Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

Глава 2. Организация психиатрической помощи в РФ и порядок ее оказания

Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным наблюдением.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов РФ.

Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета. Аналогичные нормы закреплены и в ст. 17 Закона о психиатрической помощи.

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 г. была утверждена постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690. Она предусматривает, что обязательства субъектов РФ по финансированию медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения охватывают обеспечение психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами. Программа, кроме того, устанавливает нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования, на основании которых в регионах с учетом районных коэффициентов должны быть определены аналогичные нормативы.

Порядок финансирования государственных психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ определяется бюджетным законодательством РФ.

Наряду с основными источниками финансирования постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» дает возможность получения дополнительных финансовых средств за счет оказания государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

В соответствии с действующим законодательством право оказывать психиатрическую помощь имеют государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие на это специальное разрешение. Такое государственное разрешение, дающее право на осуществление определенных, указанных в нем, видов медицинской деятельности, называется лицензией. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» вводит обязательный порядок получения разрешений на деятельность по оказанию психиатрической помощи, однако он не содержит специальных норм, регламентирующих данную процедуру. Напротив, в ч. 1 ст. 18 указывается, что порядок выдачи лицензий устанавливается законодательством РФ. Таким образом, порядок лицензирования психиатрических учреждений принципиально не отличается от выдачи разрешений на другие виды медицинской деятельности.

Впервые положение о лицензировании медицинских учреждений появилось в ст. 21 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят 28 июня 1991 г. Следующим правовым актом в этой области стал Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», конкретно касающийся только медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи. И, наконец, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые 22 июля 1993 г., в ст. 15, 54 и 55 установили обязательность получения лицензий на медицинскую деятельность для всех юридических лиц, а на определенные виды медицинской деятельности – и для физических лиц. Кроме того, медицинская деятельность отнесена к видам деятельности, на занятие которыми требуется получение лицензии, и Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Порядок выдачи лицензий определен постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 в Положении о лицензировании медицинской деятельности.

В соответствии с вышеназванным Положением лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Именно лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.

В лицензии указывается: наименование лицензирующего органа; наименование и место нахождения юридического лица с указанием места нахождения его территориально обособленных подразделений; идентификационный номер налогоплательщика (для гражданина – фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, которое подтверждает присвоение идентификационного номера налогоплательщика); лицензируемая деятельность (с перечислением осуществляемых лицензиатом работ и услуг); лицензионные требования и условия; срок действия лицензии; дата принятия решения о выдаче лицензии; номер и дата выдачи лицензии.

Для получения лицензии необходимо выполнить ряд предъявляемых требований, которые перечислены в п. 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности. К ним относятся: выполнение требований законодательства РФ; наличие соответствующего помещения; наличие в штате работников, имеющих профессиональное образование, а также специальную подготовку, отвечающую требованиям и характеру выполняемой работы; наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения, включая оборудование и инструменты, для осуществления медицинской деятельности.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется уполномоченным на то федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такими полномочиями наделена Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, положение о которой утверждено постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. Для получения лицензии соискатель подает в лицензирующий орган заявление о выдаче лицензии с указанием наименования и организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, включая территориально обособленные подразделения, реквизиты расчетного счета в банке либо фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя, данных документа, удостоверяющего личность, и места осуществления медицинской деятельности. В заявлении также указываются лицензируемая деятельность с перечислением работ и услуг, которые предполагает осуществлять заявитель, и срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемая деятельность.

К заявлению должны быть приложены:

копии учредительных документов и свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии;

справка о постановке его на учет в налоговом органе с указанием ИНН;

копии документов о праве пользования помещениями, где будет осуществляться лицензируемая деятельность, с копией поэтажного плана этих помещений;

сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые будут осуществлять медицинскую деятельность, данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-техническом оснащении для выполнения соответствующих работ и услуг; документ, подтверждающий внесение соискателем лицензии платы за рассмотрение его заявления лицензирующим органом.

Приведенный перечень документов, представляемых для получения лицензии, является исчерпывающим. Лицензирующие органы не вправе требовать от соискателя лицензии каких-либо иных документов, не предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности. Срок рассмотрения вопроса о выдаче или об отказе в выдаче лицензии не должен превышать 30 дней с даты приема заявления, а уведомление о принятом решении должно быть направлено соискателю лицензии в течение трех дней с даты его принятия. Уведомление об отказе в выдаче лицензии должно содержать причину отказа. Решение лицензионной комиссии об отказе в выдаче лицензии может быть обжаловано в административном порядке или в суд.

