Текст книги "Практикум для профилактики и коррекции когнитивных нарушений. Снижение познавательных функций и преддементные расстройства"

Практикум для профилактики и коррекции когнитивных нарушений
Снижение познавательных функций и преддементные расстройства
Кристина Анатольевна Дедловская

© Кристина Анатольевна Дедловская, 2024

ISBN 978-5-0062-2858-0

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

Расстройства познавательной сферы, разной степени тяжести сочетаются с нарушениями речи, обеднением эмоционально-личностной сферы, а также со снижением мотивации познания. Так как у данной категории людей наблюдается сенсорные нарушения, вызывающие трудности выполнения на основе чувственной информации элементарных умственных операций, замедленность в овладения предметными действиями и восприятия информации зрительно, тактильно и на слух, то для работы с ними требуется систематическая, целенаправленная и специфичная коррекционная работа. Профилактика и коррекция когнитивных расстройств, в том числе, в пожилом возрасте обеспечивает не только интеллектуальную поддержку тренирующегося, но и способствует развитию достаточно высокого уровня волевых качеств, улучшает качество повседневной жизни в целом.

Необходимость создания коррекционно-профилактического пособия, обусловлена, прежде всего, слабой разработанностью темы, а также низким уровнем распространенности достаточно структурированной и простой специальной литературы, обеспечивающей процесс реабилитации лиц с когнитивными нарушениями в домашних условиях, стационарах и отделениях дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов.

Отличительная особенность пособия состоит в том, что данный курс учитывает специфику восприятия, переработки и усвоения информации потребителя со снижениями или нарушениями познавательной деятельности. Профилактика и коррекция познавательной сферы с помощью когнитивного тренинга в рамках предлагаемого пособия основана на принципах интеграции теоретического обучения с процессами практической, самостоятельной деятельности участников.

Цель практикума: профилактика и коррекция снижения или нарушений познавательных функций у лиц с преддементными состояниями и деменциями посредством когнитивных тренировок.

Задачи:

1) Поддержание и укрепление когнитивных (познавательных) процессов: память, внимание, мышление;

2) Развитие тонкой ручной моторики, оптико-пространственных функций;

3) Поддержание речевой функции;

4) Развитие мотивации активной самостоятельной познавательной деятельности.

Упражнения будут полезны при:

– снижении мотивации познавательной деятельности;

– сосудистых заболеваниях головного мозга;

– постинсультных состояниях;

– преддементных когнитивных расстройствах;

– деменциях легкой степени выраженности;

– деменциях умеренной степени выраженности.

Количество и длительность занятий в зависимости от степени нарушений.

Занятия проводятся в удобное для тренирующегося и родственников время, рекомендуемый режим занятий: от 3 до 5 раз в неделю по 20—35 минут в день. Показано, что большее число тренировок в неделю приводит к снижению эффективности [13].

В конце практикума также можно ознакомиться с методическими рекомендациями по выполнению каждого из упражнений, а также проверить себя с помощью ответов.

Глава 1. Когнитивные нарушения и деменция

Деменция – это общее название снижения когнитивных способностей, которое влияет на способность человека выполнять повседневную деятельность. Обычно это связано с проблемами с памятью, мышлением и поведением. Помимо ухудшения памяти и нарушения образа мышления, наиболее распространенными симптомами являются эмоциональные проблемы, трудности с речью и снижение мотивации.

Когнитивные функции (лат.cognitio – познание) – это психические процессы, которые позволяют человеку выполнять разнообразные задачи, играют важную роль в процессах усвоения, переработки, хранения, воспроизведения и поиска информации, позволяя ориентироваться в окружающем мире. Наиболее важными когнитивными функциями являются внимание, ориентация, память, гнозис, исполнительные функции, праксис, язык, социальное познание и зрительно-пространственные навыки, контроль собственных действий.

