Текст книги "Тяга. Всемирная история зависимости"

Однако с самого начала эта концепция заболевания головного мозга была предметом горячих дебатов. Ее противники беспокоились о том, что она ставит мозг во главу угла и отдает ему приоритет перед психологическими, социальными и политическими факторами, также играющими важную роль в формировании зависимости. В 2014 году 94 ученых из разных областей науки опубликовали критический разбор[196]196
  Derek Heim, “Addiction: Not Just Brain Malfunction,” Nature 507, no. 40 (March 2014), https://doi.org/10.1038/507040e.


[Закрыть] в журнале Nature – среди подписавших его были не только представители гуманитарных наук, но также известные биологи и медики, в там числе Карл Харт и Джером Джаффе, главный идеолог борьбы против наркотиков в администрации президента Ричарда Никсона. В опубликованном письме представление о зависимости как о нарушении работы мозга было названо «близоруким», не учитывающим более широкий человеческий контекст.

Говоря о зависимости как о болезни мозга, люди могут иметь в виду разные вещи. Самое умеренное толкование звучит вполне резонно и почти что скучно: нейробиология помогает нам понять явление зависимости и исследовать способы ее медикаментозного лечения, однако это не единственный возможный подход к проблеме. В тексте Лешнера имелась оговорка, что «зависимость – это не только заболевание мозга», и он указывал на необходимость исследовать социальные компоненты этого явления. Но в конечном счете мозг был для него на первом месте: согласно его модели, зависимость «в своей основе» является заболеванием мозга, она является «результатом» воздействия наркотиков на мозг, а следовательно, «мозг является ядром проблемы». Американское общество лечения зависимости взяло эту модель за основу при формулировании собственного определения зависимости, согласно которому она представляет собой «первичное хроническое заболевание мозга, поражающее механизмы вознаграждения, мотивации и памяти»[197]197
  American Society of Addiction Medicine, “Public Policy Statement: Definition of Addiction,” April 12, 2011, https://www.asam.org/docs/default-source/public-policy-statements/1definition_of_addiction_long_4–11.pdf (курсив наш). Дальнейшее обсуждение: David E. Smith, “The Process Addictions and the New ASAM Definition of Addiction,” Journal of Psychoactive Drugs 44, no. 1 (January 2012): 1–4, https://doi.org/10.1080/02791072.2012.662105.


[Закрыть].

Ученые, жившие во время Бенджамина Раша, вели аналогичную дискуссию о физических причинах психических болезней. Раш обучался в Эдинбургском университете, который был тогда ведущей медицинской школой в мире и развивал особый подход к проблеме взаимосвязи тела и разума. Вслед за философом Джоном Локком многие ученые полагали, что человеческий ум представляет собой tabula rasa, чистый лист, а потому все, чем является личность, – характер, знания, нравственность и самоощущение – формируется под воздействием стимулов, поступающих из окружающего мира. Медики Эдинбургской школы ставили ум выше тела. Как писал Локк, «безумие, судя по всему, это лишь расстройство воображения»[198]198
  John Locke, “Madness,” в кн. The Life of John Locke: With Extracts from His Correspondence, Journals and Common-Place Books, ed. Lord Peter King (London, 1829), 328, https://books.google.com/books?id=AuFSCJWCcwEC&pg=PA328; Osborn, Rum Maniacs, гл. 1. Однако приписывать Локку представление об уме как tabula rasa было бы чрезмерным упрощением. Судя по всему, взгляды Локка были более взвешенными. См. Han-Kyul Kim, “Locke and the Mind-Body Problem: An Interpretation of His Agnosticism,” Philosophy 83, no. 326 (2008): 439–458, https://doi.org/10.1017/S003181910800082X.


[Закрыть]. Так и Томас Троттер настаивал[199]199
  Trotter, An Essay, Medical, Philosophical, and Chemical, 1–5, 172.


[Закрыть], что если пьянство является заболеванием ума, то и лечению следует подвергать не тело, а ум. Звучит почти как психотерапия: следовало внушить пациенту уверенность в своих силах и помочь отучиться от вредной привычки. Филипп Пинель[200]200
  Edward A. Shorter, A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Asylum (New York: John Wiley & Sons, 1997), 10–16.


[Закрыть], еще один современник Раша, выступавший за более гуманные подходы к лечению психических заболеваний, также подчеркивал важность психологических методов, к примеру доброты и осмысленного отдыха, отдавая им предпочтение перед физическими, то есть лекарствами и принятыми в те дни, зачастую жестокими лечебными манипуляциями вроде сенсорной депривации и смирительных рубашек.

Однако к концу жизни Раша медицинское сообщество стало все больше склоняться к физиологической позиции. Центр медицинской мысли переместился из Эдинбурга в Париж, где в результате революции контроль над больницами перешел от церкви к врачам. Новые методы – клинический осмотр и вскрытие – открыли целый мир «вещественных доказательств» в медицине и позволили в деталях наблюдать за работой организма. Клинические исследователи нового поколения, проникнутые революционными идеями и недоверием к авторитетам, ставили «тело выше книг»[201]201
  Roy Porter, The Greatest Benefit to All Mankind: A Medical History of Humanity (1997; repr. New York: W. W. Norton, 1998), 305.


