Текст книги "Рак желудка и кишечника: надежда есть"

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА

Всех больных раком пищевода объединяет одно: шансы на выздоровление значительно повышаются, если злокачественное новообразование выявлено на ранней стадии. В этом случае можно ожидать полного выздоровления в 80–90 % случаев.

Главная цель лечения – полное удаление опухоли.

Основными методами лечения являются оперативный, лучевая и химиотерапия и комбинированный из вышеперечисленных видов. При выявлении опухоли в далеко зашедшей стадии проводится паллиативная терапия, направленная на облегчение состояния больного, создания условий для нормальной жизни. Только хирургическое вмешательство проводится лишь тогда, когда есть уверенность в полном удалении новообразования.

Для рационального решения вопроса об организации лечения важно знать результаты биопсии, то есть вид опухоли, а также ее расположение, зависящее от ее вида. Плоскоклеточный рак может располагаться ниже разделения трахеи, вдоль ее и в области горла. Аденокарцинома связана с нижним отделом пищевода, при его переходе в желудок. Более точную информацию об опухоли, имеющую решающее значение, получают с помощью описанных выше диагностических исследований.

Важнейшим критерием при выборе метода лечения является установление степени распространенности опухоли. Классификация рака осуществляется по общепринятой системе ТNМ, о которой было рассказано раньше. Несколько подробнее остановимся на описании распространенности опухоли.

Т1 означает, что опухоль ограничивается пределами слизистой оболочки пищевода, T2 – опухоль захватила мышечный слой органа, T3 – опухоль вышла за внешнюю оболочку (адвентицию) пищевода, T4 – опухоль инфильтрировалась в соседние органы.

Как всегда, N0 – отсутствует поражение соседних лимфатических узлов, а N1 означает наличие в них метастазов. Если нет отдаленных метастазов, выставляется М0, если их находят – М1.

Для проведения расширенного оперативного вмешательства необходимы хорошее состояние пациента и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. В задачу хирурга входит полное удаление опухоли. Чтобы не было возможности ее рецидива, обычно приходится захватить здоровые соседние ткани, в которых могут уже быть раковые клетки, а также ближайшие лимфатические узлы. Поскольку во время операции невооруженным глазом невозможно определить степень поражения последних, осуществляется стандартный объем вмешательства, так называемая лимфаденэктомия.

План операции разрабатывается зависимости от вида рака. Если плоскоклеточный рак располагается в грудном отделе пищевода, то открытым межреберным доступом удаляется опухоль вместе с ближайшими лимфатическими узлами (трансторакальная резекция). Обычно через дополнительный разрез убирают лимфатические узлы в верхнем отделе брюшной полости. Другим вариантом может быть устранение опухоли со стороны горла или брюшной полости. В таких случаях не представляется возможным удалить лимфатические узлы из верхнего отдела грудной клетки. Выбор такого подхода связан с плохим состоянием пациента, особенно с выраженным нарушением дыхательной функции и расположением опухоли в нижних отделах пищевода. Удаление части пищевода ведет к нарушению целостности пищеварительного тракта, поэтому вторым этапом операции является восстановление целостности органа (реконструкция) для нормального прохождения пищи (наложение анастомоза). Нередко с этой целью приходится формировать из желудка часть пищевода, а порой использовать для этого часть толстой кишки. При очень высоком расположении удаленной опухоли формируют недостающую часть пищевода за счет отрезка тонкой кишки.

Иная тактика при удалении аденокарциномы. При ее расположении в нижнем отделе пищевода опухоль резецируется при возможности через брюшную полость без вскрытия грудной клетки. Хирург при этом удаляет прилегающую к пищеводу часть желудка и лимфатические узлы. Восстановление проходимости пищи осуществляется вышеописанным способом. Если аденокарцинома расположена высоко, приходится выбирать доступ через грудную клетку. При небольших опухолях в нижнем отделе пищевода, что бывает редко, удаляется часть пищевода с заменой его отрезком тонкой кишки.

Развитие эндоскопической техники позволяет удалять очень маленькие опухоли, не выходящие за пределы слизистой оболочки, с помощью специальной петли, лазерного луча или света (фотодинамического эффекта).

