Текст книги "Болезни суставов"

5. Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Методы исследования скелетных мышц. При исследовании опорно-двигательного аппапата обращают внимание на состояние скелетных мышц. При осмотре мускулатуры сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп, наличие атрофий (амиотрофий), симптома «полой» кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе.

Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофии. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий, мышц или повреждения нерва.

Пальпация мышц проводится при их полном расслаблении, она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненные уплотнения мышц).

Приблизительная оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине. Больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень при оказывании сопротивления со стороны больного. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в КС, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра. Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов исследующий не должен употреблять больших усилий, а, наоборот, постепенно ослаблять их. Определение мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня (табл. 2.4).

Таблица 2.4

Характер мышечной силы

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии.

Тонус и сила мышц взаимосвязаны и пропорциональны друг другу. Увеличение силы ослабленных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измерение силы мышц проводится обычно утром, так как утомление и другие факторы оказывают влияние на мышечную силу.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Полученные данные сравнивают с соответствующими значениями у здоровых лиц и у одного и того же больного в динамике.

Измерение силы руки производится в положении сидя у стола. При этом рабочая рука лежит на столе, а динамометр, сжимаемый кистью, располагается перпендикулярно поверхности стола. Измерение проводится 2–3 раза, учитывается наибольшее значение. Силу разгибателей туловища измеряют с помощью станового динамометра. Сгибаясь в поясничной области, но не сгибая ног, исследуемый берется за ручку динамометра и медленно выпрямляется до отказа. Тяга производится равномерно, но энергично. Измерения проводятся 2–3 раза, и рассчитывается средняя величина.

Для сравнительной оценки более удобно рассчитывать относительную силу, т. е. силу разгибателей туловища на 1 кг массы тела исследуемого. У здоровых людей средние величины относительной силы составляют 2–2,5 кг.

Лабораторные методы исследования проводятся для определения степени активности воспалительного процесса, выявления системности поражений, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

1. Общеклинические методы.

Клинический анализ крови проводится с обязательным подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

Наиболее часто при ревматических заболеваниях отмечается анемия, обусловленная хроническим воспалением. Она характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина и является нормо– или гипохромной, нормо– или микроцитарной. Наиболее часто этот тип анемии имеет место при РА, причем выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления.

Значительно реже развивается железодефицитная и гемолитическая анемия. Развитие железодефицитной анемии при ревматических заболеваниях чаще связано с желудочно-кишечным кровотечением. Такая анемия может быть также обусловлена проводимой терапией или обильными месячными. Типичными признаками железодефицитной анемии являются гипохромия эритроцитов, микроцитоз, высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферритина. При ревматических заболеваниях выявление дефицита железа затруднено, наиболее объективными критериями являются содержание сидеробластов и определение запасов железа в костном мозге. Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызывать различные медикаментозные препараты, широко назначаемые ревматологическим больным (например, делагил, плаквенил, сульфасалазин), особенно лицам с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Очень редко развивается апластическая анемия, которая может быть индуцирована некоторыми противоревматическими препаратами (цитотоксические иммунодепрессанты, соли золота, D-пеницилламин, нестероидные противовоспалительные препараты).

При ревматических заболеваниях может наблюдаться развитие как лейкопении, так и лейкоцитоза. Развитие лейкопении (количество лейкоцитов менее 4,0 × 10⁹/л) и нейтропении (количество гранулоцитов менее 1,5 × 10⁹/л) особенно характерно для СКВ, синдрома Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани, синдрома Фелти, а также может быть связано с приемом некоторых лекарственных препаратов. Изолированная лимфопения (количество лимфоцитов менее 1,5 × 10⁹/л) часто наблюдается при активной СКВ, а иногда может быть следствием глюкокортикоидной терапии.

Умеренный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов более 9,0 × 10⁹/л) может наблюдаться при любых воспалительных ревматических заболеваниях, а также быть следствием лечения глюкокортикостероидами. Необходимо помнить, что лечение глюкокортикостероидами может препятствовать развитию нейтрофильного лейкоцитоза на фоне инфекции и маскировать скрыто протекающий септический процесс.

