Текст книги "Гипотиреоз. Комплексный подход к лечению. Рекомендации практикующего врача-эндокринолога. Методическое пособие для врачей и пациентов."

4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) является одним из ведущих методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Метод позволяет с большой точностью определить размеры, расположение, рассчитать объем, характер и степень поражения щитовидной железы. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.

После определения положения и объема ЩЖ оценивают ее контуры и эхогенность, которая может быть пониженной или повышенной, однородной или неоднородной.

При обнаружении объемных образований оценивают их размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру каждого, а также особенности кровоснабжения самой железы и образований.

Также оценивается состояние регионарных лимфатических узлов и взаимосвязи выявленных новообразований в ЩЖ с окружающими структурами.

Средняя эхогенная плотность ткани здоровой ЩЖ приблизительно равна 15,5 Ед и аналогична эхогенной плотности ткани двуглавой мышцы плеча.

Ультразвуковые признаки неизмененной ЩЖ:

– типичное расположение;

– четкие ровные контуры;

– нормальные размеры;

– средняя эхогенность;

– однородность эхо-структуры.

В настоящее время нет четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные или злокачественные поражения, но при помощи УЗИ можно достаточно эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и проводить управляемую биопсию ЩЖ.

Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ позволяет одновременно оценить топографо-анатомические характеристики ЩЖ, наличие аберрантных тканей и функциональную активность ткани железы. Однако, поскольку сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, в настоящее время показания к его использованию значительно сужены. Для сцинтиграфии используют 123I, 131I или 99mTc.

Показания к сцинтиграфии:

– подозрение на функциональную автономию ЩЖ и ее дифференцирование с диффузным токсическим зобом;

– подозрение на эктопию или дистопию ЩЖ;

– контроль адекватности выполненной операции;

– динамическое наблюдение за пациентами после операций по поводу рака ЩЖ, выявление метастазов.

Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень распространения зоба за грудину, выявить отклонение и/или сдавление пищевода и трахеи, оценить степень и распространенность изменений, обнаружить рентгеноконтрастные кальцификаты.

КТ и МРТ шеи и средостения обладают большой разрешающей способностью, позволяют оценить тип патологического процесса в ЩЖ и выявить признаки инвазии в окружающие структуры. Однако, в силу высокой стоимости, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования, широкого распространения не получили.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) под УЗ-контролем широко используется для морфологической предоперационной диагностики. ТАПБ заключается в выполнении пункции узлового образования под УЗ-контролем и аспирации его содержимого. Материал после получения сразу переносится на предметные стекла, фиксируется и окрашивается.

Показанием для проведения ТАПБ является узловое или многоузловое поражение ткани ЩЖ. Рутинное использование ТАПБ существенно изменило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря уменьшению количества ненужных операций.

Ряд дополнительных исследований полученного материала (иммуноцитохимический анализ, полимеразная цепная реакция) позволяют выявлять редкие опухоли ЩЖ, дифференцировать лимфомы и хронический аутоиммунный тиреоидит, а также уточнять диагноз при неопределенных цитологических заключениях. ТАПБ позволяет не только получать материал для цитологической диагностики, но и проводить лечебные манипуляции, такие как аспирация содержимого кист, их склерозирование.

Интраоперационная морфологическая диагностика включает срочное цитологическое и гистологическое исследование препаратов удаленной ЩЖ. Методы широко используются в специализированных хирургических стационарах для дифференциальной диагностики высоко дифференцированных форм рака ЩЖ и доброкачественных опухолей, что определяет объем оперативного вмешательства.

Плановое гистологическое исследование – завершающий этап морфологической диагностики, имеющий более высокую чувствительность и специфичность по сравнению со срочными исследованиями. Точность метода значительно повышается при использовании иммуногистохимических методик с наборами антител к различным онкомаркёрам.

