Текст книги "Поговорим о деменции. В помощь ухаживающим за людьми с потерей памяти, болезнью Альцгеймера и другими видами деменции"

Чему нас учит эта история

Слово «деменция» (dementia) – латинского происхождения: de означает «от», а mens – «ум, разум». Таким образом, деменция – это состояние отделенности от собственного разума или оторванности от своей прежней жизни, подобно сомнамбулизму.

Сама по себе деменция во всех своих разнообразных проявлениях (снижение когнитивных способностей, особенности поведения, настроения, психологического состояния, нарушения мышечной памяти и т. д.) – это симптом, так же как кашель или лихорадка – симптомы гриппа. Если человек кашляет, это еще не значит, что у него рак легких, а если у него присутствуют проявления деменции, за ними не обязательно стоит болезнь Альцгеймера. Кашель может быть также признаком ОРВИ, а деменция – одним из симптомов, например, инсульта. Деменцию часто путают с болезнью Альцгеймера. Но последнее – это болезнь, причина, тогда как разнообразные проявления деменции – лишь симптомы, следствия, вызванные либо болезнью Альцгеймера, самой распространенной причиной деменции, либо каким-то иным заболеванием или нарушением, к примеру – интоксикацией. Если после обследования доктор сообщает вам пугающую новость: «У вас деменция», – вашим следующим вопросом должно стать: «А что ее вызвало?»

Как объясняет «Ассоциация болезни Альцгеймера», «деменция не является конкретным заболеванием. Это общий термин, который объединяет широкий спектр симптомов, связанных с нарушениями памяти и других умственных способностей, достаточно серьезными, чтобы мешать повседневной деятельности человека»[9]9
  http://www.alz.org/what-is-dementia.asp.


[Закрыть]. Например, наркоз увеличивает риск деменции, хотя симптомы, спровоцированные наркозом, как правило, носят временный характер[10]10
  «Cognitive Problems Following Anesthesia», interview with Dr. Alex Bekker, Alzheimer’s Association Newsletter, New York Chapter, 33 (Summer 2009): 53–54. Доступно на: https://www.alznyc.org/nyc/newsletter/summer2009/37.asp
  Alex Bekker and Others, «Does Mild Cognitive Impairment Increase the Risk of Developing Postoperative Cognitive Dysfunction?» Am J Surg 199, no. 6 (June 2010): 782–788.


[Закрыть]. Последствия химической или какой-либо иной интоксикации часто диагностируют неправильно и не рассматривают как одну из возможных причин деменции. Согласно ICARA (Investigative Clinical Amyloid Research in Alzheimer’s)[11]11
  ICARA – поисковые клинические исследования роли амилоидных телец при болезни Альцгеймера. – Примеч. пер.


[Закрыть], к препаратам и веществам, которые могут вызывать деменцию, относятся следующие:

• алкоголь;

• амфетамины;

• атропин (препарат, использующийся для анестезии);

• барбитураты;

• бромиды (присутствуют в составе некоторых лекарств);

• определенные противопаркинсонические препараты;

• определенные противосудорожные;

• определенные транквилизаторы;

• марганец;

• кокаин (в том числе в форме крэка);

• кортизон;

• препараты дигиталиса;

• наркотики;

• свинец;

• литий;

• ртуть.

Взаимодействие или отмена препаратов также могут вызывать деменцию – однако, как правило, временную.

Кроме того, нужно отличать деменцию от делирия[12]12
  Carla Marie Boulianne, «Elderly Dementia and Delirium: Causes of Elder Confusion Determine Treatments and Outcome», Suite101.com, June 15, 2008, http://seniors-health-medicare.suite101.com/article.cfm/elderly_dementia_and_delirium.


[Закрыть]. Хотя они характеризуются похожими симптомами, их причины и строгое определение различны. Деменцию обычно характеризуют как необратимое снижение когнитивных функций с утратой кратковременной памяти, вызванное органическим поражением мозга, – чаще всего вследствие болезни Альцгеймера или множественных очагов ишемического инсульта. Делирий же – это состояние, характеризующееся нарушением когнитивных функций, помутнением сознания и дезориентацией, которые являются обратимыми при устранении причин.

Для делирия свойственно внезапное проявление спутанности сознания. Симптомы делирия развиваются стремительно, а не на протяжении длительного времени, как при деменции. Справочник «Merck Manual»[13]13
  The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, edited by Robert S. Porter.


