Текст книги "Прикладная кинезиология. Восстановление тонуса и функций скелетных мышц"

Когда ребенок долго лежит на спине, он пытается перевернуться. Его побуждает к этому рефлекс переворачивания (рис. 17).

Он состоит из координации нескольких движений: разворот ног, поворот туловища, разворот плечевого пояса и поворот головы. В дальнейшем эта последовательность движений реализуется при формировании спиралевидной МФЦ. Она начинается от боковых мышц стопы и заканчивается на руке и шее.

Патобиомеханика. Если по какой-либо причине выключаются мышцы, составляющие одну из цепей, возникает деформация статики в виде бокового смещения таза, мышечно-тонического сколиоза, наклона головы в сторону. Поэтому, чтобы убрать одну из найденных деформаций, необходимо восстановить полноценность МФЦ.

Рис. 17. Рефлекс переворачивания.

При переворачивании на живот ребенок вытягивает ноги, разгибает туловище и далее разгибает голову (рис. 18).

Рис. 18. Рефлекс разгибания головы.

Это движение обеспечивается активацией длинных разгибателей шеи. Благодаря ему ребенок, который лежит на животе, не задыхается.

У взрослого человека он постепенно переходит в рефлекс поддержания головы в вертикальном положении, а мышцы-разгибатели формируют заднюю МФЦ (рис. 19).

Рис. 19. Задняя миофасциальная цепь.

Эта цепь позволяет поддерживать тело в вертикальном положении в статике и при ходьбе. Сокращаясь одномоментно, мышцы с одного конца цепи поддерживают баланс мышечной силы на другом.

С последующим развитием нервной системы задняя МФЦ вытягивается и начинается от подошвенной поверхности пальцев стопы.

Если пальцы стоп в ходьбе не участвуют, то сложная координационная мышечная цепь рассыпается на отдельные участки, вызывая избыточное сокращение в отдельных регионах позвоночника и конечностей.

Так возникает нарушение осанки в виде верхне-перекрещенного, нижне-перекрещенного и слоистого синдромов и нестабильность нескольких регионов – в динамике (рис. 20).

Рис. 20. Неоптимальность динамики. Нарушение осанки как результат снижения функции мышц таза.

Визуальные признаки нарушения этого рефлекса у взрослого: сидя или стоя появляется желание опустить голову, а при ходьбе – тщательно рассматривать дорогу. Длинные экстензоры очень часто бывают нарушенными, поскольку имеют места прикрепления в межлопаточной области, а этот регион часто нестабилен.

Патобиомеханика: возникают заднее смещение головы, наклон таза назад, избыточное сгибание в коленных суставах (рис. 21).

Рис. 21. Неоптимальная статика. Заднее смещение головы, наклон таза назад и избыточное сгибание в коленных суставах как результат нарушения формирования рефлекса разгибания.

Тесты для диагностики нарушения

В положении лежа на животе необходимо прижать плечи к опоре и разогнуть голову, прижимая подбородок к шее. Далее, сохраняя это положение, поворачивать голову в разные стороны. Также необходимо оценить разницу в подъеме головы при ее повороте в каждую из сторон. Признаки нарушения: невозможность поднять голову при фиксированном подбородке или разница в объеме движения.

При подъеме головы у детей происходит одновременное сгибание ног (рис. 22).

Рис. 22. Рефлекс сгибания головы и туловища.

Так формируется передняя МФЦ, которая объединяет мышцы от большого пальца и до жевательной мускулатуры (рис. 23).

Рис. 23. Передняя миофасциальная цепь.

Если по какой-то причине одна из мышц теряет силу своего сокращения и тонус, МФЦ распадается на отдельные участки. Так возникают переднее смещение головы, наклон таза, переразгибание в коленных суставах, при сгибании пальцев – активация сгибания руки в локтевом и плечевом суставах, а также поворот и наклон головы в сторону руки (рис. 24).

Рис. 24. Неоптимальная статика. Переднее смещение головы, наклон таза, переразгибание в коленных суставах как результат нарушения формирования рефлекса сгибания головы и туловища.

Рефлекс этого движения объединяет последовательность включения нескольких мышц. Рефлекс:

• начинается с опоры на стопы,

• далее присоединяется разгибание коленного сустава (сокращение прямой мышцы бедра), разгибание тазобедренного сустава: сначала включаются разгибатели коленного сустава (экстензоры бедра), потом большая ягодичная мышца (разгибатель бедра),

• завершают движение разгибатели туловища и шеи.

Визуальные критерии нормы: при вставании со стула плечи и выпрямленное туловище поднимается строго вверх благодаря определенной последовательности включения мышц разгибателей спины и шеи.

