Текст книги "Средства от отморожений"

Константин Крылов
Средства от отморожений

© Крылов К. М., 2005

© Оформление, издательство «БХВ-Петербург», 2005

Введение

«За исключением неширокой полосы, примыкающей к экватору, температура воздуха, воды и почвы на Земле может быть столь низка, что в состоянии причинить холодовую травму населяющему Землю живому миру или сделать невозможной самою его жизнь». Эти слова, как и многое из представленного в тексте, принадлежат проф. Т. Я. Арьеву, выдающемуся отечественному исследователю, лауреату Сталинской премии за работы в области термической травмы.

Статистика (только факты, только правда). Отморожение – заболевание, встречающееся во все времена года, во всех странах и наблюдавшееся во все эпохи. Отморожение описывали Аристотель, Авиценна, Гиппократ и Гален (по Т. Я. Арьеву). Частота отморожений зависит от многих факторов и по отношению к прочим видам травм колеблется в широких пределах. Во время войн она может достигать 45 % санитарных потерь (Гамов В. С., 1946), приобретая характер эпидемии.

Известные факты: при переходе отрядов Александра Македонского через Кавказские горы во время войны со скифами многие воины умерли от холода или потеряли ноги вследствие отморожений. Ганнибал при переходе через Альпы по той же причине потерял 30 000 человек; при разгроме Карла XII на Украине погибли от холода 2000 шведов. Известно, какую роль сыграли отморожения и замерзания в поражении Наполеона в 1812 г. Врач Larrey писал, что весь путь армии при отступлении (декабрь) был усеян трупами замерзших. Из 12 000 солдат 12 дивизии во Францию вернулись только 360.

В мирное время отморожения случаются значительно реже. Их число варьируется в регионах и напрямую связано с особенностями климата: в местностях с умеренным климатом холодовая травма составляет не более 1 % в структуре травм мирного времени, на Крайнем Севере она достигает 6–10 %, являясь краевой патологией (Вихриев Б. С. с соавт., 1991). По данным литературы, в Санкт-Петербурге в 1867–1877 гг. ежегодно госпитализировалось 350–500 больных с отморожениями (в 1870 г. население города составляло всего 667 000). В последние годы ежегодно только в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе «скорая помощь» доставляет 90–115 пострадавших с холодовой травмой. Социальная значимость отморожений определяется тем, что чаще всего (78,6–87,5 %) пострадавшими являются мужчины в возрасте до 50 лет, то есть наиболее трудоспособная часть населения.

 Между прочим

Как оказалось, самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение (до 91,4 %). Притупляющее боль действие спиртных напитков, утрата самоконтроля, нарушения терморегуляции, возможная стимуляция системы свертывания крови усиливают поражающее действие низких температур.

Холодовая травма у большинства пострадавших вызывает не только продолжительную потерю трудоспособности, но часто приводит к инвалидности (62,4–91 % пострадавших с глубокими отморожениями).

Эволюция. Рассуждения. Многочисленные факты свидетельствуют, что в процессе развития жизни на Земле вырабатывались биологические и социальные (одежда, жилище) механизмы, позволяющие в известных границах продолжать жизнь и жизнедеятельность в условиях выраженного холода. Биологически важно, что нижняя температурная граница жизни значительно шире, чем верхняя. Считается, что прогревание тканей человека выше 50–55 °C непреодолимо для жизни из-за наступающего свертывания белка, низкие температуры не вызывают подобного даже при его (белка) замерзании.

Высокую устойчивость белка к низким температурам, в основном определяющую общебиологическую переносимость холода, гармонично дополняет тот несомненный факт, что чем проще организм, тем выше его холодоустойчивость. Об этом еще в 1938 г. писал в монографии «Отморожение» проф. Т. Я. Арьев. На этот счет в литературе имеется множество примеров. В частности, известно, что дрожжевые клетки сохраняют способность к размножению после охлаждения их до 100 °C (в магазине мы покупаем замороженные дрожжи, с помощью которых дома умелые хозяйки пекут пироги), семена некоторых растений не гибнут при –200 °C. В процессе нормального развития полностью замерзают куколки многих бабочек.

Первичное действие холода на клетку и ткани изучено на культурах тканей и трансплантатах. Наш клинический опыт подтверждает, что свободные кожные трансплантаты сохраняют способность к приживлению после нескольких недель хранения в холодильнике (–12 °C). При этом лоскуты кожи оледеневают и стучат, как стеклянные, однако после оттаивания и трансплантации их на раны нередко хорошо приживаются.

