Текст книги "Как мозг сводит нас с ума. Проблемы психосоматики"

Глава 2. Что там под капотом? Механизмы развития психосоматического расстройства

Если нужно выразить суть этой книги одной фразой, то вот она: «Все очень непросто». Ни для чего не находится конкретной, определенной, ясной причины, вместо этого все немножечко влияет на все. Ученые вечно бубнят: «Мы думали так-то и то-то, а теперь поняли, что…» Подправишь одно, а оно тянет за собой десять других проблем – все согласно закону подлости. По любому крупному и важному вопросу 51 % исследований дает один результат, а 49 % – прямо противоположный. И так всегда…

Р. Сапольски, эпилог книги «Биология добра и зла»

Мы – люди – довольно искусны в решении проблем. За последние столетия нам удалось разработать эффективный универсальный способ решения проблем – научный метод. Применяя этот метод, мы внимательно изучаем реальность, разбираем ее на «кирпичики», строим модели и проверяем их в экспериментах. Если все проходит удачно, в итоге у нас получается предсказывать, что произойдет дальше, и при желании влиять на результат.

Во многих ситуациях ученые обнаруживают причину проблемы, понимают механизмы и предлагают способы повлиять на нее. Например, доктор Зиммельвейс задался вопросом:

«Почему в некоторых клиниках так много женщин погибает от родильной горячки?»

После размышлений и наблюдений он приходит к гипотезе, что все дело в заражении, и предлагает врачам мыть руки обеззараживающим раствором. Со скрипом его совету начинают следовать – и смертность среди рожениц снижается[14]14
  Моргошия Т. Ш. Профессор Игнац Земмельвейс (к 200-летию со дня рождения) // Вестник хирургии. 2018. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/professor-ignats-zemmelveys-k-200-letiyu-so-dnya-rozhdeniya (дата обращения: 22.06.2023).


[Закрыть]. Триумф научного метода!

Решение проблем просто. Особенно хорошо нам удается решать проблемы, у которых есть ясная выраженная причина и понятная закономерность развития процесса. Такие проблемы условно можно назвать «простыми». Большинство бытовых проблем, связанных с неживой материей, – «простые». Мы точно знаем, каким законам они подчиняются, и можем пренебречь всякими мелочами для достижения своих целей. Например, чтобы выстрелить ядром из пушки, отправить космический корабль на орбиту или построить дом, используют законы физики, где взаимосвязи переменных определяются математическими законами, и мы всегда знаем, на что и с какой силой нужно повлиять, чтобы получить результат.

Решение проблем сложной системы. Но есть другой класс проблем, где на их возникновение влияет много факторов. Эти факторы действуют на разных уровнях, поддерживают и обусловливают друг друга, организуются в петли обратной связи и, в целом, образуют сложную динамичную сеть причин и условий, в которой невозможно выделить ключевое звено. Многие вызовы, с которыми имеет дело человечество, относятся к разряду таких «сложных проблем»: глобальное потепление, социальное неравенство, лишний вес… У таких проблем «все влияет на все» и невозможно выделить главную причину. Большинство проблем, связанных с живыми организмами, экосистемами, психологией, социальными и политическими процессами, – сложные.

Плохая новость – похоже, психосоматические расстройства относятся к «сложным проблемам». Исходя из современных представлений, психосоматические расстройства складываются под влиянием самых разных биологических, психологических и социальных факторов. На их возникновение и развитие влияют генетика, история отношений с родителями, опыт травм, темперамент, стиль мышления, действия родственников, слова врачей, нормы культуры, правила оказания медицинских услуг и еще много других факторов, складывающихся в каждом конкретном случае в уникальную «картину».

Давайте разберемся, из каких элементов складывается пазл конкретного психосоматического расстройства.

В одной из недавних работ исследователи опросили 186 специалистов из 16 европейских стран, работающих с психосоматическими расстройствами, и изучили материалы, которые они предлагают пациентам, для того чтобы понять, как специалисты объясняют проблему своим пациентам[15]15
  Saunders C. Explanations for functional somatic symptoms across European treatment settings: A mixed methods study // Journal of Psychosomatic Research. 2023. Vol 166. P. 111155.


[Закрыть].

