Текст книги "Неврозы, панические атаки и все такое для чайников"

Итак, давайте поближе рассмотрим депрессивные синдромы. Вначале оговорка, необходимая, чтобы не вводить читателя в соблазн найти у себя нечто подобное без веского основания. Депрессивный синдром – это не просто плохое настроение из-за недостаточно бурно проведенной ночи, избыточно экспрессивного продавца в магазине, обилия моральных уродов вокруг и одной вороны-снайпера, прицельно отбомбившейся на голову единственного вменяемого человека в радиусе ее дежурного барражирования. Это действительно болезненное, тягостное и выводящее из строя нарушение психической деятельности, и его невозможно купировать, просто применив плотный зенитный огонь по пернатой бандитке и среднего масштаба геноцид (ну или хотя бы мордобой) с евгенической целью. Депрессивные синдромы можно условно разделить на типичные, представленные классическим депрессивным и классическим субдепрессивным синдромами, и атипичные. Атипичные, в свою очередь, представлены атипичными субдепрессивными синдромами, простыми, сложными и маскированными атипичными депрессиями.

Сразу сделаю важное примечание. Для неврозов совершенно не характерен классический депрессивный синдром – он развивается только при других, более серьезных психических заболеваниях. Для неврозов характерна субдепрессия. Просто, во-первых, сам термин «депрессия» настолько затаскали в разных непрофессиональных публикациях, что сейчас умудряются обозвать им даже обычную и вполне физиологическую (и очень нужную) реакцию снижения настроения по вполне закономерному поводу. А уж делить действительно патологически сниженное настроение на депрессию и субдепрессию… Вот этим мы и займемся, чтобы было понимание, что и где. И именно поэтому о само́м клиническом депрессивном синдроме я сейчас обязательно расскажу, чтобы было понятно, почему же при депрессии его не бывает.

Теперь вкратце по пунктам.

Классический депрессивный синдром

Это депрессивная триада:

1. Пониженное настроение;

2. Замедленное по темпу мышление;

3. Двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»).

Это триада Протопопова, или преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы:

1. Учащение пульса;

2. Расширение зрачков;

3. Склонность к запорам.

Это бессонница. Это мысли, что ты – никто, ты червь, ты тварь дрожащая, ты ничего в жизни не добился и недостоин ее самой, что во всех своих бедах виноват только ты (возможно, в чем-то вполне самокритично, но уж очень деструктивно). Это безысходность, это тоска, которая настолько сильна, что ощущается как реальная боль, рвущая, раздирающая грудь изнутри, когтями процарапывающая себе выход наружу (ее еще называют витальной тоской), настолько нестерпимая, что человеку порой проще покончить с собой, чем ее выносить. Это симптом Вергаута – когда кожная складка верхнего века и бровь на границе средней и внутренней третей не образуют, как обычно, плавную дугу, а делают угол – этакий скорбный домик, отчего выражение лица пациента становится еще печальнее. Это полное отсутствие видимых перспектив. И – да, это всегда опасность суицида.

Классический субдепрессивный синдром

При нем настроение снижено не так резко. Тоска есть, но не витальная, не мучительно рвущая на части, а больше похожая на грусть, на подавленность, пессимизм (не воинствующий, а уже поднявший лапки). Заторможенность в двигательной и мыслительной сфере присутствует, но больше в виде вялости, снижения желания напрягать разум, память и тело – не от того, что быстро выдыхаешься, а от того, что сил и не было, и не предвидится. Желания есть, но (гипобулия, помните?) какие-то несмелые, вялые, уже изначально с поправкой на общую усталость всего драгоценного себя. Самооценка, естественно, снижена. Принятию решений, помимо прочего, мешают еще и постоянные сомнения в их правильности (для уверенности нужны сила и настроение).

Еще одно существенное примечание насчет самооценки и оценок вообще. Для субдепрессии (и, кстати, для депрессии тоже, но там вообще все плохо) характерно, как выражаются некоторые людоведы и душелюбы, нарушение когнитивной составляющей эмоционального фона. Что это значит? А это означает не только заторможенность и снижение продуктивности мыслительного процесса, если брать объективно. Это еще и пониженные оценки, которые психика выдает самой себе за результаты собственной деятельности. А раз оценки плохие – то все плохо и ничего нового лучше не начинать, потому что заранее понятно, что и это новое будет плохо сделано. Вот вам и рубка на корню любых побудительных мотивов. А еще – человек просто не видит для себя перспектив. Потому что уверен, что «все плохо» будет нескончаемым. Нет, гипотетически он может предположить, что это все закончится, но как закончится? Вот о хорошем-то и не думается, а вы тут – перспективы, перспективы… Если говорить образно, человек вошел в некую депрессивную (хорошо, хорошо, будем последовательны в терминологии – субдепрессивную) долину и просто не видит горизонта из-за окружающих мрачных склонов.

