Текст книги "Детский инсульт. Реваскуляризирующие и реконструктивные операции у детей с цереброваскулярной патологией"

Было показано, что самый высокий уровень заболеваемости моямоя в мире регистрируется в Японии – 4—5 случаев на 100 000 населения в год. Для сравнения, за 2005 год в Америке заболеваемость моямоя составила 0,086 случаев на 100 000 населения [266]. R. Smith и J. Scott (2012) утверждают, что заболевание моямоя у детей в Америке встречается редко – 1 случай на 1 000 000, и становится причиной 6% всех детских инсультов [243]. По данным различных европейских клиник, за последние 5—6 лет количество пациентов, особенно детей, с болезнью моямоя в Европе увеличилось и продолжает расти [139]. Возможно, такая тенденция связана с улучшением диагностики цереброваскулярных заболеваний, однако этот вопрос мало изучен. Наблюдается некоторое преобладание заболеваемости у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 1,6:1).

I. Ahn и соавторы (Корея, 2014) проанализировали статистические данные с 2007 по 2011 год. В 2011 году общее число пациентов с болезнью моямоя в Корее составило 8154 человек, заболеваемость с 2007 по 2011 год зарегистрирована на уровне 2,3 на 100 000 человек, а в 2011 году – 16,1 на 100 000 человек; соотношение женщин и мужчин составило – 1,8:1 [41].

В России публикации об этом заболевании единичны [15; 18; 29]. Болезнь моямоя имеет два возрастных пика клинической ма нифестации: первый приходится на детей в возрасте 5—10 лет, второй – на возраст 30—40 лет [258; 266]. Патологический процесс наиболее активен примерно до возраста 10 лет, примерно к 20ти годам стабилизируется [208; 270].

Этиология заболевания активно обсуждается, но пока неизвестна [208]. Предполагается, что болезнь моямоя может быть как врожденной, так и приобретенной [133]. Наблюдается ассоциация с другими системными и несистемными заболеваниями (синдром Дауна, нейрофиброматоз I типа, аутоиммунные заболевания, туберозный склероз, атеросклероз, фиброзномышечная дисплазия, талассемия и серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы), а также с радиационной терапией глиом основания черепа у детей, с черепномозговой травмой [135; 175; 224; 234; 270].

Наследственные факторы играют важную роль в болезни моямоя [196; 277]. Известны семейные случаи заболевания. По некоторым данным, заболевание имеет семейный характер примерно у 15% больных. В связи с этим на протяжении последних лет ведутся попытки найти генетическую основу заболевания. Опубликованы данные по выявлению локусов ассоциированных с болезнью моямоя на 3, 6, 8, и 17 хромосомах. В 2008 году опубликованы данные о аутосомнодоминантном наследовании (ген картирован на хромосоме 17q25) болезни моямоя [119; 130; 197; 199; 225]. Однако, в литературе описана болезнь моямоя у одного из 2х близнецов, что позволило авторам сделать вывод, что заболевание не является жестко детерминированным [256]. В одной из последних работ J. Ma и соавторы сообщают (Китай, 2013), что при исследовании ассоциативной генетической предрасположенности они выявили связь между болезнью моямоя и генными полиморфизмами в гене RNF213 (p.R4859K и p.R4810K), который чаще встречается в Японии и Корее, и реже в Китае [171].

Несмотря на эти исследования, генетический скрининг при болезни моямоя не получил широкого распространения, так как его эффективность не была доказана [233]. На сегодняшний день исследователи, изучающие эту проблему, считают, что данное заболевание имеет мультифакторный характер [266].

Патофизиология болезни моямоя, как уже сказано выше, заключается в постепенном сужении крупных стволов интракраниальных артерий основания черепа, за счет отложения липидов в интиме при отсутствии признаков воспаления. Средний слой артерий истончен, адвентиция в процесс не вовлекается. Аналогичные изменения сосудов могут наблюдаться в других органах, указывая на то, что поражение сосудов носит системный характер. Не исключается вовлечение в процесс иммунной системы [270]. По мнению некоторых авторов, в развитии заболевания принимают участие воспалительные белки [287]. В любом случае, в процессе прогрессирующей окклюзии сосудов виллизиева круга [270; 277] на основании мозга образуются внутричерепные и экстракраниальные сосудистые анастомозы, что в определенной степени компенсирует критическое снижение регионального мозгового кровотока, но приводит к постепенному нарастанию хронической церебральной ишемии, преимущественно в кортикальных отделах больших полушарий [208; 266; 291]. Анастомотическая капиллярная сеть исчезает по мере развития коллатералей из НСА (менингиальные коллатерали носят название «волшебной сети») [208; 291]. При болезни моямоя нередко встречаются артериальные аневризмы. Частота обнаружения аневризм ВББ составляет, по некоторым данным, до 62%, что превышает в несколько раз встречаемость данной патологии в популяции (5—15%) [196; 270].

Своеобразие клинических проявлений болезни и синдрома моямоя заключается в том, что патология может проявляется как НМК по ишемическому типу, так и внутричерепными кровоизлияниями. При этом оба варианта могут на протяжении жизни встречается у одного больного [192; 196; 270].

В 1990 году Y. Matsushima предложил классификацию болезни моямоя по клиническому течению:

I тип: проявляется редкими ТИА – частота 2 раза в месяц и реже;

II тип: проявляется частыми ТИА – 2 раза в месяц и чаще;

III тип: проявляется малым инсультом (с регрессом неврологического дефицита в течение 2—3 недель). На КТ головного мозга могут выявляться небольшие ишемические очаги;

IV тип: проявляется прогрессирующим инсультом (постепенное нарастание неврологического дефицита с течением времени);

V тип: проявляется завершенным инсультом, в результате которого у пациента формируется стойкий неврологический дефицит; при КТ и МРТ головного мозга обнаруживаются обширные очаги ишемического поражения мозговой ткани.

I—V типы относят к ишемическому варианту течения заболевания.

VI тип: заболевание проявляется НМК по геморрагическому типу, вследствие разрыва сосудов анастомотической сети [178].

C. Mohanty и соавторы (Индия, 2013) сообщают об 11 случаях необычного течения болезни моямоя, когда у пациентов отмечаются очаги НМК в одном и том же полушарии, как по геморрагическому, так и ишемическому типу, одномоментно либо в разные периоды времени [186].

По зарубежным данным, летальность при болезни моямоя у взрослых выше, чем у детей (10 и 4,3% соответственно). Кровоизлияния были причиной смерти у 56% из 9 погибших детей. При хирургическом лечении благоприятный прогноз наблюдается в 58% случаев [268].

4. Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения у детей

Клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения в бассейне сонных артерий у детей достаточно типичны и проявляются очаговым неврологическим дефицитом с развитием нарушения движений (87—95%), речи, чувствительности, зрения и других симптомов, соответствующих локализации поражения мозговой ткани. При обширных инсультах в остром периоде заболевания, как правило, более выражена общемозговая симптоматика, обусловленная отеком и дислокацией головного мозга. В случаях, когда зона ишемии имеет небольшие размеры, очаговая симптоматика развивается на фоне общего благополучного состояния. Клиническая картина нарушения мозгового кровообращения у ребенка может быть нетипичной: вместо тошноты, рвоты, угнетения сознания может появляться возбуждение или подъем температуры тела, а также судороги (19—58%).

С целью объективизации тяжести клинических проявлений ОНМК, оценки динамики неврологического дефицита в остром и восстановительных периодах инсульта используют шкалу PedNIHSS (Педиатрическая шкала инсульта национального института здоровья США), которая показала свою сопоставимость со шкалой NIHSS [175; 235]. В периоде остаточных явлений американские исследователи применяют шкалу PSOM (Pediatric Stroke Outcome Measure, оценка исхода педиатрического инсульта) [37; 107]. Указанные шкалы достаточно объемны, но не сложны для заполнения, могут быть автоматизированы и введены в стандарт обследования больных. Препятствием для их внедрения на территории РФ является необходимость обучения специалистов самой методике подсчета, а также необходимость валидизации оценочноизмерительных шкал.

Судорожный синдром нередко становится первым симптомом НМК у детей, независимо от типа НМК. Отмечена более частая регистрация судорожного синдрома у детей младшей возрастной группы [60; 69; 81; 291]. Судорожный синдром у детей характерен не только для инсульта, но и для различных поражений мозга (объемные образования и др.). В связи с высокой диагностической значимостью он рекомендован Американским Обществом Эпилепсии (The American Epilepsy Society) в качестве обязательного показания для проведения МРТ головного мозга [122].

Появление судорог в дебюте цереброваскулярной патоло гии – относительно неблагоприятный признак. Доказано, что именно манифестация ОНМК с судорожных приступов и их повторение в ближайшем периоде ассоциировано с неблагоприятным прогнозом с точки зрения выздоровления и восстановления очагового неврологического дефицита, а также с риском формирования и тяжелого течения симптоматической эпилепсии [99; 125; 259]. Как правило, судороги не являются единственным проявлением ОНМК. Фокальный неврологический дефицит развивается либо одновременно с ними, либо в последующих периодах [35; 220; 280]. Наиболее крупные выборки пациентов с ОНМК и формированием постинсультной эпилепсии в последующий период болезни представлены в табл. 1.

В то же время, первые проявления болезни могут быть весьма неспецифичны: изолированное снижение уровня сознания или головная боль, что, с учетом возраста, затруднением осознавания и вербализации непривычных симптомов самим ребенком и отсутствием «инсультной» настороженности педиатрических неврологов приводит к существенной отсрочке нейровизуализации и постановки диагноза ОНМК [24; 60; 63; 67; 179].

Таблица 1.

Риск формирования эпилепсии у детей, перенесших ишемический инсульт (по данным литературы с 2010 по 2015 гг.

Таблица 2.

Время от появления первых симптомов ОНМК до госпитализации в ЛПУ неотложного / неврологического профиля.

Нередко при этом складывается достаточно парадоксальная ситуация, получившая название «клиникодиагностических ножниц»: детей, имеющих признаки НМК, достаточно быстро госпитализируют, но адекватной верификации диагноза, в том числе инструментальной, а соответственно, и лечения, они не получают. Пациенты педиатрического профиля оказываются в стационаре в среднем в течение первых трех часов от дебюта симптомов ОНМК, но попадают к нейрорадиологам в течение 8 часов, тогда как для взрослых пациентов эти сроки составляют 8 и 2 часа соответственно [63; 103; 179; 247]. Преходящие двигательные и/или чувствительные нарушения в структуре парциальных приступов приводят к первоначальной установке диагнозов, наиболее часто встречающихся у детей (эпилепсия, нейроинфекция, черепномозговая травма и т. д.), и поэтому занимающих первые позиции в «оперативной» памяти докторов неотложного этапа [103; 247].

При анализе клинической картины у детей с ИИ, обследованных специалистами ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», получена следующая динамика встречаемости клинической симптоматики у 162 детей (табл. 4). В первые сутки болезни отмечена сопоставимость частоты регистрации общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. В остром периоде ИИ наиболее характерным сочетанием симптомов у детей были: снижение уровня сознания, центральные парезы конечностей и мимической мускулатуры. Практически у каждого четвертого ребенка, возраст которого позволил адекватно оценить эту симптоматику, были признаки атаксии и речевые нарушения. Таким образом, наиболее яркие комбинации симптомов, которые формируют диагностические правила «Give me five»11
  В нее входят первые 5 признаков инсульта: внезапная беспричинная головная боль; появление слабости в мышцах и/или онемение половины или части тела (лицо, нога, рука); нарушение зрения, возможно двоение в глазах; несвязная речь; внезапная потеря равновесия, часто сочетающаяся с тошнотой и потерей сознания.


[Закрыть] и FAST22
  (Face, Arm, Speech, Time Scale).


[Закрыть] при диагностике инсульта в типичном для ИИ и ТИА возрасте, также могут быть успешно применены в педиатрической практике.

Спектр очаговой неврологической симптоматики у больных соответствовал бассейнам кровоснабжения, а также локализации инфаркта. Стойкость неврологического дефицита в период пребывания в стационаре имела прямую положительную связь с размерами зоны инсульта на КТ или МРТ (r=0,56, p <0,05).

Проанализирована скорость поступления детей с верифицированными ИИ (n=158) и ТИА (n=62) на специализированный этап оказания помощи (табл. 2).

Таким образом, лишь чуть больше половины детей с ИИ попадает на специализированный этап оказания помощи в пределах отчетных сроков, принятых для госпитализации взрослых – в рамках так называемого «временно&го окна» (до трех часов) – 59% (n=93), когда возможно проведение тромболизиса. Для детей с ТИА появление очаговой или общемозговой симптоматики не осталось незамеченным также более чем в половине случаев – 60% (n=37). В тоже время, кратковременный и преходящий характер симптомов при ТИА привели к отсутствию неотложной госпитализации и обращению за помощью в плановом порядке у 40% детей этой группы (n=25).

При нарушении кровообращения в ВББ характерны такие симптомы, как головокружение с тошнотой и рвотой, нарушение статики и походки, атаксия в конечностях и нистагм; менее типичны парезы в конечностях и различные изменения чувствительности, поражения черепномозговых нервов (ЧМН), вызванные нарушением кровообращения в стволе мозга. При ишемии затылочных долей возможны расстройства зрительных функций [17].

Хроническая церебральная ишемия чаще всего проявляется признаками дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), для которой характерны головные боли диффузного характера, головокружение, шум в ушах, расстройства памяти, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость и снижение работоспособности, нарушение сна. При ДЭП преобладают общие симптомы без очаговой неврологической симптоматики: сильные головные боли (77%), повышенная утомляемость (68%), снижение памяти (44%) [17]. Для таких детей характерно снижение обучаемости (65%).

Касаясь специфики клинического течения при отдельных видах патологии, следует сказать, что клинические проявления стеноза и окклюзии магистральных сосудов головного мозга не имеют специфических черт и могут проявляться различными ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Умеренное снижение мозгового кровотока клинически, как правило, не проявляется (бессимптомное течение заболевания), либо сопровождается неспецифическими жалобами.

Клинические проявления болезни и синдрома моямоя в дебюте заболевания достаточно разнообразны и могут быть схожи с клиническими проявлениями сосудистых церебральных нарушений при патологических деформациях магистральных сосудов головного мозга, тромбозе и атеросклерозе внутричерепных артерий, а также с проявлениями других заболеваний (эпилепсия, пороки развития церебральных сосудов, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния различного генеза) [192; 196; 270].

Головная боль фигурирует в качестве манифестирующего симптома во множестве исследований, посвященных болезни моямоя, в том числе у детей. В литературе существует даже отдельное понятие – головная боль, ассоциированная с болезнью моямоя (HAMD – headache associated with moyamoya disease) [141; 233; 238; 288]. Нередко головная боль бывает единственным симптомом в дебюте этого заболевания. Предположительно, головная боль обусловлена компенсаторным расширением менингиальных и лептоменингиальных артерий, что может стимулировать ноцептивные рецепторы твердой мозговой оболочки (ТМО). Головная боль может иметь мигренеподобный характер и не поддаваться медикаментозной терапии. Однако, данный симптом, как правило, не расценивается в качестве фатального признака. У большинства пациентов головная боль регрессирует после операции [71; 136; 238].

Последующее присоединение преходящих очаговых неврологических симптомов расценивается неврологами за частую как проявление суб или декомпенсации резидуального органического фона под влиянием школьных нагрузок, интенсивных занятий спортом, вирусных инфекций, прививок и т. д. Распознавание их как ТИА чаще всего происходит ретроспективно, после верификации болезни моямоя. Кратковременный и преходящий характер симптомов у детей, часто в сочетании с невозможностью вербально охарактеризовать свои «необычные» жалобы, способствуют позднему обращению за помощью и несвоевременной госпитализации. По литературным данным, отсроченная постановка диагноза отмечена у всех пациентов, и может достигать более двух лет. Идентификация болезни моямоя, как правило, происходит только после того, когда ребенок переносит типичный ИИ, после которого проводятся различные нейровизуализационные обследования. Клинические проявления у детей с болезнью моямоя распределяются по час тоте встречаемости следующим образом: ишемические симп томы – 80% случаев (из них инсульты составляют 40%, транзиторные ишемические атаки – 41%) [21; 80; 224; 242; 254]; эпилеп сия – 5%, внутричерепные кровоизлияния – 2,5%; другие симп томы – 12,5% случаев (головная боль, двигательные расстройства, или комплекс симптомов) [72; 80; 224; 242; 254].

5. Диагностика детского инсульта

Всероссийского рекомендумого перечня диагностических процедур с целью дифференциальной диагностики НМК в детском возрасте не существует. Он активно обсуждается и формируется в отдельных центрах. Вариабельность причин НМК значительно затрудняет диагностический поиск. В острейшем и остром периодах болезни сосредотачивают усилия на определении патогенетического варианта НМК, прежде всего, на идентификации наиболее частых заболеваний, терапию которых можно начать незамедлительно (кардиопатология, врожденные нарушения гемокоагуляции, врожденная и приобретенная патология церебральных сосудов) с учетом возрастного периода [22; 34]. Если причина не установлена, в дальнейшем рекомендуют последовательно исключать другие, более редкие, причины НМК в детском возрасте [7; 9; 22; 24; 134].

Известно, что, несмотря на достаточно четкую организацию диагностического процесса в клиниках за рубежом, около 20% ишемических инсультов остаются этиологически неясными. Аналогичный отечественный показатель достигает 65—70% [161; 174; 280]. Несмотря на высокую стоимость лабораторноинструментального обследования и его продолжительность, проведение такого обследования необходимо. Скорейшее выявление причины ОНМК у ребенка считается приоритетной и наиболее важной задачей диагностического поиска на любом этапе болезни. Точное выявление этиологии ОНМК ишемического типа определяет направление медикаментозной коррекции, систему мер профилактики и прогноз в отношении дальнейшего течения и рецидивирования болезни.

На базе ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» разработан и внедрен в повседневную практику перечень диагностических мероприятий, которые необходимо провести для обследования детей с ИИ и ТИА на неотложном (стационарном) этапе (табл. 3).

Необходимо отметить, что последовательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с выполнением всех предложенных выше пунктов следует провести даже в тех случаях, когда причина инсульта или ТИА кажется очевидной. Это связано с тем, что помимо очевидной причины, возможно присутствие других, не менее важных факторов риска, особенно различных факторов, ведущих к патологии свертывающей системы крови. Именно индивидуальные комбинации факторов риска, при воздействии провоцирующих факторов, облегчают реализацию генетически детерминированной протромботической настроенности и приводят к формированию фокуса инфаркта или ТИА у детей.

Все выше перечисленное направлено на выявление причин ОНМК, а также на дальнейшее предотвращение повторных инсультов. Однако, с точки зрения определения показаний к хирургическому лечению при неэффективной консервативной терапии или в дополнение к ней, а также при выборе метода хирургического вмешательства необходимы дополнительные исследования с целью оценки состояния магистральных сосудов и системы кровообращения головного мозга. В отличие от взрослых, алгоритм инструментального обследования детей с цереброваскулярными заболеваниями не разработан.

Для верификации цереброваскулярной патологии на протяжении нескольких десятилетий использовали традиционную прямую церебральную селективную ангиографию (ЦАГ), разработанную E. Moniz в 1927 г. [188; 189; 227]. В последнее время прямое ангиографическое исследование практически вытеснено такими методами, как спиральная компьютерная ангиография (СКТАГ) и магнитнорезонансная ангиография (МРАГ).

Таблица 3.

Объем диагностических мероприятий для детей с ОНМК ишемического типа при первичной госпитализации.

Тем не менее, ЦАГ остается незаменимой для оценки коллатерального кровообращения.

Важным этапом в исследовании цереброваскулярной патологии стало появление ультразвуковых методов исследования. Эти методы получили широкое распространение в связи с неинвазивностью и высокой информативностью. В настоящее время используются такие методы, как ультразвуковое исследование брахицефальных артерий (УЗИ БЦА) с цветным картированием, транскраниальная ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (ТКУЗДГ).

К методикам, позволяющим оценить перфузию головного мозга и ее резервы, относятся: СКТперфузия, МРперфузия, позитронноэмиссионная томография (ПЭТ).

При оценке функционального состояния мозга на протяжении многих десятилетий применяется электроэнцефалография (ЭЭГ). Изучение цереброваскулярной реактивности путем применения нагрузочных тестов с гипервентиляцией при ЭЭГ (отсроченная реакция кривой и клинические проявления) и нейропсихологическое обследование – позволяют уточнять показания к операции, сторонность поражения при двустороннем процессе, а также отслеживать динамику состояния мозга после операции.

Выбор инструментальных методов обследования в каждой конкретной ситуации определялся необходимым объемом данных для определения показаний к хирургическому лечению, а также с целью планирования оперативного вмешательства.

При дополнительном обследовании детей с целью выбора тактики хирургического лечения основными задачами являются:

1. Оценка состояния экстракраниальных и интракраниальных артерий головного мозга и определение вида патологии (стеноз, окклюзия, патологическая извитость);

2. Оценка гемодинамической значимости выявленных изменений с определением их влияния на церебральную гемодинамику;

3. Оценка компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения: анатомические особенности виллизиева круга, оценка его функционального состояния в покое и при нагрузочных тестах, наличие естественных экстраинтракраниальных анастомозов, симметричность кровотока.

При оценке состояния сосудистой системы мозга при болезни моямоя актуальна ангиографическая классификация, предложенная J. Suzuki в 1969 г (рис. 5). Она позволяет определить стадийность процесса облитерации сосудов и состояние сосудистой системы на момент обследования:

Рис. 5. Схематическое изображение стадийности процесса облитерации сосудов при болезни моя-моя, предложенное J. Suzuki в 1969 г. Описание в тексте.

Рис. 6. МРТ головного мозга пациента с болезнью «моя-моя»: А – МРТ головного мозга в режиме FLAIR; Б – МР-АГ сосудов головного мозга, В – СКТ-АГ сосудов головного мозга: 1 – симптом «плюща»; 1, 2 – признаки выраженного дефицита кровоснабжения мозговой ткани слева; 3 – левая ВСА; 4 – супраклиноидный отдел ВСА (стеноз); 5 – левая СМА (нитевидный кровоток).

1. Стеноз супраклинодной части ВСА, обычно двусторонний (рис. 5 А);

2. Развитие сосудистых анастомозов на основании мозга (рис. 5 Б);

3. Нарастание стеноза ВСА и выраженности анастомотической капиллярной сети на основании мозга (в большинстве случаев заболевание диагностируется в этой фазе) (рис. 5 В);

4. Окклюзия всего виллизиева круга и ЗМА, начало появления экстракраниальных анастомозов (рис. 5 Г);

5. Редукция анастомотической капиллярной сети (рис. 5 Д);

6. Полное исчезновение сосудов типа «моямоя» и основных мозговых артерий (рис. 5 Е) [254].

Помимо ЦАГ, при болезни моямоя полезны и другие исследования: ЭЭГ, ТКУЗДГ, СКТ – перфузия, МРТ – перфузия, ПЭТ.

В настоящее время в зарубежной литературе у пациентов с болезнью моямоя (рис. 6 А, Б, В) огромное значение придается наличию корковой ишемии, а также выявлению симптома «плюща» («ivy sign») на МРТ головного мозга. Симптом «плюща» характеризуется повышенным лептоменингиальным сигналом в режиме FLAIR (fluidattenuated inversion recovery) вдоль корковой поверхности борозд головного мозга и ТМО (рис. 6 А).

Ряд авторов [192; 205] предположили, что данный симптом указывает на недостаточность цереброваскулярного резерва.

Последние исследования показали [193], что симптом «плюща» более интенсивен в полушарии на стороне с худшей визуализацией ветвей СМА при ангиографии. Выявлена корреляция между интенсивностью сигнала и клиническим течением заболевания: чем более интенсивен, тем тяжелее проявляется хроническая церебральная ишемия. После хирургического лечения (реваскуляризации головного мозга), сигнал становится менее интенсивным [193].