В связи с тем, что срок действия лицензии не может превышать 5 лет, его продление осуществляется также по заявлению лицензиата и в том же порядке, который установлен для ее выдачи. В случае, если за время действия лицензии не зафиксированы нарушения лицензионных требований и условий, продление срока действия лицензии производится в порядке, установленном для ее переоформления. В продлении срока действия лицензии может быть отказано при наличии нарушений лицензионных требований и условий. Такой отказ также может быть обжалован в административном или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

Приостановление действия лицензии осуществляется лицензирующим органом в случаях, предусмотренных п. 24 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Аннулирование лицензии возможно как по решению лицензирующего органа (п. 27 Положения), так и по решению суда. Заявление в суд может быть подано лицензирующим органом или органом государственной власти в следующих случаях:

при обнаружении недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии;

лицензиат неоднократно или грубо нарушал лицензионные требования и условия;

решение о выдаче лицензии было незаконным. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» лицензирование медицинских учреждений дополняется их аккредитацией. Аккредитация предполагает определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Она проводится аккредитационными комиссиями, создаваемыми из представителей органов исполнительной власти в области здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, и касается всех медицинских учреждений, независимо от форм собственности. По ее итогам органы исполнительной власти субъектов РФ либо местные администрации выдают сертификат. Этот документ является подтверждением качества услуг, оказываемых медицинским учреждением.

Для обеспечения информирования граждан, проживающих на конкретной территории, и осуществления их прав при оказании психиатрической помощи законодательно закреплено правило об обязательности и доступности информации о конкретных видах психиатрической помощи, оказываемой данным учреждением или частнопрактикующим врачом-психиатром. Осуществить это требования можно различными способами, например вывесив при входе в кабинет либо в регистратуре, приемном отделении копию имеющейся лицензии, где содержатся сведения об оказываемых видах помощи. Возможно использование и специальных проспектов. По требованию посетителей им должна быть предоставлена возможность ознакомления с уставными документами учреждения и с оригиналом имеющейся лицензии. Отказ в предоставлении такой информации может быть предметом обжалования в орган исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения либо в орган местного самоуправления (в зависимости от принадлежности медицинского учреждения), а также в соответствующий лицензирующий орган.

Правовое положение психиатрических учреждений определяется гражданским законодательством, Законом о психиатрической помощи и упоминавшимся выше постановлением Правительства от 25 мая 1994 г. Они являются юридическими лицами, создаются и ликвидируются в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ, осуществляют свою деятельность, как правило, по территориальному принципу. Психиатрические учреждения оказывают предусмотренные лицензией виды психиатрической помощи (неотложную, консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, социально-психологическую, реабилитационную); проводят все виды психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности. В их функции входит также решение социально-правовых вопросов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (например, оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве; консультации по правовым вопросам; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых; организация обучения инвалидов и несовершеннолетних из числа соответствующих категорий).

Одной из важнейших задач, решенных с принятием Закона, стало законодательное закрепление принципов оказания психиатрической помощи. Они являются выражением международных подходов к защите прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и сформулированы с учетом результатов правовых реформ, проведенных в зарубежных странах. Таким образом, в основе современной системы оказания психиатрической помощи в РФ наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав психически больных.

Анализ Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» позволяет выделить и сформулировать ряд основных положений, определяющих повседневную деятельность психиатрической службы. На некоторые из них имеются прямые указания в тексте Закона (государственные гарантии оказания помощи, а также законность, гуманность, соблюдение прав человека). Другие – не обозначены законодателями непосредственно как принципы, однако также имеют фундаментальный характер, что позволяет включить их в эту группу (добровольность, доступность и др.). Кроме того, в законодательстве ряда зарубежных стран эти положения явно именуются как принципы, в связи с чем представляется обоснованным экстраполировать международный опыт на российское психиатрическое законодательство.

Принципами оказания психиатрической помощи в РФ являются:

1) законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина;

2) государственные гарантии доступности психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;

3) добровольность при обращении за психиатрической помощью;

4) необходимость и достаточность мер диагностики лечения и их проведение в соответствии с современным уровнем научных знаний;

5) оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях;

6) социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи.

