Текст книги "Панкреатит – предупреждение, диагностика и лечение традиционными и нетрадиционными методами"

Наиболее благоприятный прогноз при отечной форме острого панкреатита, при котором выживает 100 % больных.

Хронический панкреатит

Это медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы с нарушением ее функций. Заболевание протекает с обострениями, которые сменяют периоды ремиссии.

Классификация

Выделяют четыре формы развития заболевания:

– латентная форма, которая протекает без каких-либо симптомов – человек даже не догадывается о своей болезни;

– болевая;

– хроническая рецидивирующая;

– склерозирующая;

– псевдоопухолевая, при которой поражение затрагивает головку поджелудочной железы и вызывает ее увеличение из-за разрастания фиброзной ткани. Эта форма встречается довольно редко.

Кроме того, заболевание классифицируется также по степени тяжести. Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение панкреатита.

При легком течении приступы отмечаются 1–2 раза в год и характеризуются умеренными болями. При своевременном лечении больной очень быстро чувствует облегчение.

При средней тяжести заболевания обострения случаются в среднем через каждые 3 месяца, характеризуются продолжительными болями, отмечается умеренное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Присутствует феномен панкреатической гиперферментации.

При тяжелом течении обострения происходят часто, сопровождаются сильными и постоянными болями. При этом отмечается нарушение пищеварения, ярко выраженное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, больной сильно худеет.

Этиология

Причины развития хронического панкреатита те же, что и у острого панкреатита, однако выявить их, как правило, труднее. Кроме того, хотя желчнокаменная болезнь и может спровоцировать развитие хронического панкреатита, но чаще все же развивается его острая форма.

У жителей ряда стран хронический панкреатит развивается из-за тяжелой белково-энергетической недостаточности (из-за непоступления белков в организм или их распада в результате травм, ожогов и т. д.).

К развитию хронического панкреатита могут привести следующие состояния:

– заболевания желудка – хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь;

– заболевания двенадцатиперстной кишки – язвенная болезнь, дуоденит, хроническое нарушение дуоденальной непроходимости, дискинезия, дивертикул;

– заболевания желчевыводящих путей – желчнокаменная болезнь, некалькулезный холецистит, аномалии желчевыводящих путей;

– заболевания печени – хронический гепатит, цирроз печени;

– заболевания большого дуоденального соска – папиллит, спазм сфинктера Одди, стриктура, обтурация камнем, опухолью, паразитами.

Кроме того, были выявлены и другие причины развития хронического панкреатита (хотя они встречаются крайне редко):

– муковисцидоз (вызывает поражение поджелудочной железы у детей);

– тропический панкреатит (развивается в жарком климате Азии и африканского континента);

– опухоли поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;

– наследственная предрасположенность к панкреатиту;

Согласно статистике, в США из всех причин развития хронического панкреатита на первом месте находится алкоголизм.

– лучевая терапия на область живота;

– синдром Швахмана, при котором наблюдается врожденная гипоплазия (аномалии развития) поджелудочной железы и костного мозга и т. д.

И все же примерно в 25 % случаев причины заболевания определить не удается. В этом случае говорят об идиопатическом хроническом панкреатите.

Патогенез

Пока до конца не ясно, какие условия считаются необходимыми для того, чтобы начал развиваться хронический панкреатит. Существуют различные теории, которые пока не получили подтверждения. Можно лишь отметить, что при хроническом панкреатите, вызванном злоупотреблением алкоголем, воспаление развивается из-за сгущения ферментов в протоках, что приводит к их патологическим изменениям: заграждению и расширение протоков, обширной атрофии ацинусов, уплотнению соединительной ткани и отложению на них извести. Однако алкоголизм может вызвать острый приступ панкреатита, при этом признаки хронического панкреатита могут отсутствовать.

Также нельзя связать степень поражения поджелудочной железы и количество выпитого спиртного. Нередко в клинической практике встречаются случаи, когда хронический панкреатит развивался при умеренном употреблении алкоголя – не более 50 г в сутки. При этом человек, употребляющий алкоголь в гораздо большем количестве, может вообще не страдать от панкреатита.

