Текст книги "Судебная медицина. Шпаргалки"

30. Типы повреждений при тупой травме: травмы черепа с переломами и без

При тупой травме головы могут быть выделены следующие группы повреждений: травма головного мозга с сохранением целостности мягких покровов головы, крыши и основания черепа; травма головы с переломами при сохранении целости твердой мозговой оболочки при сохранении целостности мягких покровов головы; травма головы с переломами черепа и разрывом твердой мозговой оболочки при сохранении целости мягких покровов головы; травма головы с повреждением мягких покровов головы и переломами черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки; травма головы с повреждением мягких покровов головы, переломами черепа и разрывом твердой мозговой оболочки. Черепно-мозговые травмы зависят от места приложения силы, самой примененной силы, свойств организма пострадавшего и внешних факторов. Выделяют импрессионную и инерционную травму.

Импрессионая травма представляет собой концентрированный удар и является односторонним, кратковременным, центростремительным воздействием причиненным предметом, уступающим голове по массе, имеющим ограниченную ударяющую поверхность, но сам удар нанесен со значительной силой. Обычно этим предметом может быть кулак другого человека, какое-то орудие или оружие. Инерционная травма представляет собой односторонне, кратковременное, центростремительное травматическое воздействие на голову, но травмирующий предмет значительно превышает массу головы, имеет широкую ударяющую поверхность и нанесен с большой силой. Инерционные травмы характерны для падения с высоты и разного рода аварий.

Направление удара при травме черепа характеризуется как удар сверху, снизу, с левого бока, с правого бока, сзади, спереди. Различают центральные удары, при которых центры тяжести соударяемых предметов находятся на одной прямой и эксцентричные (тангенциальные, касательные), при которых линия удара совпадает с центром тяжести повреждающего предмета, но проходит по касательной к центру тяжести головы, а также однократные и неоднократные (множественные) воздействия.

Существует три положения головы и соударяемого предмета: голова движется к соударяемому предмету, предмет движется к неподвижной голове, голова и предмет движутся друг к другу.

31. Типы повреждений при тупой травме: переломы костей черепа

Особенность строения черепа приводит к тому, что место приложения силы может не совпадать с возникающими переломами костей и возникающими при ударе повреждениями мозга. При осмотре место приложения силы чаще всего совпадает с границами ушибленных ран и окаймляющего их осаднения, границами кровоподтеков и ссадин, границами вдавленных и дырчатых переломов. При повреждениях черепа выделяют также зону удара и зону противоудара. Зоной удара считается повреждение мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга непосредственно в месте приложения силы. Под зоной противоудара понимают противоположный участок головы, где зачастую возникают повреждения ткани головного мозга и его оболочек или даже переломы костей черепа.

Местные переломы характеризуются повреждением непосредственно части головы в зоне удара. По К. И. Костюченко «широкая плоская поверхность тупого предмета в зависимости от силы удара причиняет или трещину различной длины без деформации черепа, либо оскольчатый перелом в виде вдавленного или уплощенного участка овальной формы. Границы участка деформации очерчены дугообразными или круговыми трещинами, возникающими от изгиба. Паутинообразный перелом – оскольчатый перелом плоской кости, при котором осколки разделены совокупностью меридианально и экваториально расположенных трещин, напоминающих по виду паутину».

При воздействии на череп орудия с ограниченной поверхностью образуются дырчатые или вдавленные переломы, нередко повторяющие форму орудия, которым был нанесен удар. При дырчатом переломе часть кости западает ниже соседнего участка черепа, могут образовываться окаймляющие трещины с расположенными внутри осколками черепа. При ударе тупым предметом, но ребром, образуются осколки подлунной формы. Линейный перелом представляет собой широкую трещину в черепе на значительном расстоянии. Неполные линейчатые переломы рассекают только 1–2 костные пластины и могут быть прямолинейной, ломаной или дугообразной формы. Также результатом удара может быть расхождение черепных швов.