Теперь перейдем к атипичным синдромам.

Атипичные субдепрессивные синдромы

Астено-субдепрессивный синдром. В его составе, помимо черт, характерных для классического субдепрессивного синдрома, будут отчетливо проступать черты синдрома астенического: слабость, быстрая физическая и психическая истощаемость, утомляемость, эмоциональная лабильность (легко взрывается, легко раздражается, легко плачет, но относительно быстро успокаивается) и гиперестезия (пациент крайне чувствителен либо к резким звукам, либо к ярким цветам, либо к резким запахам, либо подскакивает от прикосновения).

Адинамическая субдепрессия. При ней настроение понижено, но преобладает чувство физического бессилия, невозможности сделать лишнее движение, общее безразличие («Что воля, что неволя – все равно…»), вялость, сонливость, медузоподобность и желеобразность.

Анестетическая субдепрессия. Здесь, помимо сниженного настроения и общей пессимистической направленности, исчезают всякие побуждения что-либо делать, предпринимать, а также происходит так называемое сужение аффективного резонанса: прежде всего, это заметно по исчезновению чувств симпатии и антипатии, близости и родства, способности сопереживать – на это просто нет эмоций и чувств, есть один лишь унылый продукт пищеварительной деятельности, который болезненно переживает их утрату.

Вернемся к депрессиям, чтобы познакомиться с их атипичными видами. Для чего я это делаю? Да все просто: при неврозах могут развиваться точно такие же атипичные, но субдепрессии, и чтобы представить себе, чем они себя проявляют, просто уменьшите выраженность симптомов, которые я ниже опишу, – и получите верную картинку.

Простые атипичные депрессии

От классической депрессии они отличаются тем, что на первом месте у них присутствуют и доминируют один-два дополнительных, факультативных симптома, по которым они и называются, а не классическая депрессивная триада, отдельные симптомы которой либо отсутствуют, либо стерты и мало выражены. По тому, какие из факультативных симптомов преобладают, и принято называть простую атипичную депрессию. Не забываем, что сглаженность и неяркая выраженность депрессивных симптомов не означают, что атипичная депрессия безобидна: уровень психотический, не стоит этого забывать. Как и маскированная, она всегда может внезапно изменить свое течение, усугубиться и даже привести к суициду. Но вернемся к разновидностям.

Адинамическая депрессия. Симптомы схожи с таковыми при одноименной субдепрессии, но вялость, бессилие и отсутствие побуждений более глобальны и всеобъемлющи; сил не просто нет – их словно бы никогда и не было и не предвидится в принципе; а способностью удерживать занятые горизонтальные поверхности пациент вполне может поспорить с полипами Большого Барьерного рифа. Не забываем также о признаках эндогенности (утром хуже, вечером лучше, плюс триада Протопопова, плюс сальные волосы и кожа лица).

Ангедоническая депрессия. От чего в жизни вы привыкли получать удовольствие? Представили? А теперь представьте, что есть и достойнейшие представители противоположного пола, и изысканные напитки, и возможность пройтись по магазинам, причем не вприглядку, а по-взрослому, но… Секс представляется набором бессмысленных гимнастических упражнений, жидкость в бокале просто туманит мозг, но не имеет того, прежнего, вкуса, запаха и игры, а покупки просто потеряли смысл, поскольку ничего, кроме подсчета потраченного и перечня приобретенного, мозг от этого занятия не получает. Не говоря уже о воздушных шариках, которые впору возвращать обратно в магазин, – не радуют!

Анестетическая депрессия. Как и анестетическая субдепрессия, протекает с мучительным осознанием того, что чувств нет – к родному ребенку, к родителям, к супругу или супруге. Должны быть, но на их месте зияет болезненная дыра. Плюс опять же признаки эндогенности.

Астеническая депрессия, или астено-депрессивный синдром. Похож на астено-субдепрессивный, но, помимо того, что расстройства настроения интенсивнее и глубже, а утомляемость и истощаемость проявляются при любой мало-мальски заметной без микроскопа деятельности, интересно то, что астенические признаки (когда с утра все более-менее, но чем позже, тем хуже, поскольку весь устал) наслаиваются на эндогенные, когда плохо с утра, а к вечеру немного отпускает. В итоге равномерно плохо весь день.

