Текст книги "Основные направления современной психотерапии"

Такой тип функционирования обеспечивается целым рядом защитных механизмов (некоторые из них мы уже упомянули) – расщеплением, примитивной проекцией и интроекцией, проективной идентификацией, примитивной идеализацией, отрицанием, фантазией всемогущества и обесцениванием (см., например: Райкрофт, 1995). Ранние объектные отношения с матерью представляют собой матрицу для структурирования внутри– и межличностного мира ребенка.

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нормальный механизм психического развития ребенка и продиктована потребностью «безопасно любить и безопасно ненавидеть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмоциональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитивного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и приобретает способность переживать амбивалентные чувства, адресованные к целостному объекту.

В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а также психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств. Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индивида с ключевыми объектами обеспечил и более полное понимание динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта.

Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и пограничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевыми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно представить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента возникает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого человека; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувствовать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отчасти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982).

Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентификацию от невротической проекции в теоретическом плане и является основным источником трудностей контрпереноса при работе с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Bo-первых, этот термин стал использоваться более широко – для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Tomä, Kächele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра– и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.

Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, в том числе и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений.

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмещает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять.

Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы.

Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации – невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности.

Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше.

Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр.

Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.

Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента.

В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических методов максимально близка к технике, разработанной и применявшейся Фрейдом. Психоанализ применяется в основном для лечения пациентов с невротической личностной организацией. Как мы уже говорили, этот метод предусматривает техническую нейтральность аналитика, использование невроза переноса в терапевтических целях и применение интерпретаций в качестве основного инструмента. Проведение психоанализа требует строгого соблюдения сеттинга, главными формальными характеристиками которого является использование кушетки и высокая частота сеансов (не менее четырех раз в неделю).

Понятие психоаналитической терапии включает в себя континуум аналитических методов, которые также базируются на психоаналитической теории, но видоизменены в тех или иных отношениях по сравнению с психоанализом в собственном смысле слова. Изменения могут выражаться в уменьшении глубины интерпретации (вплоть до полного исключения генетических интерпретаций), смягчении требования технической нейтральности (применение приемов эмоциональной поддержки, советы, а иногда и непосредственное влияние терапевта на изменение жизненной ситуации пациента), сокращение числа сеансов, отказ от использования кушетки и т. д. Вместе с тем необходимо отметить, что провести четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией иногда бывает довольно сложно. В настоящее время психоаналитическая психотерапия получила широкое распространение, прежде всего потому, что в организационном отношении она значительно проще психоанализа, однако она уступает ему по глубине проработки личностных проблем пациента.

Показаниями к психоаналитической психотерапии служат не только внешние по отношению к самому лечебному процессу обстоятельства, но и степень тяжести психического состояния пациента. Кернберг (Kernberg et al., 1989) выделяет три формы терапии в зависимости от глубины расстройства: психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию. Психоанализ признается наиболее эффективным для пациентов с невротической личностной организацией, в то время как экспрессивная психотерапия показана при пограничной, а поддерживающая – при психотической организации личности.

Экспрессивная психотерапия в случаях наличия у пациента пограничной личностной структуры, как и психоанализ, предусматривает использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Однако она проводится не на кушетке, а в сидячем положении лицом к лицу два-три раза в неделю. Правило свободного ассоциирования несколько видоизменяется: пациенту предлагается высказываться в первую очередь об актуальных проблемах и трудностях, которые он ощущает во время сеанса. В отличие от психоанализа при экспрессивной психотерапии работа терапевта фокусируется в первую очередь на ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям.

Еще одно важное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа заключается в том, что иногда, в силу патологических поведенческих реакций пациента, психотерапевт бывает вынужден на время отказаться от нейтральной позиции и вводить разные правила и условия, ограничивающие диапазон проявления этих реакций. Например, работая с пациентом с алкогольной или наркотической зависимостью, он может ввести правило отмены сеанса в случае прихода пациента в состоянии опьянения. Однако при уменьшении остроты состояния пациента терапевт должен восстанавливать позицию нейтральности, используя технику интерпретации.