[Закрыть] для специалистов в сфере здравоохранения в качестве основных причин делирия называет следующие[14]14
  Merck Manuals Online Medical Library, Section: Neurological Disorders, Subject: Delirium and Dementia, www.merck.com/mmpe/index.html.


[Закрыть]:

• прием определенных лекарственных средств, в особенности холиноблокаторов, психотропных и опиоидных препаратов;

• обезвоживание;

• инфекция (например, инфекция мочевыводящих путей).

Напоминающие деменцию симптомы могут быть вызваны рядом других обстоятельств.

Депрессия, обезвоживание, истощение, тяжелая травма, требующая госпитализации, – все эти факторы могут спровоцировать странности в поведении. Я часто рекомендую ухаживающим провести тщательное медицинское обследование своего подопечного, чтобы исключить возможность делирия или других нарушений, вызывающих схожие с деменцией симптомы. К сожалению, в отличие от делирия, деменция – это долговременное и, как правило, необратимое состояние. Самая распространенная причина деменции – это болезнь Альцгеймера: ею страдают 60–80 % пациентов с симптомами деменции. Однако существует множество других причин деменции, в том числе инсульт, деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона и травма головного мозга. У многих дементных больных диагностируют две и более причины – например, болезнь Паркинсона с болезнью Альцгеймера или инсульт с болезнью Альцгеймера.

У человека с деменцией могут присутствовать, помимо прочих, следующие симптомы:

• спутанность сознания;

• дезориентация;

• двигательные итерации (многократно повторяющиеся движения);

• нарушение концентрации внимания и усвоения информации;

• нарушение ориентации в пространстве (например, сужение поля зрения);

• тревожность;

• страх;

• паранойя.

Практически у каждого дементного больного наблюдается прогрессирующая утрата кратковременной памяти. Также бывает характерна шаркающая походка, потеря равновесия, нарушение зрительно-пространственных функций.

Часто деменция отрицательно влияет на способности к здравому суждению и самоконтролю, в результате чего больной начинает совершать странные и нехарактерные для себя поступки. Трудности могут возникнуть и с принятием решений. Нередко страдают самодисциплина и умение выполнять несколько задач одновременно; многие люди с деменцией отказываются от своих привычных занятий, если вокруг много отвлекающих внешних стимулов.

Узнаёте ли вы кого-то из своих близких, читая об этих признаках?

Оценки и подходы

Чтобы наглядно изобразить, как мозг постепенно оказывается неспособен нормально исполнять свои функции, представим, что здоровый мозг – это головка твердого сыра чеддер; в таком случае мозг человека с деменцией будет похож на ломоть швейцарского сыра, весь в крупных дырках. А внутри этого дырчатого куска сидит голодная крыса. Эта крыса и есть причина и источник постоянно прогрессирующей потери нормальных функций мозга и расширяющегося списка симптомов деменции. Назовем крысу в нашей метафоре мистером Альцгеймером (он же – причина прогрессирующей потери мозговых функций, ответственный за многообразные симптомы деменции). В нашем примере мистер Альцгеймер играет роль болезни Альцгеймера, основной причины деменции, – однако мог бы с тем же успехом изображать одну из сотни с лишним других причин деменции: болезнь Паркинсона, деменцию с тельцами Леви, болезнь Гентингтона, СПИД, алкоголизм и т. д. Как бы то ни было, наша крыса без устали прогрызает в сыре всё новые дыры, пожирая память, когнитивные функции, личность.

Мы пока не знаем, как мистер Альцгеймер (то есть практически любая из сотни с лишним причин утраты нормальных функций мозга) поселяется в мозгу. К сожалению, мы также до сих пор не придумали, как выгнать или остановить эту крысу – или хотя бы замедлить ущерб от ее прожорливости. Крыса бегает по всему мозгу, вгрызаясь в сыр и оставляя новые дыры. Темперамент мистера Альцгеймера может быть очень разным. Иногда он поначалу тихо крадется, а потом вдруг начинает отхватывать то там, то сям большие куски, – тогда потеря функций мозга бывает стремительной и неожиданной. А иногда он пробирается окольными путями, на протяжении месяцев и даже лет выгрызая в мозгу причудливый лабиринт утраченных функций. Я часто прибегаю к метафоре сыра и дыр в беседах со своими клиентами и их семьями. Порой вы с радостью замечаете, что весь день больной находится в ясном сознании, в одной реальности с вами, – значит, сегодня вам достался сыр. Но в другой раз он оказывается потерянным, возбужденным или сидит и безучастно смотрит перед собой, – значит, этот день пришелся на дырку в сыре.