Синдром гипотиреоза. Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы, характеризуется сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

IV. Классификация гипотиреоза

Первичный гипотиреоз:

– Деструкция ткани щитовидной железы или уменьшение объёма функциональной ткани щитовидной железы (о функциональном состоянии щитовидной железы можно судить только по уровню тиреоидных гормонов);

– Аутоиммунный тиреоидит (атрофическая и гипертрофическая формы);

– Послеоперационный (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия);

– Терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом, применение рентгенотерапии по поводу лимфомы или рака области головы и шеи;

– Инфильтративные заболевания щитовидной железы (склеродерма, амилоидоз и т.д.);

Дефект биосинтеза тиреоидных гормонов:

– Йодная недостаточность;

– Врожденные дефекты биосинтеза йода (дефект захвата и транспорта йода; дефект органификации йода; дефект дейодиназы; дефект синтеза тиронинов и тиреоглобулина);

– Применение тиреостатиков, препаратов лития, йода, йодсодержащих препаратов (кордарон), йодсодержащих контрастных препаратов.

Вторичный гипотиреоз:

– Гипофизарный;

– Гипоталамический (третичный);

– Преходящий;

– Подострый тиреоидит;

– Болезненный или послеродовой тиреоидит.

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. В основе лежат мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам.

Тест на недостаточность гормонов щитовидной железы.

Необходимо ответить на вопросы и суммировать баллы:

0 баллов – никогда не было

1 балл – бывает иногда

2 балла – беспокоит, но не доставляет дискомфорта

3 балла – беспокоит довольно часто

4 балла – чувствую постоянно

1. Я чувствителен к холоду

2. Мои руки и ноги всегда мерзнут

3. По утрам у меня припухшее лицо и вспухшие веки

4. Я быстро набираю вес

5. У меня сухая кожа

6. Я с трудом встаю по утрам

7. Я больше устаю, когда отдыхаю, чем, когда двигаюсь

8. Я страдаю запором

9. По утрам у меня с трудом разгибаются конечности

10. Иногда я чувствую, что двигаюсь, как при замедленной съемке

11. «Мозговой туман» в голове, трудно сконцентрировать внимание

Сумма баллов менее 10 – нет повода для беспокойства.

При сумме от 10 до 20 баллов – необходимо пройти дополнительно обследование.

Более 20 баллов – высока вероятность дефицита гормонов щитовидной железы, требуется консультация специалиста.

Тест базальной температуры Доктора Брода Отто Барнса на дисфункцию щитовидной железы (диагностика клеточного гипотиреоза).

Барнс считал температуру ниже 97,8°F (36,6°C) весьма показательной для гипотиреоза, особенно когда присутствовали симптомы гипотиреоза. Барнс считал, что повышение температуры в 98,2°F (36,8°C) свидетельствует о гиперфункции щитовидной железы, если только пациент не имел других воспалительных заболеваний.

Подробная информация о тесте была опубликована в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) в августе 1942 года. Впоследствии Брода Барнс подробно описал тест в серии книг, и в настоящее время за применение теста выступают некоторые врачи альтернативной медицины.

В своих книгах Барнс утверждал, что от гипотиреоза пострадало более 40% американского населения, что значительно выше, чем 5% распространенности по сообщениям в рецензируемой медицинской литературе. Барнс считал, что многие распространенные заболевания, в том числе сердечно-сосудистые, рак, депрессии, артриты, диабет, частые простуды и тонзиллит, инфекции ушей, лень у детей, различные нарушения менструального цикла и кожные заболевания, были вызваны или усугубляются недиагностированным гипотиреозом.

Барнс рекомендовал лечение гипотиреоза путем назначения пациентам ежедневной дозы (как дополнительной) натурального гормона щитовидной железы. Он рекомендовал начинать с малой дозы, а затем медленно увеличивать дозу с месячными интервалами до тех пор, пока у пациента не исчезнут ведущие симптомы гипотиреоза, и базальная температура тела не установится между 97,8°F (36,6°C) утром и 98,2°F (36,8°C) вечером. В каких случаях нарушается тепловой обмен: при нарушении центральной конверсии Т4 в активный гормон Т3 (внутриорганной конверсии – печень, почки, глия мозга, кожа – с поступлением в кровь), при поступлении в организм «аптечного» гормона L-Т3 через кишечник, биодоступность препарата может быть снижена; при периферической (внутриклеточной конверсии – клетки мышц и соединительной ткани). Энергетический обмен зависит от полноты работы гормона Т3 внутри клеток органов и тканей организма.

Тест широко используется в клинической практике, не требует дополнительного инвазивного вмешательства и материальных вложений. Тест позволяет выявлять признаки клеточного (тканевого) гипотиреоза еще на доклинической стадии, оценивать, требуется ли дообследование и назначение лечения, помогает отслеживать адекватность заместительной терапии.