Первые два основополагающих принципа названы уже в ст. 1. Законность при оказании психиатрической помощи выражается в строгом соблюдении Конституции РФ, Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также иных законов и подзаконных актов, так или иначе ее регламентирующих. Данный принцип реализуется в повседневной деятельности медицинского персонала психиатрических учреждений, что подразумевает знание положений Закона и их строгое соблюдение. В связи с этим вопросы правового регулирования психиатрической помощи включены в программы подготовки врачей и среднего медицинского персонала по специальности «Психиатрия».

Первостепенная роль в реализации данного принципа принадлежит лечащему врачу, от действий которого зависит выполнение требований Закона в процессе лечения. Соблюдение всех правовых норм на практике во многом зависит от добросовестности и обязательности медицинского персонала, исполнительности контролирующих государственных органов и правовой грамотности потребителей психиатрических услуг.

Гуманность психиатрической помощи означает, что такая помощь оказывается, прежде всего, в интересах лица, страдающего психическим расстройством, в целях лечения и облегчения его страданий. С другой стороны, она проявляется и в том, что другие граждане ограждаются от общественно опасных деяний, которые могут совершать лица, страдающие психическими расстройствами. Кроме того, принцип гуманности обязывает медицинский персонал относиться с уважением к человеческому достоинству психически больных, заботиться об их здоровье, допуская в отношении таких лиц минимальные ограничения и неудобства, которые могут диктоваться исключительно медицинскими показаниями.

Важность соблюдения прав человека и гражданина при оказании психиатрической помощи подчеркивается тем, что данный принцип вынесен в название Закона. Фактически это означает, что в своей повседневной деятельности специалисты в области психиатрии наравне с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» должны руководствоваться и международными документами о правах человека. Таким образом, была создана правовая основа для приведения российского законодательства, касающегося правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и практики отечественной психиатрии в соответствие с международными стандартами прав человека.

Вопрос о гарантиях оказания психиатрической помощи гражданам является ключевым. Отличительной чертой действующего Закона является закрепление в нем реальных государственных гарантий, что прослеживается в статьях, регламентирующих конкретные формы оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Данные гарантии содержатся также в нормативных правовых актах, принятых с целью развития положений Закона и регулирующих различные направления оказания психиатрической помощи гражданам. К числу наиболее значимых из них следует отнести:

Закон РФ от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» (в ред. Федерального закона от 14 декабря 1995 г. № 197-ФЗ);

постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» с изменениями и дополнениями;

постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», которым утверждены положения: об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь; о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на эти предприятия лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов; об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

постановление Правительства РФ от 20 апреля 1995 г. № 383 «О федеральной целевой программе «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995–1997 годы)»;

приказ Минздрава России от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы», которым в связи с принятым Законом внесены поправки в приказы и инструкции Минздрава России, связанные с оказанием психиатрической помощи населению;

совместный приказ Минздрава России и МВД России от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленный в ст. 4 Закона, также является основополагающим, т. е. предваряет все прочие нормы. В соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Однако в особых, строго регламентированных, случаях допускается оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (ст. 34 Основ). Такое ограничение прав пациентов может осуществляться в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции и др.).

Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, не нуждающимся в специальном правовом регулировании. Поэтому, по мнению психиатров, необходимость законодательного закрепления добровольности получения психиатрической помощи обусловлена не столько спецификой психических расстройств, сколько особенностями отношения общества к таким больным.

Преобладание добровольности при обращении за психиатрической помощью в настоящее время стало прочно установившейся традицией в демократических странах и обусловлено необходимостью соблюдения прав человека. Закон предоставляет большинству лиц с психическими расстройствами самостоятельно решать вопрос об обращении за ней и выбирать ее вид. Реализации данного принципа будут способствовать создание специализированных учреждений с условиями пребывания, приближенными к обычной жизни, а также благоприятный психологический климат в обществе, при котором обращение за психиатрической помощью не будет приводить к стигматизации человека и не повлечет социальных ограничений.

Как следует из текста ст. 4 Закона, принцип добровольности предполагает получение психиатрической помощи не только по собственной инициативе лица либо его законного представителя, но и с их согласия, когда инициатива обращения к врачу-психиатру исходит из других источников. Таким образом, услуги по оказанию психиатрической помощи могут свободно предлагаться населению, однако формы такого предложения законом не регулируются. Очевидно, что они должны находиться в пределах правовых норм и быть только профессиональными.

В Законе также регламентируются общие положения оказания психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за помощью или отказ от нее не могут быть приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители.