Знать о деменции – это в том числе и трезво осознавать: прогрессирующую потерю нормальных функций мозга невозможно прекратить, приостановить или замедлить, и если ущерб от деменции стал очевидным, то дальше симптомы будут только ухудшаться. Ухаживающий должен мыслить рационально и понимать: лучшее, что он может сделать, – это помогать больному справляться с тяжестью неотвратимых симптомов. Очень важно быть гибким и уметь адаптироваться: подходящая стратегия ухода может меняться в мгновение ока – с каждым новым укусом прожорливой крысы.

Я хочу научить вас дорожить и наслаждаться любым нетронутым кусочком сыра, пока это еще возможно.

Конечно, проще сказать, чем сделать, – особенно учитывая всю тяжесть работы по уходу. С одной стороны, вы должны быть спокойны и терпеливы, относиться к больному с сочувствием и беречь его человеческое достоинство. С другой стороны, вам нужно ежедневно трудиться изо всех сил, обеспечивая все его потребности: кормить, мыть, одевать и всячески заботиться о нем.

Френсис страдала от типичной для деменции потери кратковременной памяти. Кроме того, у нее, по всей видимости, развился синдром Капгра[15]15
  Синдром Капгра назван по имени Жана Мари Жозефа Капгра, французского врача (1873–1950).


[Закрыть]. Больному с этим синдромом, известным также как «бред Капгра», начинает казаться, что его близких людей заменили двойники; он даже может сомневаться в собственной идентичности и думать, что его самого, полностью или частично, подменил самозванец. Синдром Капгра чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

В большинстве случаев этот синдром сопутствует шизофрении, но также встречается у людей с последствиями тяжелой мозговой травмы или деменцией. Он бывает острым, хроническим или транзиторным. Бредовые идеи развиваются вокруг одного из органов чувств – чаще всего зрения – и не распространяются на другие. Например, мужчина с синдромом Капгра может узнавать голос жены по телефону, но считать ее подмененной при визуальном контакте.

Точно не известно, стал ли причиной этот синдром, но, как бы то ни было, Френсис перестала узнавать сына. Она начала принимать его за своего мужа, который умер шестью годами ранее. Кратковременная память Френсис, поврежденная деменцией, была уже не в состоянии удержать образ сына. Он старался вернуть мать к реальности, объясняя, что он ее сын, а не муж, но Френсис только начинала тревожиться и злиться. Он рассказывал, что мать становилась более сговорчивой и открытой, когда он просто «подыгрывал ей и не спорил о том, как она его идентифицирует». Методом проб и ошибок он пришел к выводу, что переубедить ее не удастся. Парадоксально, но только когда он сдался и перестал объяснять своей матери, кто он на самом деле такой, ему стало действительно легче.

Мы все порой что-нибудь забываем, однако потеря кратковременной памяти в результате деменции – это нечто совсем другое. Ниже я расскажу, как устроены наши механизмы кратковременной и долговременной памяти и как деменция влияет на их нормальное функционирование.

Представьте, что ваша кратковременная память – это один из ящичков картотеки, который выдвигается каждое утро, чтобы его заполнили сегодняшней информацией: что у вас на завтрак, где вы припарковались, когда приехали на работу и т. д. В конце дня этот ящичек продвинется на одно деление ближе к центру мозга, а вместо него наутро выдвинется новый, и так день за днем. В ближайших ящичках хранятся кратковременные воспоминания. Постепенно ящички устаревают и перемещаются в дальние уголки мозга. По мере этого их содержимое превращается в долговременные воспоминания. Но когда деменция начинает свое неуклонное разрушение памяти, первым она громит сегодняшний ящичек.

Как это ощущает сам человек? Вот вам сравнение. Со многими наверняка случалось подобное: припарковались у торгового центра, зашли, сделали покупки, вернулись на стоянку – и никак не вспомните, где оставили машину. Представляете, до чего же неприятно, когда вы не в состоянии отыскать свою машину? Вполне возможно, вы даже заподозрите, что ее угнали. Так вот, это неприятное чувство пустоты и досады на свою забывчивость – именно то, что испытывает больной деменцией каждый день, каждый час, каждую минуту. Можете себе вообразить, насколько это пугает и сбивает с толку?