Когнитивные нарушения могут быть вызваны множеством различных факторов, включая факторы окружающей среды или травмы головного мозга (например, черепно-мозговая травма), неврологические заболевания или психические расстройства. Инсульт, деменция, расстройства психического здоровья, такие как депрессия или шизофрения, злоупотребление наркотиками, психоактивными веществами или алкоголем, опухоли головного мозга, дефицит питательных веществ или недоедание, травмы головного мозга, гормональные нарушения и другие хронические расстройства могут привести к когнитивным нарушениям с возрастом. Когнитивные нарушения также могут быть вызваны патологией в головном мозге. Примеры включают болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, деменцию, вызванную ВИЧ, деменцию с тельцами Леви, болезнь Хантингтона11
  Дакал А, Бобрин Б. Д. Когнитивные дефициты. [Обновлено 14 февраля 2023 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2023 январь-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559052/.


[Закрыть].

В развитии деменции, как правило, выделяют три стадии – раннюю, среднюю и позднюю. Скорость снижения познавательных функций (память, внимание, мышление, речь, зрительно-моторная-координация и др.) зависит от наследственности, личных особенностей человека, а также от имеющихся у него заболеваний.

Ранними признаками деменции являются:

– забывание важных дат или недавних событий;

– регулярные утраты личных вещей и предметов с трудностями припоминания их местоположения;

– трудности в ориентации на местности при прогулках или передвижениях на транспорте;

– трудности с решением проблем или принятием решений

– проблемы с подбором слов при разговоре;

– трудности с выполнением знакомых задач;

– неправильная оценка расстояний до предметов визуально.

Уже на ранней стадии деменции могут отмучатся эмоциональные нарушения: тревожность, плаксивость, агрессивность. Часто человек начинает отказываться от работы или общественной деятельности, меньше интересоваться жизнью других людей.

Средняя стадия деменции характеризуется в первую очередь усугублением нарушений первой стадии. Расстройства начинают замечать не только близкие заболевающего, но и посторонние люди. К основным проявлениям можно отнести выраженные провалы в памяти и подмена реальных воспоминаний ложными, нарастающие трудности в узнавании ближайшего окружения, высокий уровень тревожности и недоверчивость. Часто при таком расстройстве больной бесцельно бродит, задает один и тот же вопрос или рассказывает одну и ту же информацию по несколько раз. Помимо нарушений памяти и внимания, отмечаются трудности в ведении домашнего хозяйства, соблюдении личной гигиены, утрата интереса к происходящему вокруг. Человек на данной стадии может выполнять простые действия (питье, принятие пищи, умывание), но приготовление пищи, оплата счетов или поход в магазин становятся затруднительными.

Человек с деменцией на поздних стадиях становится полностью зависимым от помощи близких из-за нарушений ориентации в пространстве и времени. Также у лиц данной категории отмечаются расстройства в поведении, характеризующиеся тревожно-депрессивными состояниями, агрессией. Больные перестают узнавать родных, близких и даже себя.

По результатам эпидемиологических исследований, к 2050 г. количество лиц с когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции, составит 115,4 млн человек (для сравнения: в 2006 г. таких пациентов было 26,6 млн человек) [17].

Возраст формирования когнитивных нарушений, равно как и скорость прогрессии, а также, предположительно, ответ на лечение, определяются в том числе так называемым когнитивным резервом человека. Различают церебральный и когнитивный резерв [5]. Церебральный резерв представляет собой анатомические особенности: вместимость черепа, размеры мозга, плотность нейронов и плотность синапсов между ними. Под когнитивным резервом подразумевается потенциальная возможность увеличения эффективности и объема существующих нейрональных путей и создания новых нейрональных связей. Высказано предположение, что у людей с большим церебральным и когнитивным резервом определяются большая гибкость когнитивных процессов и большее число нейрональных сетей, которые способствуют более длительному состоянию компенсации на начальных этапах когнитивных нарушений [5].

1.1. Оценка состояния когнитивных функций

Для выбора необходимой коррекционно-профилактической программы курса необходимо дать оценку актуальному состоянию когнитивных функций участника программы. Для этих целей предлагаю использовать несложный инструмент, представленный ниже.

Тест «Mini-Cog»22
  Ильницкий А. Н. Раннее выявление и профилактика деменции у граждан пожилого возраста в практике учреждений социальной защиты / Ильницкий А. Н., Прощаев К. И., Оленская Т. Л. и др./ Методические рекомендации. – Белгород, 2017.


