Текст книги "Психопатологическая структура апатической депрессии"

2.3. Соотношение апатии и депрессии

Взгляд на депрессию и апатию как на два разных психопатологических процесса достаточно распространен [Levy et al., 1998; Marin, 1990; Weitzner, Kanfer, 2005]. Такая дифференциация рядом исследователей обосновывается статистически достоверными различиями показателей ряда использованных в исследованиях шкал. Однако психопатологические модели, положенные в основы этих шкал, как правило, не раскрываются, что существенно затрудняет понимание полученных результатов.

C. Derouesne, соглашаясь с R. S. Marin в том, что апатия совершенно отличается от депрессии, критикует его позицию, указывая на то, что такая концепция апатии представляет собой неоднородный конструкт, составленный из ряда явлений эмоциональной и когнитивной сфер. Автор считает, что апатия – это только термин, описание, такое же, как анозогнозия или дисфазия. В психопатологическом смысле, предлагаемое рассмотрение апатии не содержит понимания механизмов, лежащих в основе мотивационных нарушений, их течения и развития. Кроме того, исследователь указывает, что термин мотивация изначально был введен для объяснения поведенческих расстройств, не может рассматриваться вне изучения поведения и не применим к событиям аффективной сферы [Derouesne, 2004].

Отсутствует однозначная позиция в отношении закономерности появления апатических расстройств при аффективных расстройствах. Ряд психиатров считают возникновение апатических расстройств одним из возможных явлений депрессий [Гиляровский, 1954; Каннабих, 1914, 1921; Корсаков, 1901; Нуллер, 1975; Осипов, 1923, 1931; Пападопулос, 1975], тогда как другие выделяют апатические расстройства как облигатные проявления депрессивных состояний при аффективных расстройствах [Picat, 1975, Kielholz, 1977, Григорьева, 1979]. То есть такие расстройства, как гипомимия, потеря инициативы, снижение активности и энергии, не рассматриваются как признаки апатических депрессий, поскольку характерны для депрессий вообще.

Ряд авторов считают апатические расстройства характерными для неглубоких депрессий [Владимирова, 1988; Морозова, 1967; Пападопулос, 1970].

По мнению Т. Я. Хвиливицкого, апатическая депрессия является стадией развития эндогенной депрессии, возникающей в тот момент, когда ее глубина еще не достигла максимальной степени. С другой стороны, существует точка зрения, что апатические расстройства свидетельствуют именно о глубокой депрессии. С. С. Корсаков и Ф. Е. Рыбаков описывали апатические расстройства как проявление тяжелой меланхолии. В настоящее время подобного же мнения придерживаются Е. А. Григорьева, Ю. Л. Нуллер.

G. Picat в качестве диагностических критериев эндогенных депрессий выделяет нарушения настроения, идеаторные расстройства с развитием торможения и апатии, соматопсихические нарушения, совокупность которых позволяет говорить о депрессии [Picat, 1975].

P. Kielholz в качестве диагностических признаков депрессии вообще и ларвированных депрессий, в частности, предлагает брать за основу «дискретную депрессивную симптоматику заднего фона», куда включаются утрата способности радоваться, затруднения при принятии решений, утрата интересов и жизненной силы, бедность свободных ассоциаций, падение побуждений и инициативы, тенденция к постоянным размышлениям, сдвиги уровня настроения, включая тоскливо-тревожное, дисфорическое настроение с апатией или внутреннее беспокойство и тревогу ожидания. Невозможность осуществлять привычную деятельность, неспособность решиться на что-то, физическое и умственное напряжение при любой деятельности или заторможенности мышления, рассеянность, нежелание двигаться наряду с болезненным переживанием потери энергии и несостоятельности описываются как характерные для депрессии, но не расцениваются ими как апатические [Kielholz, 1977].

Некоторые исследователи считают апатические нарушения типичными для депрессии, полагая, что диагностика депрессивного синдрома не вызывает затруднений, если имеются типичные жалобы [Payk, 1977]. К такого рода симптомам автор относит подавленность, утрату интересов и побуждений, чувство тревоги, а также характерный внешний вид пациентов.