– Целевые показатели сублингвальной базальной температуры тела после пробуждения 36,6–36,8°С.

– Снижение температуры тела от 36,0°С и ниже указывает на наличие явного гипотиреоза, степень которого требует назначения терапии.

– Снижение температуры от 36,0°С до 36,6°С указывает на наличие дисфункции ЩЖ и требует дообследования пациента.

– При повышении температуры выше 36,8°С можно заподозрить передозировку заместительной терапии либо проявление ОРВИ и другого воспалительного процесса, что также требует дообследования.

– Если температурная кривая имеет хаотичный характер колебания температуры с размахом от 36,0° до 37,0° в течение недели, необходимо дополнительное обследование на предмет дисфункции надпочечников.

Техника проведения температурного теста:

– Утром, после пробуждения, еще не вставая с постели, не откидывая одеяло, желательно в одно и то же время суток (в промежуток между 6 и 11 утра) необходимо измерять температуру тела ртутным градусником под корнем языка с закрытым ртом в течение 8–10 минут. Замеры можно проводить в течение 3–7 дней. Результаты необходимо записывать в дневник самоконтроля.

– Рекомендую начинать контроль температуры тела до назначения терапии и на фоне приема лекарственных препаратов. Это позволяет оценить эффективность лечения.

– Следует помнить, что на значение базальной температуры по утрам могут оказывать влияние дополнительные факторы (стресс, болезнь, прием алкоголя, фаза менструального цикла – в период овуляции температура тела повышается, следует провести тест в разные фазы цикла).

Основные симптомы «маски» гипотиреоза:

– Общая слабость, утомляемость, сонливость (может быть выражена после пробуждения и нарастать в течение дня);

– Плохая переносимость холода, ощущение «зябкости», снижение температуры тела;

– Внутреннее чувство жара с локализацией в верхней половине туловища: груди, головы, шеи, можно сравнить с приливами во время менопаузы;

– Снижение памяти, «туман в голове», головокружение;

– Апатия, непреходящее чувство безысходности, мир лишен красок и кажется «серым»;

– Тревога, раздражительность без видимой причины, зацикленность на мелочах;

– Истеричность, гневливость, слезливость;

– Панические атаки, часто сопровождаемые сдавленностью, тошнотой и пульсацией вокруг шеи;

– Сердцебиение, нарушение ритма сердца;

– Нарушение сна (трудно заснуть, пробуждение в 3–5 утра, поверхностный сон);

– Апноэ, бронхиальная обструкция;

– Потливость – может быть выражена в ночное время (подмышечная область, волосистая часть оловы, грудь, спина, руки);

– Сухая кожа, «тусклый, безжизненный» цвет волос, ломкость ногтей, поредение волос и бровей;

– Акне;

– Лишний вес (набор веса без изменения привычек питания, попытки сбросить вес привычными способами приводят к противоположным результатам);

– Отечный синдром, выражена пастозность лица («лицо алкоголика», «нависшие веки»), чувство распирания изнутри от ощущения накопившейся жидкости, невозможность согнать застоявшуюся жидкость мочегонными чаями и/или медикаментами, плавающие отеки (утром – преимущественно верхняя половина тела, вечером – всё тело целиком), при этом общий или лимфодренажный массаж не оказывают лечебного эффекта;

– Низкий, «хрипловатый» голос, чувство постоянного першения в горле;

– Дискомфорт в области шеи, дисфагия;

– Запор;

– Парестезии;

– Боли в суставах, из-за отека значительное увеличение объема запястий и лодыжек;

– Нарушение менструального цикла вплоть до аменореи.

Фото из источника

Клиническая картина гипотиреоза

Внешний вид и жалобы пациента с гипотиреозом достаточно характерны.

Внешне такие пациенты медлительные, заторможенные, сонливые, апатичные, с низким голосом, избыточной массой тела (с преимущественной локализацией вокруг талии либо равномерным распределением по всему телу), одутловатым лицом бледно-желтушного цвета и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями.

Гипотиреоз сопровождается выраженным отеком и накоплением муцинозной жидкости в полостях тела (микседематозный полисерозит). Отек может быть как локальным, так и носить распространенный характер.

При осмотре обращают внимание на редкие, тусклые волосы, тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью, сухой, утонченной кожей с выраженным гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.