[Закрыть]

Правила тестирования:

1) Исследуемому называют и предлагают запомнить 3 слова: ручка, поле, монета

2) Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить самостоятельно заданное время, например 11 часов 15 минут

3) В конце тестирования обследуемого просят вспомнить и назвать три слова из п.1.

Результат теста рисования часов оценивают по 10 – балльной шкале:

10 баллов – норма, нарисован достаточно ровный круг, цифры расставлены внутри циферблата на правильных местах, стрелки показывают заданное время;

9 баллов – небольшое отклонение в расположении стрелок;

8 баллов – ошибки в указании времени более чем на 1 час;

7 баллов – обе стрелки показывают неправильное время;

6 баллов – стрелки не показывают время (время обведено кружком);

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате (цифры следуют в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либо расстояние между ними неодинаковое);

4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга;

3 балла – циферблат, стрелки и числа не связаны друг с другом;

2 балла – у исследуемого есть попытки выполнить задание, но безуспешные;

1 балл – не выполнение рисунка часов, отказ от задания.

Если результат менее 9 баллов, можно предположить наличие выраженных расстройств памяти.

Максимальная оценка «Теста рисования часов» 10 баллов.

Если исследуемый не смог вспомнить 3 слова из теста «Mini-Cog» и/ или итоговая оценка «Теста рисования часов» меньше 9 баллов, то необходимо дополнительно провести тест «Краткое обследование познавательных способностей» (Mini Mental State Examination – MMSE) и «тест на речевую активность».

Тест «Краткое обследование познавательных способностей» (Mini Mental State Examination – MMSE)33
  Иванец, Н. Н. Психиатрия и медицинская психология: учебник / Н. Н. Иванец [и др.]. – Москва: ГЭОТАР"Медиа, 2020. – 896 с.: ил. – 896 с. – ISBN 978-5-9704-5747-4. – Текст: электронный // ЭБС «Консультант студента»: [сайт]. – URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970457474.html (дата обращения: 19.01.2024).


[Закрыть]

1.2. Роль когнитивного тренинга в профилактике и коррекции деменций

В исследованиях, проведенных сотрудниками Бекмановского института передовой науки и технологии при Иллинойском университете (англ. Beckman Institute for Advanced Science and Technology at the University of Illinois), продемонстрировано, что нейропластичность у пожилых людей активируется при когнитивной деятельности, например при планировании и контроле выполняемых действий [3, 4]. Таким образом, повседневная когнитивная деятельность, особенно обучение новому, способствует появлению новых и сохранению уже существующих нейрональных сетей, что само по себе является защитой от развития когнитивных расстройств.

Благодаря исследованию феномена нейропластичности получил свое развитие «фитнес для мозга», или КТ. За рубежом активно разрабатываются различные методики его проведения с целью тренировки высших мозговых функций у здоровых пожилых людей, у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией как при БА, так и при других заболеваниях, приводящих к снижению когнитивных функций [20].

КТ представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, направленные на поддержание оптимального интеллектуального состояния, на развитие конкретных когнитивных способностей, которые находятся на низком уровне, а также на обучение стратегиям компенсации или восстановления. В связи с этим в настоящее время выделяют два типа КТ: компенсаторный и восстановительный [14].

Когнитивная стимуляция у пациентов с деменцией осуществляется при непосредственном участии ухаживающих лиц, под контролем специалиста. Перед началом стимуляции специалист проводит методическую лекцию для родственников (помощников). Затем пациент и ухаживающее лицо вместе со специалистом выполняют задания, после чего консультирующий специалист отвечает на возникшие вопросы и обсуждает методики с пациентом и ухаживающим лицом. Пациентам предлагаются неспецифические задания: отгадывание кроссвордов; чтение книг, газет или журналов; игра в домино или карты; вязание, шитье, туризм и т. д. [7, 19]. Пациенты и ухаживающие лица, прошедшие курс когнитивной стимуляции, в основном подчеркивают ее важность, в том числе в отношении понимания трудностей, возникающих при выполнении простых бытовых заданий и действий, и создания эффективной стратегии их преодоления. Помимо этого, показано, что результатами курса когнитивной стимуляции являются повышение качества жизни пациента, улучшение его настроения и памяти [19].

