Текст книги "Болезни суставов"

Наиболее частым и важным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Запястно-пястные суставы (ЗПС) малоподвижны, за исключением I запястно-пястного сустава, в котором возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, медиальная и латеральная ротация, происходящие под таким углом, что I палец противопоставляется при этом остальным пальцам.

Пястно-фаланговые суставы (ПФС) кисти обеспечивают гибкость руки. Проекция ПФС II–V пальцев находится на уровне дистальной складки согнутой кисти. При атрофии межосных и червеобразных мышц образуется так называемая «полая» кисть. При сгибательной контрактуре и подвывихах в ПФС с гиперэкстензией происходит отклонение пальцев кисти в локтевую сторону и кисть приобретает деформацию типа «плавники моржа». При осмотре определяют изменение контуров и объема суставов, а при пальпации – наличие синовита. В ПФС возможны следующие движения: сгибание–разгибание, отведение (раздвигание пальцев всей кисти), приведение (сдвигание пальцев по направлению к III пальцу). Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Объем движений в ПФС II–V пальцев определяется при расположении выпрямленных пальцев под углом 180° (0°) по отношению к запястью. При ограничении подвижности в этих суставах больной не может сжать кисть в кулак. При измерении объема движений угломером подвижная бранша располагается вдоль запястья. При полном объеме сгибания запястье и пальцы образуют угол 90°, при полном объеме разгибания – до30°. Амплитуда отведения и приведения меняется от сустава к суставу и составляет в среднем 30–40°.

Осмотр ПФС большого пальца производят с тыльной и ладонной поверхности. В пястно-фаланговом суставе I пальца совершаются отведение и приведение. При отведении I палец образует с наружным краем запястья прямой угол (90°), при приведении – острый (45°). В этом же суставе совершаются ладонное сгибание, или противопоставление, и тыльное сгибание. При полном объеме ладонного сгибания кончик большого пальца соприкасается с остальными пальцами руки. Угол сгибания, измеряемый угломером, расположенным в сагиттальной плоскости, составляет 70°. Тыльное разгибание ПФС незначительно и составляет лишь 10°.

Межфаланговые суставы (МФС) участвуют в сгибании и разгибании пальцев. Осмотр этих суставов позволяет выявить деформацию и экссудативные явления, а также узелки Гебердена – в области основания ногтевых фаланг и узелки Бушара – в области проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС).

Сгибательная контрактура ПФС в сочетании с гиперэкстензией ПМФС и сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) описывается как деформация в виде «гусиной шеи». Сгибательная контрактура ПМФС в сочетании с гиперэкстензией ДМФС описывается как деформация в виде «пуговичной петли». Гиперэкстензия в ПМФС и сгибательная контрактура ДМФС II–V пальцев приводит к деформации кисти под названием «петушиная лапа». Приблизительный объем сгибания в МФС определяется по возможности сжатия кисти в кулак. В норме ладонная поверхность ногтевых фаланг плотно прилегает к ладони. Ограничение этого движения не может полностью свидетельствовать о нарушении флексии кисти за счет МФС, так как в этом движении принимает участие и ПФС. Полное сжатие пальцев в кулак оценивается как 100 %. Невозможность сжатия – 0 %. Между этими крайними границами устанавливаются промежуточные степени. В случае, если кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см, то сжатие кисти в кулак составляет 75 %, если это расстояние составляет 5–6 см, сжатие кисти в кулак оценивается в пределах 50 %, а при расстоянии 10–12 см – 25 %.

В ПМФС и ДМФС возможны сгибание и разгибание. Угол сгибания в ПМФС обычно составляет 100–120°, в ДМФС – 45–90° (в исходном разогнутом положении – 0°). Угол разгибания в ПМФС не превышает 10°, в ДМФС – около 30°.

Сгибание МФС I пальца возможно на 80–90°, разгибание — на 20–35°.

Суставы тазового пояса и нижней конечности. Тазовые кости соединены посредством лонного и крестцово-подвздошных сочленений, которые находятся в тесной статической и динамической связи с тазобедренными суставами. В лонном сочленении совершаются пружинящие движения.

Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) относится к полуподвижным суставам. Надавливание на лонное сочленение, гребни подвздошных костей или крайнее отведение и поворот бедра наружу, а также переразгибание в тазобедренном суставе (проба Меннеля) вызывают отчетливые болевые ощущения в КПС при его патологии.