При некоторых ревматических заболеваниях (РА с системными проявлениями, синдром Шегрена, системная склеродермия, а также саркоидоз) иногда наблюдается эозинофилия (увеличение количества эозинофилов более 0,7 × 10⁹/л). Особенно выраженная эозинофилия (количество эозинофилов более 2,0 × 10⁹/л) наблюдается при диффузном эозинофильном фасците, синдроме Чарга – Стросса.

Увеличение количества тромбоцитов более 400 × 10⁹/л может обнаруживаться при многих воспалительных ревматических заболеваниях. При РА тромбоцитоз отражает высокую активность заболевания. Тромбоцитоз относится к диагностическим признакам болезни Кавасаки, может наблюдаться при синдроме Шегрена и синдроме Шарпа (смешанном заболевании соединительной ткани). Тромбоцитопения является характерным признаком тромбоцитопенической пурпуры, а также нередко выявляется при СКВ (особенно при антифосфолипидном синдроме).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – достоверный критерий активности и тяжести воспалительного процесса. Оценка его в динамике позволяет судить о развитии болезни и эффективности проводимой терапии. К факторам, способствующим увеличению СОЭ, относятся прежде всего воспалительный процесс, хотя анемия, гиперхолестеринемия и беременность также сопровождаются повышением СОЭ. Снижению СОЭ могут способствовать изменения свойств эритроцитов (серповидная форма, сфероцитоз, акантоцитоз, микроцитоз), а также полицитемия, лейкоцитоз, увеличение концентрации солей желчных кислот, гипофибриногенемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия. Нормальная величина СОЭ не исключает наличия ревматологической патологии, но нормализация данного показателя на фоне лечения ревматического заболевания считается одним из критериев его ремиссии. Повторные исследования СОЭ имеют важное значение для определения степени активности и эффективности лечения ревматических заболеваний.

Оценку общего анализа мочи наиболее рационально проводить в сочетании с исследованием концентрационной и фильтрационной функции почек. При лейкоцитурии важно оценить результаты пробы Нечипоренко, двухстаканной пробы и посева мочи, а в случае протеинурии – суточную потерю белка, определение селективности протеинурии. Появление мочевого синдрома на фоне лечения, например купренилом или препаратами золота, требует отмены препаратов. Протеинурия является частым признаком СКВ, ССД, различных форм системных васкулитов, амилоидоза. Кроме того, она может быть обусловлена интерстициальным нефритом, индуцированным нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или поражением клубочков при лечении препаратами золота или D-пеницилламином. Нефротический синдром, проявляющийся протеинурией (более 3,5 г/сут), характерен для люпус-нефрита и амилоидоза.

Иногда в моче больных системными ревматическими заболеваниями обнаруживается белок Бенс-Джонса, который состоит из легких цепей моно– или поликлоновых иммуноглобулинов. Наиболее часто белок Бенс-Джонса выявляется при синдроме или болезни Шегрена, системном амилоидозе, а также онкогематологических заболеваниях (миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, болезнь тяжелых цепей, макроглобулинемия Вальденстрема).

Эритроцитурия может быть обусловлена многими формами патологии мочевыводящей системы. Наиболее часто микроскопическая гематурия (как правило, в сочетании с протеинурией) развивается при СКВ (люпус-нефрите), ССД, системных васкулитах. Иногда гематурия является следствием интерстициального нефрита, вызываемого приемом НПВП, результатом воздействия на почки препаратов золота или D-пеницилламина. Появление гематурии на фоне лечения циклофосфамидом может быть обусловлено геморрагическим циститом.

Проведение копрологического исследования в сочетании с реакцией Грегерсена, поиском гельминтов и проведением бактериологического исследования важно для оценки пищеварительной способности желудочно-кишечного тракта, выявления возможных источников хронической кровопотери и этиологически значимых инфекционных агентов.

2. Биохимические методы.

