Текст книги "Основные направления современной психотерапии"

Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установление границ в отношениях терапевта с пациентом, а также так называемый «эротизированный» перенос и контрперенос, мы лишь слегка коснулись проблемы прикосновения в психотерапии. Остановимся на ней более подробно.

Известно, что, помимо физиологических, кожа человека выполняет важные психологические и социальные функции, что показано в ставших классическими экспериментах Харлоу над приматами, в работах Шпица о депривации прикосновений у младенцев. Во взрослой жизни прикосновения продолжают играть существенную роль, включаясь в широкий социокультурный контекст. Несмотря на весьма широкую распространенность прикосновений в нашей жизни, споры вокруг приемлемого их использования в психотерапии до сих пор не утихают. Прикосновением может быть и легкое касание руки или плеча пациента, и полновесное объятие, и более обширное физическое действо (например, массаж); прикосновение может быть эротическим или неэротическим.

Если сделать небольшой исторический экскурс в проблему использования прикосновений в психотерапии, то можно обнаружить совершенно полярные суждения по типу «все или ничего»: от табу на прикосновения к пациенту (в рамках раннего психоанализа) до полной допустимости и свободы в выражении чувств путем прикосновений (здесь можно упомянуть структурную интеграцию, более известную под названием «рольфинг», и телесно-ориентированные виды терапии). Как уже отмечалось нами выше, очевидное с точки зрения одной идеологической или теоретической перспективы нарушение границ при использовании прикосновений может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы.

До возникновения психоанализа в психотерапии допускались прикосновения (существовал, например, прием «наложения рук»). На начальном этапе развития психоанализа прикосновения все еще допускались с целью облегчить выражение чувств пациентом. Фрейд делал пациентам массаж шеи и головы, вместе с тем позволяя им прикасаться к себе. Однако постепенно аналитически ориентированный терапевт все более и более ограничивался в «действиях». Считалось, что прикосновения мешают развитию переноса, служат удовлетворению желаний пациента, снижая его энергетический потенциал и приводя к стагнации процесса терапии. Те же аналитики, что придерживались иных взглядов на данную проблему (а среди них были Ференци и Райх), подвергались резкой критике или изгонялись из психоаналитического сообщества.

Делая отступление, скажем несколько слов о психоанализе и этике. Этические аспекты косвенно затрагивались в работах Фрейда и Фромма, касающихся природы характера, а именно этического измерения в понимании характера, Супер-Эго как вместилища моральных и этических ценностей. Традиционная точка зрения на взаимоотношения психоанализа и этики как системы норм нравственного поведения такова: психоанализ находится вне этики и морали. Так, Гартманн (Hartmann, 1960) в своем известном изречении о психоанализе и моральных ценностях подчеркнул, что единственные ценности, признаваемые психоаналитической ситуацией, – это так называемые «ценности здоровья». Вместе с тем, как замечает Мейснер (Meissner, 1994), автор посвященного данному вопросу эссе, в психоаналитической позиции моральной нейтральности внеэтическое отнюдь не является синонимом антиэтического, так же как и внеморальное не является синонимом антиморального. Аналитик не дает никаких оценок, а лишь старается понять мотивы и причины того или иного поведения анализируемого. То есть традиционная аналитическая позиция четко разделяла проблемы морали и проблемы мотивов.

Реальный аналитический процесс, однако, не может обойти этических моментов, подобно тому как нельзя обойти данные моменты в жизни. Практикующий аналитик не может адекватно функционировать в отрыве от этических проблем, так же как аналитик-теоретик не вправе рассуждать о сложности психических феноменов, полностью опуская этические и моральные их измерения. В самой психоаналитической ситуации заключен определенный кодекс ценностей, которые направляют и оформляют психоаналитический поиск и не могут быть просто сведены к уже упомянутым «ценностям здоровья».

Возвращаясь к проблеме прикосновений в терапии, отметим, что с некоторых пор данный вопрос стали увязывать с проблемой власти и статуса, особенно в тех ситуациях, когда психотерапевт-мужчина имел дело с пациенткой-женщиной. Как известно, для лиц с высоким статусом характерно прикасаться к тем, у кого статус ниже, тогда как последним отнюдь не позволительно отвечать прикосновением на прикосновение. К этому же времени относятся споры о том, какое прикосновение считать эротическим, а какое не считать таковым. С этим тесно связан и такой важный момент, как половые различия в восприятии прикосновений, активно изучавшийся Эбби и Мелби (Abbey, Melby, 1986). Даже если между терапевтом и пациентом не происходит никакого сексуального контакта, прикосновение, как полагал Эйлин (Alyn, 1988), увеличивая дифференциал власти между терапевтом и пациентом, наносит пациенту определенный вред.