32. Типы повреждений при тупой травме в зависимости от травмирующего орудия

Удар спереди дает обычно вертикальную трещину в лобной чешуе, может вызвать расхождение саггитального шва по всей длине, другим концом трещина спускается в переднюю черепную ямку, огибает парасаггитально петуший гребень и оканчивается (обычно) у переднего края тела клиновидной кости; сильный удар может вызвать распространение трещины на средние и задние черепные ямки с огибанием большого затылочного отверстия.

Горизонтальный удар по левой или правой половине чешуи лобной кости (по А. К. Маслову) дает вертикальная трещину с двумя концами: верхний не выходит за границы лобной чешуи, а нижний продолжается в соответствующую половину передней черепной ямки, пересекает ее в диагональном направлении малое крыло и в поперечном – тело клиновидной кости, проходит по переднему краю пирамиды противоположной височной кости и заканчивается у ее основания.

Удар сзади дает прямолинейный перелом затылочной чешуи по средней линии, спускающийся в заднюю черепную ямку. По Н. А. Веремковичу, в зависимости от силы удара перелом может раздваиваться у заднего края большого затылочного отверстия, огибая его с обеих сторон, распространяясь в среднюю черепную ямку до спинки турецкого седла.

Удар в область средних отделов височной кости приводит к трещине чешуи и поперечному перелому основания черепа, проходящему по передней поверхности пирамиды височной кости, пересекающему тело клиновидной кости, распространяясь по передней поверхности пирамиды противоположной височной кости и оканчиваясь у основания пирамиды.

Вертикальный удар (падение с высоты на вытянутые ноги или ягодицы) вызывает кольцевидные переломы основания черепа, охватывающие большие затылочные полушария.

Удар сверху вызывает расхождение стреловидного шва и единичные линейные (крестообразные) переломы теменных костей.

По В. Н. Крюкову, удары большой силы в теменную область формируют очаг оскольчатых переломов, окаймленный дугообразной трещиной, у которой могут располагаться дополнительные концентрические, пересекаемые радиальными переломами, расходящимися от краев внутренней дугообразной трещины.

33. Типы повреждений при тупой травме: оценка травматического воздействия

При оценке травматического воздействия предметами с ограниченной поверхностью следует знать:

1. Относительно несильный удар (плоская сферическая поверхность) дает единичную трещину небольшой протяженности с выкрашиванием наружной костной пластинки, с короткими линейными или мелкооскольчатыми переломами внутренней костной пластинки.

2. Сильные удары (круглая, квадратная, прямоугольная форма травмирующей поверхности): при перпендикулярном ударе к поверхности повреждающегося участка дают вдавленный перелом, повторяющий форму травмирующего предмета, а вдавление формируется за счет впадения костных отломков; при ударах под острым углом прямоугольной ограниченной поверхностью – вдавленный перелом за счет действия вершины.

3. При ударах тяжелыми предметами, предметами с относительно небольшой ограниченной травмирующей поверхностью образуется дырчатый перелом. Основная часть такого перелома – костный дефект, по краям и концам которого располагаются короткие окаймляющие трещины.

Место приложения силы определяется по локализации наружных повреждений, вдавленных, террасовидных переломов черепа. Направление ударного травматического воздействия определяется по: ориентации стенок ушибленных раны по отношению к поверхности повреждений головы; направлению переломов черепа, расходящихся от места приложения силы; взаимному расположению места приложения силы и противоударных повреждений оболочек и ткани головного мозга. Вид травматического воздействия устанавливается по числу и взаимному расположению мест приложения силы, по характеру переломов черепа и их сочетанию с наличием очаговых ушибов мозга, эрозивных повреждений мягкой мозговой оболочки, пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.

Сила травматического воздействия основывается на сравнительной оценке площади соударения, характера и протяженности переломов черепа, распространенности субарахноидальных кровоизлияний, объема очаговых ушибов головного мозга. Число травмирующих воздействий определяется при сопоставлении установленного вида воздействия с числом и взаимным расположением мест приложения силы.