Развитие иммунопатологического процесса сопровождается развитием диспротеинемии за счет увеличения содержания глобулиновых белковых фракций. Гипопротеинемия отмечается при нефротическом синдроме (СКВ), амилоидозе почек и РА с системными проявлениями. Электрофорез белков сыворотки крови выявляет изменения глобулиновых фракций. Повышение содержания α₂-глобулинов определяется степенью активности воспалительного процесса, а увеличение γ-глобулиновой фракции – преимущественно иммунологическим сдвигом. Значительная гипергаммаглобулинемия наблюдается при СКВ, синдроме Шегрена, РА с висцеральными проявлениями и др.

Активность воспалительного процесса характеризуют показатели фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот и С-реактивного белка, отражающие процесс дезорганизации соединительной ткани, а также осадочные пробы (сулемовая и тимоловая пробы).

Исследование С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рассматривается как чувствительный метод оценки степени острого и хронического воспаления. В норме концентрация СРБ в сыворотке крови очень низкая (менее 0,002 г/л), а при РА и многих воспалительных ревматических заболеваниях она увеличивается до 0,01 г/л и более. При РА величина СРБ рассматривается как один из маркеров активности заболевания. Концентрации СРБ находятся в прямой связи с активностью анкилозирующего спондилоартрита.

Изменения коагулограммы характеризуют нарушения в системе свертывания, а длительность кровотечения позволяет оценить состояние тромбоцитарного гемостаза и сосудистого компонента.

Повышение уровня креатинина и мочевины в крови больных свидетельствует о развитии почечной недостаточности на фоне вторичного гломерулонефрита и амилоидоза почек. При этом важно проводить исследование содержания в крови и моче калия, натрия, хлора, а в крови – кальция, фосфора, β-липопротеидов, холестерина и триглицеридов.

Для оценки выраженности некроза скелетных мышц используется определение концентрации ферментов, присутствующих в мышечной ткани. К ним относятся креатинфосфокиназа (КФК), альдолаза и аминотрансферазы. Наиболее чувствительным показателем является КФК. Наименьшей чувствительностью и специфичностью обладает определение аминотрансфераз. Следует иметь в виду, что у некоторых больных активным полимиозитом КФК может быть в пределах нормы (у женщин 167–1317 нмоль/л; у мужчин 283–2467 нмоль/л), что связывают с присутствием в сыворотке крови специфического ингибитора этого фермента. Выявление повышенного уровня КФК имеет большое значение для ранней диагностики полимиозита и контроля над результатами лечения при этом заболевании.

Увеличение уровня щелочной фосфатазы (норма 217–650 нмоль/л) наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом, а также при болезнях костей, характеризующихся избыточной активностью остеобластов, таких как болезнь Педжета, остеомаляция, остеосаркома, метастатическое поражение при злокачественных опухолях различной локализации.

Небольшое увеличение уровня аминотрансфераз иногда наблюдается при СКВ, ревматической полимиалгии и гигантоклеточном артериите и очень редко – в случае других ревматических заболеваний. Устойчивое значительное увеличение уровня аминотрансфераз может свидетельствовать о наличии хронического активного гепатита или первичного билиарного цирроза печени, при которых нередко наблюдаются «ревматические» проявления. Повышение уровня печеночных ферментов у больных с полиартралгиями может свидетельствовать в пользу острого вирусного гепатита. Увеличение уровня печеночных ферментов может быть также обусловлено токсическим воздействием на печень лекарственных препаратов (НПВП, метотрексата и др.).

Соотношение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови позволяет судить о структурных изменениях в костной ткани. Гиперурикемия диагностически важна при подозрении на наличие у больного подагрического артрита. Функциональное состояние щитовидной железы оценивается по уровню Т₃, Т₄, ТТГ и уровню антител к ткани щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит Хасимото достаточно часто встречается при аутоиммунных ревматических заболеваниях, в частности при РА.

3. Иммунологические методы исследования имеют важное диагностическое и прогностическое значение при многих ревматических заболеваниях.