Витальная депрессия. От латинского vita – «жизнь». Если точнее, основой названию послужил синдром витальной, или предсердечной, тоски – той самой, раздирающей, расцарапывающей грудь, рвущей сердце, – с ощущениями именно физической боли в груди, от которой ничто не помогает.

Ворчливая депрессия. Можно даже не расшифровывать, основной симптом – ворчание, брюзжание, недовольство всем – начиная с правительства и заканчивая личным генотипом.

Дистимическая депрессия. Она, как правило, недотягивает до критериев собственно депрессии, поскольку основной ее симптом – это сниженное настроение. Но! Оно длится месяцы и годы, с краткими (день, неделя) тайм-аутами на более-менее приемлемое состояние. При этом внешних причин для такого настроения вроде бы нет. Или же где-то в прошлом есть какая-то травма или утрата, но времени прошло столько, что все сроки для реактивной депрессии давным-давно вышли.

Дисфорическая депрессия. При ней мрачное настроение носит взрывоопасный оттенок подавленно-озлобленного, неприязненного, недовольного всем и вся – вот вами, к примеру, вот так и съездил бы по наглой довольной роже.

Ироническая депрессия. Это депрессия со скорбной улыбкой на устах, с горькой иронией к себе самому и, что делает эту депрессию довольно опасной, – с готовностью вот так вот, улыбаясь, уйти из жизни. Риск суицида при ней довольно высок.

Выделяют также слезливую депрессию, с преобладанием слезливости и слабодушия, и тревожную депрессию, с преобладанием тревоги на общем тоскливом фоне.

До того как мы перейдем непосредственно к видам неврозов и начнем перемывать им косточки, осталось познакомиться с двумя синдромами. Один из них настолько самодостаточен, что его рассматривают как самостоятельную группу, но многие его признаки имеют место и при ряде неврозов, поэтому давайте с ним познакомимся сейчас. Итак…

Нервная анорексия при неврозах

Нервную анорексию (от греч. a – без-, не– + orexis – аппетит) в МКБ-10 рассматривают как отдельный синдром, и вполне заслуженно.

Предположим, что исключено следующее: психогенная, или невротическая, анорексия, при которой отсутствие аппетита вызвано перевозбуждением коры головного мозга и человеку элементарно не до кофе с булочкой, поскольку волнуют совсем другие проблемы;

– поздняя анорексия, возникающая в пожилом возрасте и связанная либо с развитием онкологии, либо с бредовыми идеями отравления;

– отказ от пищи по бредовым мотивам – он от возраста не зависит, зато четко подчинен какой-либо бредовой идее: либо родня / соседи / Министерство пищевой промышленности спят и видят страдальца в гробу, и чтобы ни одна собака не подумала об отравлении, либо в кишечнике поселилась особая колония палочки кишечной разумной говорящей, которая устраивает митинги и демонстрации против пищевых бомбардировок и грозится заштопать задний проход… ну или кирпичами из подручного материала заложить, это уж как получится, либо пища слезно убеждает, что перспектива стать каловыми массами – это вовсе не та карьера, о которой она мечтает, вот гороскоп, убедитесь сами.

В таком случае останется довольно большая группа пациентов, у которых, помимо упорного отказа от еды, имеется набор похожих симптомов, что и позволило выделить этот синдром особо. Тем более что встречается он не столь уж редко: его распространенность 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Характерен и состав пациентов: 80 % приходится как раз на тех, кто больше всего привык следить за фигурой и рефлексировать по поводу ее реальных и (чаще) мнимых недостатков, то есть на прекрасный пол в возрасте от двенадцати до двадцати четырех лет. Женщины более старшего возраста, познавшие бытовое дао, и мужчины, не привыкшие обращать внимание на живот до тех пор, пока он не мешает оценить визуально наличие и степень эрекции, составляют оставшиеся 20 %. Откуда берется нервная анорексия? Ее этиология известна в той же степени, что и подробный домашний адрес йети, – плюс-минус пара тысяч километров, и то нет уверенности, что адресат будет дома. Но предположения имеются: официальная наука просто обязана иметь свое мнение на любой счет и по любому поводу. Согласно ли мнение с тем, чтобы его по любому поводу имели, – вопрос другой.

Итак, принято считать причиной нервной анорексии совокупность сразу нескольких факторов.

Генетический, поскольку не только выявлена некоторая связь с наследственностью, но и найдено несколько подозрительных генов. Подозреваемые, правда, явку с повинной писать не спешат, но ученые полны энтузиазма.