[Закрыть] и искали физические корреляты любых болезней, в том числе и психических.

Ученые того времени, верившие прежде всего в силу биологии, утверждали, что корни всех психических заболеваний лежат в физиологии, а следовательно, их необходимо изучать и лечить на физическом уровне. Так, в 1819 году живший в Москве немецкий врач по имени Карл фон Брюль-Крамер описал болезнь под названием Trunksucht[202]202
  William F. Bynum, “Chronic Alcoholism in the First Half of the 19th Century,” Bulletin of the History of Medicine 42, no. 2 (March 1968): 160–185, https://www.jstor.org/stable/44450720.


[Закрыть], то есть «одержимость пьянством», или «тяга к питию». Брюль-Крамер заметил, что вторжение Наполеона в 1812 году[203]203
  Friedrich-Wilhelm Kielhorn, “The History of Alcoholism: Brühl-Cramer’s Concepts and Observations,” Addiction 91, no. 1 (January 1996): 121–128, https://doi.org/10.1046/j.1360–0443.1996.91112114.x.


[Закрыть] оставило глубокие шрамы на психике москвичей и, по всей видимости, вызвало обострение проблем с алкоголем. (К слову, алкоголь использовался в качестве оружия: когда французские войска вплотную подошли к городу, московский губернатор забрал все пожарные помпы и превратил обильные запасы водки в зажигательные бомбы[204]204
  Andreas, Killer High, 39.


[Закрыть], поджигая склады и суда, груженные спиртным, так что три четверти города сгорело дотла.) И хотя Брюль-Крамер осознавал, что проблема пьянства была связана с социальной напряженностью вследствие вторжения Наполеона, он настаивал, что «тяга к питию» является биологической проблемой[205]205
  Kielhorn, “History of Alcoholism,” 123–125. Нужно отметить, что Брюль-Крамер убедительно доказывал, что поскольку алкоголизм имеет биологическую основу, к нему следует относиться с состраданием, как к болезни, а не недостатку нравственности.


[Закрыть], а следовательно, ее нужно лечить физическими методами, например горькими травами, железом и разбавленной кислотой. Следуя идеалам биологической медицины, которые включали в себя возможность точного измерения и количественной оценки всего и вся, Брюль-Крамер тщательно описал различные подтипы вышеупомянутой болезни и заявил, что раскрыл лежащие в ее основе законы.

Ошибка его рассуждений заключается в том, что природа причин не обязательно должна диктовать природу лечения. Это признавали многие авторы того времени: французский врач Жан-Этьен-Доминик Эскироль[206]206
  Porter, Greatest Benefit, 502; Bynum, “Chronic Alcoholism,” 164, 185.


[Закрыть], один из учеников Пинеля, считал, что даже если все психиатрические расстройства можно свести к биологическим причинам, врачи тем не менее могут бороться с ними, воздействуя на социальные факторы и применяя психологические методы. Сам Раш был большим энтузиастом физических методов лечения, включая такие экстремальные процедуры, как холодные ванны и его любимое кровопускание, однако не пренебрегал и психическими техниками, которые опосредованно излечивали тело[207]207
  Eric T. Carlson,Jeffrey L. Wollock, “Benjamin Rush and His Insane Son,” Bulletin of the New York Academy of Medicine 51, no. 11 (1975): 1326.


[Закрыть] благодаря воздействию на ум. Современные критики концепции заболевания мозга развивают эту идею, говоря, что дуализм тела и разума, лежащий в основе этого спора, несостоятелен. Если мы признаем, что разум – это функция мозга, такое разделение становится бессмысленным, а попытки свести сложные явления психических расстройств к единственной «основополагающей» причине только вводят в заблуждение. Когда мы говорим, к примеру, что определенная область мозга или мозговая активность «лежит в основе» некого психического опыта, мы скорее подменяем один уровень объяснения другим[208]208
  Вслед за Дэниелом Дэннетом психиатр Салли Сейтел и психолог Скотт Лилиенфилд, принципиальные критики концепции заболевания мозга, назвали эту идею формой «алчного редукционизма»: Sally Satel, Scott O. Lilienfeld, “If Addiction Is Not Best Conceptualized a Brain Disease, Then What Kind of Disease Is It?” Neuroethics 10, no. 1 (April 2017): 19–24, https://doi.org/10.1007/s12152–016–9287–2. Более общие соображения см. также в работе Gregory A. Miller, “Mistreating Psychology in the Decades of the Brain,” Perspectives on Psychological Science 5, no. 6 (December 2010): 716–743, https://doi.org/10.1177/1745691610388774.


[Закрыть], нежели объясняем, как одно проистекает из другого.

