Текст книги "Стратегическая семейная терапия"

Клу Маданес
Стратегическая семейная терапия

ПОДАРОК ИЗ ДРУГОГО ВРЕМЕНИ И МЕСТА

Однажды Клу Маданес высказала такое признание: «Каждый психотерапевт – детектив, а достигнутые им благоприятные результаты лечения – плод успешно проведенного расследования». И когда знакомишься с клиническими случаями, представляющими работу самой Клу Маданес, то поражаешься той безошибочности, с которой она нащупывает основной источник претерпеваемого семьей напряжения. Точность попадания в цель тем более поразительна, что данный «источник», как правило, скрывается не сразу за поверхностью фактов, куда легко проникает отсвет сознания, а где-то в бездонных глубинах семейного бессознательного. Дверь туда – под замком, и даже ключ, случается, потерян. Но у Клу Маданес всегда находится ключик, изготовленный по индивидуальному заказу, который требуется как раз этой конкретной семье.

Ее дар искрится юмором и, помимо непременных и всеобязательных понимания и сочувствия к клиенту, излучает еще и редкостную веру в обычную человеческую доброжелательность и любовь. Местообитанием этих чувств, по убеждению Маданес, и является семья. Первое, что она стремится пробудить и поддержать в своих клиентах, это столь необходимые каждому надежда, терпимость, способность прощать и детское ожидание чуда. Хотя ее рабочий почерк выглядит порой по-мужски жестковатым и техничным, у терапии Клу Маданес – женское лицо.

В книге подробно излагается теория стратегической семейной терапии, а также содержится обширный иллюстративный материал. Некоторые клинические истории представлены в виде полной стенографической записи сессий. Таким образом, у читателя есть возможность шаг за шагом проследить напряженную драматургию психотерапевтического действия – от так называемого «переформулирования» проблемы и пунктуальной разработки стратегии терапевтического вмешательства, где каждый шаг наполнен особой смысловой выразительностью, до happy end’а в самом конце – запрограммированного прозрения, остроумно срежиссированного терапевтом, которое настигает клиента как бы «невесть откуда».

Книга предназначена прежде всего семейным терапевтам, психологам и другим специалистам, профессиональные интересы которых связаны с проблематикой семьи, а также супружеских и детско-родительских отношений. Но поскольку дело касается семьи – такой школы, в которой проходит обучение буквально каждый – с дней младенчества и до поздней зрелости, – то данная книга может представить интерес и для обычного читателя, как бы ни была далека его профессия от указанной области.

Поскольку книга переведена на русский язык, хотелось бы остановиться еще на одном вопросе. Если читатель принадлежит к нашему терапевтическому сообществу, то он уже наверняка примеривается к описанным «техникам», собираясь испробовать их в своей работе, тем более, что автор необычайно щедр и не делает тайны из того, как он совершает свои терапевтические чудеса. Между тем, и сама Клу Маданес не раз предупреждала, что хотя ее техники выглядят простыми, эта простота обманчива: от тех, кто собирается брать их на вооружение, они требуют не только высокой профессиональной сноровки, но также душевной зрелости. Иначе даже самый творческий метод может привести совсем не к тем результатам, на которые исходно был рассчитан.

Клу адресует свое предостережение коллегам-соотечественникам, заботясь о клиентах, жизнь которых протекает в условиях американской культуры. Насколько же весомее и категоричнее оно становится, когда та или иная психотерапевтическая система переносится на другую культурную почву, более того, в другое историческое время!

Единицей анализа в стратегической семейной терапии является семья как целостность, обладающая своим особым разумом, а человек рассматривается лишь как элемент системы, полностью определяемый закономерностями ее функционирования; следуя логике подхода, нет необходимости в том, чтобы сообщать и тем более объяснять членам семьи, чем продиктованы «интервенции» терапевта. Достаточно, чтобы они начали взаимодействовать друг с другом так, как предписывает терапевт, и в конце концов семья окажется перед лицом реальных изменений, к которым с самого начала ее так искусно направляли.

