Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Понятие «артроз» (деформирующий остеоартроз) включает в себя группу болезней суставов дегенеративно-воспалительного характера, имеющих разное происхождение и близкие механизмы развития.

Общая характеристика артрозов. Большинство больных остео артрозом при обращении к врачу указывают на ряд признаков, которые заставляют думать об артрите: боль, ограничение движений, часто незначительное повышение СОЭ. Однако детальное изучение анамнеза болезни (суточный ритм болей, продолжительность сохранения припухлости в суставах и т. д.) позволяет, не прибегая к сложным анализам и инструментальным исследованиям, установить достоверный диагноз.

Первичный артроз часто сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями. Очень важной чертой остеоартроза является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных рентгенологических изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, крепитации и других. Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в сырую холодную погоду, после длительной нагрузки и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»). В тазобедренных суставах боли иррадиируют в паховую либо в седалищную область (при этом отмечается напряжение отводящих мышц и сгибателей бедра). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью.

Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов.

Артроз межфаланговых суставов

Длительное время у больных с дегенеративным поражением межфаланговых суставов боли возникают при физическом напряжении, соприкосновении с холодной водой. При обострении процесса возникают незначительная припухлость и ограничение движений, появляется чувство онемения (парестезия), снижается чувствительность кончиков пальцев. На поздней стадии заболевания у отдельных больных узелки Гебердена могут прорываться наружу с выделением кашицеобразной массы и последующим изъязвлением.

Артроз плечевого сустава

Дегенеративное поражение плечевого сустава встречается редко (около 2% случаев), главным образом у лиц, выполняющих стереотипные операции (микротравматизация). При движении, особенно при отведении, возникают резкие боли. Болезненна пальпация головки плеча, а также передней части плечевого сустава. Воспаление и спазм связок, мышц плечевого пояса быстро приводят к развитию контрактуры. На рентгенограммах обычно выявляются маленькие остеофиты, чаще в нижней части головки плечевой кости.

Артроз крестцово-подвздошных суставов

Клинически артроз крестцово-подвздошных суставов диагностируется исключительно редко. Появление болей в области указанных суставов, пальпаторно определяемая болезненность и другие признаки обычно объясняются наличием крестцового радикулита или миозита.

Артроз тазобедренных суставов

Артроз тазобедренных суставов (коксартроз) является одной из наиболее частых и тяжелых форм дегенеративных заболеваний суставов. На развитие коксартроза оказывают влияние многочисленные и разнообразные аномалии развития костей таза, позвоночника и нижних конечностей:

1) уменьшение вертлужной впадины;

2) врожденные вывихи и подвывихи;

3) сколиоз позвоночника;

4) асимметричность роста;

5) различная длина нижних конечностей.

Заболевание развивается на почве:

1) болезни Пертеса;

2) поражения одной конечности полиомиелитом;

3) перелома шейки бедра;

4) травмы головки бедренной кости.

Вторичные коксартрозы чаще неодинаково поражают оба сустава или бывают односторонними. Первичные же обычно симметричны. В отличие от других локализаций артрозов при коксартрозах наблюдается четкая корреляция между клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями. Причем иногда даже клинические симптомы проявляются в первую очередь. Боли при ходьбе и хромота вначале появляются только к концу рабочего дня, позднее держатся весь день, а в тяжелых случаях настолько интенсивны, что мешают больному заснуть, иррадиируют в коленный сустав, в седалищную и паховую область.

Гонартроз

В начальной стадии гонартроза – поражения коленного сустава – больные отмечают кратковременные незначительные боли в суставе, возникающие при длительной ходьбе, после физической нагрузки, иногда боли в икроножных мышцах и четырехглавой мышце бедра. Походка больного становится более щадящей, так как резкие движения в суставах, широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при котором возникает боль.

