Текст книги "Неврозы, панические атаки и все такое для чайников"

Двигательные (волевые) расстройства

Двигательные (волевые) расстройства делятся на две категории.

Навязчивые влечения – желание совершать ненужные, асоциальные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом, если не реализуется. Чаще всего они не реализуются, особенно те, что представляют опасность:

гомицидомания – навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека;

суицидомания – навязчивые стремления к самоубийству;

копролалиомания – стремление всех вокруг отматерить как следует. Кстати, навязчивое желание шагнуть из окна или с балкона относится к этой же группе, оно практически никогда не реализуется.

Навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения, нередко ритуальные (сделал – навязчивость прошла). Среди них аблютомания – навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии. Встречаются и другие самостоятельные навязчивые действия: аутодепиляция – выдергивание собственных волос (не путать с наведением красоты и аутодепиляцией сакрально-седалищной области, поскольку цели совершенно разные), онихофагия – обгрызание ногтей, заусенцев, навязчивые тики.

Нарушения эффекторно-волевой сферы

Теперь несколько слов о симптомах нарушения эффекторно-волевой сферы психической деятельности человека. Всю патологию этой сферы можно было бы поделить на патологию влечений (или потребностей), патологию целей и мотивов деятельности и, наконец, собственно патологию действий, или же патологию двигательной сферы. Таким образом, все пункты цепочки (потребность – мотивация – цель – действие – результат) нашли свое отражение, и их можно рассмотреть подробнее. Но опять же не все, а лишь те из них, что встречаются при неврозах.

Расстройства влечений (потребностей, инстинктов) могут проявляться в виде патологического усиления, ослабления или извращения.

При своем усилении влечения при неврозах могут носить характер навязчивых – при этом побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, когда он понимает, что это влечение ему, в общем-то, чуждо, не соответствует моральным установкам, интересам и линии партии и правительства в целом, при этом даже сохраняется критика к этому чуждому явлению: мол, не мое это, не мое!

Практически не встречается при неврозе влечений компульсивных – когда побуждения к деятельности уже доминируют, они похерили на корню борьбу мотивов: зачем, когда вот оно, искомое, и оно мне жизненно необходимо (иными, умными, словами, имеет витальный характер), дайте же его сюда! И уж точно не бывает влечений импульсивных – это когда широкие горизонты сознания свернулись в сеточку прицела и человек, получив внутренний пендель (он же импульс), подхватывается, не рассуждая: надо, не надо…

Что касается части содержательной, тут можно особо выделить следующий список.

Патология пищевого влечения

Булимия (от греч. bus – бык + limos – голод) – непреодолимо сильное влечение к пище, постоянное чувство голода.

Анорексия (от греч. а – без-, не– + orexis – аппетит) – снижение, отсутствие аппетита или отвращение к пище.

А вот парарексия – извращение пищевого влечения, проявляющееся поеданием несъедобных субстанций, – для невроза нехарактерна.

Усиление инстинкта самосохранения может проявляться в двух противоположных формах поведения:

а) пассивно-оборонительной – когда человек от опасности бежит, прячется, роет окопы и блиндажи, обходит ее за квартал либо прикидывается шлангом, трупом (реакция мнимой смерти), вещью, вошью, междометьем ©;

б) активно-оборонительной – когда лучшим методом защиты объявляется нападение и отныне самые страшные в лесу – это мы.

Ослабление инстинкта самосохранения – это когда жизнь неинтересна, безразлична, а то и вовсе в тягость, а уж если еще и настроение ни к черту… Нет, до суицидальных тенденций при неврозе таковое ослабление недотягивает, но в виде отдельных мыслей – опять же навязчивых – проскакивать может.

Извращение инстинкта самосохранения – это когда товарищ убить себя не убьет, но понадкусает изрядно, неожиданно найдя нечто необычайно притягательное в самоистязании, членовредительстве, глотании всяких неудобоглотаемых предметов вроде элементов фамильного сервиза. Иногда, правда, последнее имеет строго определенную цель: скажем, когда заключенный глотает привязанный к нитке обломок бритвы, чтобы, подергав, вызвать желудочное кровотечение и оказаться в лазарете, и это уже не извращение инстинкта самосохранения, а симуляция и зековская смекалка.