Также необходимо отметить, что, если у человека, который злоупотребляет алкоголем, случился острый приступ панкреатита, закончившийся летальным исходом, это указывает на то, что у него уже развился хронический панкреатит. В этом случае возможно бессимптомное развитие болезни.

При хроническом панкреатите воспалительный процесс может поражать как весь орган, так и его части: головку, тело или хвост.

Патологический процесс протекает следующим образом. Под действием одной или нескольких описанных выше причин начинает развиваться дистрофия, а затем атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом понижается ее способность к восстановлению. Это приводит к нарушению выработки в ней секретина и холецистокинина (панкреозимина), который стимулирует синтез пищеварительных ферментов поджелудочной железой.

Учеными были проведены клинические и экспериментальные исследования, которые доказали токсическое воздействие алкоголя на поджелудочную железу.

Это нарушение приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке и вызывает спазм сфинктера Одди, повышается давление в панкреатическом протоке, снижается количество выделяемого панкреатического сока и скорость его оттока. Одновременно происходит повышение концентрации в нем белка и, как следствие, его осаждение, что приводит к образованию белковых пробок, которые вызывают закупорку панкреатических протоков.

Под действием алкоголя, жирной пищи или из-за переедания панкреатический сок выходит за пределы протоков, заполняет окружающую ткань и вызывает отек поджелудочной железы. Если в результате патологического процесса неактивные ферменты активизируются, вызывая переваривание тканей поджелудочной железы, говорят о триптической рецидивирующей форме хронического панкреатита.

Возможен и другой путь развития патологического процесса: из-за отека ткани происходит сдавление и атрофирование ацинарных желез поджелудочной железы и их замена на соединительную ткань. В этом случае говорят о нетриптическом атрофическом варианте хронического панкреатита.

В ходе течения патологического процесса поджелудочная железа уменьшается в размерах и приобретает более плотную, хрящевидную консистенцию.

На течение патологического процесса также оказывают влияние следующие моменты:

– нарушение микроциркуляции;

Сфинктером Одди называют гладкую мышцу, располагающуюся в большом дуоденальном (фатеровом)сосочке. Он управляет выделением сока поджелудочной железы и желчи в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер получил свое название в честь итальянского анатома и физиолога Руггеро Одди.

– значение свертывающей системы крови;

– активация кининовой системы (это приводит, в частности, к повышению проницаемости капилляров);

– распространение инфекции из желчных путей;

– затекание желчи в панкреатический проток при нарушении функции большого дуоденального соска.

Клиническая картина

Любая форма хронического панкреатита протекает с обострениями, которые проявляются в тех же симптомах, что и острый панкреатит. Однако боль может быть волнообразной или даже отсутствовать. Вообще механизм развития боли при хроническом панкреатите еще не изучен до конца. Типичными считаются случаи, когда болевые ощущения локализуются в эпигастральной области и проявляются в области спины. Кроме того, боль может ощущаться в правом или левом подреберье. Реже пациент жалуется на болевые ощущения за грудиной или в боку. Также боль может иметь разлитой характер.

Болевые ощущения чаще всего довольно сильные, продолжительные, глубинные, и они не ослабевают даже после приема препаратов, оказывающих антацидное действие (уменьшающих переваривающую активность ферментами поджелудочной железы). Боль, как правило, проходит только после введения наркотических препаратов.

Также хронический панкреатит сопровождается азотореей (нарушением всасывания аминокислот) и стеатореей (повышенным содержанием нейтрального жира, жирных кислот или мыл в каловых массах). Азоторея в большинстве случаев сопровождается разрушением более 90 % тканей экзокринной части поджелудочной железы. Нарушение всасывания также сопровождается диареей, человек начинает терять в весе. При этом нехватка жирорастворимых витаминов в большинстве случаев не диагностируется.