Итак, если мы представим память в виде комнаты с картотекой, в которой самые свежие воспоминания лежат в передних ящичках, а старые – в глубине, нам будет легче понять, почему больной теряет доступ к самым последним воспоминаниям: под действием деменции передние ящички памяти исчезают один за другим.

При этом люди с деменцией часто сохраняют способность извлекать из глубин памяти старые, кристально ясные воспоминания, поскольку эти отодвинутые вглубь ящички деменция еще не опустошила. Многие ухаживающие сообщают, что их подопечные в мельчайших подробностях помнят события большой давности, но не могут восстановить, что произошло вчера. Это обычное явление. У больных деменцией память как бы стоит на обратной перемотке: события идут от последних к первым, словно в биографическом фильме. Последние, свежие воспоминания начинают стираться, а старые становятся всё более яркими и могут ощущаться как настоящее, поэтому человек легко путает события двадцати– и тридцатилетней давности с событиями сегодняшнего дня.

Представление о том, как хранится и как утрачивается память, помогает нам понять, как происходит утрата памяти у больного деменцией и как это отражается на его повседневной жизни. Мир вокруг человека, страдающего деменцией, превращается в калейдоскоп из мгновений, чувств и образов прошлого, которые в произвольном порядке вплетаются в настоящее. Однако хорошая новость состоит в том, что вы и ваш близкий по-прежнему можете вместе переживать значимые для вас обоих моменты.

Ниже я привожу более подробную справку «Ассоциации болезни Альцгеймера» о том, что представляет собой деменция.

Что такое деменция?

Подготовлено Деннисом Дэвисом, программным директором «Ассоциации болезни Альцгеймера», офис округа Сакраменто

При нормальных возрастных изменениях не происходит такой потери памяти, которая могла бы нарушить повседневную жизнь человека. Однако четкой границы между нормальными переменами и тревожными симптомами нет. А раз есть такая неопределенность, если вам кажется, что вы замечаете снижение умственных способностей у вашего близкого, желательно проконсультироваться с врачом – и лучше с таким, который специализируется на деменции.

Эксперты «Ассоциации болезни Альцгеймера» сформулировали десять первых признаков деменции:

1. Нарушения кратковременной памяти. Если человек забывает недавно полученную информацию, то перед вами один из самых частых симптомов деменции.

2. Сложности с выполнением привычных задач. Больному деменцией часто бывает трудно планировать и справляться с повседневными делами. Например, он забывает последовательность действий, когда готовит пищу; не помнит, как ответить на телефонный звонок; теряется, играя в любимую игру.

3. Речевые нарушения. Человек с болезнью Альцгеймера часто забывает простые слова либо заменяет их странными словами или формулировками, что может затруднять понимание его устной и письменной речи. Например, ему не удается найти вилку, и он просит: «Дайте мне… ну это, чтобы есть».

4. Дезориентация во времени и пространстве. Человек с болезнью Альцгеймера может заблудиться рядом с собственным домом, забыть, где он и как оказался в этом месте, и не знать, как добраться домой.

5. Неспособность или сниженная способность мыслить здраво. Страдающий болезнью Альцгеймера может, к примеру, надеть несколько слоев одежды в жаркий день или не надеть почти ничего в холодный. Встречаются затруднения в обращении с деньгами: бывает, что больные спокойно отдают большие суммы агентам по телефонным продажам.

6. Проблемы с абстрактным мышлением. Человек с болезнью Альцгеймера часто испытывает необычные трудности при решении сложных умственных задач: например, он может забыть, что такое числа и как ими пользоваться.

7. Странное расположение вещей. Человек с болезнью Альцгеймера может класть вещи в неожиданные места: например, туфли на каблуке – в холодильник, а бусы – в сахарницу.

8. Переменчивое настроение и поведение. Для страдающего болезнью Альцгеймера характерны резкие перепады настроения без видимых причин: из спокойного состояния – к слезам, тут же – к гневу.

9. Перемены в личности. Характер человека с деменцией может радикально измениться. Больной бывает крайне нерешительным, подозрительным, боязливым или очень зависимым от кого-то из членов семьи.