В плане патологии сексуального влечения для неврозов чаще характерна гипосексуальность – сексуальное влечение или снижено, или отсутствует как класс. У мужчин это некоторые (невротические, а не органические) формы импотенции (когда дело не столько в проблемах исполнительных органов, сколько в кризисе законодательной власти), у женщин – фригидность. Реже, но тоже бывает гиперсексуальность – повышение сексуального влечения. Сразу скажу, что извращения полового влечения – это уже вне пределов неврозов, хотя и могут идти рядышком с невротическими расстройствами. Но тут, в контексте нашего основного интереса, мы их просто не рассматриваем.

Усиление исследовательского инстинкта проявляется многообразием и крайней изменчивостью интересов и устремлений – «драмкружок, кружок по фото, а еще мне петь охота» ©; при неврозах встречается, прямо скажем, не сильно часто, хотя в качестве частного примера (если исключить подобный же симптом при развернутом маниакальном или гипоманиакальном синдроме) можно привести ониоманию (от греч. onios – для продажи + mania – безумие) – неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной и личной заинтересованности, не глядя на последствия, – просто ПОКУПАТЬ.

Снижение исследовательского инстинкта – когда не только неинтересно что-то делать и узнавать, а ты и сам себе, в общем-то, уже неинтересен.

Что касается патологии целей и мотивов деятельности, то для неврозов весь перечень симптомов ограничивается гипобулией – заметным сужением круга целей и мотивов деятельности. Это практически есенинское «Я теперь скупее стал в желаньях», только еще отчетливее, с переходом скупости в прямо-таки болезненную застенчивость. А вот гипербулии, парабулии и абулии при неврозах не сыскать, поэтому и не будем на них тратить время и внимание, но ежели кому интересно – Гугл в помощь.

Представлена угнетением, усилением и извращением двигательной активности. Для неврозов перечень симптомов опять-таки неполный, поэтому остановимся на характерных именно для этого уровня, не пытаясь подглядывать, а что там у других. Ну разве что одним глазком.

Угнетение двигательной активности

Гипомимия – мимические движения становятся скудными и маловыразительными; не встречается при неврозах амимия – когда мимические движения полностью отсутствуют и лицо напоминает маску.

Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) – замедление произвольных движений, а также уменьшение их объема и амплитуды. Полная обездвиженность (опять-таки при неврозах не встречается) – акинезия.

Строго говоря (снова отвлекаюсь, чтобы дать вам чуть более подробное описание с пояснениями), бывают депрессивная гипокинезия, при ней заметны замедление и общее уменьшение количества произвольных движений, и все это сопровождается бедной-скудной депрессивной мимикой (человек застыл от горя и прилагает немалые усилия уже к тому, чтобы просто пошевелиться, не говоря уже о прочем); маниакальная гипокинезия (она обычно ненадолго сменяет маниакальное возбуждение): человек словно настолько переполнен обуревающими его чувствами, что застыл в экстазе, и только богатейшая мимика передает: сейчас ему лучше всех. Есть также галлюцинаторная гипокинезия, особенно если галлюцинации императивные или угрожающие (или же то и другое вместе), – больной застывает, прислушиваясь и ужасаясь («КОМАНДА БЫЛА СИДЕТЬ!!!»); и бредовая гипокинезия, сопровождающая обычно бредовые идеи воздействия, с мимикой тревоги и страха («А-а-а, ОНИ опять принялись за меня!»). Так вот, для неврозов – в ряде случаев и в виде слабо выраженного симптома – характерна депрессивная (поправка: субдепрессивная) гипокинезия в тех случаях, когда имеет место субдепрессивный синдром.

Мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) – это когда человек не может говорить спонтанно или же ответить на вопрос, притом что понимает речь, а также В ПРИНЦИПЕ способен говорить, – встречается разве что при истерическом неврозе.