В последние десятилетия использование прикосновений в психотерапии получает все больше и больше поддержки не только в рамках движения гуманистической психотерапии, традиционно использовавшей прикосновения, но и у терапевтов современной психоаналитической ориентации. Однако вопросам этики прикосновений уделяется все еще недостаточно внимания. Та или иная теоретическая установка на предмет использования прикосновений в психотерапии может быть, а может и не быть этически выдержанной.

Какова же этика прикосновений в психотерапии? В психотерапии применение прикосновений должно оформляться следующими этическими принципами (APA, 1990): защита благополучия потребителя (принцип 6), ответственность терапевта (принцип 1), необходимость жить в соответствии с моральными и юридическими нормами общества (принцип 3), наконец, компетентность терапевта (принцип 2).

Согласно Минтцу (Mintz, 1969), прикосновение может быть этически приемлемым, когда оно символизирует материнскую позицию, если пациент в силу тех или иных причин не способен к вербальной коммуникации; когда необходимо передать переполняемому чувствами пациенту принятие; когда необходимо усилить или восстановить контакт тревожного пациента с реальностью; когда прикосновение является естественным и искренним выражением чувств терапевта по отношению к пациенту, если известно, что такое выражение чувств полезно для целей психотерапии.

Особо оговариваются случаи специфических пациентов и специфических ситуаций. С пациентами, подвергшимися тем или иным злоупотреблениям в детстве, прикосновения используются с большой долей осторожности лишь после установления прочных терапевтических отношений. В ситуации кризиса прикосновение используется с целью подавить тревогу. Прикосновение используется с целью выделить сказанное, сфокусировать внимание пациента; с целью «перезарядить» блокированного пациента.

Никогда не следует использовать прикосновение лишь в качестве «техники». От прикосновений следует воздержаться, когда пациент, принимая позицию беспомощности, манипулирует терапевтом; когда терапевту не хочется, а пациент не готов к тому, чтобы к нему прикасались; когда есть хоть малая вероятность того, что прикосновение будет неверно истолковано пациентом (параноидным или враждебно настроенным); когда терапевт осознает, что испытывает враждебные либо сексуально окрашенные чувства к пациенту.

Согласно Виллисону и Мэссону (Willison, Masson, 1986), прикосновение нельзя использовать «слепо», оно должно быть соотнесено с нуждами клиента в данный момент. Ригидный, основанный на правилах подход в данном вопросе неприемлем. Допустимость прикосновения зависит от индивидуальности пациента, индивидуальности терапевта, уникальной динамики их отношений.

Керти и Ривьер (Kertay, Reviere, 1993) предлагают подход, касающийся приемлемого использования прикосновений в психотерапии. Рассматриваются следующие три уровня: этический, терапевтический, а также уровень, связанный с теоретическими основаниями терапевтического подхода. Последнее принимается во внимание в том случае, когда терапевт убедился, что прикосновение не противоречит законам этики (первый уровень) и соблюдены необходимые параметры отношений с пациентом (второй уровень).

Использование прикосновений должно быть «конгруэнтно» терапевту, должно быть истинным выражением его убеждений, ценностей и установок в настоящем контексте отношений. Прикосновение должно быть также «конгруэнтным» уровню интимности терапевтических отношений: терапевту должно быть ясно, что уровень физической интимности не превышает уровня эмоциональной интимности. Необходимость всякий раз спрашивать у пациента разрешения на прикосновения способствует тому, что прикосновения осознаются терапевтом, а у пациента возникает чувство контроля над ситуацией.

Касаясь проблемы нарушения границ в отношениях терапевта с пациентом, мы приводили ряд относящихся к данному разделу рубрик, в том числе и такие, как «деньги», «подарки». Попытаемся раскрыть эти рубрики, остановившись на этических аспектах оплаты психологических услуг.