Биологический – сюда можно отнести избыточную массу тела, раннее наступление первой менструации и нарушение обмена трех нейромедиаторов: серотонина, норадреналина и дофамина. Как именно здесь замешаны нейромедиаторы, в подробностях еще не знает никто, но нарушение их обмена и функций установлено достоверно.

Культуральный. Волнующие и ласкающие взгляд формы, увековеченные в классике pin-up, к настоящему времени капитулировали перед косяками воинственно худосочных моделей. А массовая культура вызывает у идейно нестойкого индивида вполне ожидаемый обладательный рефлекс: хочу такую же! Машину, бижутерию, одежду, задницу – что чьему сердцу ближе и милее.

Личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка – эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них – очень даже перспективное направление. Для того чтобы с уверенностью утверждать о наличии синдрома нервной анорексии, необходимы все следующие признаки (сам текст взят из МКБ-10, комментарии к нему набраны курсивом):

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого – для данного конкретного роста и возраста (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах); в препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация. Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет-нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже не обязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один, и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи, дающие камасутре фору в три-четыре позы, известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще – панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.

Для скрининг-диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются, например, тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ-26.

Лечение – медикаментозное и психотерапевтическое. Однако, если пациент довел организм до кахексии, сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла ожидать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.

Синдром тревоги при неврозах

И еще об одном синдроме, общем для большинства неврозов, осталось упомянуть, прежде чем перейти к описанию каждого из видов собственно неврозов. Это синдром тревоги.

Основной признак невротической тревоги, главный ее атрибут – это беспредметность и беспричинность. Потому что одно дело, если человек вполне обоснованно беспокоится за кого-то из своих близких в некой конкретной ситуации. То же самое – если его тревожит что-то внятное и объяснимое. Ну хорошо, кого-то может беспокоить Гондурас, но ведь тоже, если вдуматься, – есть предмет и есть причина. При тревоге же невротической все как в арии Резанова[2]2
  Ария из рок-оперы «Юнона и Авось».


[Закрыть]: «будто что-то случилось или случится – / ниже горла высасывает ключицы…»

Иными словами, это не чувство, вызванное вполне объяснимыми событиями или ожиданиями. И это не страх чего-то конкретного, как бывает, например, при тех же фобиях. Это просто тревога. Но тревога выраженная и дезорганизующая: попробуй-ка займись чем-то, когда внутри это сосущее чувство!

Соответственно, нарушается и вегетатика: невротической тревоге часто сопутствуют уже упоминавшиеся ранее тахикардия и (или) ощущение сердцебиения – оно далеко не всегда соседствует с тахикардией и может присутствовать при вполне нормальных цифрах частоты сердечных сокращений, но чувствоваться так, будто сердце вот-вот выскочит.

Часто нарушается сон: тревога просто не дает заснуть, человек ворочается, пытается поймать то самое чувство покоя, чтобы провалиться, – и не может. Или вдруг толчком просыпается уже среди ночи с ощущением тревоги – и все, и дальше никак.

Именно из-за тревоги может страдать память: временно, как функция, но от этого не легче. Механизм простой: внимание постоянно возвращается к тревоге и поиску ее причин, и на то, чтобы на чем-то там сконцентрироваться, что-то там удержать, запечатлеть или вовремя воспроизвести, сил попросту уже не хватает.

С тревогой же связана и суетливость: хочется что-то сделать, чтобы отвлечься, переспросить, чтобы удостовериться, что все правильно понял, лишний раз перепроверить, правильно ли сделал то или это, не упустил ли чего из виду, на нужное ли место положил вещь, не забыл ли запереть дверь, выключить свет, плиту, воду.

Тревога здорово сужает зону комфорта, и многие дела, которыми человек до того свободно занимался, либо места, которые любил посещать, вдруг становятся недосягаемыми.

Наконец, эта же тревога может здорово мешать самому процессу лечения: человек, с одной стороны, очень хочет, чтобы мешающие ему симптомы побыстрее прошли, – и тут же пытается выступить соавтором лечения, потому что, по его мнению, процесс идет недостаточно быстро или недостаточно уверенно, возникает масса сомнений и уточнений – и тут дай мироздание терпения обоим, и врачу, и пациенту.

В отличие от нарушений сна, которые первыми начинаются и едва ли не первыми же проходят, тревога может оказаться более упорной, хотя и более подвижной и отзывчивой на применение лечения, чем те же, к примеру, фобии или субдепрессия.

Ну и, как говорят невротики с большим опытом, для них существуют два привычных состояния.

1. Тревожусь.

2. Не тревожусь, но начинаю немного тревожиться, поскольку все подозрительно хорошо, а мне что-то давно не было тревожно.