Текст книги "?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться"

В случае с компанией Enron метод был бы уместен применительно к товарам, для которых действительно существовал рынок, например для природного газа. Но даже когда такой рынок отсутствовал, Enron выстраивала модели для «справедливой оценки» своих активов. Когда компания бралась за очередной большой проект, создавалась модель, показывающая, сколько денег можно было бы заработать на этом проекте. Модель учитывала затраты компании на проект, но тут же заносила в доход те прибыли, которые она могла бы получить через несколько лет, а то и десятилетий. После применения нескольких несложных формул и определенных транзакций с принадлежащими Enron фирмами рыночная переоценка позволяла руководству компании считать весь проект прибыльным. Enron немедленно ставила на баланс эту «прибыль», не получив ни доллара платежей. Это повышало стоимость акций компании и обогащало топ-менеджеров, таких как Ребекка Марк и Джефф Скиллинг. Рыночная переоценка позволяла руководителям Enron убеждать себя (и акционеров), что дела шли лучше, чем было на самом деле.

Однако метод рыночной переоценки не только увеличил сложность компании как системы, он еще превратил Enron в жестко связанную структуру. При этой методике компания могла немедленно ставить на баланс прибыль от сделок, которую отделяли от действительности многие годы. В результате резко возрастали доходы за тот квартал, в котором была подписана сделка на перспективу. Однако, поскольку эти доходы были уже учтены, они не могли учитываться в будущем. Каждый квартал начинался с чистого листа, а поскольку инвесторы ждали от компании развития, приходилось заключать все более крупные сделки. Даже небольшой перерыв в этом процессе мог поколебать доверие инвесторов. У компании не было возможности притормозить{110}110
  Для более глубокого понимания того, как метод «рыночной переоценки» мешал инвесторам правильно оценивать стратегические перспективы своих вложений, см.: Donald Guloien and Roger Martin. Mark-to-Market Accounting: A Volatility Villain // Globe and Mail, February 13, 2013. URL: https://www.theglobeandmail.com/globe-investor/mark-to-market-accounting-a-volatility-villain/article8637443.


[Закрыть].

Кроме того, Enron нуждалась в реальных деньгах – на выплату зарплат, покупку других компаний и на развитие своих амбициозных проектов. Приходилось брать в долг. Но это было рискованно. Если бы инвесторы узнали, какие долговые обязательства накопились у компании, они пришли бы к выводу, что ее финансовая база весьма нестабильна. Поэтому Enron использовала чрезвычайно запутанные сделки исключительно для того, чтобы скрыть свои долги{111}111
  Более детально о «структурированных транзакциях» см.: Приложение D доклада Neal Batson. Inre: Enron Corp. et al. U. S. Bankruptcy Court, Southern District of New York and appendices, November 4, 2003.


[Закрыть]. Например, на каком-то этапе компания взяла в долг у Citibank почти 500 млн долларов. После этого она провела несколько финансовых операций – между принадлежавшими ей компаниями – и ловко воспользовалась существующими правилами, чтобы заставить эти сделки выглядеть как прибыль. Это то же самое, как если бы человек получил наличные по кредитной карте, внес их на свой счет (скрывая тот факт, что у него вообще есть кредитная карта) и сделал бы вид, что деньги на счете – это его зарплата. Какое-то время это было бы похоже на то, что он много зарабатывает. Но это только иллюзия. Ему все равно придется выплатить кредит. Через месяц Enron аннулировала все свои транзакции и вернула деньги Citibank, заплатив еще и приличные проценты. Раз за разом Enron так играла в наперстки со своими инвесторами.

К 2000 году Фастоу и его предшественники создали более 1300 специальных компаний, которые использовались для сложных сделок. «Правила финансовой отчетности и законы о ценных бумагах довольно расплывчаты, – объяснял Фастоу позднее. – Они очень сложны… Лично я и компания Enron в целом находили в этой расплывчатости и сложности не проблему, а возможность»{112}112
  Peter Elkind. The Confessions of Andy Fastow // Fortune, July 1, 2013. URL: http://fortune.com/2013/07/01/the-confessions-of-andy-fastow.


[Закрыть]. Сложность открывала возможности.

Однако в марте 2001 года карточный домик начал рассыпаться. Менеджер хедж-фонда Джим Чанос изучил финансовые отчеты компании и заключил против нее пари. Он поделился своими сомнениями с журналисткой издания Fortune Бетани МакЛин, которая начала копать глубже и опубликовала статью под заголовком «Не переоценена ли Enron?» (Is Enron Overpriced?).

Подзаголовок статьи звучал следующим образом: «Это конгломерат сложных компаний. Его финансовая отчетность практически непроницаема».

В статье делалась попытка описать, как именно Enron зарабатывала деньги. «Однако показать, что делает компания, оказалось нелегко, – писала МакЛин, – потому что ее действия умопомрачительно сложны». Один шутник-банкир высказался иначе: «Управление газопроводами не требует слишком много времени – кажется, что Enron направила все рабочие часы персонала на реализацию самых разнообразных запутанных финансовых схем»{113}113
  Это цитата из электронного письма Кармен Марино, исполнительного директора Credit Suisse First Boston, приведенная в Приложении F доклада Neal Batson. Inre: Enron Corp. et al. U.S. Bankruptcy Court, Southern District of New York and appendices, November 4, 2003.