Усиление двигательной активности

Представлено, если оглашать весь список, навязчивыми, компульсивными и импульсивными действиями, а также различными вариантами гиперкинезии и судорогами. Нам по упомянутым выше причинам интересны лишь навязчивые, компульсивные, насильственные действия, а также некоторые виды гиперкинезий.

Навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий (поздоровался – помыл руки, шагнул через порог – трижды коснулся косяка).

Компульсивные действия – реализованные компульсивные влечения. Здесь борьбы мотивов уже нет, но цель еще присутствует.

Насильственные действия – движения и действия, которые возникают сами по себе, без каких-либо мотивов, непроизвольно, но при этом воспринимаются больным как чуждые ему, мешающие и лишние, при этом сознание остается ясным (нелепые движения руками, ногами, головой, насильственный крик, плач, смех и тому подобное).

Гиперкинезия – повышенная двигательная активность, вплоть до возбуждения с потерей целенаправленности и целесообразности движений.

Различают (опять-таки если рассматривать все варианты) эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, когда оживление движений происходит на фоне мании («Ой, дел куча, ой, я побежал!»), эйфории; тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возникающую на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляющуюся нецеленаправленной суетливостью («Ох, что сейчас будет-то, ох, что делать, что делать?!»), переходящей в возбуждение (меланхолический раптус); галлюцинаторную гиперкинезию – когда галлюцинации пугают больного или вызывают в нем ярость, и тогда он либо спасается бегством, либо пытается напасть на их предполагаемый источник; бредовую гиперкинезию (обычно при бреде преследования, когда больной либо скрывается от преследователей, либо сам вышел на охоту); кататоническую гиперкинезию – при ней действия хаотичные, повторяющиеся (больной может часами раскачиваться из стороны в сторону, или ходить из угла в угол, или садиться-вставать), с негативизмом (попробуйте заставить его прекратить это делать или же куда-то отвести). Угадайте, что из этого перечня характерно для неврозов? Правильно, ажитация.

Извращение двигательной активности (паракинезия) при неврозе не встречается. Казуистика с негативизмом, пассивной подчиняемостью, каталепсией, речевыми и двигательными стереотипиями, эхопрактией, эхомимией и эхолалией (то есть со всем перечнем паракинезий) обнаруживается ну очень редко – и почти все случаи приходятся на истерические неврозы. Но давайте не будем себя грузить раньше времени.

Расстройства сна при неврозах

Ну и напоследок, говоря о симптомах, я приберег самое вкусное. Расстройства сна. Вообще зачастую нарушения сна служат чутким и четким индикатором непорядка в психической деятельности; при возникновении болезни либо ее обострении сон одним из первых нарушается и одним из первых восстанавливается. Многообразие и широкая распространенность симптомов нарушения сна позволила выделиться целому направлению в медицине и нейробиологии – оно называется сомнология. С геральдической подушкой, геральдической колыбелью и геральдической же кнопкой массы. И международной классификацией расстройств сна в качестве учредительного документа.

Прежде всего имеет смысл выделить инсомнию, или собственно бессонницу (расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением), и гиперсомнию (патологическую сонливость). Список заболеваний и синдромов, при которых встречаются оба состояния, очень обширен, равно как и список причин, вызывающих и то и другое (взять хотя бы истинный и ложный пиквикский синдром), поэтому пока ограничимся только их упоминанием. Ну и естественно, то и другое встречается при неврозах. Поскольку принято рассматривать три периода сна (пресомнический – засыпание, интрасомнический – собственно сон, постсомнический – пробуждение), то и нарушения сна, соответственно, можно поделить на три группы.

Извращение ритма сна и бодрствования – бодрствование ночью и сонливость днем.

Нарушения засыпания – когда человек долго не может заснуть, сон приходит в середине ночи или под утро, на этом фоне ощущается дискомфорт и тревога.

Парадоксальная сонливость – человек хочет спать, ложится, но (вот ведь гадство!) сонливость тут же исчезает.