Лучевая терапия

Не исключается возможность применения лучевой терапии. При составлении плана лечения определяются поля терапии. Эти поля маркируют, чтобы добиться максимального воздействия на очаг поражения и минимального – на здоровые ткани. Их не надо смывать до окончания курса лечения. Лучевая терапия используется как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией. Пациентам с большими опухолями, которые в дальнейшем предстоит удалить хирургическим путем, возможно назначение химиотерапии с малыми дозами лучевой. Это часто позволяет добиться уменьшения размеров опухоли и дает возможность ее полного удаления, что улучшает жизненный прогноз. Если пациенты отказываются от операции или опухоль располагается в неудобном для вмешательства месте, назначаются более высокие дозы с целью ее разрушения. Чтобы не оказать повреждающего воздействия на соседние органы (легкие и спинной мозг), кроме внешнего существуют методики внутреннего подведения ионизирующего излучения непосредственно к опухоли пищевода. Конечно, рационально их применение, когда опухоль еще не инфильтрировала стенки органа. Лучевая терапия позволяет значительно снизить боли, вызываемые опухолью. Следует учитывать и побочные действия лечения, справиться с которыми поможет врач.

Химиотерапия

Широко используется в лечении рака пищевода химиотерапия, во-первых, в комбинации с облучением перед оперативным лечением (длительность около 4 недель), во-вторых, как самостоятельный метод в сочетании с лучевой терапией без операции (продолжительность около 6 недель), в-третьих, в комбинации с лучевой терапией после оперативного вмешательства, в-четвертых, как паллиативное лечение – для облегчения состояния больного при запущенных формах рака или метастазах.

Выше уже было сказано, что применяемые для лечения химиопрепараты обладают токсическим действием на здоровые клетки, например, слизистой кишечника, корней волос, кровеобразующие клетки спинного мозга. Ученые создают все новые поколения цитостатиков, но избавиться от сопутствующего эффекта пока не удается. Приходится мириться с его отрицательным действием на органы и ткани. Повреждение слизистой оболочки кишечника способствует потере ею защитных свойств и, как следствие, развитию воспалительного процесса и поносам. При разрушении корней волос отмечается их выпадение. Снижение количества кровеобразующих клеток спинного мозга ведет к ухудшению картины крови (уменьшению количества форменных элементов), что отрицательно сказывается на иммунитете пациента. Больные обычно с нетерпением ждут окончания химиотерапии, когда исчезают эти неприятные явления.

Фитотерапия

При опухолях желудочно-кишечного тракта издавна применяют различные препараты из лекарственных растений.

• Полезен свежевыжатый сок лопуха большого по 1–2 ст. ложки 3–4 раза в день до еды. Можно хранить сок, смешав в равной пропорции со спиртом и медом. Рекомендуют также настой из 8—10 соцветий лопуха: в фарфоровом чайнике заливают сырье стаканом крутого кипятка и настаивают 15 минут, а затем, процедив, выпивают в два приема. Данное средство принимают и при локализациях рака в других органах пищеварения.

• Назначается настой травы полыни обыкновенной (чернобыльника). Заливают в термосе 2 ст. ложки сухого сырья 0,5 л кипятка, настаивают 30–60 минут, затем пьют по полстакана за полчаса до еды 3–4 раза в день. Отмечен положительный эффект от отвара корней растения: заливают 5 ст. ложек сырья 0,5 л воды, варят 10 минут на слабом огне, настаивают 1–2 часа, процеживают и пьют по 2–3 ст. ложки 3 раза в день до еды. Также известен положительный эффект от приема препаратов чистотела, описанных отдельно.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Как и при остальных локализациях рака, диагностический период заканчивается принятием решения о лечении. Во многих странах оно не может быть предпринято без детального обсуждения с пациентом плана терапии. У нас многие годы эта модель не функционировала. Не будем обсуждать психологические и этические моменты этой процедуры. Остановимся на возможностях современной медицины.

Важнейшим критерием выбора метода лечения является решение вопроса о распространенности новообразования. Мы уже знакомы с международной классификацией рака, поэтому представим «формулу» опухоли желудка в трех известных обозначениях.

Т – наличие злокачественной опухоли (стадии распространения Т1—Т4).

N – поражение ближайших лимфатических узлов – N1—2 и отсутствие его – N0.