34. Типы повреждений при тупой травме: переломы ребер и грудной клетки, таза

Наиболее частым случаем переломов костей при тупой травме являются переломы в области грудной клетки. Грудная клетка защищает от повреждений внутренние органы и состоит из ребер, ключиц, лопаток, грудины, грудного отдела позвоночника. Наиболее уязвимы в этом комплексе ребра, которые представляют собой плоские кости, имеющие наружную и внутреннюю пластинки с расположенным между ними природным амортизатором – губчатым веществом. В передней части костная ткань ребер переходит в хрящевую и прикрепляется к грудине, в задней части ребра присоединены к телам и отросткам позвонков.

При легких ударах ребра амортизируют и не ломаются, но при сильных ударах предметами с ограниченной поверхностью ребра не могут погасить энергию удара, внутренняя костная пластинка ломается (частичный перелом ребра). Иногда ломается и внешняя пластинка (полный перелом ребра). Полный перелом приводит к тому, что отломки костей могут обратиться вовнутрь, в таких случаях возникают кровоизлияния или кровотечение мягких тканей и может быть повреждена плевра. Иногда острый обломок ребра протыкает легкое.

Удар по ребрам может вызвать отдаленный перелом, т. е. отстоящий на расстоянии от места приложения силы, в этом случае (если ломается и наружная костная пластина) отломки ребер обращены кнаружи, разрыва плевры не происходит и повреждения мягких тканей незначительны.

При сильных ударах в области таза могут быть повреждены тазовые кости. При ударе спереди локализация повреждений происходит в переднем полукольце, в основном – в районе лонных костей, перелом сопровождается образованием множества мелких осколков. Удары сбоку вызывают повреждения в месте приложения силы. Удары сзади тоже дают повреждения в месте приложения силы – происходит перелом крестца, могут выявиться повреждения крыльев подвздошных костей, разрывы крестцово-подвздошных сочленений. Повреждения тазовых костей нередко встречаются при разного рода транспортных авариях, наезде на пешехода. В этом случае кроме повреждений самого таза может произойти перелом шейки бедра.

35. Судебно-медицинское значение переломов костей

Судебно-медицинское исследование переломов костей имеет большое значение для расследования конкретного дела. Некоторые повреждения костей позволяют установить характер травматического воздействия по общим для них признакам.

При выявлении вколоченных переломов костей голени и бедер и наличествующем продольном расщеплении костей ясно, что сила была приложена параллельно длине кости, т. е. наличие вколоченных и расщепленных переломов дает нам картину падения человека с большой высоты и на ноги. Наличие дырчатых переломов черепного свода заставляет предположить, что удар нанесен предметом с ограниченной поверхностью, очень сильно.

Судмедэксперт может определить, каким орудием нанесено повреждение. Форма и размер устанавливается по форме и размерам ран, ссадин, кровоподтеков, переломов костей. Рельеф орудия – по форме и размерам, взаимному расположению поверхностных и углубленных участков ссадины; расположению ссадин и поверхностных ран на фоне единого кровоподтека, по форме и размерам дополнительных разрывов краев ран и краевых локальных осаждений. Материал орудия идентифицируется по наличию инородных тел вокруг раны, в ее краях стенках, на дне.

Идентификация конкретного предмета производится при совпадении общих и частных признаков модели предполагаемого травмирующего предмета с аналогичным предметом или представленным следствием орудием, путем сравнительного исследования свойств сходных повреждений с экспериментальными, полученными в ходе реконструкций. Исследуя переломы, судмедэксперт должен зафиксировать повреждения по схеме: наименование сломанных костей; локализация перелома; характер стояния отломков; распределение трещин; линии переломов, их рисунок; нахождение осколков, их количество, форма, величина; повреждения мягких тканей в области перелома; кровоизлияние в области перелома; инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т. д.).

По заживлению переломов можно судить о возрасте человека: у детей и молодых людей переломы заживают быстро и хорошо, у стариков медленно и плохо, причем крупные кости в пожилом возрасте могут не срастись. В целом для срастания крупных костей людям нужно от 25 до 70 дней (при неосложненном переломе и не в старости). Осложненные переломы (оскольчатые) срастаются медленней, нередко неправильно – с укорочением конечности, ограничением подвижности, образованием ложного сустава.