Вытесненная сонливость – когда человек хочет спать и даже успевает заснуть, но сновидения и переживания во сне столь сильны и волнующи, что сон бежит прочь – и уже не возвращается.

Навязчивые страхи – агрипнофобия («А вдруг не усну, а вдруг будет бессонница?!»), гипнофобия («А вдруг засну?!»), никтофобия («Ночь, темно, страшно!»), сомнотанатофобия («А ну как засну и помру во сне?!»), летаргиофобия («Вот так заснешь, а тебя и похоронят без контрольного вскрытия, проснешься – а уже в гробу, поздняк метаться!»), онейрофобия («А вдруг во сне кошмары будут показывать – на улице Вязов, к примеру?»), сомнилоквифобия – боязнь проговориться во сне (кошмар шпиона и налевопроходца), никтамбулофобия – боязнь снохождения.

Катаплексия засыпания (или прегипноплегия), когда пациент в момент засыпания, еще находясь в сознании, вдруг ощущает, что не может ни пошевелиться, ни сказать слово, ни – о ужас – вдохнуть толком.

Диссоциированный сон, который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись – ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания – апноэ.

Прерывистый сон – как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего – с обилием сновидений.

Изменения продолжительности сна – сокращение или увеличение продолжительности сна.

Сновидный ментизм – бывает так, что вместо сновидений у человека отмечается наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.

Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) для невроза нехарактерны, поэтому просто упомянем их в общем перечне.

Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает, что проснулся, не отличает реальность от сна и при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.

Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.

Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) – отсутствие ощущения сна, его продолжительности. Как с тестем и тещиными блинами – что ел, что не ел…

Примечание: вещие сны, сны в руку, а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить психопатологии.

Синдромы нарушения психической деятельности при неврозах

Переходя от симптомов к синдромам, я хотел бы построить ваше знакомство с ними следующим образом: описать в общей части именно те синдромы, которые встречаются при большинстве неврозов, а специфические – например, для истерических неврозов или обсессивно-компульсивного расстройства – описать позже, когда мы начнем знакомиться с самими видами неврозов. Спасибо за понимание.

Итак, астенический синдром. Вопреки утверждениям знатоков олбанского, утверждающих, будто в названии имеют место рекомендации пациенту, происходит оно от греческого astheneia – то бишь «бессилие», «слабость». Пожалуй, самый распространенный в психиатрии синдром, неважно, идет речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (с точки зрения понимания, конечно же) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. А вот проходит он, когда мы начинаем лечить невроз, едва ли не последним, упорно не желая сдаваться.

Что такое астенический синдром по своей сути, просто объяснить, если рассматривать психику человека как открытую термодинамическую систему. Да-да, я про то самое дырявое ведро, о котором вам говорил, рассказывая о термодинамике неврозов. Соответственно, и подходов к лечению как минимум два: заткнуть дырку или сделать напор побольше. А это и разные группы лекарств, и разные психотерапевтические подходы… Впрочем, не будем забегать вперед, хорошо?

Причин, ведущих к истощению психики, в случае невроза довольно много. Это и его предпосылки – как собственно психотравмирующие, дискомфортные либо просто выматывающие и растаскивающие силы по разным направлениям ситуации и события, и сам невроз, если он сформировался, цветет, пахнет и требует на себя довольно много энергии, и напряженная умственная деятельность, и бурные эмоции… Да мало ли на что еще можно с успехом себя потратить! Кроме того, не следует забывать и факторы, которые могут ослабить организм в целом или мозг в частности: травмы, инфекции, интоксикации, долгие хронические болезни, голодание и недосып. Всего принято рассматривать два варианта астенического синдрома: гиперестетический и гипостетический.