Редукционизм может быть полезен. Одна моя хорошая подруга занимается консервацией произведений искусства. Она применяет лазеры и химические вещества для реставрации старинных гобеленов и скульптур, и для этого ей приходится воспринимать произведение искусства как набор молекул. Но никому не приходит в голову утверждать, что именно так должны воспринимать искусство все люди. Аналогичным образом редукционистский нейробиологический подход может принести определенную пользу в исследовании зависимости. Он может помочь ответить на важные вопросы[209]209
  Kent C. Berridge, “Is Addiction a Brain Disease?” Neuroethics 10, no. 1 (April 2017): 1–5, https://doi.org/10.1007/s12152–016–9286–3; Moore, “Addiction, Responsibility, and Neuroscience.”


[Закрыть]: каковы различные факторы, подталкивающие человека к зависимости? Существуют ли различные виды зависимости? Как и почему одни люди выздоравливают, а другие нет? Исследования помогают разрабатывать новые медикаменты и определять, где разместить вживляемые электроды. Но называть зависимость первичным заболеванием мозга – это перегиб. Эта установка снова приводит нас к прежней проблеме: привязка к единственной научной модели не позволяет полностью объяснить сложное явление. Нейронаука не единственный способ объяснить проблему зависимости, а возможно, даже и не лучший. Я подозреваю, что даже самые зашоренные ученые не склонны так думать, однако таково расхожее представление, и у него есть свои последствия.

Как уже говорилось, концепция зависимости как заболевания мозга помогла обеспечить финансирование исследованиям, однако многие ученые не без тревоги отметили[210]210
  Lorraine T. Midanik, “Biomedicalization and Alcohol Studies: Implications for Policy,” Journal of Public Health Policy 25, no. 2 (April 2004): 211–228, https://doi.org/10.1057/palgrave.jphp.3190021; Lorraine T. Midanik, Biomedicalization of Alcohol Studies: Ideological Shifts and Institutional Challenges (Piscataway, NJ: Transaction, 2006).


[Закрыть], что федеральные исследовательские программы, посвященные алкоголизму и наркомании, уже довольно давно тяготеют к редукционистскому биологическому подходу и явно пренебрегают социальными, эпидемиологическими, клиническими и политическими факторами. Более того, этот редукционистский подход не способствовал уменьшению стигматизации зависимости. Некоторые исследования показали, что биологическое объяснение психических расстройств уменьшает чувство вины и самостигматизацию, однако, согласно другим данным, биологическое объяснение подкрепляет веру в неэффективность психотерапии. В целом же крупнейшие и наиболее тщательные исследования в этой области выявили, что биологические объяснения усиливают пессимизм и неприятие людей с психологическими проблемами[211]211
  Amy Loughman, Nick Haslam, “Neuroscientific Explanations and the Stigma of Mental Disorder: A Meta-Analytic Study,” Cognitive Research: Principles and Implications 3, no. 45 (November 2018), https://doi.org/10.1186/s41235–018–0136–1; Erlend P. Kvaale, Nick Haslam, William H. Gottdiener, “The ‘Side-Effects’ of Medicalization: A Meta-Analytic Review of How Biogenetic Explanations Affect Stigma,” Clinical Psychology Review 33, no. 6 (August 2013): 782–794, https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.06.002. Brett J. Deacon, Grayson L. Baird, “The Chemical Imbalance Explanation of Depression: Reducing Blame at What Cost?” Journal of Social & Clinical Psychology 28, no. 4 (April 2009): 415–435, https://doi.org/10.1521/jscp.2009.28.4.415.


[Закрыть] и подкрепляют стереотип, что носители психических расстройств представляют особую опасность.

К настоящему времени термин «заболевание мозга» уже до того истрепался и идеологизировался, что только сбивает с толку, а возможно, и вовсе утратил смысл. Вероятно, самое плохое в нем то, что он подкрепляет ложную дихотомию между выбором и принуждением. К примеру, Лешнер утверждал, что длительное употребление наркотиков ведет к «поломке переключателя», так что в конце концов человек против своей воли впадает в зависимость. Его преемница в Национальном институте проблем злоупотребления наркотиками, Нора Волков, пошла еще дальше, заявив, что «мозг [зависимого человека] утрачивает способность порождать то, что необходимо для нашей деятельности и что здоровые люди воспринимают как данность, – свободу воли»[212]212
  Nora Volkow, “Addiction Is a Disease of Free Will,” Nora’s Blog, National Institute on Drug Abuse, June 12, 2015, https://archives.drugabuse.gov/about-nida/noras-blog/2015/06/addiction-disease-free-will.


[Закрыть]. Все причуды человеческих поступков и волеизъявления не могут быть сведены к столь примитивной бинарности: вероятно, именно потому исследователи стигматизации полагают, что концепция заболевания мозга убивает надежду. Даже редукционист Брюль-Крамер не решался утверждать[213]213
  Carl von Brühl-Kramer, Über die Trunksucht […] (Berlin, 1819), 21–22, цит. по Bynum, “Chronic Alcoholism,” 170.