Изучение неспецифического иммунитета включает в себя исследование количества лейкоцитов и моноцитов в сыворотке крови, компонентов комплемента, оценку подвижности, фагоцитарной и микробицидной активности мононуклеарных фагоцитов, выработку ими провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.).

Увеличение уровня комплемента наблюдается при остром воспалении, инфекционных процессах, а уменьшение – при иммунокомплексных заболеваниях. Так, уменьшение концентрации С₂ – и С₃-компонентов комплемента в реакции преципитации с антисыворотками характерно для СКВ, РА, анкилозирующего спондилоартрита, васкулитов, неспецифического язвенного колита. Это связано с активацией системы комплемента вследствие образования иммунных комплексов. Диагностически значимо определение компонентов комплемента в синовиальной жидкости (содержание снижается при РА), в спинномозговой жидкости (содержание снижается при волчаночном цереброваскулите), в биоптатах кожи и почек.

Состояние клеточного иммунитета оценивается количественными показателями (абсолютное и процентное содержание Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, Т-хелперовIиIIтипа) и функциональными тестами. Наиболее часто используют:

– реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии антигенов и митогенов: РТМЛ с фитогемагглютинином (ФГА), конканавалином А (КОН-А), аллергенами гемолитического стрептококка, стафилококка. В основе реакции лежит свойство лимфоцитов при сенсибилизации организма к определенным антигенам образовывать стабилизирующие лимфокины, тормозящие миграцию лейкоцитов; чем выше функциональная активность лимфоцитов, тем меньше показатели РТМЛ;

– реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), которая оценивает функциональную активность Т-лимфоцитов. В ответ на действие митогенов (ФГА), КОН-А, антилимфоцитарной сыворотки происходит трансформация лимфоцитов в лимфобласты (чем больше образуется бластных клеток, тем выше активность Т-лимфоцитов).

Субпопуляции Т-лимфоцитов определяются с помощью МКАТ.

Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Иммуноглобулины (Ig) – это белки, обладающие функцией антител и подразделяющиеся на 5 основных классов: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

IgG присутствует в сыворотке крови в наиболее высокой концентрации (6,39–13,49 г/л), на его долю приходится 80 % антительной активности. Различают 4 субкласса IgG: IgG₁ (60–70 %), IgG₂ (20–30 %), IgG₃ (5–8 %) и IgG₄ (1–3 %).

IgA является основным секреторным иммуноглобулином, обнаруживается в слюне, слезах, кишечных и бронхиальных секретах и материнском молоке. В секретах IgA находится в виде димера, содержащего J-цепь и еще один пептид, называющийся секреторным компонентом. Концентрация IgA в норме составляет 0,7–3,12 г/л.

IgM состоит из 5 мономерных субъединиц, связанных дисульфидными мостиками и J-цепью, образующих пентамер. Концентрация IgM в сыворотке крови в норме составляет 0,86–3,52 г/л.

IgD находится в сыворотке в следовых количествах, но является основным типом иммуноглобулинов, присутствующих на мембране В-лимфоцитов.

IgE играет важную роль в реакциях гиперчувствительности немедленного типа.

Для определения концентрации иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgM, IgA) используют метод радиальной иммунодиффузии или нефелометрическую технику, IgE — высокочувствительные радиоиммунологический или иммуноферментный методы.

Определение концентрации иммуноглобулинов используют для диагностики первичных или вторичных иммунодефицитов (в этих случаях наблюдается снижение концентрации иммуноглобулинов основных классов, а также моноклональных иммуноглобулинопатий (в сочетании с иммуноэлектрофорезом сыворотки и мочи). Наиболее частой формой иммунодефицитов является IgA-иммунодефицит, развитие которого иногда наблюдается при ревматических заболеваниях и может развиваться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (D-пеницилламина, сульфасалазина, каптоприла и др.). Увеличение концентрации IgA нередко наблюдается при серонегативных спондилоартропатиях, геморрагическом васкулите, болезни Шегрена, псориатической артропатии.