M – метастазы (дочерние опухоли) – М1, а отсутствие их – М0.

Главной задачей всегда остается полное удаление опухоли и по возможности метастазов. С этой целью используются следующие методы: эндоскопическое (местное) удаление опухоли (или предшествующего ей образования), оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия.

Только крайне маленькие опухоли, поражающие лишь слизистую желудка, могут быть щадяще удалены с помощью эндоскопической техники. Это же касается изменений, классифицируемых как предраковая стадия. В этих случаях врач должен быть убежден, что опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки органа. К сожалению, на этой стадии заболевание выявляется редко. В Японии благодаря широкому внедрению гастроскопии это случается значительно чаще, поэтому там этот метод пользуется успехом, да и смертность ниже.

Операция у больных раком желудка чаще всего является методом выбора, при этом стремятся полностью удалить злокачественную опухоль и ближайшие лимфатические узлы. В зависимости от расположения опухоли желудок может быть удален полностью или частично. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта используют участок тонкой или толстой кишки, при этом стремятся создать условия для попадания в него желчной кислоты и секрета поджелудочной железы. Таким образом, «искусственный желудок» вполне может решать важные задачи сохранения энергии и питательных веществ, чтобы восстановить силы больного. Не у каждого пациента оперативное вмешательство заканчивается удачным исходом. Даже при радикальном удалении опухоли в окружающих тканях (внешне совершенно здоровых) могут остаться раковые клетки, приводящие к рецидиву злокачественного новообразования. Чтобы избежать этого, часто назначают дополнительное лечение.

Лучевая и химиотерапия

При раке желудка стратегия применения лучевой (радио-) терапии различна. В послеоперационном периоде нередко назначают облучение самостоятельно или в комбинации с химиотерапией. Подобная длительная терапия осуществляется также, когда возможно лишь частичное удаление опухоли. В ряде случаев целесообразна предоперационная подготовка комбинированным методом. Врачи надеются, что это позволит значительно уменьшить размеры опухоли, что даст возможность в дальнейшем успешно ее убрать. В специализированных центрах используют лучевую терапию во время операций (интраоперативную радиотерапию). Для этого к операционному полю подводят облучающее устройство, чтобы воздействовать непосредственно на раковые клетки при максимально щадящем режиме для здоровых тканей. В далеко зашедших стадиях рака лучевая терапия носит вспомогательный характер, снижая влияние симптомов и болей, вызываемых опухолью. Этот лечебный эффект можно усилить дополнительным назначением цитостатиков.

Лучевая терапия, как известно, имеет побочные эффекты. При изменении цвета или состояния кожи лечащий врач подскажет вам, какие кремы или мази необходимо использовать для устранения неприятных ощущений. Если поле облучения захватывает пищевод, возможно затруднение глотания, которое можно преодолеть с помощью лекарственных средств. Поскольку желудок окружен петлями кишечника, то предохранить их от попадания некоторой дозы невозможно. Следствием этого могут быть поносы, запоры или незначительные боли в животе. Редко эти явления могут вынудить врача прекратить лечение. В любом случае не стесняйтесь поставить врача в известность обо всех жалобах.

Фитотерапия

Многие авторы предлагают растительные препараты для лечения рака желудка. Полагаю, что они должны занимать определенное место в комплексной терапии: после оперативного лечения, если оно возможно, или как паллиативное средство. Вот несколько рецептов применения фитотерапии при раке желудка.

• 1 ч. ложку измельченных корней аира болотного (обыкновенного) залить 200 мл холодной воды на ночь. Утром процедить, слегка подогреть и пить по глотку за полчаса до и после еды – 6 раз в течение дня. Дополнительно принимают чай из тысячелистника обыкновенного по стакану утром и вечером.

• При некоторых формах рака желудка назначают препарат из сока алоэ древовидного и коньяка. Листья алоэ не моложе 3 лет кладут в темное место при температуре 6–8 °C, затем, измельчив, отжимают сок. Смешивают 2 ст. ложки сока с 0,5 л коньяка. Отдельно готовится настой из листьев герани розовой. Три свежих листка растения заливают 3 ст. ложками кипятка, плотно закрывают посуду и ставят на водяную (не кипящую) баню. Через 8 часов настой процеживают и смешивают с предыдущим составом, добавив 3 капли 5 %-ной настойки йода. Препарат принимают по 1 ст. ложке 3 раза в день утром, днем и вечером. Через несколько дней могут появиться боли, особенно ночью, после чего наступает улучшение.