[Закрыть].

В октябре 2001 года Enron пришлось исправить свои финансовые отчеты. Компания признала убытки в размере 1 млрд долларов, которые она не показывала раньше, и убрала из доходной части почти 600 млн долларов фальсифицированной прибыли. На встречах с представителями инвестиционных банков топ-менеджеры Enron признались, что настоящие долги компании составляли не 13 млрд долларов (как раньше было публично объявлено), а около 38 млрд долларов. Разница была ловко спрятана в 1300 специализированных компаниях, принадлежавших Enron. Менее месяца спустя Enron объявила о банкротстве.

Падение компании Enron породило целую цепь связанных банкротств. В отношении крупнейшей аудиторской фирмы Arthur Andersen, которая много лет проводила аудиторские проверки в компании Enron, было начато уголовное расследование, в дальнейшем ее деятельность была запрещена судом, и фирма распалась. Вскоре стало ясно, что некоторые крупнейшие инвестиционные банки тоже помогали компании Enron манипулировать сложностью системы и обманывать акционеров. Citibank и JP Morgan Chase заплатили регуляторам и акционерам по 2 млрд долларов за участие в фальсификациях Enron{114}114
  Julie Creswell. J. P. Morgan Chase to Pay Enron Investors $2.2 Billion // New York Times, June 15, 2005. URL: http://www.nytimes.com/2005/06/15/business/jp-morgan-chase-to-pay-enron-investors-22-billion.html.


[Закрыть]. И это в дополнение к тем деньгам, которые они потеряли непосредственно в связи с банкротством Enron.

Для сотрудников компании последствия были очень тяжелыми. 20 000 человек потеряли работу, многие не получили выходные пособия. В системе не оказалось буфера, который защитил бы их от этой жизненной катастрофы.

В 1927 году Оуэн Янг, председатель совета директоров концерна General Electric, выступал перед студентами Гарвардской школы бизнеса – того самого учебного заведения, которое окончит Джефф Скиллинг несколько десятилетий спустя{115}115
  Owen D. Young. Dedication Address // Harvard Business Review 5, no. 4, July 1927. URL: https://iiif.lib.harvard.edu/manifests/view/drs:8982551$1i. Выражаем благодарность за отсылку к выступлению Оуэна Д. Янга Малкольму Салтеру: Malcolm Salter. Lawful but Corrupt: Gaming и the Problem of Institutional Corruption in the Private Sector // Harvard Business School, 2010.


[Закрыть]. «Закон, – говорил Янг, – работает, высвечивая противоправные действия – те, от которых общество должно защищаться». Он отмечал, что на противоположном от преступлений полюсе лежат добрые деяния, то есть «действия, которые взывают к сознательности людей так мощно, что не может быть совершено никакой ошибки, независимо от того, насколько сложная ситуация сложилась в бизнесе».

Для бизнеса основная проблема лежит в серой «промежуточной» зоне. «Когда бизнес был простым и сугубо локализованным, общественному мнению было нетрудно проникать в серые зоны, – говорил Янг. – Когда же бизнес стал сложным и широко разветвленным, оказалось, что именно в серой зоне были сняты все запреты. Именно в этой серой зоне и появились основные проблемы».

Топ-менеджеры компании Enron ловко использовали серую зону между противоправными действиями и нормальной практикой. Фастоу высказался так: «У вас есть сложный набор правил, и цель состоит в том, чтобы использовать эти правила в ваших интересах»{116}116
  Elkind. The Confessions of Andy Fastow.


[Закрыть]. Он шутил, что те же самые сделки, которые обеспечили ему премию «Финансовый директор года», привели его к тюремному заключению.

Разумеется, Enron не была единственной компанией, которая использовала сложность системы для совершения противоправных действий. Совсем нет. Подобные скандалы с финансовой отчетностью потрясли японские конгломераты Toshiba и Olympus, голландскую торговую сеть Ahold, австралийскую страховую компанию HIH и индийского IT-гиганта Satyam{117}117
  Sean Farrell. The World’s Biggest Accounting Scandals // Guardian, July 21, 2015. URL: https://www.theguardian.com/business/2015/jul/21/the-worlds-biggest-accounting-scandals-toshiba-enron-olympus; India’s Enron // Economist, January 8, 2009. URL: http://www.economist.com/node/12898777; Europe’s Enron // Economist, February 27, 2003. URL: http://www.economist.com/node/1610552; The Enron Down Under // Economist, May 23, 2002. URL: http://www.economist.com/node/1147274.


[Закрыть]. В последнее время концерн Volkswagen пользовался сложностью системы для того, чтобы «поиграть» с тестами эмиссии и скрыть опасный уровень загрязнения воздуха от своих «чистых дизелей». Однако попытки использовать сложность системы для обмана, как мы увидим далее, не ограничиваются только сферой бизнеса.

Что примечательного вы заметили в этих статьях в газете New York Times? (Выделено жирным шрифтом нами.)

РАССЛЕДОВАНИЕ: А ВЕДЬ ЗАЦЕПКА БЫЛА

Организация ведения дела американского стрелка сорвала его признание

30 октября 2002 г.

Представители федеральных органов следствия и прокуратуры штата сообщили сегодня, что Джон Мухаммад более часа беседовал с ними в день своего ареста по обвинению в стрельбе по людям. Когда тот хотел пояснить причины своей злобы, федеральный окружной прокурор штата Мэриленд приказал им отправить Мухаммада в Балтимор для предъявления ему обвинений в незаконном хранении и применении оружия, прервав тем самым допрос преступника.

Заявлено, что специальный агент ФБР и детектив из Мэриленда начали развивать взаимопонимание с Мухаммадом. Как сказали участники расследования, другой подозреваемый, Ли Малво, 17 лет, которого допрашивал сотрудник полиции графства Монтгомери, не ответил ни на один вопрос.

«Складывалось впечатление, что этот подросток вряд ли будет говорить, – сказал представитель местных правоохранительных органов. – В то же время Мухаммад, судя по всему, готов был рассказать все и допрашивавшие его следователи рассчитывали на признание преступника».

…

ВОЮЮЩАЯ НАЦИЯ:

СЕМЬИ АМЕРИКАНСКИХ СОЛДАТ

Родственники американских военнослужащих, пропавших без вести, опасаются еще более страшных вестей

27 марта 2003 г.

Грегори Линч-старший тяжело вздохнул, стоя на крыльце дома с видом на табачные поля и пастбища, и заявил, что он все же не теряет оптимизма – хотя представители армии США только что были у него и попросили его крепиться: в любой момент могли прийти страшные вести.

Линч говорит, что ему трудно представить что-то еще более страшное, чем то, что сообщили ему вечером в воскресенье: его 19-летняя дочь, рядовая Джессика Линч, находилась в военном конвое, который попал в засаду в Южном Ираке.

…

М-р Линч выглядел убитым горем, стоя на крыльце своего дома на холме, откуда открывался вид на табачные поля и пастбища. Он говорил о спутниковом телевидении, которое приносило в его дом сообщения телеканала CNN, о том, как многие в его семье годами несли военную службу, а также о бедственном состоянии местной экономики.

…

ВОЮЮЩАЯ НАЦИЯ: ВЕТЕРАНЫ

В военных госпиталях раненые солдаты задают вопросы и делятся страхами

19 апреля 2003 г.

Морской пехотинец капрал Джеймс Клингель заметил, что снова погрузился в свои мысли, что часто случалось теперь, когда он не страдает от физической боли. Мысли перескакивают с образа его подружки из Огайо на огненный шар взрыва и на звук корежащегося металла.

…

Однако в самые тяжелые минуты военный разведчик капрал Клингель задает себе вопросы о праве на такие эмоции, когда вспоминает о лежащем рядом сержанте морской пехоты Эрике Алва, бегуне на длинные дистанции, которому оторвало правую ногу противопехотной миной. Или о матросе Брайане Аланице, военно-морском санитаре, который лежит теперь в соседней палате и под которым тоже разорвалась мина, когда он бросился на помощь раненому сержанту Алве.

«Это как-то неправильно – жалеть себя, когда так много солдат были ранены тяжелее или вообще погибли», – говорит капрал Клингель, которому исполнился 21 год. Он добавил, что готовится к очередной беседе с военным священником.

…

Эти истории демонстрируют стиль современной газеты. В статьях не просто сообщаются факты. Они создают для нас эмоциональную атмосферу. Вы как будто бы находитесь в одной комнате с расстроенными следователями, которые недовольны «перетягиванием каната» между правоохранительными органами, помешавшими им добиться признания от преступника. Или на крыльце дома со скорбящим отцом, который переживает за судьбу своей дочери. Или в палате военного госпиталя рядом с раненым морским пехотинцем, вспоминающим трагические события в Ираке и стремящимся преодолеть эмоциональную боль.

Все эти статьи были написаны в тяжелые для США времена, вскоре после того, как лопнул «финансовый пузырь доткомов», и после террористических атак 11 сентября 2001 года. Спустя несколько месяцев снайпер расстрелял много невинных людей в Вашингтоне, а в марте 2003 года США вторглись в Ирак. В этот период газеты старались приспособиться к новым явлениям, которые в корне меняли их работу. Бурное развитие интернета и стремительное распространение свободного контента подрывало устоявшиеся модели газетного бизнеса. Даже несмотря на то, что газета Times получила семь Пулитцеровских премий, она не могла нанять достаточно репортеров для того, чтобы освещать текущие события.

Однако в этих статьях есть и еще одна особенность. Все они были написаны Джейсоном Блэром, амбициозным молодым журналистом{118}118
  Оригинальные статьи с внесенными исправлениями доступны на веб-сайте газеты New York Times. См.: Jayson Blair. Retracing a Trail: The Investigation; U.S. Sniper Case Seen as a Barrier to a Confession // New York Times, October 30, 2002. URL: http://www.nytimes.com/2002/10/30/us/retracing-trail-investigation-us-sniper-case-seen-barrier-confession.html; Jayson Blair. A Nation at War: Military Families; Relatives of Missing Soldiers Dread Hearing Worse News // New York Times, March 27, 2003. URL: http://www.nytimes.com/2003/03/27/us/nation-war-military-families-relatives-missing-soldiers-dread-hearing-worse.html; Jayson Blair. A Nation at War: Veterans; In Military Wards, Questions and Fears from the Wounded, New York Times, April 19, 2003. URL: http://www.nytimes.com/2003/04/19/us/a-nation-at-war-veterans-in-military-wards-questions-and-fears-from-the-wounded.html.


[Закрыть]. И все они были сфальсифицированы{119}119
  Материалы, приведенные в этом разделе, основываются на собственном расследовании газеты, см.: Dan Barry, David Barstow, Jonathan D. Glater, Adam Liptak, and Jacques Steinberg. Correcting the Record; Times Reporter Who Resigned Leaves Long Trail of Deception // New York Times, May 11, 2003. URL: http://www.nytimes.com/2003/05/11/us/correcting-the-record-times-reporter-who-resigned-leaves-long-trail-of-deception.html; Seth Mnookin. Scandal of Record // Vanity Fair, December 2004. URL: http://www.vanityfair.com/style/2004/12/nytimes200412; The Siegal Committee // Report of the Committee on Safeguarding the Integrity of Our Journalism, July 28, 2003. URL: http://www.nytco.com/wp-content/uploads/Siegal-Committe-Report.pdf.


[Закрыть].

Блэр, который когда-то начинал с должности стажера в редакции газеты, произвел впечатление на своих руководителей скоростью, с которой писал статьи, и вскоре получил повышение в должности, став в конечном счете полноправным штатным корреспондентом. Однако качество его работы страдало непостоянством. Редакторы критиковали его за недоработанные репортажи. Как сказал один редактор: «Процент правок в его статьях был невероятно высок по стандартам газеты». Блэр трудился часами, но страдал от пристрастия к выпивке и наркотикам{120}120
  Интервью Джейсона Блэра с Кэйти Курик. (A Question of Trust // Dateline NBC, NBC, March 17, 2004. URL: http://www.nbcnews.com/id/4457860/ns/dateline_nbc/t/question-trust/#.WZHenRIrKu6.)


[Закрыть]. К апрелю 2002 года дело дошло до того, что Джонатан Ландман, шеф-редактор вашингтонского бюро, написал двум своим коллегам: «Мы должны отстранить Блэра от работы в Times. Прямо сейчас»{121}121
  Barry et al. Correcting the Record.


[Закрыть].

После отпуска, который Блэр взял в тот период, казалось, что он восстановился. Сначала редакторы держали его «на коротком поводке» и давали ему более простые задания. Однако такие ограничения Блэру не понравились, и он успешно пролоббировал переход в другое подразделение газеты. Из отдела столичных новостей он перешел в отдел спорта, а затем, в разгар трагедии с «вашингтонским стрелком», в отдел национальных новостей. Именно здесь его фальсификации расцвели особенно пышно.

Эксклюзивная статья Блэра о помехах на пути получения признания «вашингтонского стрелка» вызвала бурю противоречивых эмоций. Сотрудники правоохранительных органов публично отмели его выводы, а бывалые газетчики выразили беспокойство. Вскоре стало известно, что следователи не были близки к получению признания преступника, как рассказывал Блэр, – они всего лишь обсуждали с ним житейские дела, такие как обед и душ.

В других статьях Блэр попросту сфабриковал детали. Он никогда не был в доме Грегори Линча. Его дом даже не стоял на холме, с которого открывался вид на табачные поля и пастбища, а располагался в долине, и из него не было видно никаких полей, засеянных табаком. А интервью у раненого морского пехотинца Блэр взял по телефону, а не в палате военного госпиталя, как он написал в статье. Более того, морской пехотинец Клингель и санитар Аланиц никогда не лежали в госпитале одновременно, и их высказывания Блэр просто придумал.

Но в Times не подозревали об обмане Блэра, пока одна корреспондентка газеты San Antonio Express-News не пожаловалась, что Блэр украл ее статью. После этого обвинения в плагиате редакторы Times стали копать глубже.

Сначала они предположили, что это был случай простого плагиата. Блэр утверждал, что перепутал свои записи{122}122
  Mnookin. Scandal of Record.


[Закрыть]. Но вскоре редакторы узнали то, что их потрясло: Блэр не только украл статью, но, по всей видимости, соврал насчет поездки в Техас. «Корреспонденты готовы были отдать все что угодно за такого рода задания – поехать пообщаться с людьми и написать о них репортаж, – говорил один ответственный редактор Times. – А здесь перед нами парень, который даже не удосужился сесть на самолет?»{123}123
  Mnookin. Scandal of Record.


[Закрыть]

Группа опытных корреспондентов Times провела свое расследование. Они обнаружили, что если сначала это были просто недоработанные репортажи, то со временем работа Блэра превратилась в настоящее мошенничество. Он посылал редакторам сообщения о личных интервью, которые он якобы брал у своих героев во время поездок по стране. Эти сообщения он на самом деле отправлял из Нью-Йорка. Он оплачивал обеды с собеседниками, которых не существовало, и сдавал в бухгалтерию счета из ресторанов в Бруклине, помеченные теми датами, в которые он должен был находиться в Вашингтоне. И он никогда не представлял квитанции оплаты авиабилетов или гостиниц, даже когда сдавал в редакцию репортажи, на подготовку которых якобы потрачены месяцы командировок.

Глядя на Блэра, мы можем сделать вывод: он плохой парень. И это хотя бы частично будет правдой. Однако Уильям Ву, профессор журналистики в Стэнфордском университете и в прошлом ответственный редактор, видит в истории с мошенничеством Блэра отголоски идей Чика Перроу{124}124
  William Woo. Journalism’s «Normal Accidents» // Nieman Reports, September 15, 2003. URL: http://niemanreports.org/articles/journalisms-normal-accidents.


[Закрыть]. «Все СМИ, – писал он, – характеризуются высокой степенью сложности взаимосвязанных частей». Ву утверждает, что обманы Блэра стали следствием сбоя системы: ему удавалось так долго скрывать их из-за сложности современной журналистики.

Редакторам нравится яркий и броский стиль, наподобие того, каким Блэр описывал сцену на крыльце дома Грегори Линча в Западной Вирджинии. Однако разглядеть правду за таким стилем так же трудно, как и заглянуть в сердце реактора на АЭС. А исследования показывают, что непрозрачность происходящего – главный мотив фальсификаций{125}125
  Dominic Lasorsa and Jia Da. Newsroom’s Normal Accident? An Exploratory Study of 10 Cases of Journalistic Deception // Journalism Practice 1 (2), 2007. P. 159–174.


[Закрыть]. Если сравнить с честными репортажами, фальсифицированные истории чаще всего получены из далеких точек и покрывают такие темы, которые оправдывают их «секретные источники», например войну или терроризм. Такие статьи редко описывают хорошо известные публике события, скажем, бейсбольные матчи. И действительно, Блэр отправлял свои репортажи из отдаленных мест и касался в них чувствительных тем, что предполагало существование «неназванных источников» и «бесед с глазу на глаз». А огромный объем информации{126}126
  В связи со скандалом вокруг Джейсона Блэра газета New York Times создала должность редактора по связям с общественностью, в чьи обязанности входил, среди прочего, и прием жалоб читателей независимо от обычного бюрократического пути, существовавшего в издании. См.: Margaret Sullivan. Repairing the Credibility Cracks // New York Times, May 4, 2013. URL: http://www.nytimes.com/2013/05/05/public-editor/repairing-the-credibility-cracks-after-jayson-blair.html. В 2017-м эта должность была упразднена.


[Закрыть], текущий через редакционный отдел, вынуждал редакторов полагаться на самого Блэра в проверке достоверности фактов.

Для сокрытия своего мошенничества Блэр также ловко эксплуатировал организационную сложность такого организма, как газета. Times была печально известна разрозненностью службы новостей. Редакторы из различных отделов часто враждуют друг с другом; некоторые даже не разговаривают с коллегами из других подразделений. Блэр увидел эти трещины и удачно «просочился» между ними. Когда он перешел в отдел национальных новостей и стал писать о деле «вашингтонского стрелка», его новые начальники не знали, что ранее в адрес Блэра высказывались претензии.

Блэр манипулировал сложностью газеты как системы и в других направлениях. В обязанности административных сотрудников, которые занимались оформлением его расходов, не входила проверка того, откуда он должен был посылать свои статьи. А в обязанности редакторов, которые посылали его на задания, не входила проверка счетов. Таким образом, противоречия в расходах Блэра оставались незамеченными.

Скандал подорвал доверие читателей к газете Times и перевернул вверх дном всю ее службу информации. Сложность системы нанесла еще один удар.

До сих пор в этой книге мы исследовали те общие моменты, которые связывают аварии на атомных объектах, происшествия в социальных сетях, таких как Twitter, разливы нефти, финансовые крахи на Уолл-стрит и даже преступления. Сложность и жесткая связанность систем делает все эти сбои более вероятными и закономерными. Наши мозги и наши организации не устроены так, чтобы иметь дело с такими системами. И хотя многие из рассмотренных выше примеров приносят нам огромную пользу, они в то же время толкают нас все глубже и глубже в опасную зону.

Мы не можем повернуть время вспять и вернуться в более простой мир. Но есть шаги, которые мы все в состоянии сделать – некоторые из них маленькие, некоторые большие – для того, чтобы катастрофы стали менее вероятными. Мы можем научиться строить более совершенные системы, принимать верные решения и эффективнее организовывать команду для противостояния сложности.

Как? Это тот вопрос, который мы рассматриваем во второй части книги.