В своей работе они собрали 15 потенциальных объяснительных механизмов развития психосоматических заболеваний. Вот какой список у них получился:

1. Нарушения работы автономной нервной системы. В нашей нервной системе есть часть, которая отвечает за деятельность внутренних органов, желез и сосудов. Ее работа не зависит от сознания человека, поэтому она носит название «автономная нервная система». У этой системы есть две ветви: одна из них – симпатическая – активирует органы, а другая – парасимпатическая – тормозит. В норме две эти ветви действуют как пара хороших танцоров: работают согласованно и вовремя передают друг другу роль ведущего. Но если в организме что-то идет не так, баланс их взаимодействия нарушается. Многие психосоматические расстройства, которые проявляются в скачках давления, странных ощущениях, связанных с приливом или отливом крови, можно объяснить этим механизмом. Если старый врач советской школы когда-нибудь ставил вам диагноз «ВСД», скорее всего, он держал в голове подобное объяснение.

2. Сенситизация нервной системы. Когда мы думаем про нервную систему человека, то зачастую представляем раз и навсегда спроектированную сеть телефонных линий, где по «проводам» – нервам – бегут сигналы в центральный коммутатор – «мозг». Но на самом деле наша нервная система постоянно обучается, подстраивается под ситуацию, значимость сигналов постоянно меняется. Например, если мы живем рядом с железной дорогой, через какое-то время мы перестаем воспринимать шум поездов. Но может случиться и обратное: по разным причинам нервная система начинает слишком ярко воспринимать обычные сигналы. Скажем, когда мы тревожимся, то вздрагиваем от малейшего шума. Ученые называют такой процесс увеличения чувствительности нервной системы сенситизацией. Иногда говорят, что пороги чувствительности снижаются. То же самое может произойти и с восприятием сигналов от тела. Обычные фоновые сигналы изнутри организма начинают восприниматься как «громкие», а потому болезненные и опасные. Это может вести к развитию психосоматических расстройств.

3. Соматосенсорная амплификация. У нашего телесного восприятия есть необычное свойство: оно работает как увеличительное стекло. Если мы пристально и тревожно «прислушиваемся» к ощущениям в какой-то части тела, то их интенсивность начинает расти. Если делать это долго и регулярно, как это делают, например, люди, тревожащиеся о своем здоровье, то легко получить яркий и устойчивый телесный симптом, без каких-либо причин.

4. Модель сигнал-фильтр. Нервная система непрерывно пропускает через себя огромный поток сенсорной информации. Но большая часть этой информации – «телесный шум», не несущий важной информации. В норме нервная система отфильтровывает фоновый шум и оставляет только значимые сигналы. Но по разным причинам система фильтров перестает работать правильно, фоновые сигналы проникают в сознание, где интерпретируются как симптомы телесного разлада.

5. Нарушения интероцепции. Иногда объяснения 2–4 объединяются в более общую модель: психосоматическое расстройство – это результат нарушения восприятия внутренних телесных ощущений. Фактически ничего опасного с организмом не происходит, но, когда внимание пациента направлено на тело, он обнаруживает там много ощущений, свидетельствующих о телесных проблемах.

6. Поведенческие нарушения под влиянием искаженного восприятия болезни. В нашем теле всегда что-то происходит. Время от времени в норме нас бросает в пот, сердце начинает стучать, а в животе урчит, и это часть нормальной жизни организма. По разным причинам мы можем начать тревожиться из-за обычного симптома и своими действиями закреплять и поддерживать его. Например, беспокоясь о непонятном ощущении в руке, можно начать оберегать ее или, наоборот, проверять повышенными нагрузками, накладывать мази, выполнять специальные упражнения или делать массаж… Неудивительно, что необычные воздействия будут усиливать необычные ощущения. Вокруг телесного симптома постепенно развивается целый набор ритуалов. Например, беречь в дождливую погоду и разминать по утрам.

7. Необъяснимость. Иногда специалист может честно сказать пациенту: «Мы не знаем точно причины, почему у вас возник этот телесный симптом. Но по результатам обследований достаточно уверены, что это безопасно». Не очень вдохновляющее объяснение, но что поделать – медицина не всеведуща!

8. Телесное проявление травмы. Иногда с нами случаются неприятные события, далеко выходящие за границы привычного опыта. Обычно такие события сопровождаются очень сильными эмоциональными переживаниями, которые меняют представления человека о себе и о мире. Специалисты называют это «травмой». Тело играет важную роль в переживании травмы. Недаром самая знаменитая книга о травме последних лет называется «Тело помнит все». Когда мы испытываем сильные длительные переживания, телесные ощущения, эмоции, физиологические реакции и мысли связываются в тесный клубок, который может остаться с нами на долгие годы. Если у вас был травматический опыт и его не удалось «переработать», это может вызвать психосоматическое расстройство.