Часто при воспалительных ревматических заболеваниях наблюдается развитие поликлональной гипериммуноглобулинемии.

Ревматоидные факторы (РФ) являются аутоантителами к Fc-фрагменту IgG, хотя они могут быть связаны и с IgМ и IgА. Возможно блокирование ревматоидного фактора аутологичным IgG, что ведет к увеличению процента скрытых, комплексированных РФ (при длительном течении ревматоидного артрита с висцеритами).

Для выявления РФ класса М применяются:

– реакция латекс-агглютинации с инертными частицами латекса, покрытыми человеческим Ig. Наибольшее разведение сыворотки, дающее агглютинацию, считается титром реакции. Титр1:20ивыше расценивается как положительный;

– реакция Ваалера-Розе с бараньими эритроцитами, сенсибилизированными кроличьими антителами против эритроцитов барана. Наибольшее разведение сыворотки, дающее агглютинацию, диагностически значимо, если составляет не менее1:32.

Волчаночные клетки (LE-клетки). Наличие LE-клеток обусловлено присутствием в сыворотках антител класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу, которые реагируют с ядрами, высвобождающимися из различных клеток в результате разрушения этих клеток. LЕ-клетки обнаруживаются в 60–70 % случаев у больных СКВ. Они представляют собой зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядерную субстанцию разрушенных клеток. В цитоплазме нейтрофилов обнаруживаются крупные гомогенные включения (гематоксилиновые тельца). В случаях незавершенного фагоцитоза нейтрофилы скапливаются вокруг гематоксилинового тельца в форме розетки (феномен розеткообразования). Результат выявления не менее 5 LЕ-клеток на 1000 лейкоцитов считается положительным. В единичном количестве LE-клетки обнаруживаются у 10 % больных РА, при хроническом активном гепатите, лекарственной аллергии, узелковом полиартериите, ССД, ДМ, СЗСТ.

Антинуклеарные антитела (AHA) наиболее часто определяются при ревматических заболеваниях и встречаются более чем у 90 % больных СЗСТ. Они представляют собой семейство аутоантител, взаимодействующих с рибонуклеиновыми кислотами и белками ядра, цитоплазматическими антигенами. Определяются AHA методом непрямой иммунофлюоресценции, двойной иммунодиффузии и контрэлектрофореза, иммуноферментным методом и методом иммуноблоттинга. При использовании метода непрямой иммунофлюоресценции в практической работе выделяют шесть типов окрашивания или типов свечения ядра, которые важны для диагностики системных заболеваний соединительной ткани:

– гомогенное окрашивание, связанное с наличием антител к двуспиральной ДНК и гистонам, наиболее характерно для СКВ и лекарственной волчанки;

– периферическое окрашивание, вызванное циркуляцией антител к ядерной мембране (специфично для CKB);

– гранулярное окрашивание встречается наиболее часто, указывает на наличие различных АНА, поэтому обладает наименьшей специфичностью (при СКВ, РА с висцеральными проявлениями, смешанном заболевании соединительной ткани);

– нуклеолярное (ядрышковое) свечение обусловлено антителообразованием к компонентам ядрышка, встречается при ССД, болезни Шегрена. Изредка АНФ обнаруживаются при эндокринных заболеваниях (полиэндокринопатия, сахарный диабет I типа, тиреоидит, тиреотоксикоз), кожных заболеваниях (псориаз, пузырчатка), а также на фоне беременности, после трансплантации органов и тканей (при развитии реакции «трансплантат против хозяина»), у больных, находящихся на программном гемодиализе;

– центромерное свечение отмечается при появлении антител к центромерам хромосом (характерно для хронического течения ССД);

– цитоплазматическое свечение указывает на наличие антител к тРНК-синтетазам, в частности Jo-1 (встречается при ДМ/ПМ).