• Следующий состав можно использовать не только при раке желудка, но и при язве, ослабленном состоянии организма. 1 кг листьев алоэ 3—5-летнего возраста (предварительно промыть и просушить) пропускают через мясорубку, заливают его в стеклянной банке 0,5 кг майского меда и 1,2 л красного вина. Банку плотно закрывают и держат 5 дней в темном и прохладном месте. При раке принимают первые 5 дней по 1 ч. ложке в день за час до еды, а затем по 1 ст. ложке 2 раза в день. Курс – индивидуально от 2 недель до 1,5 месяца.

• Спиртовая настойка березовых почек и прополиса: залить по 20 г измельченного сырья 200 мл 70 %-ного спирта, настоять 3 недели в темном прохладном месте, периодически встряхивая, процедить. Хранить ее следует там же. Принимать по 20–30 капель 3 раза в день за полчаса до еды. Спиртовая настойка березовых почек без прополиса: сырье заливают винным спиртом в соотношении 1: 5, настаивают неделю в темном месте и пьют по 20–30 капель 3–4 раза в день, разбавляя водой.

• Издавна используют березовый щелок. Березовые дрова сжечь, залить водой в соотношении 1: 5. Смесь кипятить 10 минут в эмалированной посуде. Затем процедить через марлю, разлить по бутылкам, закупорить и хранить в прохладном месте. Способ употребления: 50 мл щелока (около 8 ч. ложек) смешать с молоком или фруктовым соком и пить перед едой 3 раза в день. При данном виде лечения не едят мясо, а употребляют овощи, фрукты, молочные продукты.

• Отвар корней борщевика сибирского: заливают 2 ч. ложки сухих измельченных корней 2 стаканами воды, настаивают в эмалированной посуде 1–1,5 часа, затем кипятят на слабом огне 5 минут и, процедив, пьют по ¹/₃ стакана за полчаса до еды 3 раза в день.

• Настой листьев брусники обыкновенной (1 ст. ложка на 2 стакана кипятка) принимают по ¹/₄ стакана 3–4 раза в день до еды. Можно употреблять отвар листьев, свежие ягоды (¹/₂—1 стакан 1–2 раза в день).

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Как и при других формах рака, главной задачей является полное удаление опухоли и, если возможно, метастазов оперативным путем. Классификация злокачественных новообразований кишечника соответствует общепринятой системе ТNМ. Однако есть определенные нюансы в обозначениях. Если опухоль ограничивается лишь пределами слизистой оболочки, то она обозначается Т1. При ее распространении на мышечный слой стенки кишки – Т2, на брюшину – Т3. Четвертая стадия рака – Т4 означает переход опухоли на соседние органы. Имеются соответствующие обозначения поражения лимфатических узлов. Если опухолью поражены до трех соседних лимфатических узлов, то выставляют N1, а если четыре и больше – N2. При предположении о наличии отдаленных метастазов, но невозможности их доказать, ставят МХ. Если нет клинических проявлений метастазов, обозначают М0, а при их выявлении – М1.

Планируя путь к избавлению от опухоли, в первую очередь рассматривают вопрос об оперативном лечении, когда ставится задача полного удаления новообразования с ближайшими лимфатическими узлами. Если заболевание приводит к непроходимости кишечника, то необходимо восстановить нормальную проходимость пищи и устранить источник болей и других жалоб. Оперативное вмешательство – единственный метод лечения, позволяющий избавиться от рака полностью. Чем раньше выявлено заболевание, тем более благоприятный результат.

В двух третях случаев опухоль располагается выше прямой кишки и обычно удается удалить ее, не нарушая обычного процесса дефекации. В определенных критических ситуациях, например при острой непроходимости кишечника или тяжелом общем состоянии пациента, может возникнуть необходимость отсрочить соединение концов толстой кишки после удаления опухоли из-за опасности расхождения швов или развития воспаления брюшины (перитонита). В таких случаях проводится колостомия – в коже живота формируют временный выход прямой кишки, который будет функционировать до улучшения состояния больного, когда хирург сможет убрать искусственный выход кишки, соединив ее концы.