Основными клинико-биомеханическими признаками поражения мышечно-связочного аппарата коленного сустава при гонартрозе являются:

1) боли в передней нижней трети бедра;

2) быстрая утомляемость нижних конечностей;

3) появление чувства неустойчивости в коленных суставах;

4) развитие боковых деформаций коленных суставов;

5) смещение надколенника;

6) гипотрофия мышц бедра;

7) уменьшение объема активных и пассивных движений в коленном суставе;

8) снижение силы мышц бедра;

9) удлинение периода сокращения четырехглавой мышцы бедра;

10) снижение упругости (тонуса) мышц бедра;

11) снижение биоэлектрической активности мышц на ЭМГ; 12) гипермобильность коленных суставов.

Бурсит – гнойное воспаление околосуставной слизистой сумки, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в ее полости экссудата.

Классификация бурситов. Бурситы по клиническому течению могут быть:

1) острыми;

2) подострыми;

3) хроническими рецидивирующими.

По характеру экссудата бурситы бывают:

1) серозными;

2) серозно-фибринозными;

3) гнойными;

4) гнойно-геморрагическими.

По характеру возбудителя они могут быть:

1) неспецифическими;

2) специфическими (гонорейными, бруцеллезными, туберкулезными, сифилитическими);

3) асептическими;

4) инфицированными.

Воспалительный процесс может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы.

На месте анатомического расположения сумки при бурситах определяется округлая, ограниченная, болезненная припухлость мягкоупругой консистенции, флюктуирующая. Диаметр припухлости может достигать 8–10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание; повышается температура тела, функция сустава обычно не нарушена, и движения в нем безболезненны.

При флегмонозном воспалении отмечается отек окружающих сумку тканей, гиперемия кожи (лимфангоит), выраженные (особенно при гонорейных бурситах) общие симптомы заболевания: сильные боли, повышение температуры до 39–40 °С. При прогрессировании воспаления и переходе его на мягкие ткани определяются признаки флегмоны.

При хроническом бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягкой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена. Хронический процесс может обостряться. При этом увеличивается количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, которая называется гигромой.

Бурсит в области плечевого сустава

Наиболее часто поражаются сумки, не сообщающиеся с полостью сустава. Жалобы больных сводятся к болям при отведении верхних конечностей.

При осмотре контуры плеча сглажены, отмечается кажущееся равномерное увеличение самой дельтовидной мышцы. При больших размерах сумки припухлость видна на наружной поверхности плеча.

Пальпацией обычно определяется болезненность при давлении на внутренний край большого бугра плечевой кости.

Надключичный бурсит

Часто приходится дифференцировать с гнойным артритом, а также с весьма распространенным заболеванием плечевого сустава – плечелопаточным периартритом.

Острый бурсит локтевых сумок

Чаще является результатом механической травматизации и инфицирования локтевой сумки (у граверов, часовщиков). Сумка резко увеличивается в размерах и приобретает полусферическую форму. Присоединение инфекции сопровождается появлением резкой болезненности, покраснением кожи в области локтевого отростка, повышением температуры.

Острый бурсит также нередко поражает лучеплечевую сумку.

Бурсит в области тазобедренного сустава

Отличается тяжестью течения. Воспаление нередко распространяется на тазобедренный сустав. Чаще подвергается воспалению глубоко расположенная подвздошно-гребешковая сумка, находящаяся между мышцами и суставной капсулой, а также поверхностная и глубокая сумки большого вертела.

При гнойном воспалении этих сумок отмечается резкая болезненность при отведении конечности, разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и слегка ротировано наружу.

При пальпации определяется болезненная, эластической консистенции припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под паховой связкой.

По тяжести клинического течения и сходству симптоматики эти виды бурсита в ряде случаев трудно отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава. При бурсите в отличие от артрита наблюдаются:

1) относительная болезненность сгибания и приведения бедра;

2) отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине;

3) наличие припухлости, располагающейся по передневнутренней стороне бедра ниже паховой связки.

Отличить поражение подкожной сумки большого вертела от поражения глубокой сумки позволяет смещаемость последней при движениях бедра кзади. При воспалении подкожной вертельной сумки смещения не отмечается.