Методами радиоактивного и иммунного связывания, радиальной иммунодиффузии, иммунопреципитации выявляются AHA к отдельным ядерным антигенам. Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК). Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, особенно те из них, которые выявляются с помощью радиоиммунного теста (метод Фарра), относительно специфичны для СКВ. Их определение имеет существенное значение для оценки активности болезни, прогнозирования развития обострений и эффективности проводимой терапии. Антитела к денатурированной (односпиральной) ДНК менее специфичны для СКВ и часто выявляются при других ревматических заболеваниях.

Антитела к гистонам. Гистоны – это компоненты ядра, состоящие из трех субъединиц: двух димеров Н2А–Н2В, которые фланкированы тетрамером НЗ – Н4 и ассоциированы с третьей субъединицей, состоящей из 2 витков молекулы ДНК. Антитела к гистонам Н2А–Н2В обнаруживаются почти у всех больных с медикаментозным волчаночноподобным синдромом (индуцированным новокаинамидом), у больных, получающих новокаинамид, но не имеющих симптомов волчанки, а также у 20 % больных СКВ.

Антитела к рибонуклеопротеинам (РНП). Антитела к рибонуклеопротеинам, включающие анти-Sm, анти-SmRNP (U1RNP), анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B, суммарно встречаются при СКВ чаще, чем антитела к двуспиральной ДНК. Концентрация этих антител в крови необычайно высока. Обнаруживаются при смешанном заболевании соединительной ткани, реже – у больных СКВ, у которых ведущим клиническим проявлением является поражение кожи, подостром течении ССД и других аутоиммунных ревматических заболеваниях.

Антитела к Sm-антигену. Антитела к Sm-антигену обнаруживаются только при СКВ; при этом в случае использования иммунофлюоресцентного метода – в 30 % случаев, а по данным метода гемагглютинации – в 20 %. Антитела к Sm-антигену не выявляются при других ревматических заболеваниях. Антитела к Sm-антигену рассматриваются как антитела-маркеры СКВ, их выявление входит в число диагностических критериев этого заболевания. При наличии Sm-антител наблюдается более злокачественное течение заболевания, поражение центральной нервной системы, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек. Однако уровень антител к Sm-антигену не коррелирует с активностью и клиническими субтипами СКВ.

Антитела к Rо(Rоbеrt)/SS-А направлены против ядерных рибонуклеопротеинов, с которыми связаны Y1–Y5 цитоплазматические РНК, транскрибируемые РНК-полимеразой III. В зависимости от чувствительности используемых методов исследования антитела к Ro/SS-А обнаруживаются у 60–78 % больных с синдромом Шегрена, у 96 % больных болезнью Шегрена и у 35–57 % больных СКВ.

При СКВ продукция данных антител ассоциируется с определенным набором клинических проявлений и лабораторных нарушений: фотосенсибилизацией, синдромом Шегрена, поражением легких, лимфопенией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией РФ. Повышение концентрации антител к Ro/SS-А в сочетании с гиперпродукцией IgM РФ часто наблюдается при АНФ-отрицательном подтипе заболевания (у 2–5 % больных СКВ) – так называемой подострой кожной волчанке.

Антитела к Lа(Lane)/SS-В направлены против белков, связанных с транскриптами РНК полимеразы-3. Антитела к La/SS-B в большинстве случаев наблюдаются совместно с антителами к Ro/SS-А, в то время как последние могут встречаться изолированно. Антитела к La/SS-B обнаруживаются при болезни и синдроме Шегрена, сочетающемся с РА и СКВ (но не с системной склеродермией), и при первичном билиарном циррозе печени. При СКВ антитела к SS-B/La-антигену чаще встречаются в начале болезни, развивающейся в пожилом возрасте, и ассоциируются с низкой частотой развития нефрита.

Антитела Scl-70 чаще выявляются при диффузной форме ССД. При данном заболевании присутствие антител Scl-70 в сочетании с носительством генов HLA-DR3/DRW52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза. Обнаружение антител Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно указывает на высокую вероятность развития ССД.