Часть вторая. Побеждая сложность

4. Выходим из опасной зоны

«Ла-Ла Ленд»

Блеск. Гламур. Сложность системы. Ошибка{127}127
  Наш рассказ о 89-й церемонии вручения премии Киноакадемии основывается на следующих статьях и материалах: Moonlight Wins Best Picture After 2017 Oscars Envelope Mishap, March 3, 2017. URL: http://oscar.go.com/news/winners/after-oscars-2017-mishap-moonlight-wins-best-picture; Yohana Desta. Both Oscar Accountants ‘Froze’ During Best Picture Mess // Vanity Fair, March 2, 2017. URL: http://www.vanityfair.com/hollywood/2017/03/pwc-accountants-froze-backstage; Jackson McHenry. Everything We Know About That Oscars Best Picture Mix-up // Vulture, February 27, 2017. URL: http://www.vulture.com/2017/02/oscars-best-picture-mixup-everything-we-know.html; трансляция 89-й церемонии вручения премии Киноакадемии.


[Закрыть].

Завершающие минуты 89-й церемонии вручения премий Американской киноакадемии. Актеры Уоррен Битти и Фэй Данауэй готовятся вручить премию в последней номинации. Битти открывает красный конверт, вынимает оттуда карточку и смотрит на нее. Он часто моргает. Брови у него ползут вверх, он снова заглядывает в конверт и что-то ищет в нем, но конверт пуст. Битти вновь смотрит на карточку, которую держит в руках.

«И вот премия Киноакадемии…» Актер задерживает взгляд на камерах на добрые три секунды. И снова запускает руку в конверт. «…За лучший фильм…» Битти смотрит на Данауэй, та хохочет: «Ты просто невозможен!»

Она думает, что это такой трюк, с помощью которого Битти придает моменту больше торжественности. Но это никакой не трюк. Уоррен вновь смотрит на карточку, еще раз моргает и показывает карточку Данауэй, как бы произнося: «Ты только посмотри на это». Актриса смотрит на карточку и восклицает: «Ла-Ла Ленд!» Аудитория взрывается бурными аплодисментами. Съемочная группа картины врывается на сцену, а продюсер Джордан Горовиц начинает свою речь: «Спасибо. Спасибо всем. Спасибо Академии. Спасибо…»

В это мгновение только два человека на свете знают, что произошла ошибка: Брайан Куллинан и Марта Руис. Они оба – партнеры в консалтингово-аудиторской компании PricewaterhouseCoopers (PwC). За неделю до церемонии они подсчитывали голоса киноакадемиков и вкладывали карточки с названиями фильмов и именами актеров-победителей по каждой номинации в конверты. В начале церемонии вручения Куллинан и Руис расположились за кулисами: один – слева, а другая – справа. В руках у них были одинаковые кожаные кейсы с буквами PwС и ярким логотипом премии «Оскар». В каждом портфеле находилось 24 конверта, по одному на каждую номинацию.

За несколько недель до вручения Куллинан и Руис так описывали в одном из блогов организацию церемонии{128}128
  Brian Cullinan and Martha Ruiz. These Accountants Are the Only People Who Know the Oscar Results // Huffington Post, January31, 2017. URL: http://www.huffingtonpost.com/entry/oscar-results-balloting-pwc_us_5890f00ee4b02772c4e9cf63.


[Закрыть]:

– Если что-нибудь случится с конвертами с именами победителей, есть ли какая-то система страховки?

– Мы принимаем исключительные меры предосторожности! У нас есть два набора конвертов с результатами голосования в разных кейсах – по одному на каждого из нас. Утром в день проведения церемонии мы по отдельности прибываем на место. Ведь трафик в Лос-Анджелесе может быть непредсказуемым! Во время самой церемонии мы стоим за кулисами и передаем конверты вручающим награды. Мы также заучиваем наизусть имена и названия картин. Каждого. Победителя. В. Каждой. Категории. Списки не печатаются на компьютере и не пишутся от руки для того, чтобы не потерять их и избежать других нарушений мер безопасности.

Во время церемонии представители PwC передают конверты вручающим награды. Куллинан пояснил: «Когда мы запускаем руку в свои кейсы, мы должны быть уверены в том, что достаем нужный конверт. Это, конечно, не высшая математика, но, когда на сцене и за кулисами происходит так много событий, приходится быть очень внимательным»{129}129
  Valli Herman. Was Oscar’s Best Picture Disaster Simply the Result of Poor Envelope Design? // Los Angeles Times, February 27, 2017. URL: http://www.latimes.com/entertainment/envelope/la-et-envelope-design-20170227-story.html.


[Закрыть].

Буквально за несколько минут до ошибочного объявления победителя в номинации «Лучший фильм» Руис передала конверт номинации «Лучшая женская роль» Леонардо ДиКаприо, который объявил, что этой награды удостоена Эмма Стоун за роль в кинокартине «Ла-Ла Ленд».