Кисти и стопы холодные на ощупь.

Пульс может быть редкий, с перебоями, склонностью к тахикардии, слабого наполнения, артериальное давление чаще снижено.

При гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Снижение слуха может быть первым симптомом, с которым пациент может обратиться за помощью к отоларингологу. Снижение слуха обусловлено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха.

Изменения сердечно-сосудистой системы связаны напрямую с действием тиреоидных гормонов. При снижении функции щитовидной железы снижается объём циркулирующей крови, снижается сократительная способность миокарда, размеры сердца увеличены. Гипотиреоз влияет на обмен веществ, что провоцирует стенокардию. В крови может повышаться уровень креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, об этом следует помнить, чтобы избежать гипердиагностики инфаркта миокарда.

Снижается выделительная функция почек, может быть умеренная протеинурия.

Развивается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Атрофия слизистой желудка сопровождается снижением продукции соляной кислоты, что, как следствие, приводит к снижению уровня общего белка в крови, часто такие пациенты жалуются на непереносимость животного белка, но отмечают тягу к сладкой и соленой пище. Снижение моторики ЖКТ вызывает тошноту, рвоту, растяжение желудка и кишечника до развития мегаколон или паралитической непроходимости кишечника. Постоянный симптом – запор.

Снижается всасывание витаминов и минералов. Снижение всасывания железа приводит к развитию анемии. Проявления анемического синдрома нередко предшествуют развитию клинических признаков гипотиреоза. Развивается нормохромная нормоцитарная или гипохромная железодефицитная анемия (важно отметить, что при этом лечение препаратами железа дает незначительный эффект) или макроцитарная В12-фолиеводефицитная анемия.

В клинической картине гипотиреоза также могут доминировать симптомы недостаточности других желез внутренней секреции:

– хроническая надпочечниковая недостаточность как следствие аутоиммунного поражения надпочечников (синдром Шмидта);

– гиперпролактинемия вследствие повышенной продукции гипофизом ТТГ;

– сочетание гипотиреоза и сахарного диабета 1 типа в составе множественных эндокринных неоплазий;

– сочетание гипотиреоза и инсулинорезистентности;

– сочетание гипотериоза и синдрома «усталых надпочечников».

Микседематозная кома – тяжелое осложнение гипотиреоза вследствие глубокого длительного дефицита тиреоидных гормонов с высоким процентом летальных исходов. Гипотиреоидная кома может возникнуть при любой форме гипотиреоза. Чаще может возникать у женщин старше 60 лет, в холодное время года после стресса при отсутствии адекватной заместительной терапии гипотиреоза.

Описаны единичные случаи, когда кома развивалась в стационаре в ответ на диагностическое рентгенологическое исследование, после введения рентгенконтрастного йодсодержащего вещества.

Гипотиреоидная кома сопровождается стойким снижением температуры тела, иногда до 24°С, угнетением функции ЦНС, гипоксией, при отсутствии адекватного лечения нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Лечение проводят в условиях стационара с внутривенного введения левотироксина, а также введения трийодтиронина через зонд, одновременно вводят глюкокортикостероиды, витамины группы В. После нормализации состояния переводят на пероральный прием препаратов.

Регуляция функции щитовидной железы. Иллюстрация изисточника

Манифестный первичный гипотиреоз:

– ТТГ > 10 мЕД/л;

– уровень Т4св.↓;

– уровень Т3св.↓;

– по результатам УЗИ щитовидная железа без патологических изменений, с признаками аутоиммунного процесса, дефицита йода, узлового зоба. Картина УЗИ не отражает функциональное состояние щитовидной железы.

Требуется назначение заместительной лекарственной терапии препаратами левотироксина и дообследование на дефицит кофакторов щитовидной железы.

Субклинический гипотиреоз:

– ТТГ выше верхнего референтного интервала, но не более 10 мЕД/л;

– уровень Т4св. – в пределах референса;

– уровень Т3св. – в пределах референса;

– по результатам УЗИ щитовидная железа без патологических изменений, с признаками аутоиммунного процесса, дефицита йода, узлового зоба. Картина УЗИ не отражает функциональное состояние щитовидной железы.

Требуется дообследование на предмет дефицитов кофакторов щитовидной железы, решение о назначении лекарственной терапии принимается индивидуально.