Бурсит коленного сустава

В области коленного сустава наиболее часто поражаются преднадколенниковые сумки – подкожная, подфасциальная и подсухожильная. С коленным суставом они не сообщаются. В связи с более поверхностным расположением подкожная сумка поражается наиболее часто. Воспаление сопровождается резким местным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов.

Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки возникает чаще вторично как осложнение острого гонита.

Подколенный бурсит

Трудно диагностируется вследствие глубокого расположения сумки. При нем наблюдается некоторое ограничение движений и боли в коленном суставе.

Ахиллобурсит

Частым видом бурсита в области стопы является воспаление сумки ахиллова сухожилия (ахиллобурсит). Причиной его служат травматизация синовиальной сумки обувью, гематогенное или лимфогенное инфицирование.

Бурсит подкожной пяточной сумки

Этот вид бурсита представляет собой болезненную припухлость в области пяточного бугра. В ряде случаев этот вид бурсита приходится дифференцировать с воспалением, вызванным травмой мягких тканей пяточной шпорой.

Бурсит стопы

Из гнойных бурситов новообразованных синовиальных сумок стопы встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При попадании инфекции на месте сумки образуется абсцесс, сопровождающийся гиперемией, припухлостью, выраженной болезненностью при ходьбе.

Гонорейный бурсит

Протекает с резко болезненной припухлостью пораженной сумки, выраженными острыми воспалительными явлениями в окружающих тканях. Чаще поражаются пяточная и препателлярные сумки.

Туберкулезный бурсит

При туберкулезном бурсите чаще поражаются глубоко лежащие сумки. Наблюдаются припухлость, болезненность. В полости сумки обнаруживается серозно-фибринозный экссудат, который может переходить в творожисто-гнойный. Туберкулезный бурсит нередко осложняется наружными свищами.

Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе.

Лечение боли в суставах

При наличии инфекции или при подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом.

При отсутствии ярких внесуставных проявлений лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина, ортофена, напроксена, ибупрофена. Одновременно в более воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа ряда артритов делает показанным проведение плазмафереза. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к подключению так называемых базисных средств: кризанола и других препаратов золота, метотрексата, циклоспорина А, делагила или сульфасалазина. Кортикостероиды внутрь назначают как можно реже, лишь при выраженных болях в суставах, не купирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов. Применение базисных средств лечения артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Лечение артрозов (остеоартрозов) методами традиционной терапии подобно консервативному лечению артритов. Комплексно-этапное лечение больных проводят с учетом стадии и фазы активности болезни и возможных осложнений.

С целью подавления реактивного синовита, который часто наблюдается при поражении крупных суставов, кратковременно (5–10 дней) назначают негормональные противовоспалительные препараты. При стойком реактивном синовите указанные средства рекомендуется применять в течение 1 месяца и более. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, гидрокортизон).

Особый интерес представляет поливинилпирролидон, который по физико-химическим свойствам близок к синовиальной жидкости. Поливинилпирролидон – высокомолекулярное соединение, весьма устойчивое по отношению к ферментам, вызывающим расщепление гликозаминогликанов в суставном хряще. Это средство обладает также слабыми иммунодепрессивными свойствами. В связи с медленным выведением препарата из полости сустава его можно использовать с целью создания депо для других препаратов и тем самым обеспечить пролонгированное их действие. Поливинилпирролидон способен связывать токсины и продукты метаболизма, которые в дальнейшем выводятся из сустава.

При остеоартрозе происходит деструкция суставного хряща с потерей гликозаминогликанов. В связи с этим представляется ценным использование артепарона, основой которого являются гликозаминогликаны. Препарат вводят в сустав в дозе 50 г (1 мл раствора) 1 раз в неделю; курс – 4–5 инъекций. Использование очищенного гликозаминогликана в суточной дозе 1,5 г в виде таблеток в течение 1,5–2 месяцев также эффективно.

