Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в ст. 1 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в ст. 16 Закона, а также в Положении об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь (утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами»). Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

К сожалению, до настоящего момента деятельность скорой психиатрической помощи не регламентирована на уровне федеральных законов; не обсуждается она и в соответствующем разделе Закона. На сегодняшний день врачи-психиатры скорой психиатрической помощи руководствуются ведомственным приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 апреля 1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи».

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», а также приказом Минобороны России от 20 августа 2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации».

3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. № 206.

4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965) и постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения от 29 января 1997 г. № 1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ».

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является «Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности» (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия. Правовым основанием для создания таких предприятий является Положение о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522. Положением предусмотрено, что такое предприятие является структурным подразделением государственного или муниципального учреждения, оказывающего психиатрическую помощь.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. В соответствии с ч. 4 ст. 35 ГК РФ «опекунами и попечителями граждан, находящихся или помещенных в… лечебные учреждения, являются эти учреждения». На практике часть этих функций может делегироваться подразделениям, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь.

С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов (ст. 39 ГК РФ).

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.). На выполнение в полном объеме этого требования Закона направлен приказ Минзравмедпрома России от 13 февраля 1995 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь», которым предусмотрено введение в штат указанных учреждений юрисконсультов.

Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В России и за рубежом имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим. Во исполнение данного положения Закона был принят приказ Минздрава России от 24 октября 2002 г. № 325, которым утверждено Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Для обеспечения граждан всеми перечисленными видами психиатрической помощи и социальной защиты государство берет на себя следующие обязательства, которые закреплены в ч. 2 ст. 16 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Среди организационных форм психиатрической помощи и социальной защиты названо, прежде всего, создание всех видов учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов. Реализация этого требования тесно связана с утверждением постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь. Следовательно, если лицу в связи с его заболеванием необходимы какие-либо специальные виды психиатрической помощи, которые по организационным или иным причинам не могут быть обеспечены в каждом населенном пункте, оно должно быть направлено в соответствующее медицинское учреждение, максимально приближенное к месту проживания его самого или его родственников.

Организация общеобразовательного и профессионального обучения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, обеспечивается, как уже было сказано, созданием ряда специальных учреждений (школы и интернаты для умственно отсталых детей, санаторно-лесные школы-интернаты, специальные ПТУ), а также проведением школьных занятий в психиатрических (психоневрологических) стационарах и санаториях.

Аналогичным образом создаются лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами. Реальные успехи в этом направлении были достигнуты благодаря принятию Положения о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов (утверждено названным выше постановлением Правительства). До этого момента трудоустройство больных на данных предприятиях не допускалось и данный процесс ограничивался лишь их временным пребыванием для проведения трудотерапии и обучения.

В зависимости от психического состояния больного и степени нарушения трудовых навыков его включение в профессиональную деятельность может осуществляться на лечебно-производственных предприятиях, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, либо на специальных производствах, в цехах или участках с облегченными условиями труда, организованных на промышленных предприятиях с участием учреждений психиатрической помощи. Назначение последних в значительно большей степени состоит именно в трудоустройстве на постоянной основе лиц, страдающих психическими расстройствами. Следует отметить, что отечественная психиатрия имеет богатый опыт организации данных форм трудовой реабилитации, поскольку они существовали задолго до принятия Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Профессиональное обучение и трудоустройство могут быть обеспечены и с помощью установления обязательных квот рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, страдающих психическими расстройствами. Имеется в виду квотирование рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, особо нуждающихся в социальной защите, включая лиц с психическими расстройствами. Данная форма позволяет создать для таких лиц облегченные условия труда, однако она лишена некоторых преимуществ, свойственных уже рассмотренным видам помощи, например возможности обеспечения в производственных условиях повседневного психиатрического наблюдения, фармакотерапии и других медицинских мероприятий.

С целью обеспечения возможности профессионального обучения и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, местным органам самоуправления дано право предоставлять некоторые льготы и применять методы экономического стимулирования предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих для них рабочие места. Предполагается, прежде всего, предоставление определенных налоговых льгот, которые уже существуют для предприятий, на которых трудятся инвалиды. Но лица, страдающие психическими расстройствами, могут нуждаться в специальном трудоустройстве и не будучи инвалидами.

Большое значение для социальной защиты и социальной помощи имеет требование Закона о создании общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи. Проблема оказания помощи данной группе пациентов имеет в настоящее время особую значимость в связи с неуклонным увеличением их количества в большинстве стран. Отличительной особенностью этих лиц является отсутствие острых психотических состояний, требующих госпитализации в психиатрический стационар. С другой стороны, они не способны к самостоятельному проживанию в связи с тяжелыми последствиями психического расстройства, проявляющимися выраженными изменениями личности, достигающими порой степени слабоумия. При отсутствии семьи и близких родственников, которые могли бы взять на себя заботу о них, отсутствии собственного жилья и прописки резко затрудняется их социальная адаптация. Больные сталкиваются с неразрешимыми, с учетом имеющегося психического расстройства, бытовыми проблемами, что может приводить к совершению ими общественно опасных действий.

Наиболее адекватной формой социального устройства таких лиц и являются общежития, создаваемые при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных предприятиях и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами. Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, утверждено постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522. Пребывание в данном общежитии предполагает прописку в нем, возможность трудоустройства на общих основаниях либо на одном из предназначенных для этого предприятий. В случае успешной адаптации больного в дальнейшем он может жить самостоятельно. Направлению в такие общежития подлежат не только больные, социально дезадаптированные в результате самого психического расстройства, но и лица, утратившие социальные связи по каким-либо иным причинам и впоследствии заболевшие психическим расстройством.

В заключение следует отметить, что ответственность за обеспечение граждан всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты возлагается на органы государственной власти и управления всех уровней и органы местного самоуправления. Закон не предписывает данным органам, как конкретно они должны осуществлять свою деятельность. В данном случае речь идет о закреплении соответствующих обязанностей этих органов на уровне федерального закона, о гарантиях тем самым необходимого минимума видов психиатрической помощи и социальной защиты, а также о примерном перечне форм их реализации.