Тканевой (клеточный) гипотиреоз:

– ТТГ – в пределах референса;

– уровень Т4св. – в пределах референса;

– уровень Т3св. на нижней границе либо ниже референтного интервала.

– по результатам УЗИ щитовидная железа без патологических изменений, с признаками аутоиммунного процесса, дефицита йода, узлового зоба. Картина УЗИ не отражает функциональное состояние щитовидной железы.

Важно: пройти дообследование на причины нарушения конверсии Т4 в Т3.

Обратный Т3 – важный показатель для диагностики и лечения латентного клеточного гипотиреоза. При повышенном rТ3 мы имеем дело с клеточным гипотиреозом. Реверсивный rТ3 является неактивным продуктом Т4, который действует на рецепторы, но не активирует их (т.е. выступает в роли антитиреоида) и образуется удалением атома йода во внутреннем кольце, а активный Т3 – во внешнем кольце Т4. Реверсивный rТ3 является третьим по распространенности йодтиронином, выделяемым ЩЖ в кровоток (1%).

Реверсивный rТ3 не способен оказывать физиологические эффекты, как это делает Т3. Неиспользованный Т3 вытесняется реверсивным rТ3 и разрушается, а клетки, испытывающие недостаток Т3, не выполняют своих функций, что проявляется различными симптомами гипотиреоза при нормальных значениях гормонов ЩЖ. Слишком большое количество rТ3 блокирует способность Т3 обеспечивать клетки энергией и доставлять кислород, что приводит к снижению метаболической функции на клеточном уровне.

На самом деле это не заболевание щитовидной, а защитная реакция организма: выжить, пока иммунная система занимается проблемами, из-за которых повышается rТ3, это имеет место в следующих случаях:

– При хроническом физическом/эмоциональном стрессе, хронически протекающей инфекции, хронически повышенном уровне воспаления в организме, при других хронических дегенеративных, аутоиммунных заболеваниях (важно помнить, что когда у человека есть одно аутоиммунное заболевание/состояние, то второе – не за горами), посттравматических состояниях. Воспалительные цитокины IL-1, IL-6, С-реактивный белок (CРБ) и TNF-альфа значительно снижают активность D1 и уменьшают уровни Т3 в клетках. У людей, которые имеют воспаление, включая физический или эмоциональный стресс, ожирение, диабет, депрессию, менопаузу, болезни сердца, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, рассеянный склероз, артрит и др.), травму, хроническую инфекцию, будет снижаться количество превращений Т4 в Т3 в организме, развиваться и прогрессировать гипотиреоз. Существует прямая корреляция между CРБ и снижением Т3 в клетках. Поэтому пациенты с повышенным CРБ (более 3 мг/л) или другими воспалительными цитокинами будут фиксировать значительное снижение Т3. При этом гипофиз увеличивает уровни Т3, что приводит к снижению ТТГ, и это может быть неправильно интерпретировано как показатель «нормальных» уровней ЩЖ. Кроме того, воспаление будет стимулировать D3 продуцировать больше rТ3, вызывая клеточный гипотиреоз, который не обнаруживается при определении TТГ, уровень которого будет стремиться к оптимуму. Как только снижается количество Т3, организм начинает испытывать нехватку энергии. Сразу включаются защитные системы – стресс-системы, вырастает запрос на выработку кортизола и адреналина. Их повышение тормозит метаболизм, увеличивая долю реверсивного rТ3, экономя силы на время стресса, и одновременно подавляет ТТГ, чтобы также включить режим экономии у щитовидной железы. Таким образом, чем выше уровень стресс-гормонов (влияют оба – кортизол и адреналин), тем выше будет доля реверсивного rТ3.

– При синдроме «усталых надпочечников», для которого характерны длительные периоды слабости, усталости и депрессии. Многие симптомы синдрома «усталых надпочечников» напоминают симптомы гипотиреоза. У пациентов с синдромом «усталых надпочечников» более низкие уровни Т3св. и Т4св., нормальное содержание TТГ, но высокая концентрация rТ3. Можно предположить, что организм вместо продуцирования Т3 из Т4 превращает Т4 в rТ3.