9. Невыраженность эмоций. Некоторые специалисты считают, что переживание не обязательно должно быть травматичным, чтобы «отпечататься» в теле. Даже длительное напряжение от эмоций, которые не находят внешнего выражения, может привести к тому, что разовьется психосоматическое расстройство.

10. Предсказывающее кодирование. Это наша любимая теория! Вкратце ее суть: мозг не складывает сигналы от тела в картину происходящего; вместо этого он строит прогнозы и замечает только моменты, когда предсказания отклоняются от поступающих сигналов. В какой-то момент мозг начинает прогнозировать, что у человека проблема со здоровьем, а сигналы о том, что все в порядке, игнорирует. Этой теории мы посвятим всю третью главу.

11. Ятрогения. Порой механизмом, вызывающим и поддерживающим психосоматическое расстройство, может быть взаимодействие с врачом. Хотя мы часто ругаемся на медиков, они остаются для нас авторитетными фигурами. Обычно мы обращаемся к ним в растерянности и тревоге за свое будущее, а они выступают экспертами, дают надежду и успокоение. Иногда неосознаваемая динамика отношений с врачом может принести вред пациенту. Желая самого лучшего, врач может своими словами и действиями привлечь внимание к тому или иному телесному симптому, невольно подкрепить избыточные медицинские манипуляции, неосторожными словами породить сильное беспокойство о здоровье.

12. Межличностные проблемы, роль в семейной системе. Этот объяснительный механизм ставит во главу угла роль ближайшего окружения. На первый взгляд болезнь – это «личное дело» каждого. Лежу себе, болею, никого не трогаю! Но в реальности болезнь очень быстро изменяет поведение и отношения людей вокруг нас. Иногда, суетясь вокруг заболевшего ребенка, родители забывают о своих раздорах и в семье на некоторое время воцаряется долгожданный мир. В традиционных обществах, где сильно чувство долга, болезнь – законный способ избежать нежелательных дел и не встречаться с нелюбимым родственником. А головная боль как причина не заниматься сексом с надоевшим партнером, давно вошла в анекдоты. Если у телесного симптома будет много социальных выгод, мозг постарается изо всех сил, чтобы такой симптом возник.

13. Нарушения работы эндокринной системы.

14. Нарушения работы иммунной системы.

15. Дисбактериоз ЖКТ. Эти объяснения носят ярко выраженный биологический характер. Обычно пациенты такое любят. Для многих людей объяснение телесных симптомов нарушениями в работе психики звучит слишком сложно и непривычно. Кроме того, действительно появляется все больше данных, что нарушения в работе этих систем связаны с психосоматическими расстройствами.

Из этих элементов, в зависимости от образования пациента, его предпочтений, особенностей состояния, разные специалисты составляют различные объяснения для разных клиентов с психосоматическими расстройствами. Что именно они выберут, по их отчетам, зависит от того, во что клиент уже верит (47 %), от того, каков главный симптом (69 %), и от уровня образования пациента (65 %).

В целом все эти 15 механизмов можно свести к пяти более общим объяснениям:

1. Заболевание – результат воздействия стресса. Стрессовая реакция по своей природе воздействует на все системы и органы в теле. Некоторые звенья в организме более уязвимые из-за генетических особенностей, прошлых болезней или травм. Работа этих звеньев нарушается – это и есть психосоматическое заболевание.

2. Заболевание – результат повышенной чувствительности системы угрозы. Из-за повышенной тревожности, стресса и обстоятельств жизни нервная система воспринимает «рядовые» сигналы тела как угрожающие.

3. Заболевание – результат сбоя в обработке сигналов нервной системой. Нервная система по разным причинам, получая сигнал от участка тела, искажает его и превращает в яркий телесный симптом. Яркий пример – фантомная боль в отсутствующей конечности. Психосоматическое расстройство – это схожий «фантомный» симптом при отсутствии телесной причины.

4. Заболевание – результат проявления в теле переживаний, травм, эмоциональных напряжений, неискусного обращения с телом.