В трети случаев рака толстой кишки опухоль располагается в области прямой кишки. Современные оперативные технологии позволяют в 85 % случаев сохранить обычный выход кишки. Когда опухоль располагается слишком близко к выходу прямой кишки, радикальная операция предполагает ее полное удаление вместе с запирательными мышцами. Врач вынужден «наложить» искусственный задний проход (стому). Новое, скажем, непривычное состояние, конечно, удручает пациента и близких. При наличии стомы надо организовать за ней тщательный уход. К счастью, современные калоприемники и специальные средства для ухода за больными помогают устранить привычные раньше неприятные запахи и раздражения кожи. С этим приходится смириться, ибо такой выход дает шанс на жизнь и нередко на продолжение активной, в том числе трудовой, деятельности. Существуют методы пластической хирургии, в том числе разработанные в России, позволяющие сформировать новый участок прямой кишки (за счет толстой) вместе с функционирующим сфинктером.

Хирургическое вмешательство, произведенное на ранних стадиях рака толстой и прямой кишок, позволяет добиться излечения до 90 % случаев.

У некоторых мужчин после операции по поводу рака на органах нижнего отдела таза могут быть нарушения функций половых органов. Ныне разработаны щадящие хирургические методы, позволяющие по возможности избежать повреждения нервов. Если оно все же происходит, мужчина может утратить способность к эрекции и у него могут возникнуть проблемы с эякуляцией. Подобные проблемы встречаются очень редко и могут со временем исчезнуть, но иногда этого не происходит. В таких случаях приходится прибегать к помощи специалистов.

Лучевая и химиотерапия

К сожалению, ограничиться только хирургическим вмешательством удается не часто. Пациентам с новообразованиями прямой кишки, уже перешедшими на стенки органа или ближайшие лимфатические узлы, после операции назначается комбинированный курс лучевой и химиотерапии. Поскольку слизистая оболочка толстой кишки особенно чувствительна к радиации, подготовительная работа проводится более тщательно. При возможности назначается компьютерная томография, детально прорабатываются поля облучения, чтобы, создав необходимую дозу в области опухоли, обеспечить максимальную защиту здоровых тканей. Это сделать непросто, ибо необходимость заставляет в эти поля включать не только зону опухоли, даже удаленной, но и область оттока лимфы из этого региона. Порой сюда входит вся область малого таза.

Обычно сеанс лучевой терапии длится около 10 минут, курс составляет в среднем 4–6 недель. Лучевая терапия может предшествовать химиотерапии или завершать ее, что зависит от генерального плана лечения. Часто не удается избежать побочных осложнений лучевой терапии. Возможны жжение и боли при мочеиспускании. Эти явления можно лечить лекарственными средствами.

Местные раздражения кожи устраняются с помощью специальных препаратов. Воспалительные изменения в кишечнике могут способствовать поносам и болям в животе, его вздутию. Очень редко возможны сужение или непроходимость кишечника, приводящие к срочной операции. Еще реже возникают свищи (фистулы) кишечника. При современных технологиях лучевой терапии вероятность осложнений снижена до 5 %. У мужчин нельзя исключить (при попадании яичек в зону облучения) снижение оплодотворяющей способности, потенция при этом обычно сохраняется. У женщин в зрелом возрасте вероятно снижение функции яичника. Для предотвращения преждевременного наступления климакса назначают гормональные препараты.

При раке толстого кишечника очень часто назначается химиотерапия. И этот метод лечения, как известно, не обходится без побочных осложнений. Слизистая оболочка всего пищеварительного тракта нежная, поэтому во время курса терапии возможны тошнота, рвота, поносы. Повреждение корней волос ведет к их выпадению. Впрочем, большинство пациентов быстро с этим смиряются, зная, что с отменой цитостатиков эти явления проходят.