– При низком содержании железа. Дефицит железа значительно снижает превращение Т4 в Т3 и увеличивает уровни rТ3. Реверсивный rТ3 блокирует термогенез, свойственный гормонам ЩЖ. Дефицит железа при насыщении железом <30 и ферритина <30 приводит к уменьшению внутриклеточного Т3.

– При хронической депрессии. Нарушение функции ЩЖ может существенно влиять на психический статус пациента. Многие пациенты с депрессией и биполярным расстройством имеют недиагностированную дисфункцию ЩЖ, являющуюся основной причиной их депрессивного состояния. При этом отмечается снижение регуляции фермента D1 (уменьшение конверсии Т4 в Т3), что приводит к увеличению уровней Т4 в сыворотке и низкому содержанию Т3 внутри клетки, а также к повышению активности D3, результатом чего является увеличение реверсивного rТ3. Необходимо отметить, что восстановление гормонального фона ЩЖ является эффективным вспомогательным средством при лечении депрессии.

– При высоком уровне кортизола, который вызван продолжительным периодом стресса. Высокие уровни кортизола ингибируют фермент D1 и увеличивают активность D3. Это приводит к изменению превращения Т4 в Т3, снижению Т3св. с одновременным повышением реверсивного rТ3. Реверсивный rТ3 сохраняется даже после того, как стресс проходит, а уровни кортизола возвращаются к норме, поскольку непосредственно дисбаланс rТ3 ингибирует фермент D1. Такое состояние организма приводит к тканевому гипотиреозу.

– При инсулинорезистентности/диабете/метаболическом синдроме/ ожирении/ лептинорезистентности, которые связаны со значительным снижением превращения Т4 в Т3, внутриклеточным дефицитом Т3 и повышенным превращением Т4 в реверсивный rТ3. У здоровых людей 77% Т4 конвертируются в Т3, в то время как у диабетиков – только 45%, а оставшийся Т4 превращается в реверсивный rТ3. У диабетиков уровень Т3св. ~ на 50% ниже, а реверсивный rТ3 значительно увеличен. Пациентам данной группы сопутствующих заболеваний показана заместительная терапия препаратами Т3 для нормализации сниженных внутриклеточных уровней Т3 (даже несмотря на так называемые «нормальные» уровни), и наоборот, препараты Т4 не относятся к физиологической патологии для таких пациентов и считаются неуместной заменой.

– При проблемах сердечно-сосудистой системы, так как после сердечного приступа сердечная мышца самостоятельно повышает активность D3 с соответствующим 50% снижением Т3 в тканях левого желудочка сердца. Это означает, что пациенты, у которых были сердечные эпизоды, всегда будут иметь повышение уровня rТ3. У пациентов после острого инфаркта миокарда повышенный уровень rТ3 прогнозирует увеличение смертности. Значительные изменения rТ3 происходят очень быстро с максимальными изменениями через 24–36 часов после наступления симптомов.

– При злокачественных раковых опухолях, при которых фиксируется высокая активность D3. Существует состояние, называемое «истощающий гипотиреоз», когда активность D3 из опухоли настолько выражена, что она буквально поглощает некоторые тиреоидные гормоны, результатом чего является глубокий гипотиреоз. Уровни Т3 и Т4 в сыворотке не увеличиваются, но реверсивный rТ3 остается высоким.

– При синдроме эутиреоидной патологии (СЭП) – изменении уровня тиреоидных гормонов в крови без заболевания ЩЖ. Причинами СЭП могут быть пневмония, длительное голодание, нервная анорексия, сепсис, стресс, инфаркт миокарда, злокачественные опухоли, застойная сердечная недостаточность, гипотермия, диабетический кетоацидоз, заболевания кишечника, цирроз печени, травма, сердечно-легочное шунтирование, оперативные вмешательства. У пациентов с СЭП типичными проявлениями нарушения тиреоидной функции являются уменьшение превращения из Т4 в Т3 и увеличение конверсии Т4 в реверсивный rТ3. Для диагностики данного заболевания прежде всего необходимо дифференцировать гипотиреоз и синдром эутиреоидной патологии. Наиболее чувствительным показателем гипотиреоза, обусловленного первичной недостаточностью ЩЖ, служит существенное повышение уровня ТТГ в сыворотке, а также низкий или находящийся на нижней границе нормы уровень Т3 в сыворотке. В отличие от пациентов с гипотиреозом, у пациентов с СЭП уровень ТТГ остается нормальным и при повышенном rТ3.