При артрозе повышается активность лизосомальных ферментов в синовиальной жидкости и в суставном хряще, вследствие чего хрящевая ткань быстро дегенерирует. Для инактивации указанных ферментов применяют трасилол. Препарат вводят в су став в дозе 25 тыс. ЕД 1 раз в неделю, на курс – 3–5 инъекций. Прасинол рекомендуется в случае развития синовита. В последнее время для лечения синовита при остеоартрозе вводят в сустав негормональный противовоспалительный препарат орготеин (супероксиддисмутаза). В крупные суставы (коленный) вводят 8 мг 1 раз в неделю, на курс – 4–6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном он дает более продолжительный эффект.

При бурситах, помимо консервативной (противовоспалительной и обезболивающей) терапии, в ряде случаев показано хирургическое лечение. Лечение ведется в соответствии с формой и тяжестью заболевания. Лучевая терапия бурсита применяется при подострых и хронических формах заболевания. Оказывая противовоспалительное действие, лучевая терапия способствует восстановлению нарушенной трофики и снятию болевого синдрома. В основном применяют рентгенотерапию. Оптимальные дозы и ритм облучения зависят от остроты воспалительного процесса. При отсутствии обострения интервал между облучениями – 48 ч. Терапевтический эффект (изменение или исчезновение болей, увеличение объема движений в суставе) наступает обычно в процессе лечения, однако в отдельных случаях он реализуется через 2–3 недели после его окончания.

В качестве нетрадиционных методов лечения артритов можно порекомендовать следующие средства.

В 200-граммовую бутылку положить кусочек камфоры размером с 1/4 кусочка рафинада. 1/3 бутылки залить скипидаром, 1/3 – подсолнечным маслом, 1/3 – винным спиртом. Дать настояться 3 дня. Втирать досуха в область больного сустава на ночь и делать согревающий компресс.

50 г камфоры, 50 г горчицы в порошке, 100 г спирта, 100 г белка: растворить камфору в спирте, затем растворить горчицу. Отдельно растереть белок. Смешать оба состава вместе. Получится жидкая мазь.

Вечером перед сном втирать в пораженный сустав, но не досуха, а так, чтобы немного влаги осталось на руке. Вытереть сухой тканью.

Соком чистотела обильно смазывать пораженные суставы, через несколько дней боли уменьшатся. Чем больше наносить сока на суставы, тем активнее проходит лечение.

1 ч. л. чистотела залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 ч. Пить по 50 г 3 раза в день за 15 мин до еды в течение 1–2 месяцев.

Употреблять в пищу плоды вишни с молоком.

1 ст. л. травы мокрицы (звездчатка средняя) залить 1 стаканом кипятка. Настоять, укутав, 4 ч, процедить. Принимать по 0,25 стакана 4 раза в день до еды.

1 ст. л. свежей травы портулака огородного залить 1 стаканом холодной воды. Держать на огне 10 мин после закипания. Настоять, укутав, 2 ч, процедить. Принимать по 1–2 ст. л. 3–4 раза в день.

20 г цветков конского каштана настаивать 2 недели в 0,5 л спирта или водки. Настойку применять как растирание.

Взять 50 г цветков коровяка (медвежье ушко) и настаивать 2 недели в 0,5 л водки или 70%-ного спирта. Эту настойку использовать для втираний как обезболивающее средство.

3 ч. л. корневища и корней горечавки желтой отварить в течение 20 мин, залив 3 стаканами воды. Настоять, укутав, 2 ч, процедить. Принимать по 0,5 стакана 3–4 раза в день до еды при артритах различного происхождения.

1 стакан перегородок грецкого ореха залить 0,5 л водки, настаивать 18 дней. Принимать 2–3 раза в день в течение месяца.

Массаж

Массаж точек суставов верхних и нижних конечностей устраняет усталость, уменьшает боль, излечивает заболевания. Во время массажа надо расслабиться и следить за тем, чтобы отсутствовали какие-либо раздражители (телефонные разговоры, разговоры родных и т. д.). Массаж лучше делать с бальзамом.