5. Заболевание – неизбежное обстоятельство жизни в данный момент, его природа неясна, что с ним делать с помощью медицинских манипуляций непонятно. (Но понятно с точки зрения психотерапии!)

Эти модели позволяют объяснить и предсказать, что происходит в организме, столкнувшемся с психосоматическим расстройством. Из них же вытекают то, на что нужно повлиять, чтобы достичь выздоровления. Мы в своей работе отдаем предпочтение теории предсказывающего кодирования. Кажется, она может претендовать на статус метатеории, теории над всеми теориями. Если вернуться к метафоре слепых, ощупывающих слона, из названия первой главы, то каждый человек, трогая какую-то часть слона, абсолютно точен в ее описании (правильно описана нога, хобот и хвост), это наши теории из списка выше, а предсказывающее кодирование как бы описывает слона в целом, давая объяснение, почему все теории верны. Это зрячий, который видит слона целиком, но издалека – и не может потрогать. Теория предсказывающего кодирования описывает и то, как нарушение происходит на уровне тела, и как на уровне мышления, и как на уровне эмоций, и то, как наше поведение поддерживает расстройство, и даже то, почему работают существующие протоколы лечения. Но при этом, когда теории настолько всеобъемлющи, их трудно проверить в экспериментах. Поэтому в нашей метафоре подчеркивается, что зрячий не может коснуться нашего слона. Мы будем обращаться к этой теории в различных частях данной главы и всей книги, потому что находим ее интересной и удобной для понимания полной картины.

Разные специалисты используют разные инструменты для достижения изменений. Врачи будут воздействовать на тело с помощью лекарств и медицинских процедур, а психотерапевты будут пытаться воздействовать на психику человека, пытаясь понять, как все эти процессы отражаются в ней и можно ли на них повлиять психологическими средствами. Давайте посмотрим, как специалисты ментального здоровья пытаются помогать клиентам с психосоматикой.

Не все психотерапевты одинаковые, в психотерапии существуют разные школы или подходы. Специалисты из разных подходов смотрят на психосоматику по-разному. Любой человек, прежде чем решать какую-то проблему, предполагает, что ее вызывает. Именно на это и воздействуют, чтобы ее решить. В психотерапии мы называем это мишенями. И у нас, специалистов ментального здоровья из разных школ, разные мишени в психике человека для воздействия. В нашей книге мы будем опираться на модели, которые предлагают в когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ).

В психотерапии существует множество подходов, и каждый претендует на истинность и высокую эффективность. Почему мы отдаем предпочтение именно семейству методов КПТ? Мы выбираем эти подходы, поскольку в них в большей мере воплощается научное мировоззрение. Во-первых, это проявляется на уровне сообщества терапевтов – существующие модели постоянно подвергаются критике, совершенствуются и проверяются в исследованиях. Во-вторых, это проявляется на уровне работы с конкретным клиентом. Клиент и терапевт в идеале выступают как дружная команда исследователей. Они совместно выдвигают гипотезу о том, «как устроено» расстройство клиента, какие звенья можно подвергнуть воздействию, вместе планируют эксперименты и оценивают их результаты. Если гипотеза не сработала, они честно признают это и начинают с чистого листа. Это лучшая из известных нам стратегий для того, чтобы что-то эффективно менять в этом мире.

Если вы обратитесь к когнитивно-поведенческому психотерапевту с психосоматической проблемой, то он, скорее всего, предложит вам примерно следующую гипотезу:

«То, что с вами происходит (приступ хронической боли, ломота при фибромиалгии, резкий позыв в туалет при СРК – синдроме раздраженного кишечника, непонятный симптом, не имеющий медицинского объяснения и т. д.), само по себе не является проблемой. Проблема возникает из-за того, что мы думаем о происходящем, какую историю рассказываем себе в связи с возникшим симптомом. Похоже, что те мысли, которые возникают в вашей голове, вызывают много чувств (тревоги, гнева, отчаяния). Эти эмоции сильно влияют на то, как вы переживаете симптом. Для того чтобы не было так тревожно, вы совершаете некоторые действия (ложитесь в постель, отказываетесь отходить от туалета, срочно записываетесь к врачу, меряете давление или температуру). Эти действия слегка помогают в моменте, снижая тревогу, но понемногу обедняют жизнь и заставляют ее вращаться вокруг контроля симптома. Что, если я предложу вам попробовать научиться думать, действовать и переживать эмоции по-другому? Так, чтобы это не снижало качество вашей жизни».