– В пожилом возрасте, в результате чего пожилые люди после 65 лет наблюдают повышение реверсивного rТ3, влекущего низкую физическую работоспособность и плохое общее состояние здоровья.

– При болезни Вильсона (доминирование реверсивного rТ3) – состоянии, которое характеризуется большинством симптомов гипотиреоза, хотя циркулирующие уровни Т3 и Т4 находятся в пределах тестовых норм. Метаболизм Т4 в rT3 находится в избытке по сравнению с Т3, поэтому это является неисправностью метаболизма Т4, нежели прямым дефицитом тиреоидных гормонов и патологии ЩЖ,

– При болезни Лайма;

– При заболевании печени и почек;

– При длительном применении бета-блокаторов (пропранолол, метопролол);

– При дефиците селена, калия, цинка;

– При действии токсичных металлов (кадмий, свинец, ртуть);

– При хроническом потреблении алкоголя.

Соотношение Т3/rТ3 – важный диагностический тест клеточного гипотиреоза. Соотношение Т3 к rТ3 в pg/mL не должно превышать 0,2. Альтернативная формула: если коэффициент T3св./rТ3<20, это свидетельствует об увеличении уровня rТ3 в организме.

Тест на реверсивный rТ3 на высокой границе нормы/повышенный – отличный тест на низкие «клеточные» уровни Т3 и Т4, которые не определяются традиционными лабораторными тестами на ТТГ, Т3 и Т4.

«Клеточные Т3 и Т4» – это уровень гормонов в клетке, например, клетках крови – эритроцитах, клетках кишечника и мозга. То есть, если уровни ТТГ, Т3 и Т4 в крови могут быть в пределах нормы, но при этом у человека присутствует выраженная симптоматика гипофункции щитовидной, а уровень rТ3 повышен, в таком случае имеет место клеточный гипотиреоз.

Вторичный гипотиреоз:

– ТТГ ↓ ;

– уровень Т4св.↓;

– уровень Т3св. ↓;

– по результатам УЗИ щитовидная железа без патологических изменений, с признаками аутоиммунного процесса, дефицита йода, узлового зоба. Картина УЗИ не отражает функциональное состояние щитовидной железы.

В качестве дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом используют пробу с тиролиберином.

Подходы к терапии не отличаются от лечения первичного гипотиреоза, оценка результатов обследования проводится по уровню периферических гормонов Т4св., Т3св.

Проба с тиролиберином проводится для оценки функции гипофиза, в частности его способности выделять тиреотропный гормон. Метод основан на способности этого вещества активировать клетки аденогипофиза, что приводит к стимуляции выброса ТТГ.

Показания для проведения пробы с тиролиберином:

– Оценка секреторного резерва ТТГ аденогипофизом;

– Степень подавления секреции ТТГ, что наблюдается при тиреотоксикозе;

– Диагностика вторичного гипотиреоза (гипопитуитаризма – снижения либо полного прекращения работы передней доли гипофиза).

Методика проведения пробы с тиролиберином:

В периферическую вену устанавливается катетер, через который берут порцию крови для определения уровня ТТГ в обычном для человека состоянии, далее вводят внутривенно струйно тиролиберин в дозе 400–500 мкг. Спустя 30 минут и 60 минут определяют уровень ТТГ в сыворотке крови.

Оценка результатов пробы с тиролиберином:

1. Нормой считается прирост концентрации ТТГ выше 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет выше 2 мЕ/л); концентрация гормона достигает максимума через полчаса после введения и составляет более 15 мЕ/л у мужской половины населения и более 25 мЕ/л у женской.

2. При первичном гипотиреозе реакция гипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна исходному показателю.

3. При вторичном гипотиреозе отсутствует секреторная реакция на введение тиролиберина;

4. При автономной гиперфункции щитовидной железы реакция на тиролиберин снижена или полностью отсутствует;

5. При лечении левотироксином проба с тиролиберином снижена или несколько запаздывает.

6. После лечения тиреотоксикоза тиреостатиками проба на тиролиберин снижена или полностью отсутствует.

7. Также отмечается снижение пробы на тиролиберин у пациентов с хронической почечной недостаточностью, депрессией, после приема ряда гормональных препаратов, оральных контрацептивов, аспирина и других лекарственных препаратов.