Другие исследователи не выделяют апатические депрессии в отдельный тип. Такие расстройства, как переживание психической и интеллектуальной несостоятельности, сонливость, острую слабость с чувством крайней тяжести в руках и ногах, психомоторную заторможенность, рассматривают только как один из признаков атипичности депрессий или как проявления, связанные с характером течения аффективного заболевания.

Некоторые авторы считают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, слабость и апатия не могут рассматриваться в качестве показателей депрессивного состояния, а относятся к процессуальным негативным расстройствам [Sandyk et al., 1990]. Вместе с тем, как подчеркивает Г. Е. Сухарева, «негативные расстройства» при депрессии принципиально обратимы и свидетельствуют об утрате, возможно временной, определенной функции. Этой же позиции придерживается А. Б. Смулевич в своей двухуровневой типологической модели депрессии, где апатия, которая является синдромообразующим феноменом, отнесена к явлениям «негативной аффективности» [Смулевич, 1997]. В том же ключе ряд зарубежных исследователей [Szabadi et al., 1986] отмечают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, апатия могут служить четкими диагностическими признаками депрессий, однако не могут быть основной для анализа структуры изучаемых состояний.

2.4. Возраст и апатическая депрессия

Апатическая депрессия, по данным отечественных и зарубежных исследований, имеет выраженные клинические особенности в подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам.

Так, апатические депрессии у детей и подростков составляют 8,7 % от общего числа депрессивных состояний. Наряду с тоскливыми и тревожными депрессиями, апато-адинамические депрессии наиболее часто встречаются у подростков, состоящих на учете в ПНД. А. Е. Личко, В. А. Шаманина и др., А. И. Нисс приводят описание длительных, болезненных состояний в юности с доминированием апатии, вялости, бездеятельности, замкнутости, аутизации с появлением несвойственной ранее пациентам неряшливости, которые производят впечатление необратимого шизофренического дефекта и расцениваются, как правило, как простая форма шизофрении или симплекс-синдром на инициальном этапе неблагоприятно текущей «ядерной шизофрении». Однако, по мнению авторов, основой подобных состояний являются стертые апатические депрессивные расстройства [Личко, 1989; Шаманина и др., 1970; Нисс, 1976].

В подростковом возрасте астено-апатической депрессией, кроме фазы шизоаффективного (реже аффективного) расстройства, могут проявляться субдепрессивная фаза при циклотимии, реактивные депрессии на фоне эмоционально-лабильной, сенситивной и шизоидной акцентуаций в преморбиде, а также эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации [Личко, 1979, 1985].

В качестве другого широко распространенного варианта пубертатных депрессий описаны астенические и апатико-адинамичные депрессии. Многие авторы отмечают, что в этом возрасте частым и порой единственным проявлением депрессии являются внезапное и необъяснимое падение успеваемости, интермиттирующие периоды «лени» и «скуки», аутохтонные эпизоды «астений» [Авербух, 1962; Бодянская, Баринова, 1976; Kowacs et al., 1984].

А. Е. Личко, W. Schmitz, A. Okasha et al. относят астено-апатические расстройства и падение успеваемости у школьников и студентов к специфическим эквивалентам депрессивного синдрома в пубертатном возрасте [Личко, 1985; Schmitz, 1972, Okasha et al., 1985]. В. А. Орлова, А. А. Северный, М. Я. Цуцульковская сообщают об атипичных астенических и апатических депрессиях у юношей, в клинической картине которых на первый план, при стертом характере депрессивного аффекта, выступают расстройства интеллектуальной деятельности в виде неспособности к концентрации мыслей и усвоению нового учебного материала. Эти состояния, феноменологически сходные с картиной так называемой «юношеской астенической несостоятельности», описанной Дж. Глатзель и Дж. Хубер в работе [Glatzel, Huber, 1969] в качестве обратимого феномена, идентичного чистому астеническому дефекту, имеют, по мнению авторов, аффективный генез [Орлова, 1979; Северный, 1985; Цуцульковская, 1982].