В исследованиях Рюты Кавашимы были представлены результаты оценки эффективности обучающей терапии у лиц с когнитивными нарушениями. В данном исследовании в основной группе с целью улучшения рабочей памяти использовались упражнения по рассказыванию историй и решению арифметических задач, в то время как группа контроля получала только стандартную лекарственную терапию. В основе работы лежало предположение о том, что при использовании названных техник КТ можно ожидать увеличения объема рабочей памяти, которое, в свою очередь, приведет к росту скорости решения задач и улучшению абстрактного мышления. Каждому пациенту была подобрана индивидуальная программа КТ. Тренинг проводился от 3 до 5 раз в неделю, продолжительность занятий составляла 15 минут [10].

По результатам исследования, через 6 месяцев участия в данной программе у пациентов основной группы было отмечено увеличение общего балла по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) с 15,8 до 18,2, в то время как у пациентов контрольной группы средний балл по MMSE снизился на 2,5. В основной группе наблюдалось также уменьшение выраженности лобной дисфункции: средний балл теста «Батарея лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) увеличился с 6,6 до 7,7. В контрольной группе показатели FAB не изменились. При проведении КТ положительный результат был достигнут в отношении как функций, которые непосредственно подвергались тренировке, так и функций, которые не тренировались целенаправленно. Этот эффект, названный автором «эффектом переноса» [10], имеет большое значение для реабилитации и лечения пациентов [20].

В исследовании S. Boripuntakul и соавт. [2] оценивалось влияние КТ на познавательные функции и церебральные нейрохимические изменения у пациентов с амнестическими умеренными когнитивными нарушениями. Десять человек были рандомизированы в экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой. Участники экспериментальной группы получили 18 сессий КТ за 6 недель, в контрольной группе КТ не проводился. После завершения курса экспериментальная группа демонстрировала значительные улучшения памяти, внимания, функций регуляции и контроля. Что касается нейрохимических процессов, то после обучения у ее участников было отмечено значительное снижение соотношения биомаркеров миоинозитол/ креатин в гиппокампе, префронтальной коре и передней части поясной извилины. У пациентов контрольной группы ни по когнитивным функциям, ни по нейрохимическим показателям положительной динамики не наблюдалось [20].

При изучении эффектов КТ с участием здоровых пожилых людей на фоне систематической когнитивной активности были выявлены такие структурные изменения, как увеличение объема головного мозга, толщины и плотности корковых отделов, восстановление целостности трактов белого вещества головного мозга [1].

КТ важен не только для улучшения когнитивных возможностей пациентов, но и для их сохранения на текущем уровне, что позволяет улучшить или продлить существующее качество бытовой, социальной адаптации и повседневного функционирования.

Применение КТ эффективно как на стадии деменции, так и у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами. Исследования последних лет [5, 10, 14, 16] свидетельствуют о том, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями или при легкой деменции КТ обычно эффективен при соблюдении ряда условий:

обучение навыкам должно происходить одновременно с их повторным воспроизведением;

2) при проведении тренинга нужно преимущественно опираться на сохранные когнитивные функции;

3) целесообразно использовать привычные внешние подсказки (рисунки, надписи и другие способы напоминания), которые должны сочетаться с их повторяющимся воспроизведением в повседневной деятельности.

В библиотеке Cochrane представлено также исследование, выполненное M. Martin и соавт. [11], посвященное анализу эффективности КТ у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и у пожилых людей без когнитивных расстройств. В него были включены исследования, проведенные по этому вопросу в период с января 1970 г. по сентябрь 2007 г. Метаанализ показал, что в результате КТ с заданиями, включающими тренировку памяти, как у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, так и у пожилых людей, не страдавших когнитивными расстройствами, отмечалось значительное улучшение непосредственного и отсроченного воспроизведения запоминаемого материала в сравнении с группой, не принимавшей никакого лечения [20].

Таким образом, благодаря исследованиям известно, что регулярные когнитивные тренировки позволяют лицам со снижениями познавательных процессов, а также с деменцией чувствовать большую независимость, уверенность в себе при выполнении различных видов работы и больший контроль над происходящим.