Для обострения хронического панкреатита характерно несоответствие между объективными симптомами и интенсивностью боли, на которую жалуется больной. В связи с этим для подтверждения диагноза врачи, как правило, проверяют наличие специальных симптомов. Так, при пальпации живота ощущается болезненность в следующих зонах:

– зона Шоффара-Риве. Она определяется как область живота, ограниченная срединной линией тела, линией, проведенной вправо от пупка вверх под углом 45°, и горизонтальной линией, проведенной через точку Дежардена на 6 см выше линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в зоне Шоффара наблюдается при воспалении головки поджелудочной железы;

Хронический панкреатит – это не только медицинская, но и социальная проблема. Согласно статистике, 11 % заболевших вынуждены оформлять инвалидность.

– зона Губергрица-Скульского. Она определяется аналогично зоне Шоффара, но располагается слева, в точках Мейо-Робсона. Она проходит по границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в зоне Губергрица-Скульского наблюдается при воспалении тела поджелудочной железы;

– зона Губергрица. Она аналогична точке Дежардена, но располагается слева. Воспаленная поджелудочная железа прощупывается в виде тяжа на 4–5 см выше пупка. Болезненность в зоне Губергрица наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы.

В период между обострениями пациент также может испытывать тупую боль, тошноту, у него могут быть запоры. В ряде случаев наблюдается своеобразный «жирный» кашицеобразный стул, плохо смываемый водой (это связано с тем, что в кале присутствует непереваренный жир). На нарушение функции поджелудочной железы также могут указывать поносы.

Более точная клиническая картина зависит от формы заболевания.

Латентная форма

Как уже упоминалось, она протекает практически бессимптомно. Боли могут отсутствовать или быть очень слабыми. Иногда отмечается плохой аппетит, тошнота, диарея. Возможны нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Болевая форма

Она характеризуется болями в верхней половине живота, отдающими в спину. Боли постоянные, во время обострений усиливаются.

Также отмечается снижение аппетита, неустойчивый стул (понос может сменяться запором), метеоризм, снижение массы тела. При пальпации можно почувствовать, что поджелудочная железа увеличена и уплотнена.

Хроническая рецидивирующая форма

Она проявляется характерными болевыми ощущениями во время приступов. Боли ощущаются в верхней половине живота. На воспаление головки поджелудочной железы указывают боли в эпигастрии справа, на воспаление хвоста – боли в левой части эпигастральной области, при поражении всего органа отмечаются опоясывающие боли.

Болевые ощущения возникают после приема алкогольных напитков, жареной, жирной и острой пищи. Они очень сильные, сверлящие, жгучие и давящие, сопровождаются обильной рвотой. Приступы сопровождаются ухудшением аппетита, диареей и метеоризмом. Отмечается повышение температуры тела, возможен озноб.

При пальпации можно почувствовать уплотненную поджелудочную железу на 4–5 см выше пупка.

При этой форме больной очень сильно худеет. Также анализы выявляют повышенное количество лейкоцитов и повышение диастазы в крови и моче.

Склерозирующая форма

Она характеризуется болями в верхней половине живота, которые усиливаются после приема пищи. В связи с этим у больного пропадает аппетит, возможны тошнота, поносы. Он сильно худеет.

Эта форма характеризуется сильным нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Кроме того, возможны нарушения и внутрисекреторной деятельности органа, приводящие к развитию клиники сахарного диабета. Больной жалуется на сухость во рту, кожный зуд, частое мочеиспускание. Анализы выявляют повышение уровня сахара в крови и наличие глюкозы в моче.

Склеротические изменения и отеки головки поджелудочной железы могут протекать с такими симптомами, как сдавление протока поджелудочной железы или протоков желчевыводящих путей. При этом необходимо учитывать, что сходные симптомы наблюдаются при опухоли головки поджелудочной железы. При нарушениях оттока желчи развивается механическая желтуха.

Псевдоопухолевая форма

При склерозирующей форме панкреатита отмечаются склеротические изменения (затвердение тканей) в головке поджелудочной железы.

Больной жалуется на боли в правой части эпигастральной области, тошноту, рвоту, кожный зуд. При этой форме развивается желтуха, моча становится темной, кал, наоборот, светлым. При пальпации можно почувствовать плотную головку поджелудочной железы.