M. Roth подчеркивал, что в старческом возрасте часто наблюдаются особенности депрессивного аффекта, такие как преобладание апатии, разнообразные ипохондрические опасения и т. д. [Roth, 1960]. При этом на первый план выходят соматические симптомы. Депрессивная безучастность и заторможенность часто по ошибке принимаются за амнестический синдром или дезориентированность. Кроме того, депрессивные больные старческого возраста часто предъявляют соматические симптомы как обоснование потери интереса или радости от обычно приятных занятий, ослабления способности эмоционально реагировать на окружающие события. Для обозначения сложности в диагностике эти состояния были выделены в категорию субдиагностических депрессий [Ernst, 1997]. Собственно, введение таких вспомогательных «диагностических» категорий отражает неоднозначность в восприятии клинической картины апатических депрессий. Большинство авторов считает, что начало депрессии в пожилом возрасте само по себе является неблагоприятным прогностическим признаком вне зависимости от психопатологического содержания депрессивного синдрома [Смулевич, 2001; Штернберг, 1977; Angst, Weis, 1969; Post, 1972].

2.5. Прогностическая значимость апатии

Не ясна роль апатии с прогностической точки зрения. Многими авторами подчеркивается значительное снижение степени выраженности психопатологических симптомов, потеря яркости психопатологической продукции, нарастание черт монотонности, ригидности как особенностей, характеризующих затяжные депрессивные состояния [Аксенов, 1986; Вовин, 1978; Рохлина, 1965; Шумский, 1968; Angst et al., 1973]. По мнению А. С. Тиганова, затяжные депрессии могут иметь как мономорфную структуру (состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины), так и полиморфную (в картине заболевания наблюдаются различные виды депрессивных состояний) [Тиганов, 1995].

По данным В. Ю. Зорина, сочетание переживания печали, грусти или тоски с тревогой, апатией, астенией характерно для затяжных депрессий [Зорин, 1996]. С другой стороны, на сосуществование у большинства больных нескольких аффектов указывают J. Angst, A. Dobler-Mikola. О. П. Вертоградова отмечает, что затяжным депрессиям, независимо от их нозологической принадлежности, свойственна большая структурная сложность, проявляющаяся в сложности аффективного звена с включением в него тревожных и апатических радикалов, присоединением астенических и дисфорических компонентов [Вертоградова и др., 1978, 1980, 1992]. Исследователи указывают на склонность апатических депрессий к затяжному течению. Наличие или появление апатии в аффективном звене наряду с тоской (при дисгармоничной и гармоничной структуре депрессивной триады) или тревогой (при дисгармоничной структуре и диссоциированной структуре), прогностически неблагоприятно [Петухов, 2005]. В. Н. Краснов выделяет диссоциированные соотношения различных проявлений депрессивного синдрома (изменчивые сочетания тревоги и апатии) как предикторы протрагирования депрессии [Краснов, 1997].

В. Ф. Войцехом в зависимости от дисгармонизации структуры депрессивного синдрома и его сложности определялась склонность к пролонгированному течению [Войцех, 1992, 1995]. Большинство авторов сходятся на том, что, собственно, не апатия сама по себе имеет прогностическое значение, а особенности сочетания ее с другими компонентами депрессии. С другой стороны, в последние десятилетия отмечается нарастание атипизации структуры депрессии [Мосолов, Костюкова, 2004; Пантелеева, 1999]. Большое количество «стертых» форм депрессии, распознавание структуры которых вызывает определенные сложности, требует четких представлений о компонентах составляющих депрессивный синдром. Во многом атипизация депрессивных состояний обусловлена лекарственным патоморфозом.