Глава 2. Когнитивный тренинг. Снижение познавательных функций и преддементные когнитивные нарушения

Занятие 1

Упражнение 1. Память.

Инструкция: посмотрите внимательно на изображения животных в течение двух минут, затем переверните страницу и впишите в поле для ответов всех животных, которых смогли вспомнить. Проверьте себя.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 2. Внимание.

Инструкция: концентрируя взгляд в центральной точке, как можно быстрее найдите все числа от 1 до 25 по возрастанию. Сначала выполните поиск в таблице 1, затем в таблице 2.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 3. Мышление.

Инструкция: внимательно прочитайте высказывания, объясните их значение одним – двумя словами.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 4. Речь.

Инструкция: для каждого слова придумайте пару сначала с противоположным, затем со сходным смыслом, как в первой строке.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 5. Моторика.

Инструкция: внимательно рассмотрите фигуру, изображенную слева; повторите рисунок по точкам в соседнем поле.

Занятие 2

Упражнение 1. Память.

Инструкция: посмотрите внимательно на числа в течение минуты, постарайтесь запомнить и числа, и их расположение. По окончании времени закройте поле с числами листом бумаги и впишите те, что смогли запомнить в поле для ответов.

Упражнение 2. Внимание.

Инструкция: внимательно посмотрите на образец. Вам необходимо обозначить в рабочем поле буквы также, как в образце. Работайте слева направо, не пропуская строчки.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 3. Мышление.

Инструкция: решите логическую задачу, используя таблицу. Поставьте в соответствующее окно «-», если у мальчика точно не искомый цвет волос, поставьте «+», если точно определили цвет волос ребенка.

Беседуют трое: Белов, Чернов и Рыжов. Брюнет сказал Белову: «Любопытно, что один из нас русый, другой – брюнет, а третий – рыжий, но ни у кого цвет волос не соответствует фамилии». Какой цвет волос имеет каждый из беседующих?44
  Раскина И. В, Шноль Д. Э. Логические задачи. – М.: МЦНМО, 2014. – 120 с: ил. ISBN 978-5-4439-0131-2


[Закрыть]

Упражнение 4. Речь.

Инструкция: в каждом слове перепутались буквы. Ваша задача переставить буквы таким образом, чтобы получились слова как в примере. Добавлять или убирать буквы нельзя.

Доказано, что низкая физическая активность (отсутствие регулярных физических нагрузок) ведет не только к набору лишнего веса и заболеваниям опорно-двигательного аппарата, но и к повышению тревожности, развитию депрессивных состояний, утрате мотивации физической деятельности, появлению страхов, снижению самооценки, а также увеличивает риск развития когнитивных нарушений.

Упражнение 5. Моторика.

Инструкция: закончите узор, соединяя точки, как показано вверху рисунка. Используйте для каждого элемента фигуры тот цвет, которым обозначены точки.

ЗАДАНИЕ

Занятие 3

Упражнение 1. Память.

Инструкция: внимательно рассмотрите 6 портретов в течение 2 минут, постарайтесь запомнить внешность и имена всех людей. Закройте поле с заданием листом бумаги, запишите имена под каждым портретом по памяти в поле для ответов.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 2. Речь.

Инструкция: придумайте слова с указанным количеством букв таким образом, чтобы уже написанная буква была в Вашем слове на том же месте. Используйте только существительные в единственном числе.

Упражнение 3. Внимание.

Инструкция: посмотрите внимательно на два изображения. Найдите 9 отличий между ними как можно быстрее. Отмечайте отличия сразу на двух картинках для облегчения подсчета.

Упражнение 4. Мышление.

Инструкция: перед Вами примеры, которые необходимо решить в уме как можно быстрее. Запишите ответ в первом окошке примера, затем впишите во второе окно букву, соответствующую числу, как показано стрелками. Решив все примеры правильно, Вы сможете прочитать слова сверху вниз в каждом из квадратов.

ЗАДАНИЕ

Упражнение 5. Моторика.

Инструкция: возьмите карандаши или ручки в обе руки. Начните обводить фигуры одновременно двумя руками от центра к краям. Старайтесь рисовать синхронно.

ЗАДАНИЕ