Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

ЧАСТЬ 3. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Представленная программа позволяет преодолеть большую часть трудностей, возникающих перед психологом при организации и проведении психологической групповой работы с пациентами психиатрического стационара. Она органично сочетает в себе наиболее популярные направления, упражнения и рекомендации, доказавшие свою эффективность. Использование различных моделей позволяет специалисту задействовать в работе практически любой подходящий психологический инструментарий и техники, с учётом индивидуальных особенностей и запросов как каждого пациента в отдельности, так и запросов всей группы в целом, прорабатывать широкий спектр психологических трудностей, захватывать максимальное количество актуальных для пациентов терапевтических мишеней.

Такой неформализованный подход исключает групповое обсуждение вопросов и тем, а так же внедрение техник и упражнений, которые не удовлетворяют реальным потребностям участников группы.

Помимо интеграции различных психологических подходов и техник отличительной особенностью данной группы являются минимальность требований по её проведению, количеству участников, возможность свободного выхода пациентов или включения новых, её относительная не привязанность к возрасту и полу пациентов, их диагнозам, стажу заболевания и так далее. К актуальному психическому состоянию пациента также предъявляются самые минимальные требования.

Особенностью, которую можно считать уникальной, выступает гибкость группы. Группа может продолжаться минимальное количество встреч или быть непрерывной в течение неопределенно долгого времени, в случае необходимости легко преобразовываясь в другие виды групповой работы, либо позволяя в разное время делать акценты на различных потребностях и сторонах взаимодействия пациентов. Также обстоит дело и с продолжительностью одной встречи – она может варьировать от 30 минут до двух и более часов, в зависимости от ситуации и готовности самих пациентов.

Имея базовый шаблон основных структурных элементов, этапов работы и представление об общих принципах и групповых фазах, ведущий и группа не ограничены узким спектром целей и задач, но всегда способны выстраивать каждую встречу исходя из актуальных интересов, конкретных ситуаций и личностных склонностей и навыков специалиста.

3.1. Общее описание группы и организационные требования

Данная группа в большей или меньшей степени объединяет основные теоретические предпосылки всех психологических направлений, и интегративна по используемым ведущим в своей работе методам и техникам. Группа сочетает индивидуальное внимание ведущего как к каждому пациенту так и к общегрупповым запросам, с одновременным анализом и отреагированием ситуаций, возникающих в конкретный момент времени.

Обязательными звеньями групповой работы являются элементы психобразования, когнитивного и коммуникативного тренингов, беседа, упражнения на мелкую моторику и на повышение стрессоустойчивости.

В целом, участие в группе позволяет пациенту справиться с множеством трудностей и сформировать значительное количество новых компетенций. Среди основных терапевтических целей группы:

1. Получение пациентами объективной и достаточной информации о своём заболевании.

2. Устранение, либо превенция нейродифицитарной симптоматики.

3. Содействие восстановлению эмоционально-волевого компонента, целенаправленности мышления.

4. Устранение речевых и моторных нарушений.

5. Повышение социальных компетенций (социальное научение).

6. Приобретение пациентами навыков совладания со стрессом.

7. Разрешение актуальных индивидуально-личностных и межличностных затруднений пациентов.

Многие из указанных целей достигаются за счёт разработанных структурированных элементов программы, включающих всестороннее информирование, упражнения и тренинги, с последующей отработкой, повторением и закреплением полученных знаний и навыков. Важную роль играют знания и практические навыки в области организации тренингов, индивидуального и группового консультирования самого ведущего группы. Поэтому специалист, ведущий универсальную стационарную психологическую группу для психиатрических пациентов должен иметь высшее психологическое образование, либо являться врачом-психотерапевтом.

Позитивные изменения становятся возможными для пациентов также в результате действия общегрупповых терапевтических факторов (см. §1.3.). В одной и той же группе пациентам могут оказаться полезными разные факторы.

В своей работе ведущий обязан понимать, постоянно учитывать и умело применять в подходящий момент: а) все рекомендации по общению с пациентами описанные в параграфе 2.2.; б) принципы и стратегии подробно изложенные ниже, в параграфе 3.2.; в) представленные в параграфе 1.3. терапевтические факторы.

Ведущий может быть один, либо работать в паре с ко-терапевтом. В случае наличия двух ведущих обязательным является правило абстиненции, подразумевающее, что за пределами группы специалисты не общаются на предмет испытываемых по поводу группы эмоций, чувств, опасений, желаний и так далее. Единственное, что допускается – периодические встречи для обсуждения общей стратегии, динамики и плана ведения группы. По ряду причин правило абстиненции между участниками групповых занятий и ведущими сохраняется лишь отчасти. Главное условие – запрет на обсуждение с пациентами за пределами групповых сессий вопросов, которые так или иначе связаны с группой и с имевшими место в рамках групповых встреч ситуациями.

Группа открытая, что значит, что в любой момент пациент может принять в ней участие, либо участвовать в работе группы время от времени, по желанию и в зависимости от собственного состояния. Данный принцип является не только наилучшей мерой в организационном плане, с помощью которой становится возможным охватить большее количество пациентов, нуждающихся в групповой работе, но и мощным терапевтическим средством, поскольку демонстрирует пациенту полное доверие и веру в его силы, и давая ему возможность тренировки собственной воли и самостоятельности.

Группа гетерогенна по возрасту и полу пациентов, их социальному статусу, диагнозу и индивидуальному стажу заболевания. Благодаря этому группа становится миниатюрой социума, во всём его многообразии. Гетерогенные группы отличаются большей динамикой и стимулируют коммуникативные и адаптационные возможности пациентов, помогают им осознать свои дезадаптивные психологические установки, улучшают критичность [30] [23]. Минимальное количество участников группы – 5 человек. Максимальное количество – без ограничений. Здесь ситуация в большей степени будет зависеть от ведущего группы, от его навыков удерживать активное внимание множества человек на предлагаемой работе, а также от развитости его способностей отслеживать динамику группы, как в целом, так и отдельных пациентов.

Ещё одно условие – количество сохранных больных обязано значительно превышать количество дефектных. Опыт показывает, что в противном случае сохранные пациенты организуются в отдельную подгруппу, стараясь контактировать преимущественно друг с другом, иногда демонстрируя, при этом даже вполне открыто и прямо, своё превосходство и негативное отношение к остальным.

Противопоказаниями для включения пациента в группу могут являться его выраженные негативные реакции относительно участия, острое психотическое состояние с нарушениями сознания, некоторые стойкие бредовые образования, выраженное агрессивное поведение и маниакальные, либо гипоманиакальные состояния. Однако все эти ограничения условны. Главными требованиями можно считать способность пациента удерживаться в группе, следовать простым инструкциям и не создавать за счёт своего присутствия больших трудностей для всех других участников. В любом случае, на каждом этапе работы, при каждой встрече, специалист должен оценивать состояние пациента и его поведение, с учётом интересов всей группы. Чёткая структура групповых занятий, с одной стороны, и некоторая свобода пациентов, с неизменным извлечением терапевтической выгоды из происходящего, с другой, позволяют до некоторой степени не допускать возможных негативных последствий деструктивного и неупорядоченного поведения пациентов.

Дни и часы начала группы должны быть чётко фиксированными и могут нарушаться лишь в исключительных случаях.

Частота групповых встреч может колебаться, в зависимости от конкретных условий работы стационара и самого ведущего. С целью сохранения интереса к групповой работе пациентов и самого специалиста, не рекомендуется проводить занятия чаще одного раза в день. Наиболее же оптимальным вариантом является проведение групповой работы три раза в неделю. Более частые встречи способны привести к истощению пациентов, слабой переработки и усвоения ими информации, изменение актуальности материала, не готовности пациентов вступать так часто в столь близкий контакт со множеством людей. К тому же ведущему требуется делать различные записи, пометки и проводить хотя бы минимальный анализ происходящего во время встречи, что окажется под вопросов в случае отсутствия на это времени. Встречи же реже чем два раза в неделю, вероятно, могут свести все усилия специалиста к нулю, в виду невозможности удержания мотивации участников группы на должном уровне, полноценного усвоения информации, а также в силу того, что высока вероятность выписки большинства участников группы ранее достижения группой рабочей фазы (о предусмотренных групповых фазах см. раздел 3.3).

Оптимальное время для проведения группы – первая половина дня, но не раннее утро. Если же проводить группы после полудня, то с того времени, как пациенты пообедали должно пройти не менее полутора-двух часов. Продолжительность по времени групповой встречи может варьировать в зависимости от ситуации, фазы группы, состояния участников, составляя в среднем от 30—45 минут до 1,5 часов. Допустима и чёткая фиксация продолжительности одной встречи, но это может ограничить динамику группы, а так же усложнить участие в группе нестабильных пациентов.

Средняя продолжительность существования группы способна колебаться от 10 до 18 встреч. Если в стационаре пациенты находятся очень длительное время, то группа может продолжать свою работу на постоянной основе, в том числе делая акценты на разных процессах и пожеланиях самих пациентов. В таком случае завершение групповых занятий будет приходиться лишь на период отпуска ведущего.