Антицентромерные антитела (АсА) обнаруживаются у 20 % больных ССД (у большинства из них имеются признаки CREST-синдрома), реже – при первичном билиарном циррозе печени (у половины этих больных имеются признаки склеродермии) и очень редко – при хроническом активном гепатите и первичной легочной гипертензии. Антитела к центромере рассматриваются как прогностически неблагоприятный показатель развития ССД у больных с синдромом Рейно.

Антитела к аминоацилсинтетазе тРНК (антисинтетазные антитела) обнаруживаются при наличии у больных ПМ интерстициального поражения легких. В целом антитела к синтетазам выявляются у 40 % больных с ПМ, у 54 % больных с ДМ в случае идиопатической формы этих заболеваний и толькоу6 % больных ПМ. Антитела к синтетазам обнаруживаются и при других ДБСТ, кроме опухолевого миозита. Продукция антисинтетазных антител ассоциируется с развитием так называемого «антисинтетазного синдрома».

Антифилаггриновые антитела (АФА) представляют семейство, в которое входят антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор, антитела к Sa-антигену и недавно описанные антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду. По современным представлениям, главной антигенной детерминантой, распознаваемой этими антителами, являются цитруллинированные пептиды, которые, в частности, присутствуют в синовиальной оболочке больных РА. АФА являются высокоспецифическими для РА. Наибольшее применение АФА находят в диагностике раннего РА. В ряде работ показано более агрессивное течение заболевания у больных РА при наличии этих антител.

Антитела к фосфолипидам (АФЛ) – гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, кардиолипин) и нейтральными (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин) фосфолипидами. К ним относятся волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и факторы, которые определяют развитие ложноположительной реакции Вассермана.

Волчаночный антикоагулянт (ВА) – иммуноглобулины классов IgG и/или IgM, подавляющие in vitro одну или несколько фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. ВА рассматривают как представителя семейства антител к фосфолипидам, их синтез ассоциируется с развитием венозных или артериальных тромбозов.

Антитела к кардиолипину (АКЛ). Для определения АКЛ используют иммуноферментный метод. Продукция АКЛ (особенно при высоких титрах АКЛ класса IgG), так же как и образование ВА, ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома.

Ложноположительная реакция Вассермана является быстрым серологическим методом диагностики сифилиса, основанным на флоккуляции стандартной суспензии фосфолипидов (кардиолипин) сывороткой больного, содержащей антитрепонемные антитела (реагин). Для более точной диагностики сифилиса используют метод иммунофлюоресценции с трепонемным антигеном.

У 15–20 % больных СКВ выявляется ложноположительная реакция Вассермана,ау30%здоровых лиц с ложноположительной реакцией Вассермана в последующем развивается СКВ. Особенно часто ложноположительная реакция Вассермана обнаруживается у больных с антифосфолипидным синдромом.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). АНЦА относятся к семейству аутоантител, направленных против специфических антигенов, которые присутствуют в цитоплазме нейтрофилов. Существуют два типа АНЦА, которые определяют с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции при использовании фиксированных абсолютным спиртом нейтрофилов доноров. Антитела к протеиназе-3 вызывают диффузное (классическое) цитоплазматическое свечение и обозначаются как к-АНЦА или ц-АНЦА. Антитела к миелопероксидазе, эластазе и лактоферрину характеризуются перинуклеарным типом свечения и обозначаются как перинуклеарные или п-АНЦА. АНЦА часто выявляются при системных васкулитах.

Стрептококковая инфекция вызывает увеличение титров антистрептококковых антител. Определение антистрептококковых антител используют для диагностики острой ревматической лихорадки и острого гломерулонефрита. Наибольшее распространение получило определение антител к стрептолизину-О (АСЛ-О), стрептокиназе (АСК) и стрептодезоксирибонуклеазе В (анти-ДНКаза В). Увеличение титров АСЛ-О обнаруживается более чем у 2/3 больных острой ревматической лихорадкой и только у половины больных острым гломерулонефритом. Максимальные титры антистрептококковых антител выявляются в период развития полиартрита, а во время развития кардита или хореи титры этих антител значительно уменьшаются, что снижает диагностическую ценность данного теста.