Визуальные критерии патобиомеханики: при вставании из положения сидя плечевой пояс опускается вниз, а туловище наклоняется вперед – перевозбуждена пояснично-подвздошная мышца, снижена возбудимость большой ягодичной мышцы. При подъеме пациент опирается на руки: снижено возбуждение разгибателей спины, прямых мышц бедра.

Это сложный двигательный акт, который включает несколько этапов, и каждый из них можно отдельно проверить на оптимальность выполнения при помощи мануального мышечного тестирования.

Первый этап. При опускании ребенка на стопы выпрямляются коленные суставы (активизируются прямые мышцы бедра).

Второй этап. При наклоне туловища активируются пояснично-подвздошная мышца с одной ноги (ребенок совершает шаг этой ногой) и разгибатели бедра с другой ноги (активизируется рефлекс отталкивания от опоры).

Третий этап. Туловище поворачивается в сторону ноги, согнутой в тазобедренном суставе (рис. 26) (активизируются косые мышцы живота).

Четвертый этап. Одновременно возникает перекрестная реакция сгибателей одной руки и разгибателей противоположной. Активность миотатических рефлексов этих мышц при выполнении движения можно проверить при помощи мануального мышечного тестирования (рис. 27 А, В).

Пятый этап. Голова поворачивается в сторону вынесенной вперед руки. Активность миотатического рефлекса этих мышц при выполнении движения можно проверить при помощи мануального мышечного тестирования (рис. 27 Б).

Рис. 25. Шаговый рефлекс, или автоматическая походка. А – норма, Б – отсутствие рефлекса.

Рис. 26. При правильном формировании паттерна шага туловище разворачивается навстречу ноге, согнутой в тазобедренном суставе (работа косых мышц живота). А – вид сбоку, Б – вид сзади.

Рис. 27. Мануальное мышечное тестирование мышц флексоров и экстензоров, которые участвуют в паттерне шага для оценки общей неврологической дезорганизации. А – тестирование флексоров плечевого сустава. Б – тестирование флексоров шеи (кивательной мышцы). В – тестирование экстензоров плечевого сустава.

Проверочные тесты оптимальности ходьбы

1. Оценка исходной длины шага. В исходном положении совершается шаг сначала правой ногой, потом – левой, и сравнивается длина шага.

2. Определение симметричности длины шага в процессе движения.

3. Сохранение целенаправленности движения. На полу мелом проводят линию и просят пройти с закрытыми глазами и не отклоняться от нее. Врач в процессе движения пациента анализирует степень отклонения его стоп от средней линии.

1.6. Биомеханика ходьбы

Паттерн шага условно можно разделить на различные фазы. В реализации каждой принимают активное участие различные мышцы суставов. С этих позиций ходьба является диагностическим инструментом, который позволяет выявить несостоятельность определенных мышц и найти технику для их восстановления.

Ходьба предполагает комбинацию шести параллельных движений.

1. Ноги совершают противоположные движения относительно друг друга.

2. Руки совершают движения в противоположном направлении относительно ног, расположенных на одноименной стороне.

3. Туловище поворачивается в сторону опорной ноги.

4. Шея поворачивается в противоположную сторону относительно опорной ноги, сохраняя прямое положение головы.

Каждый из указанных регионов тела совершает несколько последовательных движений в суставах. Для ноги – это тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Для туловища – это таз и поясничный регион. Для руки – это плечевой, локтевой суставы.

Каждый совершает различные движения в зависимости от фазы.

Каждая нога совершает три последовательных движения. Условно их можно разделить на три фазы.

1. Фаза опоры: человек сгибает ногу, выносит ее вперед и опирается на пятку (рис. 28).

2. Фаза переката: перенос веса с пятки на пальцы, опираясь на нее – для вынесенной вперед ноги, и фаза переноса – для другой ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах (рис. 29).

3. Фаза отталкивания: отталкивание от опоры в сочетании с разгибанием ноги (рис. 30, 31).

Рис. 28–31. Четыре фазы движения нижней конечности в паттерне шага. А – фаза опоры. Б – фаза переката. В – фаза опоры на пальцы. Г – фаза отталкивания.

Посмотрите внимательно как вы ходите. Это лучше сделать перед зеркалом на беговой дорожке. Отдельно оцените каждый из перечисленных ниже регионов по приведенным критериям, и установите, с какими мышцами необходимо работать. Правила их восстановления приведены в следующей главе.

Фаза опоры

А) Движение в тазобедренных суставах

Для того чтобы поставить стопу правильно, необходимо определить размер шага: как далеко надо поставить ногу.