Тазобедренный сустав (ТБС). В ТБС возможны сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация. В исходном положении для ТБС продольная ось нижних конечностей параллельна срединной линии тела. Ограничение подвижности ТБС без дифференциации отдельных движений определяет коленно-пяточный симптом. Этой пробой определяют одновременно возможность сгибания, отведения, наружной ротации, разгибания. При пробе исследуемая нога согнута в коленном суставе (КС), пятка касается противоположного КС, бедро отведено и ротировано наружу. Боль и ограничение движений в ТБС указывают на наличие в нем патологического процесса. Сгибание ТБС исследуется в положении на спине. Амплитуда сгибания ТБС больше при согнутом КС. При выпрямленной ноге амплитуда сгибания в ТБС составляет прямой угол (90°), при согнутой ноге угол сгибания равен 120°.

Клиническое исследование ТБС начинают с определения взаимоотношений между конечностями и тазом. Оценку походки проводят, измеряя ширину, длину и продолжительность шага. Выделяют несколько типов ходьбы:

– гиперфлекторный (при избыточном сгибании ТБС);

– гипофлекторный (при снижении сгибания в ТБС и КС, при укорочении одной конечности вследствие анкилоза или контрактуры ТБС);

– ротационно-абдукционный (при ограничении сгибания ТБС и ротации бедра внутрь).

Укорочение и порочное положение одной конечности могут вызвать при ходьбе хромоту. Тип хромоты можно установить при ходьбе обнаженного больного. Укорочение ноги на 4 см практически не вызывает хромоты, так как подвижность позвоночника в стороны позволяет ее компенсировать. Укорочение более чем на 7 см вынуждает больного при каждом шаге наклонять туловище в сторону укороченной конечности.

Анкилоз ТБС хромоты не вызывает, но изменяет походку. Однако следует обращать внимание на то, в каком положении фиксирована нога при анкилозе. Если она фиксирована в физиологически правильном положении, больной ходит, не хромая или слегка качаясь из стороны в сторону. Анкилоз в положении отведения ноги симулирует ее удлинение, что вызывает быстрое утомление ягодичных мышц и хромоту. Анкилоз в положении приведения симулирует укорочение ноги, которое компенсируется вторичным боковым сколиозом позвоночника. Фиксированная ротация ноги кнаружи может компенсироваться поворотом таза и выдвижением его вперед на больной стороне.

При болезненности в ТБС больной стремится укоротить период нагрузки больной ноги, что ведет к значительному укорочению длины шага с наклоном туловища в больную сторону. Походка больных с болевым синдромом в ТБС становится неритмичной и прыгающей.

При слабости отводящих мышц таз наклоняется в противоположную сторону и возникает симптом Тренделенбурга (хромота отведения).

При наличии одностороннего поражения ТБС вес выпрямленного туловища переносится на здоровую ногу и в положении стоя больная нога пациента обычно согнута в ТБС и выставлена вперед.

ТБС глубоко скрыт под мышцами: положение его может быть определено горизонтальной линией, проведенной через вершину большого вертела и середину бедренной головки. Измерение окружности бедра производят на одинаковом уровне обеих конечностей от «опознавательных» точек в положении лежа или стоя. При измерении сантиметровой лентой она должна плотно прилегать к бедру без особого натяжения.

Исследование ТБС должно включать в себя пальпацию крестца, КПС, седалищной области и определение подвижности головки бедра. При изменении подвижности ТБС необходимо исключить «содружественные» движения таза и позвоночника, а также возможность компенсации за счет поясничного лордоза.

Это становится возможным, если уложить больного на спину и согнуть здоровое бедро до коррекции кривизны поясничного лордоза. При наличии контрактуры бедро на стороне поражения поднимается на высоту, соответствующую величине угла, под которым оно фиксировано (симптом Томаса – признак сгибательной контрактуры ТБС: лордоз в поясничном отделе позвоночника). Этот угол можно измерить угломером.

При измерении амплитуды сгибания ТБС угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности бедра, шарнир – на уровне большого вертела бедренной кости. Объем разгибания ТБС исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой рукой производят разгибание бедра. Угломер располагают аналогично измерению объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10–15°. Если в движении участвуют поясничные позвонки, ТБС и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.

Возможность отведения и приведения в ТБС исследуют в положении больного на спине. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40–50°. Измеряя угол отведения и приведения, врач располагает угломер во фронтальной плоскости, ось его приходится на середину паховой складки.

Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20–25°.

Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра – лежа на спине, бедро и голень согнуты. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой – за стопу, отклоняет последнюю кнутри для определения наружной ротации бедра или наружу – для определения внутренней ротации. Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется вместе с этой линией. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной – 45°. Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения ТБС.