При поддерживающей психотерапии с психотическими пациентами сеттинг приблизительно такой же, как и при экспрессивной. Однако в этом случае психотерапевт не только не стремится сохранять техническую нейтральность, но, напротив, активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Используя приемы прояснения и конфронтации, психотерапевт избегает при этом глубоких интерпретаций. Анализ переноса при поддерживающей психотерапии не проводится. Вместо этого терапевт стремится подчеркнуть реалистические компоненты терапевтических взаимоотношений.

В заключение хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитической терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.

Райкрофт Ч. (1995) Критический словарь психоанализа. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа.

Фрейд А. (1993) Психология Я и защитные механизмы. – М.: Педагогика-Пресс.

Фрейд З. (1913) Толкование сновидений. – М.: Современные проблемы.

Фрейд З. (1923) Методика и техника психоанализа. – М.: Госиздат.

Фрейд З. (1989) Психология бессознательного. – М.: Просвещение.

Bion W. (1967) Second thoughts. – N. Y.: Jason Aronson.

Breuer J., Freud S. (1895) Studies on hysteria. – N. Y.: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1936.

Fairbairn W. (1952) Psychoanalytic studies of the personality. – London, N. Y.: Routledge, 1994.

Fenichel O. (1941) Problems of psychoanalytic technique // Psychoanalytic Quarterly.

Freud S. (1910) The future prospects of psycho-analytic therapy // Freud S. SE. Vol. XI, 139–151.

Freud S. (1912) Recommendations to physicians practising psychoanalysis // Freud S. SE. Vol. XII, 109–120.

Freud S. (1914) Recollecting, repeating and working through (further recommendations on the technique of psychoanalysis) // Freud S. SE. Vol. XII, 145–146.

Freud S. (1926) Inhibitions, symptoms and anxiety // Freud S. SE. Vol. XX, 75–174.

Gill M. (1954) Psychoanalysis and explorative psychotherapy // J. Amer. Psychoanal. Assoc. 2, 771–797.

Greenson R. R. (1967) The technique and practice of psychoanalysis. – N. Y.: Intern. Univ. Press. Vol. 1.

Heimann P. (1950) On counter-transference // Int. J. of Psycho-An. 31, 81–84.

Joseph B. (1985) Transference: the total situation // IJPA. 66, 447–454.

Joseph B. (1987) Projectove identification: some clinical aspects // Sandler J. (Ed.) Projection, Identification, Projective Identification. – Madison, CT; Int. Univ. Press, 65–76.

Kernberg O. (1984) Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. – New Haven: Yale Univ. Press.

Kernberg O. et al. (1989) Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. – N. Y.: Basic Books.

Klein M. (1957) Envy and gratitude. A study of unconscious sources. – N. Y.: Basic Books.

Malcolm R. R. (1986) Interpretation: the past in the present // Int. Rev. PsychoAnal. 13, 433–443.

Money-Kyrle R. (1956) Normal countertransference and some of its deviations // IJPA. 37, 360–366.

Moore B. E., Fine B. D. (Eds.) (1968) A Glossary of psychoanalytic terms and concepts. – N. Y.: The American Psychoanalytic Association.

Ogden T. (1982) Projective identification and psychotherapeutic technique. – N. Y.: Jason Aronson.

Ogden T. (1990) The matrix of the mind. Object relations and psychoanalytic dialogue. – Northvale: Jason Aronson Inc.

Pine F. (1985) Developmental theory and clinical process. – New Haven, London: Yale Univ. Press.

Reich W. (1945) Character analysis: Principles and technique for psychoanalysts in practice and training. – N. Y.: Orgone Institute Press.

Thomä H., Kächele H. (1987) Psychoanalytic practice. – Berlin: Springer-Verlag. Vol. 1, Principles.