Миф: считается, что основными мышцами, которые выполняют движение ноги вперед, являются сгибатели бедра (прямая мышца живота).

Биомеханика. Длину шага определяет сокращение большой ягодичной мышцы противоположной ноги, и оптимальной для шага является та длина, при которой большая ягодичная мышца включается в движение. В движении участвуют большая ягодичная мышца и экстензоры бедра одной ноги, и пояснично-подвздошная другой.

Ошибка. Укорочение одного из шагов. При этом происходит гипотония основных мышц, выполняющих эти движения.

Б) Постановка стопы для формирования опоры

Миф: опора должна быть на всю стопу. Для правильного формирования ходьбы опора при контакте с поверхностью сначала должна приходиться на пятку.

Биомеханика. Нога выпрямляется в коленном суставе, пальцы стопы осуществляют тыльное сгибание. Происходит сокращение разгибателей пальцев и большого пальца, растяжение икроножной мышцы и подошвенной фасции.

Ошибка 1. Пальцы не осуществляют тыльную флексию. Причина – в гипотонии разгибателей пальцев и большого пальца, укорочении икроножной мышцы и подошвенной фасции.

Ошибка 2. Сгибается коленный сустав. Причина – гипотония прямой мышцы бедра, укорочение икроножной мышцы и разгибателей бедра, в результате чего травмируется мениск коленного сустава.

Фаза переката стопы

Биомеханика. Перекат стопы с пятки на носок производится по ее наружному краю с подъемом свода стопы. В движении участвуют передняя и задняя большеберцовая, а также малоберцовые мышцы.

Ошибка. Опущен свод стопы. Причина состоит в том, что снижен тонус задней большеберцовой мышцы, нарушена стабилизация суставов стопы.

Фаза отталкивания

Биомеханика. Производится отталкивание пальцами от опоры.

Ошибка 1. При сгибании пальцев поднимается свод стопы, отчего укорачивается икроножная мышца. Причина – в нарушении сгибателей пальцев.

Ошибка 2. Пальцы находятся в состоянии тыльного сгибания. Причина – гипотония сгибателей пальцев, укорочение передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев.

Фаза опоры

Миф: коленный сустав не участвует в фазе опоры при ходьбе.

Рис. 32. Укорочение пояснично-подвздошной мышцы. А – вид спереди, Б – вид сбоку, В – вид сзади.

Биомеханика. Коленный сустав в разогнутом состоянии обеспечивает стабилизацию ноги при опоре на нее. Визуальные критерии – разгибание коленного сустава.

Ошибка. Сгибание коленного сустава и опора на полусогнутый сустав. Причина – в гипотонии четырехглавой мышцы бедра и укорочении пояснично-подвздошной мышцы, разгибателей бедра (рис. 32). В результате нарушается стабильность таза и коленного сустава, происходит перегрузка менисков коленного сустава в зависимости от локализации компенсаторно-перегруженной мышцы.

Фаза переката

Биомеханика. Коленный сустав выпрямлен и создает опору для туловища. В движении принимают участие наружные и внутренние стабилизаторы коленного сустава (приводящие мышцы и напрягатель широкой фасции бедра, подколенная мышца).

Ошибка 1. Колено смещается в сторону. Причина: укороченная мышца приводит к смещению колена в сторону мышцы с пониженным мышечным тонусом. Если оно смещено наружу – гипотония широкой фасции бедра, если вовнутрь – гипотония приводящих мышц бедра (рис. 33, 34).

Рис. 33. Флексия бедра и смещение коленного сустава внутрь при укорочении мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. А – вид сбоку, Б – вид спереди.

Рис. 34. Флексия бедра и смещение коленного сустава кнаружи при укорочении приводящих мышц. А – вид сбоку, Б – вид спереди.

Ошибка 2. Колено переразогнуто. Причина – гипотония подколенной мышцы (рис. 35).

Рис. 35. Переразгибание ноги в коленном суставе вследствие гипотонии подколенной мышцы. А – вид сзади, Б – вид сбоку.

Фаза отталкивания

Биомеханика. Коленный сустав сгибается, при этом пятка и пальцы стопы располагаются по средней линии, не смещаясь в сторону. Участвуют в движении медиальные и латеральные экстензоры бедра.

Ошибка. Смещение пятки в сторону. Смещение пятки внутрь свидетельствует о гипотонии наружных разгибателей, а наружу – о гипотонии внутренних разгибателей ноги (рис. 36, 37).

Рис. 36. Экстензия бедра с наружной ротацией стопы при укорочении двуглавой мышцы бедра. А – вид сзади. Б – вид сбоку.