Как время, так и место встреч обязано быть неизменным. Минимальные требования для места проведения данных групп сводятся к наличию посадочных мест и хотя бы до некоторой степени недоступности помещения для посторонних. По возможности следует избегать рассаживания пациентов таким образом, что бы кто-то не видел часть участников. Идеальным является рассадка пациентов по кругу.

Желательно, что бы помещение было проветриваемым, имело окна, было не слишком большим, но и не слишком маленьким. Рекомендуется сделать всё возможное для создания в помещении уютной, спокойной атмосферы, с максимально комфортными условиями.

Положительным моментом, облегчающим донесение ведущим обязательной информации и восприятие её пациентами, увеличивающее разнообразие деятельности и оживляющее интерес к происходящему, выступает наличие наглядных тематических материалов, плакатов, маркерной доски, видеопроектора и пр.

3.2. О роли, компетенциях и задачах ведущего группы

Роль ведущего универсальной психологической стационарной группы разноплановы и не столь просты, как это может показаться стороннему наблюдателю. Как уже подчёркивалось в предыдущей главе, от специалиста потребуется гораздо больше активности и директивности, чем это бывает в случаях работы с невротическими пациентами или со здоровыми. Фактически, эффективность групповой работы находится в прямой зависимости от него, от его физического и психоэмоционального состояния, его знаний, профессиональных навыков и точности следования намеченному им же самим курсу.

С самого начала ведущий ориентирован на универсальные терапевтические факторы (§1.3.) и основные рекомендации по работе с психиатрическими пациентами (§2.2.). Непосредственно же в ходе групповых встреч он руководствуется несколькими базовыми принципами и стратегиями, выводимыми из теорий различных психологических школ и направлений (§3.2.1.). Также он обладает набором разнообразнейших методов и техник психокоррекционного воздействия (§3.2.3.)

При этом ведущий следует общей предустановленной схеме программы группы, имеющей обязательные (жёсткие) элементы и дополнительные (подвижные), включаемые в программу в зависимости от ситуации, от динамики группы, от потребностей и запросов её участников. Следуя этой общей схеме, ведущий своевременно, в полном соответствии с той или иной фазой жизни группы, включает обязательные элементы и добавляет подходящие случаю дополнительные.

Жёсткие (обязательные) элементы группы нацелены на проработку установленных нами ранее основных терапевтических мишеней в трёх плоскостях М. Перре и У. Баумана (см. §2.2.). К жёстким элементам групповых занятий относятся: 1. отражение чувств в начале и в конце групповых встреч; 2. упражнения на мелкую моторику; 3. упражнения на развитие когнитивной сферы (речь, мышление, память и внимание); 4. элементы коммуникативного тренинга; 5. элементы психобразовательной программы; 6. информирование и упражнения для повышения стрессоустойчивости. Большинство подходящих игр, упражнений и содержание психобразовательных занятий вынесены в отдельные приложения в конце данного пособия.

Дополнительные же элементы программы универсальной психологической группы могут быть введены в любой момент группового взаимодействия. Они предполагают, например, чередование бесед (в ходе которых каждый пациент получает поддержку, обратную связь и возможность поделиться своими переживаниями, страхами, желаниями) с подходящими случаю практическими упражнениями от ведущего, его подсказками и интерпретациями. Доверительное межличностное взаимодействие в группе и сама возможность высказаться, провоцируют аффект, который затем, насколько это возможно, должен быть утилизирован посредством его осознания, выражения и понимания. Тема очередной дискуссии может возникнуть спонтанно, естественным образом проистекать из общего хода работы, может быть подготовлена предварительными вопросами и озвученными запросами пациентов или даже инициироваться психологом самостоятельно.

Ещё, например, в подходящие моменты специалист может приводить заранее заготовленные метафоры11
  См. Приложение №5


[Закрыть]. Заложенная в этих метафорах информация в дальнейшем служит специалисту в качестве основного интерпретативного и разъясняющего, мотивационного и тренингового инструмента. Так, к примеру, специалист, ранее успевший ввести в группу метафору «Убежище», может проинтерпретировать, через заложенную в ней идею, поведение пациента, в очередной раз прибегнувшего к правилу «Стоп», указав на то, что для выздоровления стоит научиться выходить из своей зоны комфорта, попробовать новые способы совладания с сильными переживаниями, заодно убедившись в безопасности, а может быть и большей успешности, других стратегий, помимо уже ему известных.

В целом, к подвижным элементам относятся любые техники, методы, упражнения и информация, не входящие в список обязательных.

