деле полностью приостановить подобные процессы в рамках долгосрочной группы не возможно, ведь участники общения обязательно испытывают эмоции, вольно или невольно берут на себя те или иные групповые роли, наверняка станут возникать беседы на волнующие, а иной раз и на глубоко личные темы, и так далее. Поэтому самой правильной стратегией специалиста ведущего группы окажется не избегание групповой динамики, но её понимание и умелое использование в терапевтическом процессе.

По возможности ведущий должен обнаруживать и, если это возможно, демонстрировать для всех участников данные групповые процессы, пытаться их понять, привлекая к процессу распознавания скрытых причин происходящего всех участников группы. За тем обязано последовать совместное принятие решения о том, как группе будет лучше, куда группа может двигаться дальше, когда оказались в стороне заблуждения, сопротивления и страхи. Понимание и мониторинг психодинамики позволяют оптимизировать работу психолога, сделав её более осознанной и целенаправленной. Эффективность, успешность коррекционного воздействия будет тем выше, чем в большее соответствие психолог сможет его привести с этими общегрупповыми процессами и чем быстрее на эти процессы психолог вообще способен осознанно реагировать.

Часть динамических процессов можно отследить за счёт возникающих в группе общих тем и настроений, выделение общего в бессознательных тенденциях группы. Например, запросы пациентов могут оказаться практически идентичны, либо же их можно отнести к какой-то общей категории, к одному кругу проблематики – «взаимоотношения с родственниками», «трудности в общении», «навязчивости» и так далее. То же касается и часто возникающих в беседах тем. Подобные повторяющиеся проблемные темы и запросы должны отслеживаться специалистом, фиксироваться. На каком-либо из занятий можно предложить пациентам вместе их поискать и дать им названия. Так же специалист может проделать это самостоятельно, после поделившись своими открытиями с пациентами. Когда эти общегрупповые проблемные области чётко определены, ведущий должен ориентироваться именно на них, как на центральные бессознательные групповые мотивы, требующие своей проработки. Осознание их истоков и следующее за тем разрешение обязательно принесут максимальную пользу всем участникам. Например, если среди общегрупповых мотивов преобладают вопросы тревожности в общении, то вероятно, участники имеют желание и готовность перейти к более доверительным контактам, однако же, им нужна дополнительная поддержка, поскольку их останавливают лишь страх и нарастающие при взаимодействии напряжение. При выявлении скрытых общих тем предъявляемых пациентами проблем ведущий может вводить групповые упражнения на проработку именно этих вопросов.

Речь одного пациента тоже может относиться не столько к нему самому, сколько ко всей группе целиком, раскрывая вытесняемые или просто утаиваемые от ведущего страхи и тревоги, надежды и умозаключения участников, либо указывая на какие-то важные аспекты ситуации, которые были упущены, и даже на фазу, в которой сейчас группа находится. В этом случае от ведущего потребуется показать, что он понимает скрытый смысл высказывания пациента, после чего интерпретировать высказывание, как связанное с группой или какими-то имевшими место недочётами, и продемонстрировать готовность с этим работать.

Пример: При подведении итогов дискуссии пациент вдруг спрашивает ведущего о том, можно ли ему, если возникнет такое желание, не участвовать в следующей или какой-либо другой встрече. Уверив, что, конечно же, пациенты могут не участвовать в какой-нибудь сессии, ведущий тут же поинтересовался, откуда возникла данная тема. Не получив какого-либо внятного ответа, он связал вопрос пациента с ситуацией, имевшей место в ходе встречи – в беседе ведущий надавил на одного из участников более сильно, чем того требовала ситуация. Вероятно, что у остальных пациентов это вызвало чувство дискомфорта и страха, а так же желание избежать подобных ситуаций в будущем. Тем самым, задающий вопрос на самом деле делился общим беспокойством о том, что с ними также может произойти нечто подобное, и как следствие, многие втайне пожелали избежать дальнейших групповых занятий. Задача специалиста здесь заключалась как в прямом ответе задавшему вопрос, так и в интерпретировании имеющихся скрытых общегрупповых чувств, с убеждением всех участников в безопасности группы и пользе от всего происходящего.

Для облегчения пациентами понимания того, как общегрупповые процессы и межличностные отношения, складывающиеся при групповой работе, связаны с их личной историей и актуальными проблемами, в подходящий момент ведущий может прибегнуть, например, к метафоре «Группа – социум в миниатюре» (см. Приложение №5).

Пациенты находятся в контакте друг с другом двадцать четыре часа в сутки и поэтому ведущий стационарной психологической группы должен отказаться от распространённого в обычной психологической практике правила абстиненции, подразумевающего, что участники не могут общаться за пределами группы. Вместо этого ведущий может предложить пациентам вне групповых встреч совместно подумать над какими-то важными вопросами, проделать какие-либо упражнения, пообщаться с другими пациентами, закрепляя полученные навыки и так далее. Определённым пациентам можно дать задание подробно обсудить вне группы проблему, которая возникла на последней встрече. Например, если у пациента имеются серьёзные трудности в раскрытии перед другими какой-либо интимной информации, психолог может упростить его самораскрытие, попросив выбрать кого-то в группе, с кем он смог бы после сеанса поговорить обо всём откровенно. Если два пациента сопротивляются общению вне группы, психолог изучает данное сопротивление и поднимает вопрос о том, что заставляет их держаться подальше друг от друга. Ведущий может попросить пациента выбрать другого участника группы, с которым он хотел бы сблизиться, а затем, уже во время группового занятия, помогает проанализировать факторы, стоящие на пути развития их близости.

Пациенты крайне чувствительны ко всему, что происходит в стационаре. Очень многое из происходящего вокруг способно оказывать влияние на пациентов: появление новых больных, находящихся в психозе, конфликт между пациентами или между персоналом, повторная госпитализация пациента, ухудшение рациона питания из-за недофинансирования больницы и прочее. Изменения общей динамики группы, возросшее сопротивление дальнейшему ходу работы и многое другое может быть лишь следствием любого из обстоятельств, периодически возникающих вокруг, а не являться результатом неверных решений и выбранной тактики ведущего. Верно и обратное правило – на происходящее в отделении так же влияет групповая работа. Ситуации за пределами группы так же могут указывать на какие-либо процессы подпорогово протекающие в это время в группе. Особенно явственно это заметно, когда группа научилась взаимоподдержке и передаче адекватной обратной связи. Данные навыки часто транслируются участниками группы другим пациентам стационара, не участвующим в групповой работе, и психологический климат отделения претерпевает разительные изменяется в положительную сторону. Из-за всего этого специалист обязан быть в курсе основных событий отделения и постоянно сопоставлять всю имеющуюся информацию с динамикой группы.

Ведущий группы на очередной встрече может, например, сказать, что знает о том, что в отделение поступил новый пациент и поинтересоваться его состоянием и тем, как его приняли соседи по палате. Подобные стратегии часто могут подтолкнуть пациентов к открытому обсуждению различных актуальных вопросов.

Для анализа общей динамики групповой работы и индивидуальной динамики пациента специалист обязан быть так же в курсе и изменений психического и общесоматического состояния каждого участника в периоды между групповыми встречами.