Данная составляющая психологической практики, а именно ее финансовая сторона, приобретающая особую актуальность в связи с расширяющимся кругом частнопрактикующих психотерапевтов, подробно рассматривалась такими авторами, как Кнапп и Вандекрик (Knapp, Vandecreek, 1993). Авторы широко используют положения нового этического кодекса Американской психологической ассоциации (APA, 1992). Рассматриваются права и обязанности обеих сторон (психолога и пациента). Психолог берет на себя профессиональные обязанности по отношению к пациентам, а пациенты – финансовые обязанности по отношению к психологу. Проблемы возникают тогда, когда какая-либо из сторон не соблюдает взятых на себя обязательств. Этические принципы представляют собою попытку сбалансировать законное право психолога взимать деньги с пациентов или клиентов с правом последних быть свободными от отношений эксплуатации в такой момент своей жизни, когда они находятся в состоянии максимальной психологической уязвимости.

Частнопрактикующий психолог может отказаться принять пациента по той или иной причине, в том числе и потому, что пациент не способен или не желает оплачивать услуги. Принцип отбора пациентов на основании их платежеспособности, к сожалению, весьма распространен.

Во время первой встречи психолог может попытаться предсказать продолжительность психотерапии и способность пациента оплачивать услуги. Некоторые западные частнопрактикующие психотерапевты пользуют пациента до тех пор, пока последний способен платить, а затем переправляют его в обычные клиники. Подобная практика получила название «снятие сливок» или «демпинг». Все это отнюдь не в интересах пациента.

Как же надлежит вести себя психологу в случае возникновения финансовых коллизий? Финансовые условия необходимо оговорить заранее. Новый этический кодекс Американской психологической ассоциации гласит: «Как можно раньше в рамках установившихся профессиональных отношений психолог и пациент приходят к соглашению об оплате за услуги, а также о том, как это будет происходить» (APA, 1992, p. 1602). Психолог выносит на обсуждение следующие вопросы: какова цена сеанса; как оплачивать сеанс в том случае, если пациент не является на прием; каков покрываемый при этом спектр услуг (тестирование, телефонные звонки и т. п.); каково время оплаты (назначается ли определенный день или плата вносится по прошествии каждого месяца) и т. п.

Психологу необходимо задокументировать факт оповещения пациентов об их финансовой ответственности. Вуди (Woody, 1989) предлагает психологам распространять специальную брошюру, содержащую информацию о плате за услуги. Все это должно происходить на самой первой встрече с пациентом в кабинете психолога.

Сколько надо платить психологу за услуги? Часто психологи обращаются за советом и рекомендациями на сей счет в соответствующие профессиональные ассоциации. Однако ни одна профессиональная организация не вправе давать такие рекомендации. Психологи сами определяют плату, основываясь на показателях уровня жизни в регионе, экономических условиях региона, степени собственной компетентности, наличия специальных навыков или специальной подготовки, возможных расходов, связанных с пациентом (Woody, 1989). Психологи, практикующие в больших городах, как правило, взимают более высокую плату, нежели их сельские коллеги и психологи, работающие в маленьких городах; кроме того, психологи, имеющие специальные тренинговые сертификаты, взимают большую плату, чем те, кто получил лишь базовую общепсихотерапевтическую подготовку.

Согласно новому этическому кодексу APA, «психолог обычно воздерживается от принятия подарков, услуг или иных не выраженных в денежном эквиваленте вознаграждений от пациентов или клиентов в качестве платы за оказанные услуги, поскольку все это неизбежно создает условия для возникновения конфликтов, отношений эксплуатации, иных нарушений профессиональных отношений» (APA, 1992, p. 1602). Тем не менее нередки случаи, когда «отношения бартера» принимаются.

Этически неверными могут быть и отношения некоторых западных психологов со страховыми компаниями. Движимый частично неосознаваемым желанием как можно дольше «задержать» пациента в психотерапии, такой психолог может поднять цену на услуги, получить от страховой компании большую часть суммы и «забыть» о небольшой доплате, которую должен вносить пациент. Такую практику, идущую, казалось бы, в русле интересов пациента, следует расценивать как неэтичную. Психологи, искусственно завышающие плату, нарушают этические нормы, неверно информируя соответствующие инстанции о реальной плате за услуги. Отказ от доплаты, однако, можно считать приемлемым в тех случаях, когда пациент испытывает финансовые затруднения. В этих случаях плата обычно не поднимается и страховые компании не обкрадываются.