[Закрыть], что тяга к питию лишает человека свободы воли, – скорее он говорил о борьбе с мощными импульсами. Да и Бенджамин Раш не считал, что психическое заболевание полностью уничтожает свободу воли. «В какой степени люди, страдающие вышеупомянутыми болезнями, должны нести ответственность за свои действия согласно законам человеческим и божественным и где следует провести черту, которая отделяет свободный поступок от вынужденного, а порок от болезни, я определить не в состоянии»[214]214
  Benjamin Rush, Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, 5th ed. (Philadelphia, 1835), 358, https://books.google.com/books?id=l-oRAAAAYAAJ&pg=PA358.


[Закрыть].

К 1809 году кипучая энергия Раша начала иссякать, к тому же у него в семье случилось несчастье. За несколько лет до этого его друг Джон Адамс потерял сына[215]215
  Finan, Drunks, 1–2.


[Закрыть], который годами страдал от хронического пьянства, и тут Раш получил известие, что его собственный первенец, Джон, тоже утрачивает связь с реальностью.

Джон всегда был не таким, как все: способным, но импульсивным, подверженным вспышкам ярости и безрассудства. Родители настолько беспокоились о нем, что, когда он поехал учиться в Принстон, заботливый отец не разрешил ему жить в общежитии. В отличие от своих братьев, которые во всем походили на рассудительного отца, Джон долго метался между разными профессиями и в конце концов попал на флот. В те времена никто не назвал бы его психически больным, однако родители умоляли его соблюдать трезвость и проявлять осторожность, учитывая его проблемы с самоконтролем.

Теперь Джон по службе оказался на другом конце страны, в Новом Орлеане, где он из-за безудержного пьянства пренебрег своими обязанностями: он командовал кораблем, с борта которого солдаты должны были палить из мушкетов по рабам на берегу. Он впал в маниакальное состояние и попытался покончить с собой, полоснув острым лезвием по шее. В наши дни его сочли бы пациентом с двойным диагнозом – этим термином называют людей, страдающих зависимостью в сочетании с каким-либо иным психическим расстройством, что соответственно ухудшает прогнозы. В те дни возможности лечения были весьма ограниченны. Флотские доктора не придумали ничего лучшего, чем отослать Джона обратно к отцу, знаменитому Бенджамину Рашу из Пенсильванского университета. В сопроводительном письме они написали: «Ваше знание анатомии человеческого ума позволит вам сделать для него больше, чем кому бы то ни было на земле»[216]216
  Письмо Эймоса А. Эванса Б. Рашу, 16 июня 1809 года (Amos A. Evans, letter to Benjamin Rush, June 16, 1809), цит. по Carlson, Wollock, “Benjamin Rush,” 1324; Fried, Rush, 444.


[Закрыть].

Когда Джон появился на пороге родительского дома в Филадельфии, Раш был потрясен его видом: длинные спутанные волосы, отросшие загнутые ногти. Надеясь привести сына в человеческое состояние, Раш три дня не выпускал его из дома, отчаянно пытаясь наладить контакт, но Джон даже не позволил себя вымыть. В отчаянии Раш поместил сына в психиатрическую больницу. В расстроенных чувствах он написал Адамсу[217]217
  Письмо Бенджамина Раша Джону Адамсу, 26 апреля 1810 года (Benjamin Rush, letter to John Adams, April 26, 1810), Founders Online, National Archive, https://founders.archives.gov/documents/Adams/99–02–02–5523.


[Закрыть]: «Есть шанс, что он поправится, однако может случиться и так, что он до конца своих дней останется в нынешнем состоянии». С Томасом Джефферсоном он был откровеннее[218]218
  Письмо Бенджамина Раша Томасу Джефферсону, 2 января 1811 года (Benjamin Rush, letter to Thomas Jefferson, January 2, 1811), Founders Online, National Archives, https://founders.archives.gov/documents/Jefferson/03–03–02–0203.


[Закрыть]: «Сейчас он находится в камере в Больнице Пенсильвании… где скорее всего и окончит свои дни».

Этот невеселый прогноз отражает пессимизм, с которым Раш смотрел на перспективы лечения психических болезней в целом. Проработав несколько десятков лет в специализированном психиатрическом отделении Больницы Пенсильвании, которое он сам помог основать, Раш утратил уверенность и оптимизм, присущие ему в молодые годы. В частности, он больше не питал больших надежд на терапевтический подход к хроническому пьянству. В 1812 году он закончил свой главный психиатрический опус «Медицинские исследования и наблюдения заболеваний ума» (Medical Inquiries and Observationa, Upon the Diseases of the Mind), в котором он отмечает, что хронические алкоголики, страдающие «болезнью воли», часто становятся «неисправимыми», даже если у них есть в жизни всё: ни семья, ни друзья, ни репутация, ни работа, ни «религия или любовь всей жизни» не могут их спасти. Он описывает случай одного пьяницы, который в ответ на призывы бросить пить заявил: «Если бы в одном углу комнаты стояла бочка рома и если бы пушка непрерывно обстреливала ядрами пространство между мной и этой бочкой, даже тогда я бы не смог сдержался и попытался бы пройти перед пушкой, чтобы добраться до рома»[219]219
  Rush, Medical Inquiries, 261–268, https://books.google.com/books?id=l-oRAAAAYAAJ&pg=PA264; Fried, Rush, 465–477.