Если у терапевта под рукой будет доска и маркер, или хотя бы салфетка и карандаш, то он нарисует что-то вроде такой схемы.

По мере работы с терапевтом каждый квадратик схемы будет заполняться вашими собственными мыслями, эмоциональными реакциями, ощущениями и действиями. Кроме того, терапевт может добавить в схему факторы, которые делают вас уязвимыми к психосоматическим расстройствам (например, тревожный по поводу здоровья родитель), краткосрочные и долгосрочные последствия ваших действий, правила, по которым вы живете и т. д. Получится схема, которая описывает именно вас. Почему это важно?

Для многих видов психосоматических расстройств у нас уже есть готовые схемы. Они опираются на общие знания о том, как работает психика, проверены в исследованиях и принесли пользу большому числу пациентов. Когда ваш терапевт задает вопросы, он держит в голове одну из таких схем и пытается «приложить» ее к рассказу. Если хроническая боль, тревога о здоровье, синдром раздраженного кишечника – ваша единственная проблема, такой подход отлично работает. Но если одновременно вы испытываете депрессию и хроническую тревогу, от которой спасаетесь алкоголем, при этом с вами жестоко обращались в детстве и от этого у вас в голове неумолкающий критик, который затихает, когда по пятницам вы выкуриваете косячок, простые модели перестают работать. К сожалению, большинство из нас скорее принадлежат к «сложной» части спектра. У многих одновременно присутствуют симптомы различных психических проблем. Тогда терапевту приходится создавать уникальную модель для конкретного человека. Но делает он это не из головы, а опираясь на хорошо изученные механизмы.

В психотерапии научились раскладывать любую проблему, с которой сталкивается человек на несколько взаимосвязанных элементов или уровней. Можно выделить следующие уровни любой проблемы:

√ Физиологический / биологический. Как меняется работа моего тела?

√ Процессы, связанные с вниманием. Куда направляется внимание? Что с ним происходит? Как меняются его характеристики?

√ Когнитивный. Как мы думаем о проблеме? Как оцениваем происходящее? Каким когнитивным искажениям подвергаемся? Какие фантазии и воспоминания приходят нам в голову?

√ Аффективный. Какие эмоции, чувства переживаем? Какое настроение преобладает?

√ Мотивационный. Что хочется сделать? Какие потребности выходят на первый план? На что толкают импульсы?

√ Идентичность. Кто я? Какие роли играю?

√ Поведение. Что делаю? Что говорю?

√ Окружающая среда.

√ Межличностные взаимодействия. Что говорят и делают другие люди?

√ Социальные системы. Как влияет на меня семья? Как влияет на меня система здравоохранения?

Культурные нормы. Как в культуре принято реагировать на такую проблему? Какие нормы и стандарты поведения для таких ситуаций существуют в сообществе?

Попробуем пройтись по этим уровням и понаблюдать, какой вклад каждый из них оказывает на психосоматическое расстройство.

Биологические механизмы развития психосоматических расстройств

Если вы спросите врача: «В чем причина моих проблем с психосоматикой?», в большинстве случаев в ответ вы услышите многозначительное: «А что вы хотите, стресс…» И действительно, стресс влияет на развитие многих заболеваний.

Стресс – это реакция организма на нарушения равновесия между внутренними параметрами и внешней средой. В ответ на изменение обстановки организм готовится к действиям, чтобы восстановить это равновесие. Часто эти изменения описываются как реакция «бей – беги – замри». Весь организм готовится к активным действиям, и это проявляется в большом числе физиологических изменений. Какие-то биологические функции на время подавляются (пищеварение, размножение), а какие-то усиливаются (снижение чувствительности к боли, частота сердцебиения). Некоторые из этих изменений довольно быстро возвращаются в норму, когда ситуация разрешается, а некоторые оставляют организм «настороже» на более длительный период времени[16]16
  На русском языке есть потрясающая книга о физиологии стресса: Сапольски Р. «Почему у зебр не бывает инфаркта». Психология стресса. Питер, 2021.


[Закрыть].