10. Безынициативность. Человек с болезнью Альцгеймера становится абсолютно пассивным, способен часами сидеть перед телевизором, спать дольше обычного или отказываться от повседневных дел.

Деменция – это общий термин для целой группы расстройств мозговой деятельности. Наиболее распространенный вид деменции – болезнь Альцгеймера, на нее приходится 60–80 % всех случаев деменции.

Как отличить нормальные возрастные изменения от симптомов деменции? Существует несколько признаков. Все виды деменции вызывают такое ухудшение умственных способностей, в результате которого:

• способности человека становятся на порядок ниже уровня, свойственного ему прежде (например, раньше у человека всегда была хорошая память, а теперь нет);

• оказывается невозможным привычное выполнение ежедневных задач и обязанностей;

• страдает одна из четырех основных умственных способностей:

1. кратковременная память (способность усваивать и использовать новую информацию),

2. речь (способность писать, говорить и понимать письменную или устную речь),

3. зрительно-пространственные функции (способность мозга трансформировать зрительные сигналы в точное знание о расположении объекта в пространстве; способность понимать и использовать символы, карты и т. д.),

4. исполнительные функции мозга (способности планировать, рассуждать, решать проблемы, концентрироваться на конкретных задачах).

Существует более семидесяти видов деменции. Вот некоторые из наиболее известных:

• болезнь Альцгеймера;

• мягкое когнитивное нарушение (МКН), стадия, предшествующая деменции;

• смешанная деменция – болезнь Альцгеймера в сочетании с сосудистой деменцией;

• деменция с тельцами Леви;

• болезнь Паркинсона;

• лобновисочная деменция (болезнь Пика);

• болезнь Крейтцфельдта – Якоба (БКЯ);

• нормотензивная гидроцефалия (НТГ);

• болезнь Гентингтона (БГ);

• синдром Вернике – Корсакова.

Разным видам деменции свойственны различные признаки, скорость развития и особенности поведения, и в том числе поэтому исключительно важно получить точный диагноз с указанием вида деменции. При наличии такого диагноза больной и ухаживающий смогут подробнее узнать о предполагаемой (точно сказать невозможно) динамике развития этого специфического вида деменции. Лекарственные препараты могут смягчить некоторые поведенческие нарушения, вызываемые определенными заболеваниями; использование лекарств будет особенно полезно в тех случаях, когда немедикаментозные методы помощи (описанные в этой книге) окажутся недостаточно эффективными.

Прогрессирующие виды деменции, среди которых и болезнь Альцгеймера, затрагивают основные мыслительные процессы, в том числе следующие шесть областей:

1. Память. Человек со слабеющей памятью не способен, к примеру, удержать в голове последовательность действий: одеться – сесть в машину – пообедать с близкими. События начинают существовать в его сознании независимо друг от друга, вне связи с другими, у них стирается контекст.

2. Речь и общение. Способность к общению – это то, что соединяет нас с другими людьми, позволяет обмениваться самыми разнообразными сведениями. Именно с ее помощью мы выражаем свои потребности и чувства. Речь – наиболее очевидное средство общения, но существуют также и другие: жесты, телодвижения, мимика. Человек с деменцией постепенно теряет эту способность. Затруднения обычно начинаются с подбора слов: человек может долго силиться найти нужное и подходящее слово в какой-то ситуации, например в разговоре. Могут забываться имена хорошо знакомых людей. Позднее появляются трудности с выражением мыслей: например, человек знает, что именно хочет сказать, но никак не может сформулировать. Это будет приводить его в состояние смятения и потерянности, и он, вероятно, станет избегать общения. Такие сложности и огорчения могут стать причиной сильных эмоциональных всплесков; некоторые больные даже начинают винить ухаживающих в своих проблемах с общением.

3. Логическое мышление. Люди с деменцией не способны логически рассуждать. Как правило, мы ожидаем, что все вокруг нас в состоянии здраво рассуждать и в общении с нами опираются на логику. Мы часто обращаемся к доводам разума в повседневной жизни и во множестве ситуаций используем логику и убеждение – и ожидаем того же от своих собеседников. Нам кажется, что в конце концов всё решают именно аргументы рассудка. Однако деменция всё переворачивает с ног на голову. Нормальные формы общения, такие как убеждение, оказываются всё менее действенными. Обращаясь к логике, мы заранее проигрываем и порой получаем результат, обратный желаемому. Призывы подумать на несколько шагов вперед только приведут больного в замешательство, спровоцируют отказ или безрассудное поведение. По мере того как человек с деменцией утрачивает способность рассуждать разумно, ухаживающему приходится брать на себя всё больше ответственности за принятие решений.