Осложнения

Хронический панкреатит может протекать с осложнениями. Наиболее часто встречается нарушение всасывания витамина В12, гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, хронический холестаз, холангит, реже диабет, приводящий к развитию диабетического кетоацидоза, кома и др.

Подозрение на любое из описанных ниже осложнений является основанием для немедленного обращения к врачу.

Нарушение всасывания витамина В12

Хронический панкреатит, развивающийся при злоупотреблении алкоголем, и муковисцидоз могут сопровождаться дефицитом витамина В12. При злоупотреблении алкоголем нарушение всасывания витамина наблюдается примерно в 40 % случаев, а при муковисцидозе – практически у каждого больного.

Витамин В12, или цианокобаламин, – это комплексное металлоорганическое соединение, в состав которого входит кобальт и коррин. Он не образуется в организме, а поступает в него вместе с пищей (его основными источниками являются мясо и молочные продукты). Суточная норма витамина В^ составляет не менее 2,5 мкг.

Этот витамин обладает способностью усиливать потребление клетками кислорода, повышает иммунную защиту организма, стимулирует функцию кроветворения (участвует в созревании эритроцитов).

Пища, попадая в желудок, переваривается, при этом витамин В12 высвобождается и образует соединение с желудочным белком. В двенадцатиперстной кишке это соединение разрушается, и витамин В12 образует другое соединение с гликопротеидом. Это вещество не переваривается желудочным соком. Оно продвигается по пищеварительному тракту до дистального отдела подвздошной кишки, где происходит его поглощение. После этого витамин В12 снова высвобождается и образует новое соединение с одним из транспортных белков, поступает в кровь и всасывается в печени, поглощается костным мозгом и другими тканями. Около 2 мкг витамина поглощается печенью, остаток – другими органами и тканями.

Наиболее богаты витамином В12 печень, почки, язык, сердце, телятина, а также рыба: скумбрия, сардина, сельдь, кета, морской окунь и т. д. В продуктах растительного происхождения этого витамина очень мало, поэтому вегетарианцы и люди, которые по каким-то причинам не употребляют мясных, рыбных и молочных продуктов, чаще страдают от дефицита витамина В.

При прекращении поступления витамина В12 с пищей его дефицит развивается только через несколько лет. При нехватке витамина В12 больной может жаловаться на усталость, головокружение, головные боли, шум в ушах, ухудшение зрения, сонливость. Возможна раздражительность, депрессия. Отмечаются нарушения работы нервной системы. Из-за того что клетки головного мозга плохо снабжаются кислородом, возможны даже галлюцинации.

Также недостаток витамина В12 может вызвать нарушения пищеварения, проявляющиеся в плохой усвояемости пищи, запорах. При длительном гиповитаминозе возможны более серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Причины, приводящие к нарушению всасывания витамина В12, до конца все еще не ясны.

Гиповолемический шок

Он развивается из-за того, что панкреатические ферменты, попадая в кровь, вызывают активацию вазоактивных субстанций. Эти вещества повышают сосудистую проницаемость, из-за чего бoльшее количество жидкости попадает в межклеточное пространство. Это приводит к развитию гиповолемического шока, основными симптомами которого являются бледность кожных покровов, тахикардия, резкое снижение артериального давления. Тело покрывается холодным потом, развивается олигурия (снижение количества мочи в 3 раза) и ступор.

Желудочно-кишечные кровотечения

Развиваются в том случае, если хронический панкреатит протекает на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта, например язвенной болезни, эрозивного гастрита.

Для того чтобы повысить всасывание витамина В12, одновременно рекомендуется принимать фолиевую кислоту.

Кровотечение может быть вызвано прорывом абсцессов или псевдокист поджелудочной железы в кишечник.

Сужение общего желчного протока

Оно может быть вызвано следующими причинами:

– отек и уплотнение тканей головки поджелудочной железы;

– развитие псевдокист;

– воспаление анальных сосочков.

В результате развивается механическая желтуха, проявляющаяся тупой или острой ыболью, повышением температуры тела. Кожа приобретает желтоватый или желтовато-зеленоватый оттенок, больной жалуется на зуд.