Организм не может оставаться в блаженном равновесии все время. Для того чтобы достигать своих целей, часто приходится выходить из «зоны комфорта». Когда мы рискуем сделать то, что хотим, например, пройти собеседование при приеме на работу или выступить с речью перед коллегами и получить повышение – это «хороший стресс» (или эустресс). «Нормальный стресс» означает, что происходит что-то плохое, например, нас уволили, мы опоздали на самолет или близкий человек заболел, но при этом у нас достаточно ресурсов и поддержки, чтобы справиться. Такие физиологические всплески называют острым стрессом. Острый стресс неприятен, но помогает решать проблемы – и наши тела довольно неплохо справляются с ним.

Но иногда стресса может быть слишком много – и наших ресурсов справляться с ним оказывается недостаточно. Такой стресс называют «разрушительным», «токсичным» или дистрессом. Когда наш организм остается в измененном состоянии в течение слишком долгого времени, такой стресс называют хроническим.

Некоторые из таких физиологических изменений могут влиять на возникновение и развитие функциональных расстройств. Функциональные расстройства – это когда в организме все в порядке, но он работает необычным образом. Например, синдром раздраженного кишечника – это функциональное расстройство: у человека внутри кишки все нормально, но при этом он страдает от диареи или запора. Его кишечник функционирует необычно.

Чаще всего биологические изменения в результате стресса влияют на какие-то уязвимые части или процессы в организме. Как говорят, «где тонко, там и рвется». Эти уязвимости возникают в результате травм (поврежденный когда-то сустав может начать ныть), генетических особенностей (слабый кишечник быстрее всех органов начнет страдать), влияния факторов среды (сидячий образ жизни делает наши спины более уязвимыми к боли). В те места, где есть уязвимости, хронический стресс ударяет сильнее всего – и может развиться заболевание.

Стоит отметить важный момент. Для животного в дикой природе стресс – проблема биологическая. Заяц видит волка или слышит непонятный звук – и убегает. Несколько минут интенсивного бега – и проблема решена, можно расслабиться в безопасности и поесть. Современный человек – иное дело. Мы не можем убежать от налогов, новостей, косого взгляда коллеги и крайне редко пугаемся несущегося автомобиля или грабителя в подворотне. То есть важно не то, как быстро мы бегаем, а то, как мы относимся к окружающему социальному миру. То, как мы думаем, на что обращаем внимание, как обходимся со своими эмоциями, влияет на то, как долго и какой силы мы будем испытывать стресс. Психотерапия может повлиять на эти факторы. Если оценки угрозы искажены, мышление предвзято, а угрозы воспринимаются преувеличенно, психотерапия может скорректировать эти процессы и сделать так, чтобы вы испытывали меньше хронического стресса.

Важный момент: стресс может влиять и на наше восприятие. В состоянии стресса мы по-иному воспринимаем телесные ощущения, управляем эмоциями и вниманием, мыслим, используем память и принимаем решения. Все это влияет на восприятие и интерпретацию телесных сигналов и может привести к психосоматическому расстройству.

Есть еще один аспект стресса, имеющий значение для развития психосоматических расстройств. Часто люди расценивают симптомы стресса, возникшего в результате психологического напряжения, как симптомы заболевания. В одной из недавних работ[17]17
  Escobar J., Gureje O. Influence of cultural and social factors on the epidemiology of idiopathic somatic complaints and syndromes // Dimsdale J., et al. (eds.). Somatic Presentations of Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 2009.


[Закрыть], посвященных социальным факторам, которые влияют на обращение к врачам, авторы прямо пишут: «Кажется, существует универсальная тенденция переживать и сообщать о психологическом стрессе в форме физических симптомов и обращаться за медицинской помощью. В большинстве культур эти жалобы и синдромы, как правило, связаны с учащением посещений врача, ненужными медицинскими обследованиями и выполнением манипуляций, которые могут привести к осложнениям». Гораздо легче и более культурно-одобряемо пожаловаться на боль в сердце, отравление или мигрень, чем признать, что ты тревожишься, расстроен неудачей или боишься что-то делать. Мы можем глубоко погрузиться в такую медицинскую историю, начать фокусировать внимание на симптоме, искать информацию о нем, обращаться к врачам. Как мы увидим дальше – это питательная среда для развития психосоматического заболевания.

Механизмы психосоматических расстройств, связанные с вниманием

Начнем с небольшого эксперимента. Выберите любую часть тела, по поводу которой прямо сейчас вы уверены, что с ней все в порядке (например, мизинец). Затем направьте туда внимание и в течение одной-двух минут начните прислушиваться к любым ощущениям, которые там возникают. Почувствуйте, как палец касается подушечкой поверхности, как ощущается ноготь, как ощущается соседство с другими пальцами. С большой долей вероятности к концу эксперимента ощущения станут более интенсивными.