Глава 3. Апатия как синдромообразующий феномен при депрессии

3.1. Феномен апатии

В литературе последних десятилетий обсуждение самого феномена апатии, а также психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности депрессий с апатией продолжается. Многими авторами отмечается структурная сложность депрессивного аффекта, его неоднородность при депрессиях, что находит отражение в одновременном существовании различных концептуальных моделей гипотимных расстройств [Вертоградова и др., 1998; Войцех, 1990; Саленко, 1980; Hecht et al., 1990]. Сложности изучения аффективного звена депрессии определяются включением в него апатических и тревожных радикалов, а также присоединением астенических и дисфорических компонентов [Вертоградова, 1992]. Более того, в процессе лечения интенсивность аффекта может меняться: в клинической картине преобладает то один аффект, то другой. О. П. Вертоградовой и В. М. Волошиным указывалось, что апатический аффект часто не распознается, сочетаясь с тоской и тревогой, которые перекрывают его, и выявляется лишь в процессе терапевтической динамики [Вертоградова, Волошин, 1983]. Маскирование апатического аффекта отражено в исследованиях В. Н. Краснова, выявлявшего диссоциативные соотношения различных проявлений депрессивного синдрома (изменчивые сочетания тревоги и апатии) [Краснов, 1985, 1988]. Сложности дифференцированного наблюдения апатии при депрессии связаны также с большим количеством состояний, сходных с ней в субъективном восприятии больных.

В отечественной литературе имеются мнения, в которых апатия описывается как один из вариантов аффективного компонента депрессии [Арапбаева, 1995; Вертоградова, 1980; Вертоградова, Волошин, 1980; Орлова, 1979; Цуцульковская и др., 1982]. В других работах высказываются сомнения в том, можно ли апатию называть аффектом, поскольку этот термин обозначает отсутствие или недостаточность эмоциональных переживаний [Блейлер,1920; Блейхер, Крук, 1996; Тиганов, 1999]. Авторы задаются вопросом, не приведет ли это к смешению понятий, поскольку в психиатрии термин уже применяется для квалификации специфических расстройств при шизофрении [Снежневский, 1983; Kaplan, Sadock, 1994].

К настоящему времени отсутствует единство оценки феномена апатии, о включении которой в структуру депрессии указывают многие авторы [Гризингер, 1867; Clouston, 1885; Кербиков, 1955], часть которых сближает ее с болезненной психической анестезией [Сербский, 1912; Осипов, 1923], другие относят к волевым [Рыбаков, 1914] или собственно аффективным [Корсаков, 1901; Суханов, 1904] нарушениям. Вероятно, столь существенные расхождения во мнениях обусловлены сложным характером этого феномена, отражающего в случае депрессии явления торможения как в эмоциональной, так и в тесно связанной с ней мотивационно-волевой сферах. Представляется, что с учетом этого обстоятельства можно говорить и об апатии как аффекте в узком смысле.

Как было отмечено выше, апатия представляет собой расстройство эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием чувств, равнодушием и отсутствием желаний и побуждений к деятельности, осознаваемое личностью.

Аффективный компонент апатии составляют расстройства психической чувствительности, ослабление реакции на внешние впечатления, выражающееся в субъективно переживаемом, нехарактерном для данной личности отсутствии разницы между приятным и неприятным.

Воля является индивидуальной способностью к сознательной целеустремленной психической деятельности, реализация которой осуществляется в соответствии с опытом и ситуацией. В свою очередь, волевая составляющая апатии характеризуется трудностями осуществления волевого усилия, т. е. достижения определенного уровня нервно-психического напряжения, мобилизующего физические, интеллектуальные и моральные силы человека. Эти нарушения выражаются уменьшением субъективной значимости мотивов и затруднением выбора между ними, а также затруднением осуществления принятого решения, отказом от преодоления внешних препятствий для достижения выбранной цели.

Согласно результатам исследований сотрудников отделения аффективной патологии МНИИП ведущий аффект депрессии определяет характер соматопсихических ощущений [Суворов, 1983], уровень процессов восприятия [Войцех, 1980, 1990], глубину и вариабельность явлений деперсонализации [Краснов, 1978, 1980], характер навязчивостей [Кажаров, 1985], особенности ценностной ориентации [Драгунская, 1985], соматические проявления [Поляков, 1990], закономерности, влияющие на развитие депрессии [Вельтищев, 1988], роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии [Банников, 1998], особенности нарушений сна [Асанов, 2004], закономерности течения депрессивных расстройств [Петухов, 2005], закономерности формирования агрессивных проявлений.