Злокачественные опухоли толстой (в том числе и прямой) кишки развиваются преимущественно из желез слизистой оболочки (аденокарциномы), которые довольно чувствительны к цитостатикам. Они особенно показаны при выявлении ранних стадий рака, а при опухолях прямой кишки – в комбинации с лучевой терапией. Окончательный выбор вида лечения зависит от распространенности опухоли (стадии) и, если проведена операция, от ее результата. При раке прямой кишки, когда предполагается полное удаление опухоли, оправданна предоперационная подготовка пациента. В зависимости от стадии процесса назначается химио– или комбинированная (с лучевой) терапия. В послеоперационном периоде, после удаления опухоли, в необходимых случаях дополнительно назначается поддерживающая терапия. Это снижает риск дальнейшего развития заболевания. В связи с тем, что имеются различия в биологической структуре тканей опухолей толстой и прямой кишок, подход к назначению лечения также различен. Тем пациентам, у которых удалена опухоль толстой кишки и во время операции выявлены пораженные лимфатические узлы, обязательно рекомендуется химиотерапия, при этом срок проведения зависит от выбранного препарата. Несколько иная тактика выбора плана лечения у больных с раком прямой кишки. Дополнительная терапия назначается не только тогда, когда в процесс вовлечены ближайшие лимфатические узлы, но даже и тогда, когда нет данных об их поражении. Только в отличие от предыдущего случая здесь целесообразна комбинированная терапия. При обоих видах рака такое дополнительное лечение после оперативного удаления опухоли позволяет улучшить ближайшие результаты лечения на 20–30 %. У больных с запущенными случаями рака, когда операция не является методом выбора или после успешного удаления опухоли в последующем выявлен рецидив, системная химиотерапия позволяет продлить жизнь и ее качество.

Говоря о факторах, способствующих излечению, отметим, что, согласно многочисленным работам, заметную роль для выздоровления играет полноценное питание, насыщенное витаминами и минералами.

В комплексную терапию следует включать следующие витамины и минералы:

• витамин С – замедляет рост злокачественных клеток в толстом кишечнике;

• витамин Е – снижает уровень канцерогенов в толстом кишечнике, в комбинации с витамином С уменьшает риск перерождения кишечных полипов в рак;

• бета-каротин – эффективно предупреждает рак толстой и прямой кишок;

• фолиевая кислота – ее дефицит может увеличить риск рака кишечника;

• клетчатка – ускоряет эвакуацию пищевых масс из кишечника, тем самым уменьшая контакт канцерогенных веществ пищи со стенкой кишечника;

• селен – участвует в работе противоопухолевого иммунитета;

• кальций – связывает некоторые виды жиров в толстом кишечнике, уменьшая их вредное воздействие на кишечную стенку.

При злокачественных заболеваниях кишечника, особенно в запущенных стадиях, вполне можно попробовать старинный немецкий рецепт. Замачивается 1 ч. ложка (без верха) корня аира болотного в стакане холодной воды, утром подогревается и процеживается. Пить надо по одному глотку непосредственно до и после каждой еды, итого 6 глотков в день (не больше!). Кроме этого готовят и хорошо перемешивают следующий сбор: 300 г ноготков лекарственных, 100 г тысячелистника обыкновенного, 100 г крапивы двудомной, из которого готовят чай: на стакан кипятка берут 1 ч. ложку (с верхом). На день готовят 1,5–2 л чая в термосе, но пить следует строго через каждые 15–20 минут по глотку для лучшего усвоения желудком. Кроме того, выпивают глотками за полчаса до еды и через полчаса после нее 3 раза в день по чашке чая, взятого из этого же количества, с добавлением 1 ст. ложки шведского горького бальзама. При необходимости можно уменьшить дозу бальзама до 1 ч. ложки. Дополнительно можно делать на весь живот компрессы со шведским бальзамом, для чего большой кусок ваты, смоченный бальзамом, раскладывают тонким слоем по животу. Как паллиативное средство при болях применяют припарки с хвощом полевым. Чтобы не было раздражения кожи от спирта, можно предварительно смазать ее мазью с календулой или другим жирным кремом. Сверху повязку закрепляют платком или другой повязкой. В зависимости от переносимости препарата компресс держат 2–4 часа, а иногда всю ночь. После компресса лучше смазать кожу той же мазью. Как сделать припарку? Над кипящей водой помещают дуршлаг со свежей или сушеной травой и накрывают посуду крышкой. Спустя некоторое время распаренную траву помещают на неплотную ткань и привязывают к животу, а сверху повязывают теплый шарф. Компресс ставится на несколько часов или на ночь.