Должны ли психологи требовать оплаты пропущенных пациентом сеансов? Вправе ли психолог требовать оплатить некоторое временное превышение сеанса? Нужно ли платить за контакты пациента с психологом по телефону? Ответ на каждый вопрос положительный, если все эти моменты оговаривались с пациентом заблаговременно. В противном случае ответ отрицательный. Первый раз пациента обычно прощают, но предупреждают. Превышение времени прощается тем пациентам, которые находятся в ситуации кризиса.

Психологи должны предвидеть возможное повышение платы за услуги как отражение объективных законов жизни и экономики. Особую осторожность следует проявлять при этом к тем пациентам, которые в настоящий момент уже проходят терапию, чтобы не ставить их в неловкое положение фактом повышения платы за услуги. Следует заранее уведомить их о возможном повышении платы.

В новом этическом кодексе психологам предлагается распределить свое рабочее время так, чтобы оставить определенную его часть на дела, приносящие малую или вовсе не приносящие личную выгоду (APA, 1992, p. 1600). Речь идет о бесплатной помощи пациентам либо о пониженной оплате, о работе в качестве консультантов в приютах для подвергающихся насилию в семье, в кризисных стационарах для жертв изнасилования, приютах для бездомных или о психологической помощи семьям и лицам, вернувшимся из зон боевых действий.

У пациента, проходящего психотерапию, могут возникнуть реальные финансовые проблемы. И нет ничего неэтичного в ситуации, когда психолог приостанавливает профессиональное взаимодействие с пациентом, вдруг переставшим платить. В тех же случаях, когда пациент находится в данный момент в весьма уязвимом с точки зрения психолога состоянии, последний может рассмотреть возможность снижения стоимости услуг, увеличения временного отрезка между сеансами, обеспечения бесплатных сеансов или направления пациента в иные инстанции. При этом рекомендуется прослеживать дальнейшую судьбу пациента.

Abbey A., Melby C. (1986) The effects of nonverbal cues on gender differences in perceptions of sexual intent // Sex Roles. 15, 283–298.

Aly n J. H. (1988) The politics of touch in therapy: A response to Willison and Masson // J. of Counseling and Development. 66, 432–433.

American Association for Marriage and Family Therapy. (1985) Code of ethical principles for marriage and family therapists. – Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1986) Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. – Washington, DC: Author.

American Psychological Association. (1990) Ethical principles of psychologists // American Psychologist. 45, 390–395.

American Psychological Association. (1992) Ethical principles of psychologists and code of conduct // American Psychologist. 47, 1597–1611.

Aubrey R. (1987) Ethical Issues in Psychotherapy Research // Counselling and Values. 31 (2), 139–140.

Aubrey M., Dougher M. (1990) Ethical Issues in Outpatient Group Therapy With Sex Offenders // J. for Specialists in Group Work. 15 (2), 75–82.

Carotenuto A. (1982) A Secret Symmetry: Sabina Spielrein Between Jung and Freud. The Untold Story of the Woman Who Changed the Early History of Psychoanalysis. – N. Y.: Pantheon.

Chessick R. (1989) In the Clutches of the Devil // Psychoanalysis and Psychotherapy. 7, 2, 142–151.

Code of Conduct, Ethical Principles, Guidelines. Published by The British Psychological Society, 1993.

Committee on Ethics (1988) Ethical Issues: I. Therapy Experience For Students // Canadian Psychology. 29 (3), 298–300.

Gabbard G. (Ed.) (1989) Sexual Exploitation in Professional Relationships. – Washington, DC: American Psychiatric Press.

Gabbard G. (1994) Psychotherapists Who Transgress Sexual Boundaries With Patients // Bulletin of the Menninger Clinic. 58, 1, 124–135.

Gagnier T., Robertiello R. (1991) The Clinical Usefulness of Distinguishing Between Two Types of Dependency // J. of Contemporary Psychotherapy. 21, 4, 247–255.

Gartrell N., Herman J., Olarte S., Feldstein M., Localio R. (1986) Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, I: Prevalence // American J. of Psychiatry. 143, 1126–1131.