И тут Куллинан на секунду потерял концентрацию. Он отправил со своего смартфона в Twitter фотографию получившей награду Эммы Стоун и в этот же момент передал Битти конверт из своего кейса. Но это был не конверт с карточкой победителя в номинации «Лучший фильм». Это был его дубликат карточки «Лучшая женская роль», то есть дубликат конверта, который Руис передала ДиКаприо. Карточка внутри конверта выглядела примерно так.

Только оказавшись на сцене и открыв конверт, Битти понял, что что-то пошло не так. Он не знал, что ему предпринять. Он показал карточку Данауэй, чтобы заручиться ее поддержкой, однако она увидела на кусочке картона только одно – «Ла-Ла Ленд» – и неосторожно выпалила это название.

Пока продюсеры фильма произносили свои речи, в толпе на сцене появился представитель организаторов церемонии в наушниках. Затем туда же вышли и представители PwC. В их руках замелькали красные конверты. Через две с половиной минуты после начала благодарственных речей команды «Ла-Ла Ленд» продюсер Джордан Горовиц взял микрофон из рук очередного оратора: «Ребята, мне очень жаль, но здесь произошла ошибка. Премию за лучший фильм года получаете вы, команда кинокартины “Лунный свет”»… это не шутка». Горовиц показал в камеру карточку с названием победителя номинации «Лучший фильм»:

«Лунный свет. Лучший фильм».

На последовавшей за церемонией гламурной вечеринке репортер разыскал Шерил Бун Айзекс, президента Киноакадемии. Она сидела на белой софе и неотрывно смотрела в свой мобильный телефон. Репортер спросил Шерил, какие мысли посетили ее во время скандала на церемонии{130}130
  Michael Schulman. Scenes from the Oscar-Night Implosion // New Yorker, February 27, 2017. URL: http://www.newyorker.com/culture/culture-desk/scenes-from-the-oscar-night-implosion.


[Закрыть]. «Ужас», – ответила она.

Я просто думала: «Что происходит, что происходит?» Я посмотрела на сцену и увидела, как на нее выходят представители PwC. И сказала себе: «О нет. Что, что, ЧТО? Что вообще могло…?» А потом я подумала: «Боже мой, как же так вышло? Как. Так. Вышло».

Хотя и для Академии, и для PwC это были очень неприятные моменты, в результате этого происшествия никто не умер. Это был весьма несущественный сбой системы. Однако он все же учит нас чему-то важному.

Как сказал Куллинан перед этим событием, передача конвертов знаменитостям для вручения награждаемым – это не высшая математика. Но сложности были. Имена победителей и названия победивших фильмов держались в секрете до самого момента их оглашения, что добавляло интригу – и сложность. А элитная публика и демонстрация церемонии по телевидению в прямом эфире делали все это мероприятие жестко связанным.

В системе имелись три значительно слабых места. Первое – номинации на конвертах трудно читались{131}131
  Марк Фридлэнд, дизайнер конвертов для нескольких предыдущих церемоний, обычно всеми силами стремился избежать возникновения любых ошибок. «Я не могу утверждать, что разработанные нами конверты могли предотвратить путаницу, но мы попытались максимально подстраховаться, использовав, например, очень легко читаемый крупный шрифт», – рассказывал он в интервью газете Los Angeles Times. См.: Herman. Oscar’s Best Picture Disaster. В последние годы номинация обычно печаталась черными буквами на кремовом фоне. Такая надпись была очень контрастной и легко читалась даже за кулисами.


[Закрыть]. Они напечатаны тонкими золотыми буквами на красном фоне, поэтому сложно было заметить, что Куллинан передал Битти конверт с именем лучшей исполнительницы женской роли вместо конверта с названием лучшего фильма. А на самих карточках номинация была напечатана в самом низу, причем мелким шрифтом. Имя победительницы в номинации «Лучшая женская роль» (Эммы Стоун) и название фильма («Ла-Ла Ленд») были набраны одинаково большими буквами. Когда Битти показал карточку Данауэй, она мельком взглянула на нее и увидела крупное название «Ла-Ла Ленд».

Второе – представители фирмы PricewaterhouseCoopers (PwC) выполняли неожиданно тяжелую работу. За кулисами царила суматоха, и, как впоследствии сказал Куллинан, «приходилось напрягаться, чтобы сохранить концентрацию». Одни награждавшие получали конверты из рук Руис, другие – из рук Куллинана. И вокруг было много отвлекающих моментов – среди них и охвативший Куллинана соблазн сразу выложить фотографию Эммы Стоун в Twitter.

Но самым интересным слабым местом была придуманная в PricewaterhouseCoopers система двух кейсов. Здесь просматривается некая логика: наличие двух экземпляров каждого конверта защищало PwC от возможных сбоев, которые они предвидели. Например, если один из аудиторов потеряет кейс или другой попадет в пробку на дороге. Однако это излишество, задуманное как мера безопасности, добавило во всю эту историю дополнительную сложность. Дубликаты конвертов создавали потенциал для неожиданных взаимодействий внутри системы. Они заставляли следить за бóльшим количеством вещей, за бóльшим количеством подвижных частей, за бóльшим количеством отвлекающих моментов – то есть за бóльшим количеством путей, по которым внутрь системы мог проникнуть сбой.