Преклоняясь перед мастерством Клу Маданес, все же не могу себе представить, что решилась бы заставить своих клиентов что-то делать, не объяснив им, ради чего. В России за последние пятнадцать лет (прошедших с момента выхода этой книги в Америке) случилось столько же неожиданного, сколько ожидаемого или обещанного – не произошло. Для нас, людей, именовавшихся советскими, этот период стал временем крутой «перекройки» жизненного уклада, ломки взглядов и трансформации ценностей, когда-то составлявших нашу общность, и одновременно – временем приобретения полновесного, психологически насыщенного опыта. Поэтому не всегда и не каждому из российских клиентов позволительно сказать, не изведав при этом чувства взаимного унижения: «Придя домой, проделайте то-то и то-то, включая всех членов семьи, и повторяйте эти действия ежедневно на протяжении всей грядущей недели», – даже не вдаваясь в объяснения, каков смысл терапевтической инструкции, и не особенно задумываясь, к какому началу в человеческой личности она обращена. Нами столько манипулировали, что даже намек на манипуляцию нередко воспринимается как знак самого ее присутствия.

Но если вы берете в руки эту книгу не с намерением немедленно и запросто «утилизировать» почерпнутые из нее практические знания, а просто – с чувством интереса к личности известного мастера психотерапии, женщине-терапевту, работе ее самобытной мысли, с желанием окунуться в ее уникальный профессиональный опыт, как бы услышать ее голос со всеми его неповторимыми интонациями, уловить ее улыбку, то книга, которую вы держите сейчас в руках, наверняка станет для вас подарком.

Т.В. Снегирева

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сегодня от терапевтов зачастую ждут, что они разрешат проблемы тех самых разных людей, которые заглядывают в их кабинет. Вне зависимости от того, работает ли клиницист как частный практик или трудится в общественных службах, от него ждут, что он станет работать с детьми, подростками и взрослыми, будет иметь дело с общесемейными проблемами, супружескими критическими ситуациями и крайними формами симптоматического поведения. Психотики, люди, склонные к жестокому обращению с другими, пациенты, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, юные делинквенты стали частью повседневной работы самого обычного, среднего терапевта. Университетское обучение не обеспечивает адекватной подготовки к подобному банкету психопатологии. В университетах можно приобрести удостоверения и составить некоторое представление о модной терапии, ориентация на которую господствует на специальных факультетах. Но теоретическому подходу и широкому диапазону терапевтических методов, без которых невозможна профессиональная работа с указанным выше разнообразием проблем, вряд ли можно обучиться в университете. Данная книга предлагает практикующему терапевту описание методов терапевтического вмешательства, а также теоретический взгляд на семейную организацию, благодаря которому проблемы клиентов приобретают новый смысл; теоретические размышления сопровождаются примерами, иллюстрирующими, как и что в конкретных случаях необходимо делать.

Клиницисты и теоретики всегда испытывали немалые затруднения, описывая тот социальный контекст, который сопровождает жизнь людей, переживающих разного рода психологические проблемы. Несколько лет назад я участвовал в исследовательском проекте Грегори Бейтсона. Мы пытались описывать людей под углом зрения их отношений с другими, особое внимание уделяя пациентам, у которых наблюдались те или иные симптомы. Бейтсон предполагал, что коммуникации между человеческими существами могут быть представлены в терминах коммуникативных уровней, полагая, что данные уровни находятся в отношениях парадоксальных противоречий. Человек в Древней Греции мог сказать: «Я лгу», – и при этом проявить правдивость, если он и в самом деле был лгуном (согласно Эпименидису). Человек мог улыбаться, улыбаться и, улыбаясь, убить другого (что и довелось наблюдать Гамлету). Изучение того, каким образом в игре, терапии и разного рода ритуалах в рамках одних сообщений противоречиво создаются другие, потребовало от проекта Бейтсона около десяти лет. Чтобы иметь возможность описать эти двойственные, парадоксально противоречивые сообщения, был изобретен специальный термин «двойная связь» (double bind). В 1962 году, когда проект пришел к завершению, мы успешно перешли от описания психических отклонений и других симптомов в качестве индивидуальных феноменов к описанию их как коммуникативного поведения между людьми. Однако организационный контекст, в котором происходила подобная коммуникация, большей частью оставался не доступным для анализа. Например, мать говорит своему ребенку: «Я хочу, чтобы ты спонтанно поступал так, как я тебе говорю». Ребенок прореагирует специфически в ответ на такую специфическую последовательность посланий. Почему же, описывая такую мать, чьи коммуникации столь противоречивы, мы рассуждаем лишь о собственной ее природе или о том, что она вынуждена определенным образом реагировать на ребенка, который не совсем обычно строит свои связи с другими, и что у нее просто нет иного выхода? В подобных случаях вне зависимости от того, что именно описывается – проблема ребенка или симптоматика супружеской пары, – недостающим звеном всегда остается более широкий социальный контекст, к которому адаптировались члены семьи, а также осмысление данного контекста.