Как всякий психический феномен апатия имеет свойства, которые можно дифференцировать по направленности (аутопсихическая, аллопсихическая), по уровню поражения сферы потребностей, по динамике (прогрессирующая, регрессирующая, стабильная), по обратимости (обратимая, необратимая), по клиническим проявлениям (гармоничная, дисгармоничная, диссоциированная). Также можно рассматривать апатию по отнесенности как общую (недифференцированную, не имеющую отношения ни к чему конкретному) или частную (дифференцированную, имеющую отношение к чему-либо конкретному).

3.2. Дифференциальная диагностика апатии

Безусловно, апатию, как феномен психической жизни человека и одну из составляющих спектра возможных психических явлений, следует отличать от сходных состояний.

Апатию следует дифференцировать от ангедонии (а + греч. hedone – удовольствие, приятность, наслаждение), которая представляет собой потерю чувства радости, наслаждения. При апатии гармонично снижается чувствительность как к приятному, так и к неприятному.

При анестезии (а + греч. aisthesis – ощущение, чувство) отмечается отсутствие чувствительности, аффективной реакции на окружающее. Такая апатия бывает в ряде случаев с крайне болезненным оттенком – скорбная психическая анестезия, или anaesthesia dolorosa psychica. Однако при апатии отсутствует болезненность, тогда как при анестезии не проявляются волевые нарушения. Если анестезию можно рассматривать как ощущение своего безразличия, то апатия представляет собой безразличие в сфере побуждений.

Дифференцируют апатию также с абулией (а + греч. bule – воля) – нарушением воли, частичным или полным отсутствием желаний и побуждений. Отличие характеризуется тем, что при апатии имеет место переживание собственной измененности.

Акинезия (a + греч. kinesis – движение) отличается обездвиженностью, неподвижностью, невозможностью совершать волевые или автоматизированные движения при отсутствии парезов или параличей, в то время как при апатии отмечаются аффективные нарушения.

Алексетимия (а + греч. lexis – речь, thymos – настроение, душа, чувство) характеризуется затруднением передачи и психологического описания своего состояния. При апатии важны аффективная и волевая составляющие, сглаженность чувств отсутствует.

Астения (греч. astheneia – бессилие, слабость) является психопатологическим состоянием, характеризующимся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна.

Дифференцировать апатию следует также от скуки (тягостным душевным состоянием от отсутствия дела или интереса к окружающему и блокированием истинных интересов), лени и усталости.

Ряд исследователей не выделяет апатические депрессии в качестве самостоятельного варианта депрессивного синдрома, рассматривая апатические расстройства в структуре простых, заторможенных, меланхолических, тоскливых депрессий [Авруцкий, 1979; Нисс, 1975; Пападопулос, 1970; Шаманина, 1978]. Д. Ю. Вельтищев, напротив, пишет, что апатия как название аффекта правомерно, но не в смысле утраты некой составляющей: чувств, ощущений – и, следовательно, исчезновения целостности восприятия, а в смысле особенности восприятия, опирающейся не на чувства и не на ощущения, а преимущественно на представления.

Несколько иной акцент исследовательского внимания способствовал выделению состояний, основным клиническим проявлением которых является снижение психической активности – анергия, феномен, близкий к апатии. В клинической структуре этих состояний, описанных H. J. Weitbrecht, G. Hatzel преобладали явления адинамии и аспонтанности, характерные для описанного H. J. Weitbrecht «синдрома потери инициативы» [Weitbrecht H. J. (1970), Hatzel G. (1968)]. К. Конрад связывал апатию с редукцией общего энергетического потенциала, считая апатию проявлением снижения активности ЦНС, обусловливающую снижение эмоциональной спонтанности [Конрад, 1958]. В этих работах приводятся ставшие классическими описания симптомов анергии, сходные с апатией: слабость, вялость, безрадостность, потеря желаний и побуждений к какой-либо деятельности, снижение волевой и творческой активности – и апатия рассматривается как одно из проявлений анергии.