Коленный сустав (КС) имеет свои особенности, связанные с наличием менисков и сложного связочного аппарата. При осмотре КС определяют его контуры, обращают внимание на состояние четырехглавой мышцы бедра, его отношение между голенью и бедром. Деформация сустава с углом, открытым внутрь, носит название genu varum, с углом, открытым кнаружи, — genu valgum. Прогиб сустава кзади обусловлен гиперэкстензией КС. Если суставная капсула растянута за счет увеличения объема внутрисуставной жидкости, КС обычно находится в положении сгибания на 15–20°, так как в этом положении болезненность в КС уменьшается. Синовит КС может определяться на основании увеличения жидкости в надпателлярной синовиальной сумке.

Наличие жидкости в полости сустава определяют методом флюктуации или баллотирования надколенника.

Степень поражения сустава оценивается по возможности поднять ногу, выпрямленную в КС. При тяжелых поражениях КС в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть произведены на некоторый угол.

В КС совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При полном объеме сгибания в КС пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угломер располагается в сагиттальной плоскости по наружной поверхности сустава. Угол сгибания составляет от 130° до 150°. Существует возможность небольшого переразгибания до 15°. Чрезмерное переразгибание исследуют в положении больного на спине, фиксируя бедро и поднимая голень. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.

При согнутом положении колена существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°. Отведение и приведение исследуются из того же положения, что и ротация. Амплитуда отведения и приведения в КС составляет 30°.

Голеностопный сустав (ГСС). При осмотре и пальпации сустава необходимо обратить внимание на болезненные точки, деформацию, наличие экссудата, определить, нет ли болезненности в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия. В исходном положении при измерении движений голень и стопа находятся под углом 90°.

В ГСС в сагиттальной плоскости совершаются тыльное и подошвенное сгибание (подошвенное сгибание и тыльное разгибание). Угломер располагается с наружной стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за движением стопы. Объем тыльного сгибания составляет 20–30°, подошвенного – 30–45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°.

Суставы стопы находятся в тесной функциональной взаимозависимости. Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. При пальпации выявляют болезненность и деформацию.

Нормальная структура стопы имеет три опорные точки: пяточная кость, головкиIиVплюсневых костей. Эти точки связаны системой дуг, образующих свод стопы. Различают два функционально связанных свода: поперечный (передний) и продольный (задний). Если три опорные точки стопы соединить, то образуется треугольник, вершинами которого будут служить опознавательные точки. В норме угол у пяточного бугра составляет 95°. При уплощении продольного свода он равен 120°, при увеличении – 70°.

О величине уплощения стопы можно судить по отпечаткам стоп больного на бумаге. Чтобы оставить такие отпечатки, больной должен встать голыми ногами на свежезакопченный лист бумаги. По степени уменьшения внутренней выемки на отпечатке судят о степени плоскостопия.

Следует различать часто встречающиеся деформации ГСС и стопы: искривление под углом, открытым кнаружи, — pes valgus; искривление под углом, открытым кнутри, — pes varum; стопа, фиксированная в состоянии резкого подошвенного сгибания, — pes cacaneus; при отсутствии подошвенного свода стопы – pes planus; при резко выраженном своде — pes excavatus.

При истинном или кажущемся укорочении стопы измеряют длину стопы от верхушки большого пальца до пятки. Иногда определяют большую ширину стопы (от I до V плюснефаланговых сочленений) и малую (на уровне заднего края лодыжки). Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.

В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы. Объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир – на уровне V пальца. При супинации большеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации – наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация – на30°.

Плюснефаланговые суставы (ПФС) стопы. Осмотр этих суставов производится с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. Пальпация плюснефаланговых головок может выявить деформацию и подвывихи этих суставов. При подвывихе в ПФС происходит дорсальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III ПФС (симптом М. М. Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в ПФС стопы: в ПФС I пальца сгибание – 35°, разгибание – 80°, в ПФС остальных пальцев амплитуда сгибания–разгибания – 40°.

Межфаланговые суставы (МФС) стопы. Осмотр этих суставов проводится с тыльной и подошвенной стороны, пальпация производится с медиальной и латеральной стороны двумя пальцами и выявляет припухлость, деформацию, подвижность. В ПМФС разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В ДМФС некоторых пальцев разгибание может достичь 30°,асгибание — 40–50°.

Вид и объем движений в различных суставах представлены в табл. 2.1.

Количественная оценка суставного синдрома:

1) Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале.