Рис. 37. Экстензия бедра с внутренней ротацией стопы при укорочении полусухожильной и полумембранозной мышц. А – вид сзади, Б – вид сбоку.

Фаза опоры

Биомеханика. Тазобедренный сустав сгибается строго по вертикальной линии без отклонений в сторону. Большую роль в его стабилизации в вертикальном положении играет пояснично-подвздошная мышца. В зависимости от ее исходного состояния изменяется нагрузка на сустав (рис. 38, 39) и неправильно формируется его сгибание (рис. 33, 34).

Ошибка 1. Сгибание в суставе сочетается с наружным разворотом ноги так, что пальцы стопы смещены кнаружи от пятки. Причина – укорочение пояснично-подвздошной мышцы (рис. 38).

Рис. 38. Экстензия бедра с укорочением пояснично-подвздошной мышцы. А – вид сзади, Б – вид сбоку.

Ошибка 2. Вместо сгибания в тазобедренном суставе происходит сгибание в коленном или поясничном регионе; пальцы стопы относительно пятки смещаются вовнутрь. Причина – гипотония пояснично-подвздошной мышцы (рис. 39).

Ошибка 3. Сгибание ноги сопровождается разворотом таза.

Рис. 39. Гипотония пояснично-подвздошной мышцы. А – вид спереди, Б – вид сбоку, В – вид сзади.

Рис. 40. Визуальные критерии укорочения грушевидной мышцы.

Причина – укорочение грушевидной мышцы, нестабильность таза как результат компрессии периферических нервов, обеспечивающих питание мышц таза в подгрушевидной области (рис. 40).

Фаза переката

Биомеханика. Средина бедра должна проецироваться на средину стопы. При этом в движении участвуют средняя ягодичная и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

Ошибка. Смещение тазобедренного сустава наружу. При этом происходит гипотония малой и средней ягодичной мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 41).

Фаза отталкивания

Миф: основной мышцей, которая выполняет движение отталкивания, является разгибатель бедра.

Рис. 41. Гипотония абдукторов бедра: малой, средней ягодичной мышцы.

А – вид спереди, Б – вид сбоку, В – вид сзади.

Биомеханика. Основной мышцей, выполняющей движение, является большая ягодичная мышца, и от ее правильного включения зависит оптимальность фазы отталкивания. При правильном движении происходит только разгибание ноги.

Ошибка 1. При разгибании тазобедренного сустава крыло таза поднимается вверх. Причина – гипотоничность большой ягодичной мышцы, гипервозбудимая квадратная мышца поясницы (рис. 42).

Рис. 42. Экстензия бедра при укорочении квадратной мышцы поясницы (гипотония большой ягодичной мышцы). А – вид сзади, Б – вид сбоку.

Ошибка 2. Пациент не выполняет движение в тазобедренном суставе, а поднимает ногу за счет переразгибания в пояснично-крестцовом переходе. Причина – гипотоничная большая ягодичная мышца, укороченная пояснично-подвздошная мышца (рис. 43).

Рис. 43. Гипотония большой ягодичной мышцы. А – вид спереди, Б – вид сбоку, В – вид сзади.

Фаза опоры

Миф: во время фазы опоры таз активно включается в движение.

Биомеханика. Таз – это место стабилизации мышц нижней конечности, обеспечивающее их оптимальное сокращение. Именно поэтому движения в области таза должны быть минимальные.

В фазе опоры полутаз совершает разгибание, следуя за согнутыми суставами ноги, а в фазе отталкивания – сгибание, следуя за разогнутым тазобедренным суставом. В результате этого обе половины таза находятся в противоположных движениях. Основным стабилизатором является крестец, через который перекрещиваются силовые линии.

Рис. 44. Неоптимальность выполнения флексии бедра. Косые мышцы живота включаются в ходьбу, компенсируя гипорефлексию пояснично-подвздошной мышцы. А – вид сбоку, Б – вид спереди.

Основные мышцы – мышцы таза, среди которых наибольшее значение имеют подвздошная мышца, большая и средняя ягодичная, грушевидная.

При гипотонии подвздошной мышцы в движение компенсаторно включаются другие, но они меняют направление движения таза. Наиболее часто гипотонию мышц таза компенсируют косые мышцы живота. В фазу опоры они наклоняют туловище в сторону опорной ноги, перегружая мышцы плечевого пояса (рис. 44), а наклоняя туловище в фазу отталкивания, перегружают мышцы плечевого пояса.

Ошибка 1. Таз поднимается вверх. Причина – гипотония средней ягодичной мышцы, укорочение квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота (рис. 44).