Обобщая приведенные материалы, можно констатировать, что у человека смерть от охлаждения является следствием расстройства связей основных систем организма. Поэтому, для человека нижняя граница жизни равна –25 °C, то есть температуре, ниже которой невозможны жизненные процессы, необходимые для поддержания связи между физиологическими системами.

Завершая раздел, представляется полезным вспомнить ряд фактов, относящихся к биологическим особенностям действия холода на организм человека и животных.

Первой особенностью действия низких температур является обратная зависимость, существующая между степенью выносливости организма по отношению к холоду и сложностью его строения. Чем сложнее построен организм, тем более чувствителен он к действию низких температур.

Второй особенностью действия холода, определяющей в значительной степени наступление отморожения, является значительная устойчивость тканей, клеток к холоду. Кратковременное действие даже очень низких температур проходит чаще бесследно или с незначительными последствиями, в то время как даже мгновенное действие очень высокой температуры вызывает необратимые изменения тканей.

Третьей биологической особенностью действия низких температур является замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке, наступающем после истощения возможностей местной терморегуляции и падении тканевой температуры. В основе этой особенности – закон Вант-Гоффа о замедлении химических процессов на холоде. В природе замедление биохимических реакций в условиях низких температур наблюдается повсеместно. На холоде задерживается рост тканей, замедляется всасывание, воспалительные процессы протекают вяло. Однако это не означает гибели тканей, что подтверждается хранением и последующим успешным использованием кожных лоскутов. Не означает это и гибели организма: как известно, в анабиозе температура тела животного может снизиться до +3–6 °C.

Скрытый характер повреждений во время продолжающегося охлаждения, проявление повреждений только спустя некоторый срок после прекращения действия холода составляет четвертую биологическую особенность отморожений. Холод как бы «консервирует» ткани на время действия его, однако чем дольше длится воздействие, тем губительнее наступают определяемые после прекращения действия холода последствия. Отсюда столь часты ошибки при оценке тяжести отморожений в ранние сроки (дома, в клинике).

 Между прочим

Кстати, замерзшие и неоттаявшие люди, погибшие от действия низких температур, долгие годы сохраняют свежий вид и «кажутся живыми», что использует кинематограф («Лавина», «Послезавтра» и др.).

Суть пятой биологической особенности действия низких температур в удивительной обратимости тканевых процессов. Как правило, холодовая травма возникает в результате действия ряда способствующих факторов и внешней низкой температуры. Если это действие длится не слишком долго, часть возникших в тканях изменений – а иногда и все они – обратимы.

Вряд ли биологические особенности действия низких температур ограничиваются пятью изложенными положениями, но и они свидетельствуют о связях клинической проблемы «отморожение и замерзание человека» с биологическими загадками анабиоза, гипотермии и пересаживания тканей.

Вокруг да около «штучек»

Факторы, способствующие получению холодовой травмы

Мощные механизмы терморегуляции поддерживают нормальную температуру тела и этим обеспечивают возможность жизни теплокровных в широких пределах температур. Поэтому как бы ни была низка температура окружающей среды, температура тканей в обычных условиях остается на уровне, нормальном для жизни. Иная ситуация возникает при появлении факторов, нарушающих теплообмен. Прежде всего речь идет о повышении влажности. Она влияет на теплопроводность одежды и обуви, выключая один из главных видов терморегуляции. Холод получает возможность глубже проникать в ткани, нарушается естественная терморегуляция и падает тканевая температура. Таким образом, применительно к холодовой травме существуют два ситуационных варианта:

● очень низкая температура окружающей среды, но без способствующих отморожению факторов – естественная и искусственная теплорегуляция не нарушены, холодовых повреждений тканей не наступает;

● умеренно-низкая температура окружающей среды в сочетании со способствующими отморожению факторами – естественная и искусственная теплорегуляция нарушены, длительное падение тканевой температуры, отморожение.

Способствующие развитию отморожений факторы, под влиянием которых усиливается действие низких температур, принято делить на четыре группы:

● метеорологические факторы, действующие как порознь, так и вместе: повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплозащитные свойства одежды, обуви;

● факторы, механически нарушающие кровоснабжение подверженных действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавливанием тесной обувью, лыжными креплениями, тесной одеждой, длительным вынужденным пребыванием в неудобной позе. Отморожению кистей способствует продолжительное сжимание лыжных палок во время соревнований;

● факторы, понижающие местную устойчивость тканей – травмы, прежде всего, перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей;

● факторы, снижающие общую резистентность (устойчивость): ранения, сопровождающиеся кровопотерей, шоком, физическая усталость, истощение и авитаминозы, перенесенные недавно инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.