2) Cчет боли (СБ) – суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе:

• боли слабо выражены – 1 балл; умеренно выражены – 2 балла; сильно выражены – 3 балла.

• СБ определяется в соответствии с приведенной градацией для 76 суставов (по 38 суставов с каждой стороны), перечень которых приведен в табл. 2.2.

3) Суставной индекс (СИ) – суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных для пальпации суставах (ТБС, межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений.

Oценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по следующей шкале:

1 – ощущение незначительной боли при пальпации;

2 – ощущение боли (больной морщится);

3 – резкая боль (больной сильно морщится и отстраняется от исследователя).

4) Индекс припухлости (ИП) – суммарное числовое выражение припухлости; оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации:

1 – сомнительная или слабо выраженная припухлость;

2 – явная припухлость;

3 – сильная припухлость.

Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных.

Таблица 2.1

Вид и объем движений в суставах

Таблица 2.2

Основные показатели суставного синдрома

* Счет по Ричи.

** Счет по Лансбури.

Запись результатов оценки больным СБ, СИ и ИП по Ричи и по Лансбури представлена в приложении к табл. 2.2.

Приложение к табл. 2.2

Показатели суставного синдрома по Ричи и по Лансбури

Для пересчета показателей суставного синдрома по Лансбури, учитывающего различные доли участия в воспалительном процессе крупных, средних и мелких суставов, используют коэффициенты пересчета, указанные в скобках для каждого сустава (см. табл. 2.2).

5) Суставной счет определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации.

6) Число припухших суставов.

7) Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах. 8) Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей определяется во II–V пальцах специальным измерительным прибором – напрометром и вычисляется суммарно для левой и правой кисти.

9) Окружность коленных суставов определяется сантиметровой лентой.

10) Сила сжатия кисти оценивается либо с помощью специального прибора – динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт. ст. Больной производит каждой рукой по 3 сжатия.

Учитывается среднее значение.

11) Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

12) Функциональный индекс Ли определяется с помощью опросника, содержащего 17 вопросов, выясняющих возможность выполнения ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов (табл. 2.3).

Исследование позвоночника. Исследование позвоночника, так же как и периферических суставов, включает изучение жалоб больного, анамнеза, объективное исследование позвоночника с использованием специальных проб для выявления симптома боли и ограничения подвижности.

Изучение жалоб больного. Обращают внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть и усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движении или в покое, статических нагрузках и других воздействиях, ограничение движений в позвоночнике. Выясняют их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий, покоя.

Изучение анамнеза заболевания. Устанавливают характер начала, факторы, спровоцировавшие начало заболевания, продолжительность болезни, состояние во время ремиссий и обострений, ведущие синдромы, какие лечебные воздействия были эффективны. Следует выяснить, какой анатомический субстрат лежит в основе патогенеза заболевания: межпозвоночные диски, связки, мышцы. Указывается место поражения. Выясняют условия труда, быта, индивидуальную переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитывают занятия спортом, наличие травм, психотравмирующие обстоятельства, наследственность.

Таблица 2.3

Функциональный индекс Ли

Объективное исследование. Исследование начинается с момента входа больного в кабинет. При осмотре оценивается манера держаться, положение корпуса, конечностей, головы, характер движений.

Оценивается форма позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед – лордоз, характерный для шейного и поясничного отделов, и назад – кифоз, характерный для грудного и крестцового отделов. При патологии может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет выраженную кривизну назад, или плоскую (прямую) форму – при отсутствии физиологических изгибов.

При осмотре пользуются опознавательными точками (ориентирами). К ним относят костные выступы: сосцевидный отросток височной кости, остистые отростки позвонков, угол нижней челюсти, лопатки, крылья подвздошной кости, ее ости, правый или левый крестцовый рог.

По задней поверхности шеи и туловища точкой отсчета служат остистые отростки С_III иС_VII. Сустав между атлантом (C_I) и осевым позвонком (С_II) располагается по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка височной кости с остистым отростком С_II, медиальнее кивательной мышцы. T_III находится у медиального края лопаточной ости, T_VII – у нижнего угла лопатки, L_IV – на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, S_I – на уровне задненижних остей подвздошных костей.

Ориентирами на боковой поверхности являются поперечные отростки С_I,которые пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка, С_II – на 1,5 см ниже. Нижний край С_II находится на линии угла нижней челюсти. Поперечный отросток С_VI – на уровне перстневидного хряща. T_II находится на уровне вырезки грудины, L_IV– L_{V —}на уровне линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей.