Для того, что бы в общую схему ведения группы, с её обязательными элементами, успешно и своевременно вносить новые (дополнительные), а также, чтобы в полной мере использовать потенциал базовых принципов и стратегий, ведущий постоянно распределяет фокус активного внимания между групповыми динамическими процессами, межличностными взаимодействиями участников, отдельными участниками группы, ситуациями, имеющими место вне групповых встреч и собственным состоянием (§3.2.3.). Для этих же целей ведущий периодически оценивает уровень развития группы (§3.3.).

Кроме всего прочего ведущий осведомлён о наиболее распространённых трудностях и запросах пациентов и проблемных ситуациях, часто возникающих в ходе групповой работы. На каждый такой случай специалист обладает стандартными заготовками, пошаговыми рекомендациями значительно облегчающими его работу (§3.4.).

В целях же поддержания на должном уровне собственной продуктивности ведущий группы не забывает о самопрофилактике (см. Приложение №9).

Из некоторых теоретических предпосылок различных психологических направлений и школ выводится несколько базовых принципов и стратегий, на которые в каждый момент общения с участниками группы ведущий обязан опираться, принимая решение о дальнейших действиях. Самые разные групповые психотерапевтические техники и методы естественным образом происходят из этих принципов. В свою очередь каждый из принципов-стратегий имеет самостоятельный методологический потенциал.

Помня и используя данные принципы специалист может быть уверен, что происходящее в группе окажется максимально полезным и эффективным для большинства её участников.

Согласно данной теории огромная часть индивидуальных структур личности и характера человека формируется, проявляется и может быть понята только в условиях общения, во всей симптоматике существует межличностный компонент и сама она отображает неупорядоченные межличностные отношения. Группа функционирует как социальный микрокосм и когда пациент обладает определённым уровнем доверия к группе, убеждён в её контролируемости и безопасности, он начинает вести себя очень близко к тому, как ведёт себя в своём обычном социальном окружении. Данное межличностное неадаптивное поведение пациента, в чём бы конкретно оно не заключалось (невыраженный гнев, высокомерие, обида, заниженная самооценка, ошибочные ожидания и т.д.), обязательно проявится в его поведении при групповом взаимодействии, разыгрывается заново. При этом здесь следует придерживаться допущения, что за каким-либо одним проявившимся аспектом поведения и проблемами могут скрываться другие, отображать более обширные шаблоны привычных действий пациента. Из межличностной теории групп следует, что для обнаружения базовой патологии личности специалисту не нужно получать от пациента детальный отчёт, собирать его полный анамнез и так далее. Всё, что нужно – просто наблюдать за пациентом и его общением. На этой теории базируется принцип «здесь и сейчас».

«Здесь и сейчас». Принцип здесь-и-сейчас является важнейшим принципом и, одновременно, методом работы большинства групповых психотерапевтов. Он подразумевает сосредоточение внимания ведущего и остальных участников на ситуациях, которые возникают непосредственно в ходе групповых встреч, то есть «здесь и теперь». За счёт этого специалист, а вслед за ним и остальные участники, помогают отдельным пациентам увидеть себя так, как их воспринимают другие, и понять собственные неадаптивные способы межличностного общения. За счёт этих же средств ведущий помогает пациентам осознать, что же пошло не так в их личной жизни в целом. Группа выступает ареной, на которой происходит тренировка пациентов анализу и коррекции собственного поведения, обучение социальным навыкам.

Очень часто пациенты сосредотачиваются на отстранённых суждениях, не относящихся к реальным событиям, навязчиво застревают на своём прошлом, отрицательных воспоминаниях, излишне задумываются над будущим, упуская те значимые и терапевтические процессы, которые происходят вокруг в данный момент. Терапевтический аспект принципа «здесь и сейчас» – осознанный перевод внимания пациента на актуальные события и чувства. Этому способствуют, например, задаваемые пациенту вопросы о том, что он сейчас чувствует, о чём думает и что вообще прямо сейчас с ним происходит, просьбы ведущего сосредоточиться на своих мыслях и переживаниях. Постоянное обращение к ситуации «здесь и сейчас» является так же превосходным способом восстановления эго-функции тестирования реальности и отработки навыков мониторинга собственного состояния и самоанализа.