[Закрыть].

Другие теоретики медицины все больше начинали сомневаться в идее Раша, что хроническое пьянство является болезнью. Их больше интересовало явление белой горячки, состояние острой алкогольной абстиненции, для которого характерны судороги, галлюцинации и паранойя и которое может привести к летальному исходу, нежели психологические особенности пьянства, и многие врачи вообще не признавали[220]220
  Eric T. Carlson, Meribeth M. Simpson, “Benjamin Rush’s Medical Use of the Moral Faculty,” Bulletin of the History of Medicine 39, no. 1 (January 1965): 22–33, https://www.jstor.org/stable/44447102; Osborn, Rum Maniacs, 33–41.


[Закрыть], что хроническое пьянство следует относить к области медицины. Всего через несколько десятилетий известный шведский врач по имени Магнус Хусс написал первый трактат о болезни, которую он назвал Alcoholismus Chronicus[221]221
  Jean-Charles Sournia, A History of Alcoholism, trans. Nicholas Hindley, Gareth Stanton (Cambridge, MA: Basil Blackwell, 1990), 44–50.


[Закрыть], откуда и пошло слово «алкоголизм». Однако он придерживался строго физического, механистического описания. По мнению Хусса, хронический алкоголизм сводился к физическим последствиям регулярного пьянства (например, отказу органов), и представление о пьянстве как о заболевании ума полностью утратило популярность в медицинских кругах.

Раш, в свою очередь, к концу жизни уже не верил в способность социальных реформ остановить эпидемию алкоголизма в Соединенных Штатах. Он выступал за полный запрет, однако предполагал, что это не поможет. В письме к Адамсу он описывает одну фантазию, в которой он становится президентом и вводит полный запрет на спиртное, однако народ восстает против него и смещает с должности, изгоняя обратно в «профессорское кресло». В этой фантазии один из его советников объясняет, что люди повсеместно восстанут против «империи Разума», чтобы вместо этого «добровольно, а в некоторых случаях и вынужденно» подчиниться «империи Привычки»[222]222
  Письмо Бенджамина Раша Джону Адамсу, 17 сентября 1808 года (Benjamin Rush, letter to John Adams, September 16, 1808), в кн. Letters of Benjamin Rush, vol. 2, 1793–1813, ed. Lyman Henry Butterfield (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2019), 977–979.


[Закрыть].

Раш посвятил свою жизнь лечению психических заболеваний и наряду со многими другими врачами, такими как Троттер и Гейлз, приложил немало усилий, чтобы медицинское сообщество начало воспринимать зависимость всерьез. К концу жизни, истощенный годами напряженной работы и, по некоторым признакам, хроническим туберкулезом, он пришел к выводу, что потерпел неудачу. Его сын был заперт в психиатрическом отделении Больницы Пенсильвании, и после смерти Раша в 1813 году Джон провел там еще 24 года, расхаживая взад-вперед и бормоча что-то себе под нос, протоптав в полу глубокую колею, которую прозвали «тропой Раша». Однако в то время, когда Раш-старший лежал на смертном одре, его идеи уже дали начало движению, которому суждено было изменить мир.

Часть II. Эпоха невоздержанности

Четыре. Одержимость

Однажды я и один студент-медик оказались втиснуты в отгороженный занавесками крошечный отсек отделения неотложной помощи, где мы опрашивали недавно поступившего пациента – 50-летнего строительного рабочего, который еще не совсем отошел от успокоительных. Джексон занимался ремонтом в своей квартире вместе с сыном-подростком, как вдруг повалился на пол в охватившем все тело припадке, длившемся две минуты. Из его односложных ответов мы поняли, что он ежедневно выпивал по две упаковки из шести банок пива, но дальше продвинуться не смогли, несмотря на то что он был в сознании. Из его медкарты мы выяснили, что этот эпизод был просто последним из многих в долгой истории его пьянства. В течение пяти лет Джексона мотало между состоянием непрерывного опьянения и восстанием всех систем организма, вызванным абстиненцией.

Составив краткий анамнез, я показал студенту, как оценить размер печени, постукивая по правой части брюшины: кончиками пальцев легко ощутить границы увеличенного органа. Печень Джексона была в два раза больше нормы, а в его крови, как вскоре показали анализы, наблюдался аномально высокий уровень печеночных ферментов, свидетельствующий о разрушении клеток печени.

Мы вышли из отсека и поговорили с сыном Джексона, стоическим и преждевременно повзрослевшим юношей, который посвятил нас в остальную часть его истории. Когда Джексон попал в больницу в последний раз, он снова начал пить сразу же после выписки. Семья не знала, что предпринять. Джексон всегда был спокойным, добрым, хорошим человеком. В то утро они шутили, передавали друг другу инструменты и мирно работали бок о бок. Но в другие дни отца будто подменяли. По ночам, когда не впадал в совсем уж бессознательное состояние, он часто становился злым и непредсказуемым. И они не были уверены, что готовы забрать его обратно домой, если он не согласится лечь в реабилитационный центр. Они просто не знали, чего от него ожидать.