В дальнейшем термин анергическая депрессия прочно утвердился в работах отечественных психиатров [Аксенова, 1983; Нуллер, 1988]. Ю. Л. Нуллер в число наиболее частых симптомов депрессии включает изменение настроения, снижение интересов и уровня побуждений, идеи малоценности, суицидальные тенденции. На основании этого исследователь выделяет четыре основных синдрома, среди которых описывает анергическую депрессию как состояние, при котором нет отчетливой тоски и тревоги, настроение нередко снижено, причем в большей степени утром, нет выраженной психомоторной заторможенности, регистрируется не столько слабость, сколько невозможность заставить себя что-либо делать, развивается своеобразная психическая инертность, снижается уровень побуждений, возникает ощущение собственного безволия, трудно принять решение, интересы блекнут, нарастает ощущение бесперспективности, потери цели, собственного бессилия, беспомощности, утрачивается способность испытывать радость. Идеи малоценности обычно возникают как результат неудач, неспособности справиться с возникающими задачами. Соматические симптомы депрессии выражены слабо, отсутствует снижение аппетита и похудение. Выраженной истощаемости, характерной для астении, у таких больных нет, в то же время отмечается снижение всех видов психической активности, энергии, удерживаемое на одном уровне в течение беседы.

О. И. Аксенова выделяет депрессивно-анергический синдром, под которым понимает состояние, в котором наряду с угнетенным настроением в равной или большей степени проявляются повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность. Очень часто эти расстройства дополняются проявлениями апатии, болезненно переживаемым чувством снижения побуждений. В качестве дополнительных расстройств описывается широкий спектр сомато-вегетативных нарушений астенического круга. Нередко регистрируются различные проявления гиперестезии. Автор описывает также случаи, когда наряду с уменьшением выраженности собственно депрессивного аффекта, приобретающего свойства монотонности и «вялости», на первый план все больше выступают апатия, чувство истощения, ощущение умственной и физической недостаточности [Аксенова, 1983].

С. А. Сюняков также считает, что определение «анергическая депрессия» наиболее полно отражает существенные особенности депрессивного синдрома, в психопатологической картине которого на первый план выступают вялость, безынициативность, потеря побудительных импульсов, утрата жизненного тонуса, тягостное для больных чувство несостоятельности и слабости [Сюняков, 1980].

Очевидно, что исследователи психопатологической структуры анергических депрессий выделяют феномены, близкие к картине апатической депрессии. Не исключено, что в ряде случаев смешиваются понятия апатических, астенических и адинамических расстройств. Разнообразие представлений авторов, неодинаковый подход к вопросу о психопатологической структуре, феноменологии и классификации апатических депрессий послужило причиной некоторой неопределенности границ этого вида депрессий. Известная неясность и разногласия наблюдаются в дефиниции апатической депрессии. Так, некоторые исследователи, как указывалось выше, депрессивный синдром называют анергическим, если в его структуре появляются угнетенное настроение, утомляемость, апатия, болезненное переживание снижения побуждений, бессилие, астенические расстройства, причем дифференциация между астеническими и апатическими расстройствами представляется проблематичной [Вовин, Аксенова, 1982].

В литературе также имеет место точка зрения, когда апатический, астенический и адинамический синдромы ограничиваются друг от друга, хотя и допускается их некоторое психопатологическое сходство. Так Т. Я. Хвиливицкий полагал, что астено-депрессивный синдром проявляется в форме резкой истощаемости, а анергическая депрессия истощения – в преобладании выраженного первичного снижения активности [Хвиливицкий, 1972]. Синдромы, в структуре которых при нередко выраженном снижении настроения на первый план выступают волевые нарушения, он называл апатически депрессивными, подчеркивая тем самым наличие первичной тягостной слабости или отсутствия побуждений.

В отношении разграничения апатических, астенических и адинамических депрессивных состояний нет единой точки зрения. В частности, В. Д. Москаленко, А. В. Снежневский и А. С. Тиганов отграничивают апатическую депрессию от адинамической, астенической и ступорозной [Москаленко, 1985; Снежневский, 1977; Тиганов, 1985]. А. С. Аведисова указывает на апатию как на характерное явление для тяжелых форм астенического синдрома [Аведисова, 2004]. В других работах объединяют апатические и адинамические расстройства, предпринимая попытку найти их место в рамках редуцированных психопатологических проявлений приступообразной шизофрении [Цыганков, 1979].