Значение перечисленных факторов в развитии отморожений трудно переоценить. Однако ни один из них порознь или в сочетании не приводит к отморожению, если одновременно нет охлаждения.

Алкоголь имеет своим последствием не только уменьшение подвижности и, таким образом, понижение сопротивляемости к действию холода; в больших дозах он понижает температуру тела и повреждает сосудистую стенку. Поэтому статистика мирного времени имеет столь высокий процент пострадавших с отморожениями и общим охлаждением в состоянии алкогольного опьянения.

Клинические формы холодовой травмы

Обилие факторов, способствующих отморожению и имеющих большое значение в его возникновении, породило множество классификаций клинических форм; некоторые из них не имеют прямого отношения к основной причине холодовой травмы – действию низких температур.

Исходя из разнообразия клинических проявлений, следует различать местные повреждения: отморожения, ознобления и состояние, развивающееся в результате общего действия холода: общее охлаждение (замерзание). Термин «отморожение» прочно вошел в клиническую практику как условный, но традиционный.

Следует заметить, что наряду с «отморожением» в литературе и разговорной речи часто используют термин «обморожение». В пределах обширной группы отморожений несомненное право на номенклатурное существование имеют разнообразные формы «траншейной стопы» и ознобление, которые чаще всего представляет собой хроническую стадию отморожения и поэтому, по мнению проф. Т. Я. Арьева, могут быть названы хроническим отморожением.

Локализация отморожений, или какие части тела страдают чаще

Отморожения мирного времени разнообразны в смысле локализации, но чаще всего страдают конечности и выступающие участки лица (уши, нос, щеки).

Однако в пределах этих областей отдельные части тела несопоставимы как по частоте отморожений, так и по интенсивности поражения. Клинически тотальные отморожения голени, предплечья или частей тела, расположенных еще ближе к центру, в условиях сохранения жизни человека развиться не могут, поскольку параллельно возникающее общее охлаждение организма приводит к смерти.

Редкие случаи тотального отморожения стоп и кистей, обычно двухсторонние, сопровождаются тяжелым общим состоянием и, чаще всего, гибелью от тяжелых инфекционных осложнений.

Отморожения нижних конечностей, в конечном счете, главное, с чем приходится встречаться врачам. В наших наблюдениях у 69 % пациентов были поражены нижние конечности, у 27 % – верхние, лицо – 2 %, остальные случаи относились по локализации к редким.

Чаще других отмораживается I палец стопы, I палец кисти, наоборот, страдает реже; чаще отмораживаются III и IV пальцы руки. Симметричные поражения стоп наблюдаются гораздо чаще, чем симметричные поражения рук.

На тыльной поверхности стопы некроз поднимается выше, чем на подошвенной. Тесная обувь способствует одновременному отморожению I и V пальцев стопы.

Среди пострадавших от мороза в наших наблюдениях были больные, которые ползли по снегу. У них отмечены глубокие отморожения надколенников, у одного – наружной поверхности локтевых суставов. Исключительно редко и только в результате особых ситуаций наступают отморожения кожи век, живота, грудной клетки, промежности.

 Между прочим

В литературе описан случай гибели кожи век и живота в результате длительного прикладывания льда. Отморожения мошонки, полового члена, ягодиц возможны у людей, засыпающих на морозе (или утративших по какой-либо причине сознание) и непроизвольно помочившихся.

Проф. Т. Я. Арьев называет ушные раковины, пальцы кистей, ног, щеки «излюбленными местами» хронического отморожения (ознобления). Любопытно, но по мнению Larrey, глотание снега и питье очень холодной воды могут вызвать хронические энантемы на слизистой рта и языка, внешним видом и характером течения напоминающие ознобление.

Отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза)

Местные проявления

В мирное время отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза) – почти единственная форма холодовой травмы. В развитии отморожений различают два периода: скрытый или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания.

При всех формах холодовой травмы обязателен скрытый период, в котором можно только заподозрить, но нельзя распознать истинный масштаб поражения. Отмороженные части тела бледны, холодны на ощупь, отсутствует чувствительность.

Начальные симптомы – ощущение онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные боли в стопах и икрах. Только после согревания пораженных тканей создаются температурные условия для проявления некроза и воспаления. Первый признак окончания скрытого периода – появление отека.

Анамнез и объективные данные после согревания позволяют сравнительно легко поставить диагноз.

 Внимание!

Всегда следует помнить о возможном сужении зоны отморожения и не спешить с определением уровня ампутации, поскольку даже черная окраска кожи конечности часто зависит от подкожных кровоизлияний.