Этот эффект повышения чувствительности был известен в медицине и физиологии под разными именами (сенситизация, сенсибилизация, аугментация). Сейчас для его описания чаще всего используют термин – соматосенсорная амплификация.

Соматосенсорная амплификация (СА) – это склонность воспринимать телесные ощущения как интенсивные, разрушительные и опасные. В теории СА состоит из трех компонентов: 1) сверхбдительность к телесным ощущениям, 2) склонность концентрировать внимание на слабых или редких ощущениях и 3) привычка оценивать неоднозначные или непонятные соматические ощущения как ненормальные и патологические и эмоционально реагировать на них.

Изначально исследователи предполагали, что при СА мозг действительно получает больше сенсорных сигналов или изменяются пороги чувствительности, но на данный момент большинство экспериментов указывают на то, что главную роль играют механизмы когнитивной оценки (то, что мы думаем – «эти ощущения опасны») и эмоциональной реакции (то, что мы чувствуем – страх, тревога)[18]18
  Köteles F., Witthöft, M. Somatosensory amplification – An old construct from a new perspective // Journal of Psychosomatic Research. 2017. № 101. Pp. 1–9.


[Закрыть]. То есть СА возникает из-за того, как мы оцениваем симптом или ощущение в теле. Если считаем его опасным, то ощущения в этом месте усиливаются.

Исследования показывают, что у людей с высоким уровнем соматосенсорной амплификации (они мерили ее с помощью теста) сильнее боль при фибромиалгии, ревматоидном артрите, хронической боли, чаще и сильней мигрени, сильнее нарушения при болях в спине. Даже в лабораторных условиях, когда у людей вызывают болевые ощущения (обычно погружая руку в ледяную воду), те, кто набирают больше баллов по шкале СА, описывают боль как более интенсивную. Кроме боли, соматосенсорная амплификация усиливает воспринимаемую выраженность симптомов при функциональной диспепсии, астме и простудных заболеваниях верхних дыхательных путей. СА часто сопутствует депрессии, тревожным расстройствам, считается основным механизмом ипохондрии и вносит свой вклад в другие психосоматические расстройства.

Когнитивные механизмы

Еще в античном мире философы сделали важнейшее открытие – мир и то, что мы о нем думаем, сильно отличаются друг от друга, и реагируем мы не на события в мире, а на свою интерпретацию. «В смятение людей приводят не вещи, а представления о вещах», – писал Эпиктет. И здесь кроется один из важных механизмов развития психосоматических расстройств.

Представьте, что вы в поту, ваше сердце стучит так, что вы чувствуете его пульсацию в каждом уголке тела, от повышенного давления гудит в ушах, сложно сосредоточиться и разбегаются мысли, в груди не хватает воздуха, а в глазах немного темнеет. Какую эмоцию вызовет такой комплекс ощущений? Как это ни удивительно, но эти ощущения могут вызывать самые разные эмоции. Если эти ощущения вы испытываете на беговой дорожке, вернувшись к тренировкам после долгого перерыва, то вы можете испытывать раздражение («Черт! В какой плохой форме я сейчас нахожусь!») или стыд («Боже, сейчас все вокруг увидят, какой я слабак»). Если эти ощущения вы испытываете в сауне, то можете даже обрадоваться («Ох! Как прекрасно я попарился!»). Если вы подумаете, что происходит что-то опасное, то можете испытать ужас («Сейчас случится инфаркт, кажется, я умираю!»). Ваши эмоции и реакции зависят от того, какое объяснение вы даете происходящему, какую историю рассказываете себе в данный момент.

Эта идея лежит в основе когнитивной терапии. Схематически ее можно изобразить так:

То, как мы интерпретируем происходящее, определяет наши эмоциональные реакции. Процесс интерпретации может быть медленным и осознанным, но чаще всего это быстрый, автоматический и плохо осознаваемый процесс, и поэтому он в большой степени подвержен искажениям – например, когнитивным ошибкам.

Когнитивные ошибки – в психотерапии это повторяющиеся неточные умозаключения, позволяющие экономить время и энергию. Они представляют собой определенный «эвристический» вывод, то есть такой вывод, в котором мы в своих рассуждениях пропускаем звенья рассуждений. Сейчас станет понятней.