36. Типы повреждений при тупой травме: повреждения внутренних органов

Повреждения внутренних органов могут наступать в результате удара или сотрясения, причем при значительных травмах внутренних органов кожные покровы могут оставаться неповрежденными. Согласно Г. Р. Колоколову, «распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает разрыв и растрескивание капсулы и тканей органа. Возникают повреждения зигзагообразной, щелевидной формы, расположенные параллельно друг другу. Могут быть также разрывы сердца, легких. Последние чаще разрываются от непосредственного повреждения их обломками ребер».

Разрывы внутренних органов могут также происходить в результате прямого удара или сдавливания тела – при ударе в живот возникает иногда разрыв печени или селезенки, резкое сотрясение при падении с высоты тоже вызывает разрывы печени, селезенки. Однако не все органы повреждаются одинаково часто, существует следующее правило: наиболее уязвимы плотные (паренхиматозные) органы, а из плотных самый уязвимый орган – печень, и это связано со строением печени (крупный, тяжелый орган, имеющий крепление в виде прочных неэластичных связок) и местом ее расположения (близко к поверхности тела). Но сильные сотрясения могут вызвать также и разрыв сердца. Не обязательно, что внутренние органы разрываются, иногда (особенно при падении с высоты) могут в результате перерастяжения разрываться связки, поддерживающие эти органы, а могут возникать (при меньших сотрясениях) отдельные кровоизлияния.

В судебно-медицинской практике по разрывам внутренних органов можно судить о характере травм и их механизме, выявлять степень опасности для жизни человека, а также причину смерти.

По этой причине разрывы внутренних органов нелегко распознать и отделить от изменений внутренних органов, возникающих в ходе болезни. Наибольшую сложность представляет распознавание «вторичных (поздних) разрывов внутренних органов», отделенных во времени от самого факта сотрясения или удара. Травма проходит бессимптомно, но может образоваться подкапсульный разрыв (обычно печени или селезенки): в них начинает скапливается кровь, капсула увеличивается, кровь растягивает капсулу и разрывает, начинается сильное внутреннее кровотечение. Нередко это происходит настолько быстро, что человек умирает по дороге в больницу.

37. Типы повреждений при тупой травме: повреждения головного мозга

К повреждениям внутренних органов относится травма головного мозга – сотрясения, ушиб, сдавление.

Сотрясение может вызвать удар тупым предметом по голове или удар головой о тупой предмет при падении, нередко не наблюдается никаких поверхностных повреждений. Однако наличествуют симптомы сотрясения головного мозга: оно часто сопровождается потерей сознания – она может быть кратковременным явлением (несколько минут) и длительным (от нескольких часов до нескольких суток), а в некоторых случаях наступает коматозное состояние, которое может длиться месяцами.

Иногда сотрясение мозга (в случаях тяжелой травмы) быстро приводит к смерти из-за нарушения функции центральной нервной системы. Установить причину смерти на вскрытии бывает невозможно: анатомических повреждений в мозгу врачи не находят.

В отличие от сотрясения, ушиб головного мозга диагностируется при вскрытии. При ушибе мозга возникают локальные нарушения в структуре мозгового вещества, которые выглядят как один или несколько очагов деструкции (размозжения, кровоизлияния). Очаги могут быть расположены как в месте удара, так и на противоположной стороне. При ударе мозговое вещество может получить повреждение непосредственно, либо от контрудара о противоположную часть свода черепа. При прямом ударе в месте удара происходит кавитация газовых пузырьков в ткани и крови мозга, что приводит к разрушению мозгового вещества, контрудар при этом незначителен.

Повреждения мозга при контрударе наступают, если человек находится в движении (падение, нахождение в движущемся автомобиле и т. п.). При столкновении с препятствием мозг совершает резкое колебательное движение и ударяется сначала о преграду по направлению движения, затем о преграду против движения (о переднюю и заднюю части свода черепа). Возникают обширные очаги ушиба.

Наибольшие повреждения получает мозг при сдавлении, которое происходит вследствие травматической гематомы, т. е. скопления крови внутри черепа из поврежденных сосудов. Удар тупым предметом в височную или теменную часть головы вызывает эпидуральную гематому (кровь скапливается между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой, а затем просачивается внутрь и начинает давить на мозг). При критическом объеме гематомы (не менее 60–70 см) начинается помутнение сознания.