H. J. Witbrecht описал «синдром потери инициативы», при котором больные, предоставленные сами себе, могли часами лежать. Заметная физическая слабость у них отсутствовала, что объяснялось потерей импульса к спонтанной активности. Отмечалось, что они выполняют свои повседневные обязанности лишь по принуждению, при этом крайне редки жалобы на тоску и подавленность. Даже сама болезнь «не причиняет им страданий» [Witbrecht, 1970]. И такие симптомы, как апатия, чувство безрадостности, потеря инициативы ряд авторов относят к адинамическим депрессиям [Смулевич, 1970; Glatzel, 1978].

А. А. Северный относит к адинамическим состояния с падением интеллектуальной работоспособности, апатией, замедлением ассоциаций, затруднением в усвоении нового материала, снижением активности, повышенной утомляемостью, редукцией побуждений и желаний. При этом автор предлагает определять их как анергически-астенический синдром [Северный, 1985].

И. Л. Степанов указывает, что депрессивное состояние независимо от его этиопатогенетической принадлежности включает в качестве основных компонентов синдромообразующий гипотимный аффект и ангедонию. Апатию И. Л. Степанов оценивает как видоизменение ангедонии, указывая, что апатия, часто определяемая больными как безразличие или нежелание чем-либо заниматься, представляет собой снижение побуждений, то есть, по мнению автора «опять-таки ангедонию». Апатия как вариант депрессивного аффекта понимается автором как реакция на первичный феномен депрессии – ангедонию [Степанов, 2004].

Под ангедонией в психиатрической литературе понимается снижение или утрата способности переживать чувство удовольствия и снижение или утрата активности в его достижении [Kraepelin, 1919; Bleuler, 1950; Meehl, 1962]. Термин ангедония был предложен французским психологом Т. Ribot в 1897 г. как «специфическая невосприимчивость к удовольствию» [цит. по: Fawcett, Clark, 1983]. Ангедония описывалась Е. Kraepelin и Е. Bleuler как один из элементов снижения уровня эмоциональной жизни пациента. Авторы целенаправленно исследовали только устойчивые, «характерологические» нарушения в сфере переживания удовольствия, исключая транзиторные и имеющиеся на момент исследования расстройства, в частности, связанные с депрессивным состоянием. Результаты свидетельствовали о том, что наиболее показательными оказались изменения в социальной сфере, менее надежными – в физической. Нарушения в обеих сферах отрицательно коррелировали со способностью желать что-либо.

D. Klein, P. Kielholz, С. Adams, О. П. Вертоградова, В. М. Каменская, О. П. Вертоградова рассматривают ангедонию как маркер классического депрессивного состояния. D. Klein связывает его со специфическими функциональными расстройствами в центральной нервной системе, хорошо реагирующими на лечение трициклическими антидепрессантами.

В исследовании J. Fawcett, D. Clark на депрессивных больных ангедонические расстройства положительно коррелировали с такими симптомами, как утрата социального интереса, снижение аппетита, снижение сексуального интереса и сексуального удовлетворения, снижение трудовой деятельности [Fawcett, Clark, 1983]. В исследовании G. Loas et al. сравнивались ангедонические расстройства у здоровых, больных шизофренией с дефицитарной симптоматикой и у больных с синдромом большой депрессии. Здоровые показали меньшую выраженность ангедонии, чем больные шизофренией и депрессией. Во всех группах ангедонические симптомы коррелировали с депрессивными. В группе шизофрении, кроме того, выделена подгруппа больных с ангедонией при отсутствии определяемой депрессии. Предполагается, что ангедония во всех группах не имеет дифференцирующей специфичности, а при шизофрении может быть не связана с аффективным расстройством [Loas et al., 1999].

Ангедония граничит (но не должна смешиваться) с такими психопатологическими симптомами, как ослабление интересов к чему-либо, реактивностью настроения, уплощением аффекта, апатией и анергией, а нозологически с депрессивными расстройствами, личностными расстройствами, шизофренией. Ключевым понятием в концепции ангедонического состояния является утрата переживания приятного в отношении обычно нормального восприятия позитивного стимула или события вследствие различных причин (от физической инвалидизации до собственно базисной ангедонии). Универсальными приятными сенсорными стимулами автор считает музыку и цветы.