С. О. Раевский, Л. А. Хегай
Методы аналитической психологии К. Г. Юнга

Мифы, сложившиеся в широком сознании о психоанализе и аналитической психологии Юнга, сами могут быть предметом специального анализа. Так, существует миф о научности психоанализа и мистичности юнгианской психологии. Действительно, Фрейд сознательно ориентировался в своих работах на научно-медицинскую парадигму, а Юнг всю свою жизнь интересовался явлениями, лежащими в тени научной рациональности. Однако, положив в основу своей теории миф об Эдипе, Фрейд предопределил развитие психоанализа и психологии в целом как науки гуманитарной, а не естественной. Поэтому Юнга с его постоянным интересом к мифологическому можно рассматривать как продолжателя базовых идей Фрейда, выразившего культурную эволюцию западного сознания. Взаимное отвержение психоаналитических школ, с одной стороны, способствовало развитию исследований в определенных направлениях, таких, как архетипические исследования Юнга и постъюнгианцев, психолингвистические исследования Лакана и постструктуралистов, исследования раннего развития в школе объектных отношений; с другой стороны, это препятствовало взаимообмену между этими школами и внедрению результатов их работы в практику психоанализа. Выстраивая психотерапевтическую деятельность и научные исследования, мы стоим перед дилеммой: черпать идеи, метафоры и феноменологические обобщения из этого неразделимого постпсихоаналитического пространства или отстаивать собственную конфессиональную идентичность.

Наша собственная позиция состоит в принятии идей широкого поля современной психоаналитической практики. Современный образованный психоаналитик любой школы значительно больше отличается по стилю своей работы и корпусу разделяемых идей от основателя этой школы, чем от своего коллеги из другой школы. Однако для психолога-практика или психотерапевта значительно важнее узнать больше о методах аналитической психологии, включив их в контекст собственной работы. Поэтому в данном разделе мы постараемся осветить практические аспекты юнгианского анализа, затрагивая теоретические вопросы лишь по мере необходимости.

Надо заметить, что сам Юнг возражал против превращения лечения в сугубо техническую или научную процедуру, утверждая, что практическая медицина есть и всегда была искусством, и то же самое относится к анализу. Поэтому нельзя говорить о методах аналитической психологии в строгом смысле. Юнг настаивал на необходимости оставлять все теории на пороге консультационной комнаты и работать с каждым новым клиентом спонтанно, не имея каких-либо установок или планов. Однако это не означало отсутствия теоретической подготовки аналитиков; напротив, Юнг советовал приобретать как можно больше знаний и непрерывно работать над собой. «Пустота» юнгианского терапевта относится скорее к его моральному долгу перед клиентом. Если мы способны видеть в каждом клиенте красоту, силу и величие его индивидуальности и понимаем, что мы призваны помочь ему в самореализации, то все время нужно быть внимательными, чтобы в центре процесса находились именно эти внутренние потенциалы клиента, а не наши эгоистические потребности или собственные теории, подтверждения которых так хочется порой найти. Единственной теорией для аналитика является его искренняя, идущая от сердца жертвенная любовь – агапе в библейском смысле – и активное действенное сострадание людям. А его единственным инструментом является вся его личность, потому что любая терапия осуществляется не методами, а всей личностью терапевта. Это – всегда встреча двух неисчерпаемых и до конца непознаваемых бессмертных человеческих душ, двух необъятных вселенных. Признать этот факт означает – не пускаться в примитивные мистификации, но, напротив, больше осознавать реальность происходящего и быть более честным перед собой и перед жизнью вообще. Юнг считал, что психотерапевт в каждом конкретном случае должен решать, хочет ли он вступать на рискованный путь, вооружившись советом и помощью. У него не должно быть никаких фиксированных понятий о правильном и он не должен делать вид, что знает истину. Если нечто, представляющееся терапевту ошибочным, оказывается чем-то более эффективным, чем правда, то он должен вначале следовать ошибке, ибо в ней сила и жизнь, которые он теряет, придерживаясь того, что ему кажется верным.

Хотя в абсолютном смысле лучшая теория – не иметь теорий, а лучший метод – не иметь методов, эту установку не следует использовать защитным образом для оправдания собственного непрофессионализма. И она не является поводом для наивного и «дикого», по словам Фрейда, анализа или работы «вслепую».

Если, следуя за Юнгом, видеть в бессознательном саму психику, саму душу, то излишний акцент на сознании и рациональности в терапии предполагает обесценивание самого себя и непринятие жизни как таковой в целом. Поэтому настоящая искренность, аутентичность и спонтанность юнгианского терапевта может родиться только из связи с глубинами собственного бытия, из контакта с его невидимым центром – Самостью, которая направляет весь процесс исцеления и является истинным главным героем происходящего.