Обозначенный в Законе 15-летний возраст, до которого несовершеннолетний не может принимать решения, связанные с психиатрической помощью, учитывает положения «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». С другой стороны, это требование вступает в противоречие с Гражданским кодексом РФ, в котором заложены несколько иные критерии оценки способности принятия решений с учетом возраста: лишь по достижении 18 лет лицо считается совершеннолетним и дееспособным в полном объеме, а начиная с 14 лет – не полностью дееспособным. Однако в своей профессиональной деятельности врачи-психиатры руководствуются требованиями Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», получая согласие с лиц, достигших 15-летнего возраста, поскольку изменений в указанный Закон до сих пор внесено не было.

В соответствии с действующим законодательством законными представителями лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, являются:

опекун – в отношении лиц, признанных судом недееспособными;

родители (усыновители) или опекун – в отношении несовершеннолетних до 14 лет;

родители (усыновители) или попечитель – в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет;

воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. – в отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;

орган опеки и попечительства – в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях, когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего;

близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.

При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица. В случае ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей врачи имеют право сообщать о выявленных фактах нарушений или злоупотреблений со стороны законных представителей в территориальный орган опеки и попечительства.

Следующий принцип, который можно обозначить как необходимость и достаточность мер диагностики и лечения, в тексте Закона явно не сформулирован, однако указания на него имеются во многих статьях. Основная суть его заключается в том, что психиатрическая помощь должна оказываться только лицам, страдающим психическими расстройствами. Исключение из данного правила могут составлять только случаи первичного обследования граждан, у которых предполагается наличие психического заболевания. Это связано с тем, что в соответствии со ст. 1 Закона психиатрическое освидетельствование также является одним из видов медицинской помощи. Разумеется, часть проведенных обследований не позволяет подтвердить наличие психического расстройства. Такие лица в дальнейшем оказании психиатрической помощи не нуждаются, что является проявлением второй составляющей рассматриваемого принципа – ее достаточности.

Законодательное закрепление данного положения призвано исключить факты использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях, которые имели место в бывшем Советском Союзе, а также является дополнительной гарантией прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Принцип необходимости и достаточности отражен также в ст. 5 и 28 Закона. В них содержатся указания на то, что важнейшим основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства, а содержание в психиатрическом стационаре ограничивается сроками, необходимыми для обследования и лечения.

Вопрос о правовых гарантиях оказания психиатрической помощи в соответствии с современным уровнем научных знаний закреплен в ст. 10 Закона и подробно он будет рассматриваться в гл. 4.

Принцип получения психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях также направлен на минимизацию ограничений свободы больного и служит дополнительным подкреплением принципа добровольности. Реализация данного положения в практической деятельности заключается в том, что врач, решая вопрос о лечении конкретного больного, должен выбирать наименее ограничительные условия, в которых оно может быть получено. Так, пациенту не следует предлагать госпитализацию, если существует возможность лечения вне стационара. Если же госпитализация необходима, то наименее ограничительные условия для содержания данного пациента выбираются внутри больницы. Во многом выбор вида психиатрической помощи и условий ее осуществления определяется необходимостью обеспечения безопасности самого больного и его окружающих.

Личная свобода любого человека, страдающего психическими расстройствами, может быть ограничена лишь в минимальных пределах, обусловленных его психическим состоянием. В связи с этим пациентам гарантируется право получать лечение по месту своего жительства. Реализации данного принципа способствует территориальность организации медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, т. е. каждое лечебное учреждение обслуживает население конкретного населенного пункта либо его районов.

К сожалению, это право не может быть в полной мере обеспечено, по крайней мере вследствие двух причин. Во-первых, в некоторых отдаленных районах страны специализированная медицинская помощь остается удаленной от ее потребителей. Во-вторых, психически больные лица могут по болезненным мотивам совершать перемещения на значительные расстояния, что делает невозможным проведение лечения по месту жительства, как минимум, до наступления улучшения состояния.

Говоря о социальной защищенности граждан при оказании психиатрической помощи, следует вновь вернуться к проблеме международных и внутригосударственных гарантий защиты прав лиц, в том числе и тех, кто страдает психическими расстройствами. В соответствии с их основными принципами в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принят ряд положений, направленных на защиту психически больных от необоснованных ущемлений прав и свобод человека и носящих антидискриминационный характер.

Таким образом, принципы оказания психиатрической помощи выражают дух всего Закона и служат основой для его практического применения не только специалистами-медиками, но и органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, должностными лицами и общественными объединениями. Они направлены на гуманизацию психиатрии, преодоление стереотипов общественного сознания и повышение престижа профессии психиатра.