Чарльз Перроу написал однажды, что «системы безопасности – одни из главных источников катастрофических событий внутри сложных и жестко связанных систем»{132}132
  Charles Perrow. Organizing to Reduce the Vulnerabilities of Complexity // Journal of Contingencies and Crisis Management 7 (3), 1999. P. 152.


[Закрыть]. При этом он имел в виду атомные электростанции, химические предприятия и самолеты. Но с таким же успехом он мог бы сказать это и о церемонии вручения премии «Оскар». Если в ходе мероприятия не возникло бы такого количества «лишних» конвертов, этого досадного провала никогда бы не случилось.

Несмотря на предупреждения Перроу, сами по себе системы безопасности, безусловно, хорошее дело. Они предотвращают некоторые предсказуемые ошибки, поэтому возникает соблазн использовать как можно больше таких систем. Однако зачастую функции безопасности сами по себе становятся частями общей системы – и это добавляет ей сложности. А по мере возрастания сложности повышается и вероятность сбоев, возникающих с неожиданной стороны[11]11
  Это справедливо и в более широких масштабах. Самолеты, например, должны иметь запас кислорода в качестве меры безопасности пассажиров, но это требование послужило причиной повышения сложности, что повлекло за собой крушение авиалайнера Valujet (рейс 592), которое мы разбирали в прологе. – Прим. авторов.


[Закрыть].

Излишества функций безопасности – не единственная причина, по которой случаются неприятные происшествия. Исследование систем экстренного вызова персонала в пяти реанимационных отделениях показало{133}133
  Barbara J. Drew, Patricia Harris, Jessica K. Zègre-Hemsey, Tina Mammone, Daniel Schindler, Rebeca Salas-Boni, Yong Bai, Adelita Tinoco, Quan Ding, and Xiao Hu. Insights into the Problem of Alarm Fatigue with Physiologic Monitor Devices: A Comprehensive Observational Study of Consecutive Intensive Care Unit Patients // PLOS ONE9 (10), e110274, 2014. URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0110274.


[Закрыть], что только за месяц было зафиксировано 2,5 млн сигналов тревоги, 400 000 из которых сопровождались каким-то звуком. Это один сигнал тревоги каждую секунду и один звуковой сигнал каждые восемь минут. Около 90 % из них оказались ложными. Это как в старой сказке: кричите «Волк!» каждые восемь минут и скоро вас просто перестанут слушать. Что еще хуже: в тот момент, когда происходит что-то действительно серьезное, постоянные сигналы тревоги не дают отличить те, которые действительно важны, от тех, что имеют дежурный характер.

Это парадокс: дополнительные функции безопасности снижают общий ее уровень{134}134
  Познакомиться с убедительными доказательствами того, как серьезное отношение к вопросам безопасности систем – и ощущение безопасности, которое оно создает, – может привести к неудачам, см.: Greg Ip. Foolproof: Why Safety Can Be Dangerous and How Danger Makes Us Safe. N. Y.: Little, Brownand Company, 2015.


[Закрыть]. Мало кто так отчетливо это понимает, как Боб Уотчер, врач и автор книг из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. В своей книге «Цифровой доктор» (The Digital Doctor){135}135
  Robert Wachter. The Digital Doctor: Hope, Hype and Harm at the Dawn of Medicine’s Computer Age. N. Y.: McGraw-Hill Education, 2015.


[Закрыть] Уотчер вспоминает случай с Пабло Гарсия, подростком, который чуть не умер, когда медсестра случайно дала ему гигантскую дозу антибиотиков.

В 2012 году в университетском госпитале внедрили новую компьютерную систему. Она управляла в том числе и роботом-фармацевтом, который занимал целую комнату и при помощи манипуляторов комплектовал лекарства для больных, набирая их из специальных ящичков. Врачи и медсестры надеялись, что новые технологии устранят человеческие ошибки и повысят безопасность пациентов. «Компьютеризированный процесс заказа лекарств сделал рукописные назначения врачей таким же достоянием прошлого, как царапины на грампластинках, – писал Уотчер. – Робот-фармацевт мог гарантировать, что доставалось нужное лекарство, а его доза отмерялась с ювелирной точностью. Штрихкод на упаковке представлял собой еще один элемент безопасности, поскольку в том случае, если сестра взяла неправильное лекарство или ошибочно принесла его не тому больному, подавался сигнал»{136}136
  Ibid. P. 130.


[Закрыть].

Это замечательные функции безопасности, и они действительно устранили много обычных ошибок. Но они же добавили системе и сложности. А в случае с Пабло Гарсия проблема началась с того, что интерфейс системы заказа лекарств, который был разработан так, чтобы избежать канцелярских ошибок, ввел в заблуждение молодого врача-педиатра. Она была уверена, что заказала только одну таблетку 160 мг. Однако в заказе она указала 160 мг/кг, поэтому система автоматически помножила его на вес мальчика, который составлял 38,6 кг. Таким образом, врач заказала 38,5 таблетки.