Состав бальзама: 100 г оливкового масла, 40 г кунжутного масла, 10 г витамина А в масле.

При артрозах (при болях в суставах) рекомендуют:

1) делать компрессы из меда и соли. 1 ст. л. меда и 1 ст. л. мелкой соли смешать, нанести на льняной лоскут и положить на больное место, накрыть компрессной бумагой, укутать. Делать ежедневно на ночь;

2) настаивать головки цветущих одуванчиков в водке 12 дней в темном месте: сколько цветков будет в банке, столько влить водки. Суставы смазать этой жидкостью, в течение 5 мин растирать, чтобы стало горячо, и на ночь обернуть льняной тканью;

3) настаивать 50 г цветков коровяка (медвежье ушко) 10 дней в 200 г водки или 100 г 70%-ного спирта. Настойку использовать для растирания суставов;

4) взять несколько листьев алоэ, промыть и пропустить через мясорубку. К 50 г сока добавить 100 г меда и 150 г водки. Готовый состав можно хранить долгое время в темном месте. Компрессы делать на ночь;

5) взять 200 г соли, 100 г сухой горчицы, добавить столько керосина, чтобы получилась смесь консистенции сметаны. Полученную мазь втирать на ночь досуха в больные места;

6) взять сухой песок (желательно крупный), нагреть его в духовке и ссыпать в продолговатые мешочки. Эти мешочки прикладывать к больным местам. Целебная сила песка заключается в том, что он имеет большое количество примесей различных металлов и минералов;

7) залить 1 ст. л. полыни цитварной (цветочные корзинки) 300 г кипятка и настаивать 2 ч. Процедить, применять наружно для компрессов;

8) при болях в руках и ногах очень полезны теплые ванны из сенной трухи (стеблей, листьев, цветков, семян). Готовят ее так: 3–5 горстей сенной трухи заваривают кипятком, посуду закрывают и дают охладиться до температуры 31–32 °С. При этом совершенно безразлично, останется ли сенная труха в ванне или в дело пойдет лишь отвар. Длительность ванны – 20–30 мин. Благотворно действует обертывание конечностей в холст, намоченный в отваре сенной трухи;

9) целительным действием обладает ножная ванна, которую готовят следующим образом. В кадушку кладут еще теплые выжимки солода. Ноги отлично чувствуют себя, погрузившись в них. Продолжается ванна 15–30 мин. Еще лучше действуют виноградные выжимки. Эти ванны известны в местностях, где делается вино, и очень распространены как прекрасно действующее средство;

10) 20 клубней цикламена сварить в 10 л воды. В отдельный сосуд отлить 1–2 л отвара. Оставшуюся жидкость, когда она остынет, не процеживать, так как ее можно использовать. Сначала в воду погрузить на 30 мин руки, а потом – ноги. Отваром, который отлили в отдельный сосуд, облить трижды голову. Процедуру повторить несколько раз, пока не ослабнут боли и не улучшится общее состояние. Одну и ту же воду можно использовать несколько раз, слегка подогревая ее.

Благотворно на больные суставы действуют компрессы, натирания.

2 части меда, 1 часть сока алоэ, 3 части водки. Все смешать и применять в виде компресса как противовоспалительное средство.

Пихтовое масло необходимо втирать в разогретые предварительно суставы (компрессом из разогретой морской соли). После втирания на сустав положить компрессную бумагу.

Пчелиный яд при воспалении суставов снимает острые боли, значительно уменьшает воспалительную реакцию, восстанавливает движение в суставах.

Взять в равных количествах свежих листьев крапивы, зеленых ягод можжевельника и овечьего масла. Листья и ягоды растолочь и соединить с маслом, хорошо перемешав. Готовую мазь хранить в темном, прохладном месте в посуде из темного стекла. Втирать мазь в больные суставы 1–2 раза в день.