В зависимости от степени тяжести осложнений указанные симптомы могут нарастать медленно или очень быстро.

Сужение просвета двенадцатиперстной кишки

Это осложнение развивается по следующим причинам:

– воспаление и отек головки поджелудочной железы;

– образование псевдокист;

– образование спаек в брюшной полости.

Больной жалуется на изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, которые развиваются из-за непроходимости двенадцатиперстной кишки. Также пациент может жаловаться на боли в животе. Клинические проявления возникают или усиливаются после каждого приема пищи.

Доктор В. Портал в 1804 г. впервые описал клиническую картину панкреатита, осложненного некрозом и абсцессом поджелудочной железы.

Абсцесс поджелудочной железы

Причиной развития этого осложнения является образование участка некроза на поверхности поджелудочной железы с одновременным развитием вторичной инфекции. Чаще всего абсцесс развивается через 10–15 дней после начала обострения хронического панкреатита, причем основные симптомы рецидива, как правило, к этому времени уже идут на убыль.

Основными признаками развития абсцесса поджелудочной железы являются тахикардия, лихорадка, напряжение передней брюшной стенки. Пациент жалуется на сильные боли в животе. Также развивается повышенное количество лейкоцитов и низкое содержание белка в крови.

При абсцессе поджелудочной железы наиболее вероятен летальный исход.

Асцит

Он характеризуется разрывом панкреатических протоков и попаданием панкреатического сока в малый сальник и брюшную полость.

Основным клиническим признаком асцита является тяжесть в животе. Также отмечаются признаки нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: кусочки непереваренной пищи в кале, жирный кал и т. д.

В 1886 г. американский хирург Н. Сенн впервые предложил лечить некрозы и абсцессы поджелудочной железы хирургическим путем.

Кроме того, в ацистической жидкости отмечается повышенное содержание белков и пищеварительных ферментов. Однако не следует делать заключения по одному этому признаку, т. к. он может являться одним из симптомов прорыва псевдокисты в брюшную полость или рака желудка.

Псевдокисты

Это одно из наиболее часто встречающихся осложнений хронического панкреатита. Клиника осложнения такая же, как и при остром панкреатите.

Кальцификация поджелудочной железы

Так называют обызвествление тканей поджелудочной железы. Это осложнение наиболее часто встречается при хроническом панкреатите, вызванном злоупотреблением алкоголем. Как правило, кальцификация развивается одновременно со стеатореей, а также сахарным диабетом.

Кальцификация может протекать бессимптомно, поэтому для выявления этого осложнения необходимо провести ультразвуковое исследование и рентгенографию поджелудочной железы в двух проекциях.

Разрыв селезенки

Причина этого в том, что при отеке, сопровождающем хронический панкреатит, ножка селезенки плотно фиксируется в области хвоста поджелудочной железы. При резком подъеме внутрибрюшного давления, из-за падения, удара (даже несильного) происходит разрыв селезенки.

В 70 % случаев обызвествление выявляется в головке поджелудочной железы.

К клиническим симптомам, сопровождающим разрыв селезенки, относят боль в эпигастрии, левом подреберье, отдающую в левое плечо и лопатку. Разрыв сопровождается внутренним кровотечением, из-за чего у больного развивается сильная потеря крови. Больной жалуется на головокружение и нарастающую слабость. Кожа бледнеет, покрывается потом. Давление падает, развивается тахикардия, в тяжелых случаях возможен коллапс.

При разрыве селезенки больного следует как можно быстрее госпитализировать в хирургическое отделение. При диагностировании внутреннего кровотечения необходима срочная хирургическая операция.

Сахарный диабет

Под этим термином понимают группу эндокринных заболеваний, вызванных относительным или реальным недостатком инсулина в организме, а также нарушением его взаимодействия с другими клетками. Из-за этого развивается гипергликемия (увеличение содержания сахара в крови).

Диабет сопровождается нарушением всех видов обмена: водно-солевого, углеводного, белкового, жирового и минерального.

Различают следующие типы диабета:

– сахарный 1-го типа, или инсулинозависимый;

– сахарный 2-го типа, или инсулинонезависимый;

– другие типы диабета: индуцированные инфекциями или лекарственными средствами, вызванные болезнями экзокринной части поджелудочной железы, генетическими дефектами в действии инсулина или функции бета-клеток и др.;

– гестационный сахарный диабет.

По степени тяжести течение диабета подразделяют на легкое, средней тяжести и тяжелое. Существуют и другие классификации, например по степени компенсации углеводного обмена (фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации) и по осложнениям.

На фоне сахарного диабета развивается снижение иммунитета, из-за чего организм становится уязвимым перед другими заболеваниями. Так, при сахарном диабете может развиться туберкулез, различные воспаления мочеполовых путей. Также он может привести к жировой дистрофии и циррозу печени.

В качестве осложнения хронического панкреатита, как правило, развивается сахарный диабет 1-го типа. Он характеризуется разрушением эндокринных клеток поджелудочной железы, что препятствует выработке инсулина. Это вызывает повышение уровня глюкозы в крови и нарушение обмена веществ. В частности, повышается метаболизм жиров и белков, что вызывает кетоацидоз (нередко это состояние упоминают в качестве отдельного осложнения хронического панкреатита). Увеличение количества глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления, а это, в свою очередь, – к потере воды и электролитов с мочой. При длительном повышенном содержании глюкозы в крови развиваются такие тяжелые состояния, как нефропатия, нейропатия, офтальмопатия, кома и др.

Клинические признаки сахарного диабета делят на две большие группы: основные и второстепенные.

Основными признаками заболевания являются:

– полиурия – повышенное выделение мочи;

– полидипсия – постоянная жажда;

– полифагия – голод, который не утихает даже после приема пищи;

– похудение, которое отмечается даже в том случае, если больной много ест.

Все указанные симптомы, как правило, развиваются одновременно и очень быстро. Больной сразу чувствует изменение своего состояния.

Второстепенные симптомы развиваются не всегда. Их появление менее заметно, а течение заболевания более сглажено. К ним относят сухость во рту, мышечную слабость, головные боли, зуд и воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек, нарушения зрения. Анализ выявляет наличие ацетона в моче.

Диабет приводит к снижению иммунитета, что обусловливает более тяжелое течение различных инфекционных заболеваний.

Больной, у которого развился сахарный диабет, нуждается в лечении, которое заключается в регулярных инъекциях инсулина и соблюдении строгой диеты. В противном случае заболевание быстро прогрессирует и может вызвать кетоацидоз или диабетическую кому, которые заканчиваются летальным исходом.

Диабетическим кетоацидозом называют тяжелое патологическое состояние, которое развивается из-за накопления продуктов промежуточного метаболизма в крови. Основными симптомами являются сильная жажда, слабость, повышенное мочеотделение, тошнота, рвота, боли в животе, головные боли, отсутствие аппетита, сонливость. Эти признаки быстро нарастают.

Это состояние опасно тем, что приводит к нарушению жизненно важных функций организма. Температура тела повышается, дыхание становится глубоким, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, пульс учащается.

Кетоацидоз может привести к потере сознания и развитию коматозного состояния, потом – к летальному исходу. При подозрении на диабетический кетоацидоз необходима срочная госпитализация.

Прогноз

Кетоацидоз развивается очень быстро: от одного до нескольких дней, в некоторых случаях – в течение недели.

Прогноз при хроническом панкреатите зависит от причин, вызвавших заболевание, соблюдения больным режима, своевременно оказанной медицинской помощи и других факторов. Так, при хроническом алкогольном панкреатите пациент может прожить еще 10 лет при условии, что он полностью перестанет употреблять спиртные напитки. В противном случае каждый второй пациент умирает значительно раньше этого срока. При остальных формах хронического панкреатита также необходимо полностью отказаться от алкоголя, строго соблюдать прописанную врачом диету, проводить поддерживающую терапию. Это позволяет сократить количество обострений и сделать их менее интенсивными у 80 % пациентов.