Осматривают контуры тела, определяют симметричность линий затылка, высоты стояния плеч, лопаток, таза. Асимметрия лопаток и плеч определяется измерением расстояния от остистого отростка С_VII до верхнего внутреннего угла лопатки слева и справа. Симметричность таза определяется измерением расстояния от передневерхних остей справа и слева до мечевидного отростка грудины. Асимметричность крестца выявляется при измерении расстояния от верхних точек крестца справа и слева до остистого отростка L_V.

Во фронтальной плоскости позвоночник здорового человека изгибов не имеет. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости обозначаются как сколиоз. Боковые отклонения позвоночника определяют по отклонению срединной линии спины от вертикали при наклоне туловища вперед. Наличие сколиоза выявляют также с помощью отвеса, обрисовки контуров.

Пальпацию позвоночника проводят в положении больного стоя средним пальцем правой руки при надавливании на остистые отростки. Болезненность при пальпации свидетельствует о патологическом процессе в сегменте. Для уточнения локализации поражения больного укладывают горизонтально на живот на твердую поверхность и проводят касательные движения двух соседних позвонков в болезненном сегменте. При патологии в сегментах С_III– С_IV– С_V боль иррадиирует в шею, уши, затылок; в сегментах С_V– С_VI– С_{VII —}T_I – в плечо; в сегментах С_VI– С_VII – во II – III палец кисти; в сегментах T_II– T_{V —}в область плеча и предплечья; в сегментах T_VI– T_X– по ходу межреберных промежутков; в сегментах T_X– T_XI– T_XI– L_I – в паховую и ягодичную область, бедро.

Причинами болезненности отдельных позвонков могут быть заболевания внутренних органов. Так, болезненность С_VI– C_VII может быть при мастоидите, эзофагите, мигрени; T_III– T_VI – при заболеваниях сердца; T_VI– T_XII – желудка; T_X– T_XI – желчного пузыря; T_X– T_XII – почек; L_III – яичников; L_IV – матки;

S_I– S_{V —}при изменениях мочевого пузыря и прямой кишки. Диффузная болезненность при пальпации спины связана с заболеваниями мышц.

Подвижность позвоночника определяется из исходного положения, при котором больной находится в вертикальном положении, его плечи – на одном уровне, колени разогнуты, стопы параллельны, пятки вместе, голова расположена прямо, взгляд направлен вперед. Общая подвижность позвоночника определяется при наклоне вперед и в стороны. В норме при наклоне вперед позвоночник принимает вид равномерной дуги, а концы разогнутых пальцев касаются пола. При ограничении сгибания измеряют расстояние от конца среднего пальца вытянутых рук до пола. При боковых наклонах пальцы скользят по наружной поверхности бедер, кончики средних пальцев опущенных рук достигают колен.

При ограничении боковых наклонов измеряют расстояние до пола.

При измерении объема сгибания и разгибания используют угломер. О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания и разгибания головы, боковых наклонов и поворотов. Для лиц моложе 65 лет углы сгибания и разгибания составляют 70°, угол бокового наклона – 35°, угол поворота – 80–90°. Для лиц старше 65 лет эти показатели снижаются.

Наименее подвижным является грудной отдел позвоночника. В нем совершаются наклоны вперед и назад. Наибольшая подвижность определяется в сегментах T_I –T_II иT_XI– T_XII. Ограничение сгибания в грудном отделе позвоночника определяют пробой Отта.

При функциональном исследовании поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя оценивают конфигурацию поясничного отдела, а затем – активные движения в этой области при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Подвижность поясничного отдела обусловлена в основном сегментами L_IV– L_V– S_I.

Крестцово-подвздошные сочленения затруднены для пальпации. Для выявления патологических изменений в них разработаны специальные диагностические пробы.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2. Симптом Зацепина – болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X–XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях.

3. Проба Верещаковского – для выявления напряжения мышц живота и спины. Больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины.

4. Симптом Форестье – для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом и болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

5. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника.ОтС_VII отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба неинформативна.

6. Проба подбородок–грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

7. Проба Отта – для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От С_VII вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 – 5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

8. Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки – для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6–8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1–2 см. При наличии эмфиземы легких проба неинформативна.

9. Проба Шобера – для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От L_V откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4–5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

10. Проба Томайера – для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

11. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние подбородок – яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27–30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

Симптомы для выявления сакроилеита:

1. Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в КПС возникает боль в области крестца.

2. Симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца.

3. Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4. Симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.