Gonsiorek J. C., Brown L. S. (1989) Post therapy sexual relationship with clients // Schoener G. R., Milgrom J. H., Gonsiorek J. C., Luepker E. T., Conroe R. M. (Eds.) Psychotherapists’ sexual involvement with clients. – Minneapolis: Walk-in Counselling Center.

Gottlieb M. C. (1993) Avoiding Exploitive Dual Relationships: A Decision-Making Model // Psychotherapy. 30 (1), 41–48.

Gregory J., McConnell S. (1986) Ethical Issues With Psychotherapy In Group Contexts // Psychotherapy in Private Practice. 4 (1), 51–62.

Gutheil Th., Gabbard G. (1993) The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretical and Risk-Management Dimensions // Am. J. Psychiatry. 150; 2, 188–196.

Haas L. J., Malouf J. L. (1989) Keeping up the good work: A practitioner’s guide to mental health ethics. – Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Hartmann H. (1960) Moral Values in Psychoanalysis. – N. Y.: International Universities Press.

Herman J., Gartrell N., Olarte S., Feldstein M., Localio R. (1987) Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, II: Psychiatrist’s Attitudes // Am. J. of Psychiatry. 144, 164–169.

Kerr J. (1993) Most Dangerous Method: The Story of Jung, Freud, and Sabina Spielrein. – N. Y.: Knopf.

Kertay L., Reviere S. L. (1993) The Use of Touch in Psychotherapy: Theoretical and Ethical Considerations // Psychotherapy. 30 (1), 32–40.

Kitchener K. S. (1988) Dual role relationships: What makes them so problematic? // J. of Counselling and Development. 67, 217–221.

Knapp S., Vandecreek L. (1993) Legal and Ethical Issues in Billing Patientsand Collecting Fees // Psychotherapy. 30 (1), 25–31.

Lakin M. (1991) Some Ethical Issues in Feminist-Orientated Therapeutic Groups For Women // Int. J. of Group Psychotherapy. 41 (2), 199–215.

Lakin M. (1986) Ethical Challenges of Group and Dyadic Psychotherapies: A Comparative Approach // Professional Psychology Research and Practice. 17 (5), 454–461.

Meissner W. W. (1994) Psychoanalysis and Ethics: Beyond the Pleasure Principle // Contemporary Psychoanalysis. 30 (3), 453–472.

Mintz E. E. (1969) On the rationale of touch in psychotherapy // Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. 6 (4), 232–234.

Moreno J. (1991) Group Psychotherapy in Bioethical Perspective // J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. 44 (2), 60–70.

Mullan H. (1987) The Ethical Foundations of Group Psychotherapy // International J. of Group Psychotherapy. 37 (3), 403–416.

National Association of Social Workers. (1979) Code of ethics. – Washington, DC: Author.

Pepper R. (1991) The Senior Therapist’s Grandiosity: Clinical and Ethical Consequences of Merging Multiple Roles // J. of Contemporary Psychotherapy. 21, 1, 63–70.

Peterson Ch., Levin R., Zweig R. (1989) The Erotized Transference: An Adaptive Point of View // Psychoanal. and Psychother. 7, 2, 129–141.

Pope G. (1990) Abuse of Psychotherapy: Psychotherapist-Patient Intimacy // Psychother. and Psychosom. 53, 191–198.

Quadrio C. (1992) Sex and Gender and the Impaired Therapist // Australian and New Zealand J. of Psychiatry. 26, 346–363.

Robertiello R. (1978) The Occupational Disease of Therapists // J. of Contemporary Psychotherapy. 9, 123–129.

Rosenbaum M. (1982) Intimacy and Group Psychotherapy // Fisher M., Stricker G. (Eds.) Intimacy. – N. Y.: Plenum, 231–246.

Stone A. (1984) Law, Psychiatry, and Morality. – Washington: Am. Psychiatry Press.

Taylor E., Gazda G. (1991) Concurrent Individual and Group Therapy: The Ethical Issues // J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. 44 (2), 51–59.

Willison B. G., Masson R. L. (1986) The role of touch in therapy: An adjunct to communication // J. of Counseling and Development. 64, 497–500.

Woody J. D. (1990) Resolving ethical concerns in clinical practice: Toward a pragmatic model // J. of Marital and Family Therapy. 16, 133–150.

Woody R. (1989) Business success in mental health practice. – San Francisco: Jossey-Bass.