Классификация отморожений включает разделение их на две основные группы: поверхностные и глубокие.

В настоящее время общепризнанна 4-степенная классификация отморожений, предложенная проф. Т. Я. Арьевым в 1940 г. (рис. 1).

К поверхностным относятся частичные поражения кожи (I степень) и поражения всей ее толщи (II степень); к глубоким отморожениям отнесены повреждения всех слоев кожи плюс кожно-жировой клетчатки (III степень) и еще более глубокие холодовые повреждения тканей (IV степень).

Рис. 1. Классификация глубины отморожений (по Т. Я. Арьеву)

Отморожения начинаются с холодового поражения кожи, которое прогрессивно распространяется на более глубокие слои тканей. В большинстве случаев и более всего повреждаются конечности (рис. 2). Между зоной отморожения и неповрежденными тканями существует граница, но на ранних этапах диагностики определить ее трудно. Непораженная зона также часто бывает холодной, нечувствительной и внешне выглядит лишенной жизнеспособности. Тяжесть отморожения можно определить с достоверностью лишь через несколько дней.

Рис. 2. Схема зон патологических процессов при отморожении (по Т. Я. Арьеву):1 – зона тотального некроза; 2 – зона необратимых дегенеративных изменений; 3 – зона обратимых дегенеративных изменений; 4 – зона восходящих патологических процессов

Отморожения I степени (рис. 3). После согревания кожа становится багрово-красной или синюшной. При надавливании пораженные участки бледнеют, но быстро вновь краснеют («игра сосудов»). Чувствительность может быть снижена, из мест уколов выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при отморожении ушей, губ, носа, щек. Отек начинает уменьшаться с третьих суток и проходит через 5–7 дней, на коже проявляются сеть морщин, шелушение. Несмотря на легкость поражения, могут быть выраженными боль, зуд, извращения чувствительности. Обратное развитие этих расстройств может затягиваться на недели и даже месяцы. Длительно сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушений движений в суставах пальцев нет, но сила мышц восстанавливается постепенно через 2–4 месяца.

Рис. 3. Отморожения I–II степени. Пострадавший спал на остановке без перчаток (около 2 час.). Температура воздуха –4 °C

При отморожении II степени (рис. 4) через несколько часов после согревания по мере нарастания отека образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. При поражении пальцев могут отторгаться ногти. Вновь выросшие ногти, как правило, недеформированы (матрикс не поражен). Заживление ран происходит самостоятельно за 2–3 недели без нагноения. Синюшность кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах могут сохраняться 2–3 месяца.

Рис. 4. Отморожения II–III степени. Найден в сугробе без перчаток, алкогольное опьянение, экспозиция неизвестна, температура воздуха –12 °C

Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения.

Отморожения I–II степени относятся к поверхностным поражениям. Принципиальное отличие поверхностных отморожений от глубоких состоит в возможности обратного развития всех патологических изменений: поверхностные слои подвергаются десквамации; толщина и эластичность кожи полностью восстанавливаются.

Отморожения III степени (рис. 5). Пузыри могут сопутствовать и отморожениям III степени, для которых, как уже отмечалось, характерно полнослойное омертвение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Содержимое пузырей геморрагическое; пострадавшие участки багрово-синего цвета. Характерен выраженный отек тканей, особенно на лице. Пузыри нагнаиваются, удаляются. Дно раны темно-вишневого цвета, болевая чувствительность отсутствует. Из мест укола выступает капля темной крови или плазмы.

Рис. 5. Отморожения II–III степени. Реактивный период

При правильном лечении постепенно формируется струп темного цвета; после отторжения которого образуется гранулирующая рана. Самостоятельное заживление небольших ран происходит медленно с образованием грубых деформаций. Даже после оперативного восстановления кожного покрова длительно сохраняются боли, нарушение чувствительности, тугоподвижность суставов.

При отморожении IV степени (рис. 6) помимо некроза кожи, подкожно-жировой клетчатки, происходит необратимая гибель подлежащих тканей. В раннем реактивном периоде возможны два варианта местных проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. На пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена.

При поражениях стоп некроз чаще влажный. После удаления хирургическим путем погибших тканей образуются дефекты, требующие пластического замещения.

Рис. 6. Отморожение IV степени. Рыбак-любитель, дрейфовал в лодке (затерт между льдин) 2 суток. Ветер, температура воздуха –3–7 °C

Траншейная стопа

Согревание тканей при появлении отека иногда сменяется охлаждением. Ситуационно подобное может встретиться при ведении боевых действий (кратковременный отдых у костра), в мирное время на зимней рыбалке. Клиническая картина отека как бы фиксируется на стадии уже проявившихся повреждений. К возникшим уже видимым тканевым разрушениям присоединяются новые, «невидимые» поражения скрытого периода.