Был субботний вечер, октябрь, и я остался дежурным терапевтом на отделении неотложки. Я был интерном, то есть проходил первый год клинической практики после выпуска из университета. Я работал сутки через трое и в свою смену занимался пациентами других интернов и оформлял вновь поступивших. Объемы и темпы работы были просто бешеными. Карманы моего длинного белого халата оказались набиты мини-справочниками, медицинскими инструментами и, что самое главное, выписками из историй болезни с кучей пометок на полях и сделанными наспех приписками о тех 40 человеческих жизнях, за которые я нес ответственность. Мы работали с инфекционными пациентами – они, не считая нескольких случаев тяжелого гриппа и туберкулеза, демонстрировали широкий спектр сложных социальных проблем. Подавляющее большинство наших больных – в инфекционном отделении, а на самом деле и во всех остальных терапевтических отделениях тоже – имели проблемы с употреблением психоактивных веществ, в первую очередь алкоголя.

К нам поступали люди, которых фонтаном рвало кровью из-за тяжелых повреждений пищевода. Поступали бредящие пациенты с острым абстинентным синдромом, которых била крупная дрожь. А в одном особенно жутком случае в результате тяжелого запоя ферменты поджелудочной железы выплеснулись в брюшную полость и начали буквально разъедать внутренние органы, превращая жировые отложения в мыло. И хотя я никому об этом не говорил, каждый раз, когда мне доводилось лечить такого пациента, я ощущал, как у меня что-то сжимается в животе – точнее, в правом подреберье, где находится печень.

Я знал, что мое собственное употребление алкоголя уже вышло за границы здоровой нормы. Иногда, проснувшись утром, я как будто чувствовал собственную раздувшуюся, больную печень. Как-то после обеда, когда я был на смене и наступило некоторое затишье, я попросил своего старшего врача-резидента взять у меня анализ крови на функцию печени. Я знал, что это покажется ей странным, и попытался представить все как шутку, но втайне опасался, что с моей печенью все плохо. Когда пришли результаты, показавшие незначительное, обратимое повреждение печени, я почувствовал облегчение, но также и разочарование, потому что я знал: этого недостаточно, чтобы я изменился. И я не знал, чего будет достаточно.

Я больше не собирался обращаться за помощью к психотерапевтам или кому бы то ни было. Вместо этого я начал принимать «Аддералл» – амфетаминовый препарат, который используется в лечении СДВГ и для усиления когнитивных способностей. Я нашел врача первичной помощи, которому наплел, что мне нужно больше энергии, чтобы писать. Пожав плечами, он выписал мне рецепт, предупредив, что это будет нецелевое использование препарата. А еще я стал чаще курить травку. Я прибегал к этим средствам не слишком часто – только когда мне нужно было справиться с негативными последствиями пьянства, которое уже начало меня беспокоить.

Если я слишком долго не пил, у меня начинал дергаться глаз. Даже в те вечера, когда мне не хотелось пить, я без всякого удовольствия опрокидывал несколько порций виски, просто чтобы уснуть. Все чаще я просыпался в неурочное время на диване в похмелье, не помня, как оказался там. Куда-то исчезали большие промежутки времени: вот я пью в баре или дома, а вот уже середина следующего дня.

Меня выматывало чувство страха, стыда и мысли о последствиях. Мне приходилось выделять большой когнитивный ресурс на то, чтобы отслеживать и исправлять последствия, вызванные моей зависимостью: придумывать оправдания за пропущенные смены и внеочередные больничные, когда я просто не вставал по будильнику или пейджеру, а также на то, чтобы справляться с возрастающей потребностью моего организма в этаноле.

Как-то вечером во время группового обсуждения, которое один из моих университетских учителей организовал в своей роскошной квартире с видом на Центральный парк, я почувствовал сильное сердцебиение. Голова стала пустой и легкой, я весь взмок. Поглядев на свои руки, я заметил, что они слегка дрожат. Я представил себе, что вот сейчас у меня случится припадок на глазах у коллег, мне вызовут скорую, дежурный врач сделает токсикологический анализ мочи, и в нем обнаружат следы травки и амфетаминов. Мне назначат испытательный срок и, что еще хуже, заставят бросить. Я был в ужасе и чувствовал себя загнанным в угол. Посреди разговора я неуклюже встал и поплелся к бару, чтобы вновь наполнить свой смехотворно маленький пластиковый стаканчик вином. Весь вечер я подливал себе снова и снова, старался пить помедленнее и пристально изучал лица окружающих, опасаясь, что они всё заметили.

Несколько недель после этого кошмарного вечера я пытался отслеживать, сколько я пью, чтобы взять это под контроль. Я устанавливал себе какие-то ограничения и тут же их нарушал. На следующее утро я вспоминал, что было, удивляясь тому, что это произошло снова. Я рассказал университетской подруге, что у меня «формируется зависимость», и она отнеслась к этому с сочувствием, однако в ответ призналась, что и ей непросто дается интернатура, что она ненавидит эту жизнь и подумывает бросить медицину. Мы немного пожаловались друг другу на жизнь, и я почувствовал, что я не один и меня понимают, но еще я почувствовал, что у нас обоих нет выхода. Мы были словно два выживших в кораблекрушении, каждый на своем спасательном плоту, дрейфовали в одном направлении, но берег все не показывался, и нам нечего было дать друг другу. Я сказал ей, что на этот раз постараюсь действительно сократить потребление алкоголя. Тем же вечером я приготовил себе огромный коктейль «Манхэттен», и поскольку я сделал его на основе отличного виски и вермута, и он получился очень вкусным, и к тому же я убедил себя, что иначе мне не уснуть, я решил, что ничего страшного не случится.

Несколько дней спустя я снова напился где-то в баре, и у меня снова случился провал в памяти. Я чувствовал, что я застрял в ловушке, что больше не владею собой. Я ощущал страх, но и какое-то беспечное безразличие, как будто наблюдал через стекло, как рушится чья-то чужая жизнь. Я будто становился другим человеком.

В XII веке, во времена империи Сун, в Китае жил ученый по имени Чжан Бинь[223]223
  Edwin Van Bibber-Orr, “Alcoholism and Song Literati,” в кн. Behaving Badly in Early and Medieval China, ed. N. Harry Rothschild and Leslie V. Wallace (Honolulu: University of Hawai’i Press, 2017), 135.


[Закрыть], и однажды он почувствовал, что его пьянство выходит из-под контроля. Каждый вечер он ставил около кровати несколько литров спиртного, чтобы предотвратить синдром отмены. Как-то ночью он отключился, а придя в себя, не помнил, где спрятал выпивку. Проснувшись, он впал в панику, его трясло, а потом его вырвало небольшим кусочком плоти. Он был гладкий, желтоватый, похожий на фрагмент печени и странно подрагивал на полу. Бинь описал его как «пчелиное гнездо». Он попробовал опустить это нечто в алкоголь, и оно издало тихий удовлетворенный звук. Исполнившись отвращения, Бинь бросил его в огонь, где оно с шипением сгорело. Больше он не пил.

Является ли зависимость частью меня или существует отдельно от моей личности? Зависимость часто представляют в образе врага, прячущегося внутри организма, однако отделенного от «истинной природы» человека, словно чужеродный дух или демон[224]224
  Robin Room, “The Cultural Framing of Addiction,” Janus Head 6, no. 2 (2003): 226.


[Закрыть]. В реабилитационной клинике меня учили, что моя болезнь – это враждебная сила, которая выполняет отжимания в подвале моего сознания, спящий тигр, которого можно нечаянно разбудить, балуясь с психоактивными веществами. Живущие в Южной Калифорнии американцы мексиканского происхождения, употребляющие героин, рассказывают о tecato gusano – неистребимом черве наркомании[225]225
  Jaime S. Jorquez, “Heroin Use in the Barrio: Solving the Problem of Relapse or Keeping the Tecato Gusano Asleep,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse 10, no. 1 (1984): 63–75, https://doi.org/10.3109/00952998409002656.


[Закрыть], живущем в их внутренностях и вечно угрожающем новым срывом. Многие исследователи мозга находят этого «врага» в голове: они описывают «мятеж среднего мозга»[226]226
  Owen Flanagan, “Addiction Doesn’t Exist, but It Is Bad for You,” Neuroethics 10 (2017): 93, https://doi.org/10.1007/s12152–016–9298-z.


[Закрыть], когда поврежденные и неестественно мощные мозговые контуры зависимости восстают против попыток разума контролировать поведение.

Все эти формулировки относятся скорее к области мифологии, а не медицины: внутренний конфликт между истинной сущностью и коварным захватчиком, борьба между добром и злом, зависимость как одержимость. В этих историях об одержимости наркотики и сама зависимость изображаются врагом, и они часто строятся на представлении о том, что наркотики обладают какой-то внутренней силой, которая вызывает прогрессирующее и неизбежное разрушение личности. Этот внушающий трепет образ зависимости представлен во многих культурах и эпохах. Одна особенно влиятельная его вариация возникла в патетической религиозной среде молодых Соединенных Штатов на заре XIX века, когда один из духовных лидеров, влиятельный священник по имени Лайман Бичер основал общество воздержания.

Лайм был серьезным и строгим человеком, он отличался особенно ревностной верой[227]227
  John Kobler, Ardent Spirits: The Rise and Fall of Prohibition (New York: Putnam, 1973), 53.


[Закрыть] даже в эпоху, когда пылко веровали все вокруг. Он родился в семье потомственных кузнецов, изучал богословие в Йельском университете в конце XVIII века, на заре Второго великого пробуждения[228]228
  Frances FitzGerald, The Evangelicals: The Struggle to Shape America (New York: Simon & Schuster, 2017), 2–16.


[Закрыть] – массового религиозного движения, охватившего США. Второе великое пробуждение стало пламенным восстанием против религиозного формализма в пользу более простой, демократичной народной религии. Это было массовое популистское движение, обещавшее людям не только спасение души, но и социальные реформы. В 1798 году, выпустившись из Йельского университета, Бичер получил первое назначение в качестве священника в пресвитерианскую церковь Ист-Хэмптона, на восточной оконечности Лонг-Айленда, где он взрастил свои реформаторские наклонности.

В то время Ист-Хэмптон представлял собой кучку фермерских деревушек, а главная дорога выглядела как две колеи, проходящие через зеленые поля. Раз в неделю местные жители приезжали на повозках в церковь, и раз в неделю небольшая шхуна отправлялась в Нью-Йорк за провизией. Это была очень простая сельская жизнь, которую в то время идеализировали многие представители юной нации. Однако для Бичера, который читал английские трактаты о борьбе с пороками, все представлялось в куда более мрачном свете: он видел сообщество, пропитанное скептицизмом и грехом, и считал себя борцом за души этих людей. Важно упомянуть, что он прочел «Медицинские исследования» Раша, ставшие для него главным источником вдохновения.

На Лонг-Айленде проживали тогда индейцы народности монток, и Бичера тревожило, что один местный поселенец использует спиртное, чтобы сформировать у них зависимость. Городской «виноторговец», сам отчаянный пьяница, поил индейцев ромом и виски допьяна, а потом скупал у них все зерно. В одну суровую зиму, когда ледяные ветра пронизывали приморскую общину, Бичер наблюдал, как монтоки приходят пешком за 20 миль и выкупают обратно свои урожаи, влезая в долги, чтобы только не умереть от голода. Он запомнил эту картину на всю жизнь. Как он рассказывал спустя много лет своей дочери Гарриет Бичер-Стоу (автору «Хижины дяди Тома»), «это было ужасно, просто ужасно! Я не мог перестать думать об этом, и я поклялся величайшей клятвой Господу, что так не должно быть»[229]229
  Autobiography, Correspondence, Etc., of Lyman Beecher, D. D., vol. 1, ed. Charles Beecher (New York: Harper & Brothers, 1866), 92–124, 176–178, https://play.google.com/books/reader?id=gxEai3oXdKAC&hl=en&pg=GBS.PA92; Jessica Warner, All or Nothing: A Short History of Abstinence in America (Toronto: Emblem, 2010), гл. 2.


[Закрыть]. В тот вечер он пришел домой и набросал черновик проповеди против алкоголя, которую он вновь и вновь переписывал и улучшал на протяжении следующих десятилетий.

Бичер был до глубины души поражен тем, что спиртное используется как оружие против коренных американцев, но, кроме того, на их примере он видел, до какой степени общество поражено алкоголем. Эпидемия, на которую обратили внимание Окком, Раш и Бенезет, была в самом разгаре. Американцы пили с утра, в полдень, вечером, в дилижансах и на пароходах, в особняках и на фабриках. По утрам, чтобы проснуться, пили не кофе, а спиртное, потом опрокидывали стаканчик в 11, потом перед обедом и так далее, – не говоря уже о том, что еду всегда запивали алкоголем, поскольку вода не считалась полезной. К началу 1820-х пьянство достигло небывалого размаха[230]230
  W. J. Rorabaugh, The Alcoholic Republic: An American Tradition (New York: Oxford University Press, 1979), 9, гл 1.2; Warner, All or Nothing, 31; Mark Edward Lender, James Kirby Martin, Drinking in America: A History (New York: Simon & Schuster, 1987), 35–46; “Total Alcohol Consumption per Capita (Liters of Pure Alcohol, Projected Estimates, 15+ Years of Age),” World Health Organization, Global Health Observatory Data Repository, World Bank Data-Bank (сайт), дата обращения 28.02.2021, https://data.worldbank.org/indicator/SH.ALC.PCAP.LI.


[Закрыть]: за год средний американец выпивал 7 галлонов – то есть чуть больше 30 литров – чистого спирта, или более пяти стандартных порций в день на каждого жителя старше 15 лет, что почти в три раза больше, чем средние показатели сегодня. Женщины и рабы пили меньше, однако входили в статистику, так что реальное количество алкоголя на тех, кто пил регулярно, получается даже больше. И дело не только в общем количестве – привычка к пьянству тоже вышла из-под контроля. За несколько десятилетий после провозглашения независимости групповые и сольные пьянки значительно участились, что влекло за собой общественные беспорядки и внушало тревогу. Джон Адамс беспокоился, что американцы превзошли все остальные нации в «этом унизительном, животном пороке невоздержанности». Зарубежные гости были с ним согласны, начиная от английских реформаторов, сетующих на американскую несдержанность, и заканчивая шведским путешественником, который отметил «общее пристрастие к тяжелому пьянству»[231]231
  Rorabaugh, Alcoholic Republic, гл. 2, 6.


[Закрыть].