На протяжении десятилетия, с 1960 по 1970 гг., клиницисты все острее осознавали, что в сфере социальной организации индивида может быть найдено новое объяснение человеческой мотивации. Фокус, таким образом, сместился от индивида и обобщенной «системы» к маленькой организации – рабочей группе, ядерной или расширенной семье. На первых шагах изучались некоторые варианты семейной структуры – особые 3случаи кросс-генеративных , коалиций, когда супруг объединяется с ребенком против другого супруга, или бабушка становится на сторону ребенка, поддерживая в нем антиродительские настроения, или маменькино чадо разрывается между родителями и детьми. Наряду с пониманием значимости связей, существующих между поколениями, все более подчеркивалось важное значение иерархии, без которой существование какой бы то ни было организации невозможно. Все чаще и чаще отмечалось, что при наличии симптома в семье иерархия некоторым образом искажается: либо родители пренебрегают существованием границ между поколениями, либо проблемный ребенок определяет все, что происходит в семье. Со временем возник вопрос, на каком понятийном языке описывать подобного рода иерархические проблемы и (для практиков) как добиваться перестройки иерархии. Становилось все более очевидным, что симптоматическое поведение в некотором смысле адаптивно; человек вынужден вести себя ненормально, реагируя на ненормальную социальную структуру. Задача заключалась в том, чтобы в таком ракурсе описать социальный контекст семьи, где у одного из супругов или у ребенка возник симптом, чтобы поведение носителя симптома стало объяснимым, а способы изменения этого поведения – более точными.

В настоящей книге делается следующий шаг. Клу Маданес полагает, что социальная организация людей, переживающих психологические проблемы, имеет двойственную иерархию, порождающую двойственные, вступающие в противоречие друг с другом уровни коммуникации, что и является собственно симптоматическим поведением. Ее терапевтические техники позволяют изменить такие организационные структуры, благодаря чему симптоматическое поведение теряет свою адаптивность. Если Бейтсон утверждал, что человек оказывается перед дилеммой, услышав двойственное сообщение, уровни которого неконгруэнтны друг другу, то Маданес совершает следующий шаг, полагая, что неконгруэнтной может быть сама организация, иерархия которой отмечена двойственностью. На деле она утверждает, что существующие в сообщении уровни неконгруэнтны, если организация страдает неконгруэнтной иерархией.

Организационный угол зрения позволяет увидеть противоречивые уровни сообщения в контексте взаимоисключающих иерархий, присущих той организации, где между людьми происходит коммуникативная связь. Мать, упрашивающая своего сына слушаться ее спонтанно, обретается в организации, где, во-первых, она руководит мальчиком ввиду самого факта своего родительства, но где, во-вторых, сын тоже руководит ею, благодаря той власти, которую ему придает симптом или коалиция с членами семьи, имеющими высокий статус. Иначе говоря, от матери должны исходить указания, поскольку это диктуется природой ее материнской позиции, но вместо того чтобы руководить, она может только беспомощно выражать желание, чтобы ребенок следовал тому, что говорит мать. Наблюдатель может констатировать, что мать демонстрирует двойную связь или ряд взаимоисключающих уровней сообщения, поскольку ее поведение выражает следующую идею: «Спонтанно делай то, что я тебе говорю».

Положение, согласно которому взаимоисключающие уровни коммуникации отражают противоречивость иерархии, присущей организации, имеет широкую сферу приложения. Для практиков отсюда вытекает главный вывод, касающийся тех возможностей, которые содержатся в новых формах терапевтического вмешательства. Как только выясняется структура проблемы, стратегия вмешательства может быть спланирована с большой точностью. Маданес предлагает целое разнообразие новых и необычных по форме «интервенций», способных привести к изменению критической ситуации, переживаемой семьей. Одна из наиболее изобретательных интервенций, предложенных Маданес, – техника «симуляции симптома». Перед членами семьи ставится задача имитировать типичное для них взаимодействие, возникающее вокруг симптома, самым привычным образом реагируя друг на друга.

Техника «симуляции симптома» входит в категорию парадоксальных интервенций, поскольку в иных случаях она может усиливать поведение, которое клиент предъявляет в терапии с тем, чтобы вызвать в нем изменение. В то же время эта техника сохраняет собственную специфику, которая должна привлечь многих терапевтов. Дело в том, что большая часть парадоксальных техник близка конфронтации. Успешность их применения существенно зависит от степени протеста, который у клиента может вызвать определение отношений, ставших предметом терапевтических директив. Многие терапевты чувствуют себя не вполне комфортно, используя данные техники, ибо отвергают ту присущую конфронтации особенность, которую можно сформулировать как «все или ничего». Имеются в виду предписания, требующие содействия симптоматическим проявлениям и идущие вразрез с твердым намерением клиента освободиться от симптома. Техника «симуляции» в этом смысле находится значительно дальше от конфронтации и менее зависит от настроений клиента и его сопротивления. Можно попросить человека «сделать вид», как будто у него симптом, или предложить семье разыграть характерную для нее реальную критическую ситуацию, не прибегая при этом к директивам, способным повредить тем отношениям доверия и помощи, которые сложились между терапевтом и клиентом.

Одно из достоинств техники «симуляции» заключается в том, что она вливается в традицию «игры» в терапии. Когда люди иррационально угрюмы и убийственно серьезны, привнесение шутливости, веселья в терапевтический процесс может вызвать новые формы поведения и породить новые альтернативы. Не стоит недооценивать силы воздействия, которая содержится в игре и инсценировке симптома. Подобного рода интервенции могут показаться обманчиво легкими, если не принимать во внимание, что новое видение человеческого поведения – мощное средство изменения. Возможно, один из наиболее важных факторов в человеческой жизни касается того, как поведение классифицируется людьми, какая под ним подводится черта, когда они выносят о нем свое заключение. Вопрос о том, является ли нечто «симуляцией» или «действительностью», не так уж легок и шутлив, как может показаться на первый взгляд. К слову сказать, и перед самой терапией этот вопрос всегда стоял едва ли не в качестве центрального: можно ли утверждать, что отношения между клиентом и терапевтом «подлинно» личные, «действительно» авторитарные или они всего лишь метафорический отзвук той реакции, которую у пациента когда-то вызывали наделенные властью фигуры прошлого? Точно также сердцевиной состояний безумия всегда остается вопрос, думает ли пациент, что он «действительно» является кем-то еще или люди «действительно» похожи на него.

Проблема игры и представления лежит не только в основе всего искусства и художественного вымысла, но и в центре веками длящейся полемики о ритуалах и церемониях в мировых религиях. Что такое хлеб и вино в таинстве причастия? «Действительно» ли это тело и кровь Христа или всего лишь «симулятивная» имитация, из-за чего учение о пресуществлении и стало впоследствии предметом еретического противостояния и предания еретиков огню? Подобно этому, когда жена озабочена депрессией своего мужа и в ответ на терапевтическую интервенцию испытывает чувство растерянности, не понимая, действительно ли муж переживает депрессию или всего лишь притворяется, мы имеем дело не только с моментом игры, но и с серьезным изменением, которое произошло в реальном мире.

О чем бы ни шла речь в данной книге – о супружеских проблемах или более широкой социальной ситуации – она вносит ясность в вопросы парадокса, метафоры, а также иерархии, которые буквально околдовывают терапевтов в течение уже многих лет. Предлагаемые терапевтические техники ранжируются по степени экстремальности – от игровых техник симулирования и парадокса до неукоснительного требования терапевта, чтобы родственники последовательно исполняли предписанные правила и разрешали свои разногласия. Читатель узнает о новых, жизнеутверждающих способах терапевтической работы и найдет им подтверждение в тех примерах, которые приводятся по ходу изложения. В завершающих книгу стенографических записях сеансов он почерпнет все необходимые детали. Если оценивать вклад, который вносит настоящая книга в терапию, то, пожалуй, он даже превышает все, что было названо выше. Теоретический подход, которым руководствуется автор, представлен с такой ясностью и логикой, что читателю, возможно, захочется не только испытать в своей работе описанные интервенции, но также и освоить стратегическую точку зрения в терапии и развить собственные терапевтические инновации.

Джей Хейли,

директор Института

семейной терапии

(Вашингтон)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Джей Хейли в своем предисловии охватил содержание данной книги во всей его полноте. Что касается меня, я хотел бы особо коснуться предложенной Клу Маданес техники «симуляции», покорившей меня как истинным мастерством, так и своей уникальностью.

Сфера психического здоровья, подобно миру Иеронима Босха, населена монстрами. Чем более насторожен терапевт, тем более сложными и причудливыми становятся монстры. Работа Клу Маданес, в противоположность этому, пронизана надеждой. Члены семьи могут ранить и уязвлять друг друга в том узком межличностном пространстве, в котором протекает их совместная жизнь, но их базисная мотивация состоит в стремлении помочь друг другу. Они, вероятно, не могут действовать иначе, ибо как члены более широкого организма, семьи, невольно откликаются на сигналы боли, возникшие в любой части этого организма.

Каждая семья приносит свои специфические проблемы, облекая их в присущую ей единственно возможную форму. И Маданес использует изготовленные на заказ альтернативы, наполняя их творчеством детской игры и терпеливо дожидаясь, пока правила игры не продиктуют точный ответ. Маданес – тонкий знаток детей, и свои стратегии изменения она строит с учетом одного из самых характерных способов, посредством которого дети получают знания. Маданес использует фантазию и игру и создает с их помощью альтернативные реальности.

Бросая вызов тем ограничениям, опираясь на которые семейная система предписывает своим членам ригидный взгляд на реальность, Маданес с улыбкой предлагает: «Давайте представим, как будто мир другой». Она создает терапию «как если бы», где драконы превращаются в маленьких бабочек, наблюдаемых через увеличительное стекло. В этой терапии супруг, переживающий депрессию, инсценирует свои характерные проявления, и та власть над супругой, которую сообщает ему симптом, теряет всякий смысл. Ребенок во время подобной инсценировки изображает, как он помогает матери, которую преследует страх перед грабителями, и в результате преодолевает собственные ночные кошмары, возникшие у него из подсознательного желания помочь матери. Или, возможно, это именно мать «делала вид», что ее мучает страх, чтобы помочь своему ребенку… В результате в воображаемом поле реорганизуемых реальностей члены семьи вырываются на свободу из плена «единственно возможного» способа жизни.

В основе того артистизма, которым окрашена стратегическая терапия Маданес, лежат четко продуманные правила активизации творческого потенциала личности. Они опираются на использование узкого поля взаимодействий семьи, а также особенностей ее организации вокруг симптома и затем преобразуются посредством «терапии расширения».

Хотелось бы предупредить о двух возможных ловушках, которые читатель должен иметь в виду. Первая из них – опасность, что та ясность, с которой представлены идеи автора, и логическая четкость ее терапевтических стратегий могут быть подменены обычным механическим вмешательством в семью. Вторая опасность состоит в том, что фокусировка на пользе, которую приносит семье носитель симптома, может привести к формированию представления о семье с позиций лишь одного из участников взаимодействия. Маданес ясно осознает эту опасность, когда указывает: «у ребенка может образоваться иллюзия, что он действует независимо и волен остановиться, хотя на деле является частью системы с ее собственными целями». Индивидуальные составляющие семьи – многотелесного организма – функционируют, пребывая во власти иллюзии, что они представляют собой обособленные реальности. Язык «полезности» находится в гармонии с представлением об иного рода реальности, где люди выступают как части чего-то большего, чем они сами, и в той мере, в какой этот язык оспаривает понятие отдельного обособленного действия, он плодотворен для терапии. В этом смысле представление о контроле индивида над системой, которой он принадлежит, становится, как это ни парадоксально, системной интерпретацией.

Один из наиболее очевидных аспектов работы Маданес – ее творческая способность взамен повседневной рутины жизни найти новые пути, следуя которым человек приходит к необычным для него способам жизни. Ее терапевтическая работа с семьей создает контекст, в котором и члены семьи, и сам терапевт заново обретают способность быть пытливыми исследователями. Она продвигает стратегическую терапию далеко вперед: от механической суммы cтратегий – к новому концептуальному целому.

Сальвадор Минухин,

доктор медицины,

профессор детской

психиатрии и педиатрии,

Университет Пенсильвании