Благодаря психодинамической теории на сегодняшний день точно известно, что в любой достаточно долго существующей группе активно общающихся между собой людей обязательно наблюдаются определённые закономерности развития отношений, зависящие от бессознательных мотиваций, выбранных участниками ролей, и некоторых других аспектов взаимодействия. Следовательно, жизнь любой группы можно условно разделить на несколько главных этапов, или фаз, в зависимости от тех процессов, которые в данный момент времени в ней преобладают. Каждый этап ставит перед группой новые задачи, а от специалиста требует изменений в линии поведения. Например, активность ведущего и чёткая структура и последовательность в его работе, помогая пациентам успокоиться и уяснить основные моменты, особенно важна и обязательна на начальной фазе жизни группы. На более поздних же этапах активность и инициативность ведущего наверняка окажутся снижены для предоставления пациентам большей самостоятельности и свободы действий, самовыражения и проявления чувств. При достижении группой рабочей фазы специалист должен структурировать свою работу таким образом, что бы облегчить формирование у пациентов автономного функционирования. На основании всех этих представлений программа учитывает также и фазы группового развития.

Даже внешние факторы, такие, например, как место групповых встреч, количество человек в группе, их пол и так далее, способны в той или иной мере предопределять внутреннее содержание группы и те процессы, которые с наибольшей вероятностью себя проявят. Одной из значимых глубинных психологических причин, запускающих различного рода психодинамические процессы, является общегрупповое бессознательное, формирующееся за счёт частичного взаимопроникновения друг в друга содержаний индивидуального бессознательного участников. Такое слияние оказывается возможным благодаря сближению, узнаванию и стремлению к общности участников группы.

Благодаря всем этим закономерностям и общегрупповым бессознательным процессам группу уже нельзя считать только лишь суммой отдельных личностей участников. Она – нечто большее. Каждый становится частью другого и за счёт психодинамических процессов, в некоторых случаях может являться проводником его бессознательного, равно, как и всей группы. Именно на этом открытии основан принцип «Часть – отражение целого».

Согласно теориям большинства школ глубинной психологии у многих пациентов страдающих психическими расстройствами проблемы проистекают из неразрешённых задач связанных с сепарацией-ассимиляцией на разных этапах индивидуального психического развития, в первую очередь при контакте с первичным объектом (мать). По этой причине уже во взрослом состоянии у пациентов часто имеются трудности с доверием, эмпатией и ощущением своих и чужих границ. С другой стороны для пациента часто характерны нарушения самостоятельности и уверенности в себе. В ходе группового взаимодействия пациент должен достичь большей автономии, свободы, уверенности в себе и иных ресурсных состояний, чему будет способствовать принцип «взаимоподдержки и самостоятельности».

«Часть – отражение целого». Каждый участник группы связан со всеми остальными, и каждый из них достаточно часто проецирует во вне общие настроения и затруднения. То, что озвучивается или демонстрируется одним, вполне может быть важно для всей группы. Один человек становится тогда проводником группы, как целого, как единого организма. Поэтому специалисту следует обращать самое пристальное внимание на каждого участника группового процесса, на его ощущения, эмоции, поведенческие реакции и проблемы, не забывая задаваться вопросом, чаще про себя, но иной раз и вслух, «не относятся ли чувства, мысли поведение пациента в равной мере ко всем остальным?» и «не высказывает ли он сейчас общее мнение, которое остальные по каким-то причинам не могут или не хотят озвучивать?».

Вовсе не обязательно следить и анализировать поведение пациентов каждую минуту. Однако это становится чрезвычайно важным в тех случаях, когда в группе наблюдаются негативные реакции, долгое время отсутствует малейший прогресс и так далее. Именно в эти моменты общегрупповое бессознательное, посредством отдельных, наиболее чувствительных, либо наиболее подходящих случаю участников, интенсивно подаёт сигналы о том, что происходит и что следует предпринять.

«Взаимоподдержка и поощрение инициативы». Имея дело с глубинными трудностями пациентов, такими как проблемы в общении, принятие другого, объединение-разъединение с окружающими и так далее, ведущему следует держаться амбивалентной стратегии, нацеленной на получение пациентами внутренней опоры, ресурсов и самостоятельности. С одной стороны ведущий, беря на себя функции первичного объекта, обязан постоянно оберегать и поддерживать пациента, словно ребёнка, подчёркивая как можно чаще его успехи и положительные стороны и с максимальной мягкостью указывать на негативные моменты и неудачи. При этом ведущий обязан, за счёт собственного примера, подсказок и прямых указаний, добиться схожего уровня взаимоподдержки участников группы, дабы уже сама группа являлась опорой для каждого отдельного участника. С другой стороны, от ведущего потребуется поощрять любые проявленные вовне позитивные аспекты личности и поведения пациента и любые проявления самостоятельности, смелости и решительности. Тем самым пациент восполняет нехватку внутренних ресурсов, внешних опор и защиты, одновременно имея шансы на проявление и максимальную реализацию, самостоятельность, увеличение собственного потенциала и рост.