Гиперестетический вариант (от греч. hyper + aesthesis, то есть буквально «повышенная чувствительность»). Помните выражение «Доброта – привилегия сильных»? Оно очень неплохо объясняет суть этого варианта. Истощение, слабость здесь проявляются тем, что у человека не хватает сил сдерживать себя, держать себя в руках. Человек вспыхивает как спичка. Легко, с полуоборота, из-за того, что большинству показалось бы пустяком, не стоящим внимания: не так сказал, не так посмотрел, НЕ ТАК ПРОМОЛЧАЛ… Правда, вспышка тоже быстро себя исчерпывает – топлива-то на донышке. Эмоции тоже в разладе, они лабильны, как походка пьяного матроса, смена их легка и малопредсказуема. Так же легко наворачиваются слезы на глаза, стоит мелькнуть мало-мальски душещипательному эпизоду на экране, волнующей теме в воспоминаниях или сентиментальной сцене в книге: слабодушие, ничего не попишешь.

Большую часть времени носители этого варианта ходят мрачные и чем-нибудь недовольные, оставшуюся его часть употребляют на поиски для причин недовольства и мрачного вида. Как правило, находят. Капризны: ведь на то, чтобы по-настоящему хотеть и мочь (ну ладно, ладно, просто хотеть), тоже нужны силы. Отсюда изменчивость аппетита, прихоти в меню («Это сегодня хочу, а вон то уже не переношу на дух»), прочие причуды. Как правило, с либидо и потенцией тоже проблемы: возбудился-истощился-погас.

Плохо переносят все яркое и резкое: цвета, запахи, вкусовые ощущения; от резкого звука вздрагивают, подпрыгивают на месте или дают по шее источнику звука (тут уж как повезет). Равно плохо переносят ожидание и монотонную работу – и то и другое требует терпения, а его катастрофически мало.

Внимание тоже страдает, поскольку силы нужны и на него. Нарастает отвлекаемость, рассеянность, становится все труднее сконцентрироваться, сосредоточиться на чем-либо. Из-за этого снижается способность как что-то запомнить, так и быстро что-либо вспомнить, при этом пациенты часто жалуются на «дырявую память», хотя как раз в этом случае проблемы с памятью обратимы – стоит только надежно пополнить запас сил. Нарушение внимания и памяти влечет за собой трудности в решении бытовых и социальных вопросов. Все чаще эти решения становятся стереотипными и неглубокими (на творческий подход и оригинальность нужны силы, не забываем), все больше времени требуют для принятия сами решения, хочется побыстрее все с себя свалить и отдыхать – и чтобы не дергали!

Подобно народным массам, лишившимся идейного руководства, светлой цели и гарантированно лучшего будущего, идет вразнос вегетативная нервная система. Тут полный набор незабываемых ощущений – и головные боли, и потливость, и бледные холодные лапки, и сюрпризы со стороны сердца, которое то замрет, то пустится вскачь, а то защемит, будто уже совсем-совсем инфаркт, – только электрокардиограмма как у спортсмена и скорая устало матерится… Сон тоже ни к черту – пробуждения частые, снится всякая повседневно-бытовая тягостная дрянь, а то и вовсе бессонница одолевает. Те, кто раньше был чувствителен только к непосредственному прямому попаданию молнии или, как вариант, к сносу ураганом, теперь начинают чувствовать настолько тонкие нюансы движения атмосферных фронтов и прочие метеорологические параметры, что могут вполне успешно делать ставки на погоду.

Гипостетический вариант (от греч. hypo + aesthesis, то есть буквально «пониженная чувствительность»). Здесь на первом плане не вспышки и взрывчатость, а именно бессилие – как физическое, так и психическое, опустошенность, истощенность, вялость, ощущение, будто все пашни необъятной родины вспаханы лично, причем последняя пара тысяч гектаров – уже в качестве плуга, а не тягловой силы, и что сил не просто нет: ИХ НИКОГДА НЕ БУДЕТ. Отсюда общий пессимизм и нулевая, если только не отрицательная, работоспособность. От сна ни проку, ни удовольствия – только разбитость и тяжесть в голове, как с похмелья. Астенический синдром может сочетаться с целым рядом других (маниакальный не в счет, да и не бывает его при неврозе), в этом случае их называют исходя из сочетания: астено-субдепрессивным, астено-депрессивным, астено-ипохондрическим, астено-фобическим и прочими страшными словами.