38. Типы повреждений при тупой травме: размятие тканей, органов, всего тела

При сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами происходит размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела. Обычно исследованием подобных травм занимается медицина катастроф. Такие травмы характерны для автомобильных и железнодорожных аварий, обрушений зданий, обвалов в шахтах и т. п. Если поверхность кожи не повреждена, размятие называется закрытым, если налицо размятие или разрыв кожи и подлежащих мышц наряду с повреждением внутренних органов, размятие называется открытым.

В судебно-медицинской практике выработана классификация внешних признаков, по которым можно установить орудие или способ причинения травмы. Травма считается тяжелой или очень тяжелой. Нередко спасти пострадавших от сдавления не удается, даже в случае ампутации поврежденных конечностей.

При подобных катастрофах (транспортные аварии, взрывы, попадание в движущиеся машины, травмы от рубящих орудий) может наступить также расчленение или отрыв частей тела. При судебно-медицинском исследовании (обычно – трупов) требуется установить орудие, способ нанесения травмы, механизм возникновения повреждения. На орудие или способ причинения травмы обычно указывает величина, форма, характер возникших повреждений.

Для того, чтобы сделать правильное умозаключение, необходимо прежде всего грамотно описать имеющиеся повреждения. Это делают по стандартной схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т. д.).

Место приложения ранящего предмета устанавливается чаще всего по локализации повреждения, механизм нанесения травмы устанавливается в некоторых случаях по форме и размерам повреждений, категория ранящего предмета обнаруживается при детальном исследовании наиболее полезных в этом плане ссадин и кровоподтеков, а также иных повреждений, носящих характерные черты.

Кроме описания повреждений эксперт должен запечатлеть их в виде фотографии или видеозаписи, снятыми с приложением масштабной шкалы.

39. Классификация тупых предметов

В современной судебной медицине разработано несколько классификаций тупых предметов, которыми пользуются судмедэксперты: И. В. Слепышкова (1936, 1937); Н. В. Попова (1946); М. И. Райского (1938, 1953); В. П. Ципковского (1960); наиболее удачными считаются классификация В. Н. Крюкова (1966) и классификация А. И. Муханова (1969).

1. Тупые предметы с преобладанием плоской поверхности. При исследовании повреждений выявляется, что предмет имеет плоскость, которая больше по размеру, чем поврежденная этой плоскостью часть тела человека.

2. Тупые предметы с плоской ограниченной поверхностью. При исследовании повреждений выявляется не только форма, но и размер следообразующей плоскости, так как в силу незначительности размера данную плоскость можно целиком или частично разместить на поврежденной области тела, размер возможно определить, поскольку четко отображаются края травмирующей плоскости.

3. Тупые предметы, имеющие ребро. При исследовании повреждений выявляются типичные признаки действия ребра на кожные покровы в виде образования ран.

4. Предметы с цилиндрической поверхностью. При исследовании повреждений выявляется, что при небольших радиусах закругления повреждения от таких следообразующих поверхностей напоминают повреждения от ребра, но имеют четкие отличия, а при больших радиусах кривизны повреждения идентичны повреждениям тупыми предметами с плоской преобладающей поверхностью.

5. Предметы со сферической поверхностью. При исследовании повреждений выявляется, что основные разрушения сконцентрированы в центральной части повреждения.

Тупые предметы могут иметь стандартную геометрическую форму (сферическую, кубическую, пирамидальную и т. п.), но в основном они имеют комбинированную форму, обладая одновременно ребрами и плоскими гранями, цилиндрическими, сферическими или неправильной формы поверхностями; широко варьируется и их размер – от многократно превышающего размеры человеческого тела до многократно умещающегося в пределах данного тела. Следует помнить, что повреждения, возникающие в месте контакта кожных покровов и тканей человеческого тела со следообразующей частью тупого предмета, отражают только форму и размеры контактирующей с телом части, а не всего предмета.