Ошибка 2. Крыло таза смещается в сторону. Причина – гипотония средних ягодичных мышц со стороны смещения (рис. 20).

Ошибка 3. Таз поворачивается в сторону. Причина – нарушение стабильности таза за счет укорочения грушевидной мышцы и гипотонии большой ягодичной (рис. 40).

Фаза переноса веса

Миф: при ходьбе таз должен наклоняться в стороны.

Биомеханика. В фазе переноса веса возникает плавный переход от сгибателей ноги к разгибателям. Крылья таза находятся по средней линии, обеспечивая стабилизацию мест прикрепления мышц таза и туловища (рис. 26).

Ошибка. Половина таза наклоняется в какую-либо сторону. Причина – в гипотонии ягодичных мышц, приводящих мышц бедра, мышц, напрягающих широкую фасцию бедра. В результате, компенсируя нарушенную функцию таза, в ходьбу избыточно включаются мышцы поясницы, вызывая травмы межпозвонковых дисков и формируя боль (рис. 7 Б).

Фаза отталкивания

Биомеханика. Следуя за ногой, крыло совершает небольшое сгибание. В движении участвуют большая ягодичная, пояснично-подвздошная мышцы. При этом крыло таза опускается вниз, а седалищный бугор поднимается вверх.

Ошибка. Крыло таза смещается вверх. Причина – гипотония большой ягодичной мышцы, укорочение квадратной мышцы поясницы (рис. 7 В).

Фазы опоры и отталкивания

Миф: поясничный отдел не участвует в движении, а является основным стабилизатором мышц таза и грудной клетки.

Биомеханика. В фазах опоры и отталкивания происходит разворот туловища в сторону ноги, которая в этот момент находится в фазе опоры в сочетании с небольшим наклоном вперед (рис. 7 А). Преимущественно в движении участвуют косые мышцы живота. На своей стороне включается внутренняя косая, а на противоположной – наружная косая.

Ошибка. Вместо ротации туловища человек совершает наклон плечевого пояса. Причина состоит в том, что при гипотонии косых мышц живота ротации не происходит, так как вместо внутренней включается наружная косая; за счет ее укорочения пациент совершает наклон туловища в сторону опорной ноги (рис. 7 Б, В).

Фаза опоры и отталкивания

Плечевой пояс включает биомеханику ключицы, лопатки и верхних конечностей.

Миф: в фазе опоры плечевой пояс неподвижен и является стабилизатором мышц плечевого пояса.

Биомеханика 1. Плечевой пояс совершает разворот в сторону опорной ноги. В этом движении участвуют косые мышцы живота. В это же время противоположная рука относительно опорной ноги совершает флексию в плечевом суставе. При правильном выполнении движения плечевой сустав смещается вниз и внутрь по направлению к противоположному тазобедренному суставу. Движение реализуется за счет большой грудной мышцы, грудинной и ключичной порций (рис. 7 А).

Ошибка 1. Вместо сгибания руки в плечевом суставе возникает избыточное смещение головки плечевой кости вперед. Причина – в гипотонии стабилизаторов плечевого сустава: подлопаточной, подостной мышц (рис. 7 Б).

Ошибка 2. Плечо смещено вперед, пациент не совершает движение в плечевом суставе, а смещает, разворачивая руку внутрь. Причина – укорочение малой грудной мышцы, гипотония большой грудной мышцы.

Ошибка 3. Вместо флексии плечевого сустава происходит избыточное сгибание в локтевом суставе. Причинами могут быть гипотония большой грудной мышцы, укорочение двуглавой мышцы плеча и мышц предплечья, компримируются ближайшие сосуды и нервы.

Биомеханика 2. Рука со стороны опорной ноги совершает экстензию в плечевом суставе. Лопатка смещается медиально за счет активного сокращения ромбовидных мышц, а рука уходит назад за счет сокращения широчайшей мышцы спины. В движении участвуют ромбовидные, широчайшая мышца спины, средняя порция трапециевидной мышцы.

Ошибка. Вместо разгибания в плечевом суставе возникают смещение головки плечевой кости вперед и вниз, смещение плечевой кости назад и сгибание в локтевом суставе. Причина – гипотония ромбовидных, широчайшей мышцы спины, трапециевидной средней порции, укорочение малой грудной.

Фаза переноса

Биомеханика. Плечевой пояс параллелен плоскости опоры.

Ошибка. Подъем плечевого сустава вверх, который происходит из-за гипотонии передней зубчатой мышцы и укорочения верхней порции трапециевидной мышцы.