4. Суждение. Суждение – это то, благодаря чему мы можем задать самим себе вопрос: «А что, если?» Оно позволяет нам оценивать риски, плюсы и минусы каждой ситуации. Это значит, что с помощью суждения мы предсказываем возможные последствия событий, что очень важно для нашей безопасности. К сожалению, при деменции данный навык утрачивается сравнительно быстро. Нарушения мыслительной функции подрывают способность к суждению и резко меняют в отрицательную сторону то, как больной деменцией принимает решения и воплощает их в жизнь. При этом он может очень по-разному оценивать свои проблемы с мышлением, и эта оценка меняется по мере прогрессирования болезни. На начальных стадиях деменции больной способен осознавать свои нарушения, но позднее такое понимание утрачивается. Это ставит перед ухаживающим трудный вопрос о том, насколько вообще нужно учитывать мнение самого больного в принятии связанных с его жизнью решений.

5. Абстрактное мышление. Мы пользуемся абстрактным мышлением во всех случаях, не связанных с конкретными предметами. На самом деле многие явления, которые мы воспринимаем как нечто само собой разумеющееся, в сущности абстрактны: например, цифры, направление движения, время. Прошлое и будущее удерживаются в нашей голове в нужной последовательности также благодаря абстрактному мышлению. Возможность – тоже абстрактная категория; к абстрактному мышлению относится наша способность подумать: «А что, если?», – как и категории «где» и «сколько». Наконец, абстракциями являются эмоциональные связи, объединяющие нас с родственниками и друзьями. Как и другие мыслительные способности, абстрактное мышление при деменции повреждается и утрачивается достаточно рано, – а значит, многие понятия, на которые мы постоянно полагаемся в обычной жизни, теряют смысл для человека, страдающего деменцией.

6. Восприятие. Нормальное восприятие включает в себя два уровня. Во-первых, мы воспринимаем мир посредством органов чувств: зрение, слух, осязание, обоняние и вкус позволяют нам получать сведения об объектах внешнего мира. Во-вторых, мозг извлекает смысл из полученной информации. Человек, страдающий деменцией, часто совершает ошибки как на уровне органов чувств, так и на уровне интерпретации. Например, он может принять телепередачу за реальность и начать разговаривать с телевизионными персонажами. Отражения в зеркалах, в том числе собственное, могут казаться больному какими-то людьми, то появляющимися, то исчезающими. Вместо узора на полу он способен увидеть ямы, которые нужно обходить, или барьеры, через которые нельзя перешагнуть. Такую неверную интерпретацию иногда называют псевдогаллюцинациями. Поскольку их причиной бывает ухудшение зрения и слуха, иногда больному может помочь их обследование и коррекция. Но даже если его глаза и уши совершенно здоровы, у него всё равно, вероятно, есть проблемы с интерпретацией их сигналов.

Путешествие Френсис по пути деменции продолжалось еще три года, и сын всегда был рядом с ней. Уровень ее активности постепенно снижался, и сыну требовалось всё больше профессиональной помощи: поскольку потребности Френсис в уходе росли, он уже не мог справляться в одиночку.

Я не устаю восхищаться бесчисленными людьми, которые посвящают месяцы и даже годы жизни заботе о родителях, братьях и сестрах, супругах или даже чужих людях, помогая страдающим деменцией пройти свой путь с чувством безопасности и спокойствия, окружая их любовью и разделяя с ними все значимые моменты. На похоронах Френсис ее сын сказал, что, хотя период ее болезни был самым трудным в его взрослой жизни, именно за эти годы ему удалось установить особенно прочную и глубокую связь со своей матерью. Теперь он испытывал противоречивые чувства – печалился, что она ушла; ощущал облегчение, потому что ее страдания закончились; недоумевал, что же ему теперь делать, – настолько он привык к тому, что уход полностью занимает его время. Многие ухаживающие сталкиваются с подобными перепадами эмоций в конце пути, и это еще один довод в пользу того, как важна поддержка и для них самих.