Такое развитие характерно для тяжелейшей формы холодовой травмы – «траншейной стопы». Изменения более устойчивой к холоду кожи развиваются позднее, чем изменения мыщц и нервов, что определяет клиническую симптоматику.

Иммерсионная стопа

Представляет собой отморожение от действия холодной воды. Наблюдается у терпящих бедствие на море в холодное время года и вынужденных некоторое время находиться в воде. Поражение развивается и при плюсовой температуре воды (+8 °C). Клиника аналогична траншейной стопе.

Контактные отморожения

Являются редкой формой холодовой травмы. Они случаются при соприкосновении обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, например, у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами или языком к металлическим предметам. Скрытый период при такой форме холодовой травмы отсутствует, глубина поражения может быть различной, обычно такие отморожения бывают ограниченными по площади.

Четкое деление отморожений на перечисленные формы не всегда возможно. В реальности встречаются поражения, которые по ситуации и клинике являются смешанными. Например, любитель-рыболов, оказавшийся на льдине, может получить отморожение конечностей от действия холодного воздуха и иммерсионную стопу, если промочит обувь, а плавать на льдине в ожидании спасателей МЧС придется больше суток.

Общие проявления отморожений. При поверхностных отморожениях общее состояние страдает редко. У некоторых пострадавших с отморожениями отмечается плохой сон, астения, боли в ранах, анемия. Кратковременное повышение температуры, головные боли возможны лишь при нагноении пузырей.

Аналогичная клиника при поражении III–IV степени исключительно кончиков пальцев кистей и стоп. При распространенных глубоких отморожениях конечностей, нередко сочетающихся с общим охлаждением в момент получения травмы, закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При некорректном общем лечении возможны гнойные местные осложнения, истощение и даже заражение крови (сепсис). Состояние пострадавших заметно улучается после удаления некротических тканей и особенно после оперативного восстановления кожного покрова.

Общая гипотермия. Общую гипотермию определяют как состояние, связанное с понижением температуры тела до уровня менее +35 °C.

Ежегодно от общего охлаждения в США погибают около 500 человек; многие погибают во время лесных прогулок и походов, но большинство наблюдений приходится на бездомных, замерзающих в больших городах (Hauty M., et al., 1987). Общее охлаждение в целом характерно для северных регионов с холодным климатом, но оно не редкость и для более теплых областей (Danzl D., et al., 1987). Среди пострадавших, доставленных в состоянии общей гипотермии в больницу, 13 % погибают; при этом в большинстве случаев (71 %) смерть наступает на фоне сохраняющейся низкой температуры тела.

Невозможность достигнуть изотермии в ближайшие 12 часов однозначно сопряжена с летальным исходом (White J., 1982). Состояние общей гипотермии, прежде всего, зависит от выраженности и продолжительности холодового воздействия; имеют значение физическое и нервно-психическое состояния организма, а также возраст. Например, в крайних возрастных группах общее охлаждение тяжелой степени может возникать у лиц, не подвергавшихся значительному воздействию холода.

Диагноз общей гипотермии и ее глубины представляется важным, потому что он определяет схему согревания и всего неотложного лечения в целом. Поэтому с первых этапов неотложной помощи в стационаре необходимо наладить постоянный контроль температуры тела. Для этого требуется прибор, рассчитанный на измерение температуры +35 °C и ниже; стандартные термометры, обычно употребляемые в лечебных учреждениях, для этой цели не подходят. Оптимальным местом для измерения «внутренней» температуры тела признан просвет пищевода; здесь она соответствует температуре сердца и других внутренних органов. Температурные значения в полости мочевого пузыря или в прямой кишке отстают от показателей в просвете пищевода.

Классификационное разделение развившейся гипотермии по степени тяжести зависит от глубины охлаждения и выраженности клинических симптомов. В общем, признается оправданным трехстепенное разделение глубины общего охлаждения:

I степень (легкая) – 35–32,2 °C (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, жалуются на слабость, усталость, головокружение, иногда на головную боль. Речь членораздельная, но тихая и медленная.

II степень (средняя) – 32,2–26,7 °C (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики.

III степень (тяжелая) – ниже 26,7 °C (судорожная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. Яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс редкий, аритмичный, прощупывается с трудом. Зрачки сужены, реакция на свет вялая, веки полностью не сомкнуты. Непроизвольное мочеиспускание или полное недержание мочи.

Описанная клиническая картина все же не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания.